O Câncer de Mama no Brasil

O Câncer de mama no Brasil.

A Organização Mundial da Saúde estima que, por ano, ocorram mais de 1.050.000 casos novos de câncer de mama em todo o mundo, o que o torna o câncer mais comum entre as mulheres.

No Brasil, não tem sido diferente. Informações processadas pelos Registros de Câncer de Base Populacional, disponíveis para 16 cidades brasileiras, mostram que na década de 90, este foi o câncer mais freqüente no país. As maiores taxas de incidência foram observadas em São Paulo, no Distrito Federal e em Porto Alegre.

Além disso, o câncer de mama constitui-se na primeira causa de morte, por câncer, entre as mulheres, registrando-se uma variação percentual relativa de mais de 80 % em pouco mais de duas décadas: a taxa de mortalidade padronizada por idade, por 100.000 mulheres, aumentou de 5,77 em 1979, para 9,74 em 2000 (Ministério da Saúde, 2002).

Internacionalmente, tem-se observado, em alguns países desenvolvidos, como é o caso dos Estados Unidos, Canadá, Reino Unido, Holanda, Dinamarca e Noruega, um aumento da incidência do câncer de mama acompanhado de uma redução da mortalidade por esse câncer, o que está associado à detecção precoce por meio da introdução da mamografia para rastreamento e à oferta de tratamento adequado. Em outros países, como no caso do Brasil, o aumento da incidência tem sido acompanhado do aumento da mortalidade, o que pode ser atribuído, principalmente, a um retardamento no diagnóstico e na instituição de terapêutica adequada.

Frente às limitações práticas para a implementação, junto à população, de estratégias efetivas para a prevenção do câncer de mama, as intervenções, do ponto de vista da Saúde Pública, passam a ser direcionadas a sua detecção precoce, com a garantia de recursos diagnósticos adequados e tratamento oportuno.

Patogenia e fatores de risco

O risco de câncer de mama relaciona-se à herança familiar, como história de câncer de mama na família, principalmente de parentes em primeiro grau e nódulos malignos em mamas bilateralmente. Entre os fatores riscos hormonais estão à primeira menstruação precoce, primeira gravidez tardia, menopausa tardia e ausência de gestações.

Nas últimas décadas têm ocorrido em todo o mundo, significativo aumento da incidência do câncer de mama e conseqüentemente da mortalidade associada à neoplasia. Ao que tudo indica, o câncer de mama é o resultado da interação de fatores genéticos com estilo de vida, hábitos reprodutivos e o meio ambiente, conhecidos como fatores de risco.

A etiologia do câncer de mama ainda não foi definida, mas numerosos fatores que aumentam o risco para a doença já foram descritos. Porém, estes fatores de risco só serão considerados perigosos quando em conjunto. Estes pacientes de risco devem fazer um acompanhamento rigoroso, começando com a quantificação do risco e orientação adequada, exame clínico semestral, auto-exame mensal, mamografia anual e recomendações dietéticas

Todos os cânceres de mama têm origem genética. Acredita-se que 90%-95% deles sejam esporádicos (não-familiares) e decorram de mutações somáticas que se verificam durante a vida, e que 5%-10% sejam hereditários (familiares) devido à herança de uma mutação germinativa ao nascimento, que confere a estas mulheres suscetibilidade ao câncer de mama

Qualquer história familiar (parente de primeiro grau, como mãe e irmã) especialmente bilateral e na pré-menopausa aumenta o risco geral de ocorrência. Esse risco não é aumentado em mulheres cujas mães ou irmãs tiveram câncer de mama após a menopausa. Caso a história familiar de neoplasia na mama seja bilateral pré-menopausa o risco chega a 40-50%, se a mãe ou irmã teve câncer unilateral o risco é de aproximadamente 30%.

Os genes BRCA1 e BRCA2 são genes supressores de tumor. Indivíduos com histórico familiar da doença herdam mutações nestes genes em todas as células do corpo, em um dos dois alelos do gene. Com o passar do tempo, outra alteração molecular ocorre no alelo funcionante, e o fenótipo neoplásico se estabelece no órgão que apresentou esta nova alteração. Ou seja, a predisposição genética ocorre devido à herança de um alelo alterado, enquanto que o câncer só se estabelece devido à alteração nos dois alelos do gene. As mulheres que nascem com mutações em BRCA1 apresentam um risco bastante aumentado de desenvolver câncer de mama para cada idade. Já as mutações em BRCA2 estão associadas a um risco aumentado para o câncer de mama masculino.

Em relação aos hábitos alimentares, revisões sistemáticas de estudos de cortes, seguidos de meta-análise, não encontraram evidências entre o consumo de gordura de origem animal e o risco de desenvolver a doença, como também não mostrou diferenças na mortalidade por câncer de mama entre vegetarianos e não-vegetarianos. Dados disponíveis sugerem que o risco não é afetado diretamente pela ingestão de gordura saturada na dieta ou pelo consumo das vitaminas A, C e E. Os estudos sobre o consumo de frutas e verduras e a relação com a diminuição do risco de ocorrência da doença são controversos, porém a maioria não encontrou uma relação significante. Entretanto, a dieta nutricional é importante. Estudos mostram que populações com alto consumo de proteínas de soja, rica em fontes de compostos estrogênios símiles, apresentam taxas menores de câncer relacionados a hormônios, como o câncer de mama e endometrial.

Quanto ao consumo de álcool, estudos observaram que o risco relativo cresce linearmente com o aumento do consumo de álcool.

Fatores reprodutivos e hormonais são considerados importantes fatores de risco para o desenvolvimento da neoplasia mamária. Quanto maior a fase reprodutiva de uma mulher, maior será o risco de câncer de mama. Uma menarca precoce (menor que 11 anos) e uma menopausa tardia (maior que 55 anos) são medidas indiretas do número de ciclos menstruais que uma mulher tem durante a vida. O aumento do número de ciclos pode predispor as mulheres à lesão do DNA no tecido ductal em proliferação na mama, gerando um maior índice de mutações celulares.

Mulheres com primeira gestação em idade avançada (maior que 30 anos) possuem uma maior incidência do que as mulheres primigrávidas mais jovens. Mulheres nulíparas ou que nunca engravidaram apresentam risco maior quando comparada com as multíparas.

Já a lactação não aumenta o risco de incidência de câncer de mama, ao contrário, leva a uma redução significativa do risco. Uma revisão sistemática de estudos, seguida de meta-análise, comparando mulheres que amamentaram contra mulheres que não amamentaram e o tempo total de aleitamento materno, encontraram uma redução significativa do risco para as mulheres que haviam amamentado. Segundo outra meta-análise o aleitamento materno reduz o risco de câncer de mama em 4.3% a cada 12 meses de aleitamento, assim como a paridade, com redução de 7.0% a cada parto.

Segundo estudos realizados em centros para Controle e Prevenção de Doenças, o uso de contraceptivos orais não aumenta o risco, independente da duração do uso, histórico familiar ou coexistência de doença mamária benigna. Confirmado pelo resultado de uma revisão sistemática, que não encontrou aumento do risco de câncer de mama para mulheres que já haviam utilizado alguma vez anticoncepcional hormonal oral. No entanto, outras análises encontram riscos significantes e elevados na pré-menopausa em mulheres que fizeram uso prolongado de contraceptivo por pelo menos quatro anos antes da primeira gestação a termo. Estudos mais recentes afirmam que este risco desaparece após 10 anos de interrupção.

A terapia de reposição hormonal por cinco ou mais anos após a menopausa aumenta em cerca de uma vez e meia o risco de câncer de mama, quando comparado em mulheres que não utilizam essa terapia.

A influência geográfica relacionada com o estilo de vida pode predispor ao desenvolvimento do câncer. O estilo de vida ocidental, como o norte-americano, pode predispor as mulheres devido ao aumento da freqüência de certos fatores de risco. Esta cultura caracteriza-se por apresentar uma menarca mais precoce e menopausa mais tardia, mulheres que tem filhos em idade mais avançada ou são nulíparas, obesidade aumentada, sedentarismo e uso de terapia hormonal.

De todos os fatores de risco para o desenvolvimento do câncer de mama já citados anteriormente, sem dúvida o mais importante é a idade. Em segundo lugar fica a história familiar, demonstrando o marcante papel da predisposição genética na gênese desta neoplasia. A seguir, encontra-se uma tabela com o resumo dos fatores de riscos identificados e confirmados.

Classificacão

As lesões cancerígenas na mama podem surgir em qualquer uma de suas estruturas: epiderme, mesênquima e epitélio glandular. Curiosamente, o carcinoma de mama é mais freqüentemente encontrado na mama esquerda do que na direita, e aproximadamente 4% dos cânceres são bilaterais ou seqüências na mesma mama. Cerca de 50% surgem no quadrante superior externo da mama, 10% em cada outro quadrante (superior interno, inferior externo e inferior interno) e 20% na região central.

Os carcinomas são classificados em carcinoma não invasivo ou in situ e carcinomas invasivos com suas variações, conforme a histologia.

Alguns autores trazem outras classificações para os carcinomas invasivos: Ca adenóide cístico, Ca secretor, Ca apócrino, Ca com metaplasia, Doença de Paget, Ca inflamatório, Ca oculto com metástase axilar, Tu filóide maligno e Ca de mama no homem.

O carcinoma ductal in situ é um achado pouco freqüente, mais comum na pós-menopausa, entretanto nos últimos anos o número de casos aumentou rapidamente. Em resumo, a lesão consiste de células malignas incapazes de produzir metástases distantes, porém pode se disseminar através de um sistema ductal e produzir lesões extensas por um setor da mama.

Devido ao seu comportamento biológico pode ser dividido em dois grupos: tipo comendo e tipo não-comendo (micropapilar, cribiforme e misto). Baseados em estudos, atualmente acredita-se que muitos casos deste carcinoma podem progredir para o carcinoma invasivo, reforçando a importância do diagnóstico correto e da terapia apropriada.

O carcinoma lobular in situ manifesta-se pela proliferação em um ou mais ductos terminais ou ácinos. Para muitos autores, este carcinoma não possui caráter de malignidade e é um indicador biológico de risco. Já outros autores, contestam esse caráter de risco e atribuem uma atividade precursora. A maioria das mulheres com neoplasias malignas lobulares estão na pré-menopausa.

Dentro da classificação dos carcinomas invasivos, o carcinoma ductal invasivo, é o de maior ocorrência (cerca de 79% dos casos). Em geral, apresenta aumento de tecido fibroso denso no estroma, dando ao tumor uma consistência dura. Esse crescimento apresenta-se na forma de nódulos, que a palpação pode revelar uma aderência às estruturas adjacentes, com fixação à parede torácica, enrugamento da pele e retração de mamilo, o que distorce a estrutura glandular. As dimensões deste tumor são inversamente proporcionais ao prognóstico, e de relação linear com a probabilidade de metástase axilar.

O segundo de maior ocorrência (5 a 10%) é o carcinoma lobular invasivo que tendem a ser encontrado multicêntrico e bilateralmente, com maior freqüência do que os outros tipos. Facilmente é encontrado metástase para o líquido cefaloraquidiano, superfícies serosas, ovário, útero e medula óssea quando comparado com os outros cânceres de mama. Em relação ao prognóstico e ao comprometimento axilar apresenta um comportamento semelhante ao carcinoma ductal invasivo.

Antes da triagem com a mamografia, os carcinomas tubulares representavam apenas 2% de todos os carcinomas de mama, porém sua freqüência aumentou. Em geral, são detectados através de mamografia como massas irregulares multifocais e às vezes bilaterais, sendo muitas vezes confundidos com uma lesão esclerosante benigna, mais comum em mulheres mais jovens do que a idade média, desenvolvendo-se a partir da quarta década de vida.

O carcinoma colóide, também denominado de mucinoso, é bastante incomum e com uma maior incidência em mulheres com idade avançada, com um crescimento lento. O tumor em si apresenta uma consistência extremamente mole e aspecto de gelatina. A taxa de sobrevida é ligeiramente maior do que nos outros carcinomas, ocorrendo metástase para linfonodos em menos de 20% dos pacientes.

Ao contrário do carcinoma colóide, o carcinoma medular ocorre em mulheres mais jovens do que a média, apresentando um prognóstico bom em comparação ao carcinoma ductal infiltrante. Este tumor é bem circunscrito, possuindo uma consistência mole e carnosa.

O carcinoma papilífero, denominado por outros autores como carcinoma papilar invasivo, é raro e devido a sua histologia apresenta dificuldades diagnósticas. Atinge geralmente a região central da mama, e freqüentemente é acompanhado de derrame papilar. Ocorre preferencialmente na pós-menopausa e apresenta um bom prognóstico conforme o estádio clínico.

A doença de Paget ou carcinoma de Paget apresenta-se semelhante a uma lesão eczematóide no complexo aréolo-mamilar. As características mais evidentes dessa lesão comprometem a pele do mamilo e da aréola, freqüentemente fissurada, ulcerada e com exsudação, a peculiaridade histológica deste câncer é o comprometimento da epiderme por células malignas. É sempre necessário realizar o diagnóstico diferencial com o eczema areolar, que é um processo atópico e/ou inflamatório de fácil resolução. É uma forma de carcinoma ductal invasivo.

O prognóstico geral depende da neoplasia maligna subjacente, quando diagnosticado precocemente apresenta bom prognóstico, já que o prognóstico é dependente da extensão do carcinoma. Após a infiltração do estroma e a formação do tumor, seu comportamento passa a ser igual ao carcinoma comum.

O carcinoma inflamatório inicialmente parece ser uma inflamação aguda com eritema e edema, raramente diagnosticado, apresentando um prognóstico obscuro, independentemente do tratamento realizado. A sobrevida pós diagnóstico dificilmente ultrapassa cinco anos. No momento do diagnóstico, todos os casos apresentam disseminação da doença.

O tratamento passa então a ser paliativo e agressivo, combinando quimioterapia convencional ou em altas doses associadas à radioterapia e, eventualmente, cirurgia para controle local da doença. Este se manifesta pela presença de sinais inflamatórios, como edema de pele com aspecto de casca de laranja, endurecimento da mama e eritema cutâneo. É fundamental não confundi-lo com mastite infecciosa ou traumática, já que os sinais sistêmicos do processo infeccioso estão ausentes e a incidência do carcinoma ocorre em uma faixa etária mais elevada.

Estadiamento.

O estadiamento nada mais é que a avaliação da extensão anatômica da doença e dos órgãos acometidos pelo carcinoma. O estágio da doença na ocasião do diagnóstico pode refletir a taxa de crescimento e extensão da doença (envolvimento da mama, linfonodos axilares e metástases distantes), como também o tipo do tumor e a relação tumor-hospedeiro tão essencial.

Entre os anos de 1943 e 1952, foi desenvolvido pelo American Joint Committe on Câncer um sistema de estadiamento denominado de TNM. A partir daí foi adotado um sistema único de padronização e regras de classificação para o estadiamento, o que permite alcançar precisamente o registro da extensão da doença para cada local anatômico, proporcionando um planejamento melhor do tratamento, prognóstico, avaliação dos resultados de tratamento, contribuição para pesquisas, entre outros.

Segundo a União Internacional contra o Câncer (1998), no sistema TNM cada região anatômica é descrita de forma singular, conforme mostrado a seguir:

Regras para classificação, com procedimentos para avaliar as categorias T, N e M.

- Sub-regiões anatômicas.

- Definição dos linfonodos regionais.

- TNM – Classificação Clínica – Tumor / Nódulo / Metástase.

- pTNM – Classificação Patológica

- G – Graduação Histopatológica

- Classificação R

- Grupamento por estádios

- Resumo esquemático

O sistema TNM baseia-se na pesquisa de três componentes, sendo que T é a extensão do tumor primário; N a ausência ou presença de metástase em linfonodos regionais e, M a ausência ou presença de metástase à distância. Para a avaliação destas categorias são utilizados os procedimentos de exame físico e o diagnóstico por imagem.

Existem duas classificações para o local anatômico, uma classificação clínica e outra histopatológica. A classificação clínica é realizada pré-tratamento, sendo designada TNM ou cTNM, essencial para determinar a terapêutica, baseada em achados clínico, diagnóstico por imagem, biópsia, etc. Opostamente, a classificação histopatológica é realizada após a cirurgia sendo designada pTNM, essencial para definir o prognóstico, baseada nas informações pré tratamento complementadas por informações pós cirúrgicas e exame histopatológicos. Além disso, anatomicamente a mama é dividida em sub-regiões: mamilo (C50.0), porção central (C50.1), quadrante supero interno (C50.2), quadrante ínfero interno (C50.3), quadrante supero externo (C50.4), quadrante ínfero externo (C50.5) e, prolongamento axilar (C50.6) (UNIÃO INTERNACIONAL CONTRA O CÂNCER, 1998).

Os linfonodos regionais que serão avaliados são linfonodos axilares e os linfonodos mamários internos, axilares homolaterais e interpeitorais – localizados ao longo da veia axilar e suas tributárias, divididos nos seguintes níveis:

- Nível I ou axilares inferiores: linfonodos localizados externamente a borda lateral do músculo peitoral menor.

- Nível II ou axilares médios: linfonodos situados entre as bordas mediais e laterais do músculo peitoral menor e os linfonodos interpeitorias ou de Rotter.

- Nível III ou axilares superiores: linfonodos localizados dentro da borda medial do músculo peitoral menor, incluindo os gânglios denominados subclaviculares, infraclaviculares ou apicais.

Mamários internos (homolaterais): são os linfonodos localizados nos espaços intercostais ao longo da borda do esterno na fáscia endotorácica. Lembrando que qualquer outra metástase em linfonodos é classificada como metástase à distância (M1), incluindo gânglios supraclaviculares, cervical ou linfonodos mamários internos contralaterias.

A avaliação dos gânglios linfáticos regionais é realizada da seguinte forma:

- NX: linfonodos regionais não podem ser avaliados.

- N0: ausência de metástase em linfonodos regionais.

- N1: metástase em linfonodo axilar, homolateral, móvel.

- N2: metástase em linfonodos axilares fixos uns aos outros ou a outras estruturas.

- N3: metástase em linfonodo da cadeia mamária interna homolateral.

De forma geral, para a classificação sistemática dos tumores da mama são utilizadas as seguintes definições:

- TX: tumor primário não pode ser avaliado.

- T0: não há evidências de tumor primário.

- Tis: carcinoma in situ (Ca intraductal ou Ca lobular in situ, ou doença de Paget do mamilo sem tumor).

- T1: tumor maior ou igual a 2 cm em sua maior dimensão.

- T1a: menor ou igual a 0.5cm em sua maior dimensão.

- T1b: maior que 0.5cm e menor que 1cm em sua maior dimensão.

- T1c: maior que 1cm e menor que 2cm em sua maior dimensão.

- T2: tumor maior que 2cm e menor que 5cm em sua maior dimensão.

- T3: tumor maior que 5cm em sua maior dimensão.

- T4: tumor de qualquer tamanho com extensão direta à parede torácica ou à pele.

- T4a: extensão à parede torácica.

- T4b: edema, ou ulceração da pele da mama, ou presença de nódulos cutâneos satélites confinados à mesma mama.

- T4c: T4a e T4b conjuntamente.

- T4d: carcinoma inflamatório.

Outra definição utilizada e fundamental para o sistema TNM é a notificação de metástase:

- MX: presença de metástase à distância não pode ser avaliada.

- M0: ausência de metástase à distância.

- M1 metástase à distância.

A categoria M1 pode ser adicionalmente especificada de acordo com as seguintes anotações:

- Pulmonar: PUL.

- Óssea: OSS.

- Hepática: HEP.

- Cerebral: CER.

- Linfonodal: LIN.

- Medula óssea: MO.

- Pleural: PLE.

- Peritoneal: PER.

- Supra-renal: ADR.

- Pele: CUT.

- Outras: OUT.

A prevenção

Embora tenham sido identificados alguns fatores ambientais ou comportamentais associados a um risco aumentado de desenvolver o câncer de mama, estudos epidemiológicos não fornecem evidências conclusivas que justifiquem a recomendação de estratégias específicas de prevenção.

É recomendação que alguns fatores de risco, especialmente a obesidade e o tabagismo, sejam alvo de ações visando à promoção à saúde e a prevenção das doenças crônicas não transmissíveis em geral.

Não há consenso de que a quimioprofilaxia deva ser recomendada às mulheres assintomáticas, independente de pertencerem a grupos com risco elevado para o desenvolvimento do câncer de mama.

A Detecção precoce do câncer de mama.

Para a detecção precoce do câncer de mama recomenda-se:

-Rastreamento por meio do exame clínico da mama (Figura 1), para as todas as mulheres a partir de 40 anos de idade, realizado anualmente. Este procedimento é ainda compreendido como parte do atendimento integral à saúde da mulher, devendo ser realizado em todas as consultas clínicas, independente da faixa etária;

-Rastreamento por mamografia, para as mulheres com idade entre 50 a 69 anos, com o máximo de dois anos entre os exames (Figura 2);

-Exame clínico da mama e mamografia anual, a partir dos 35 anos, para as mulheres pertencentes a grupos populacionais com risco elevado de desenvolver câncer de mama;

-Garantia de acesso ao diagnóstico, tratamento e seguimento para todas as mulheres com alterações nos exames realizados.

Fonte: Xavier,D.In:Fisioterapia oncológica em adultos.Postal da educação,2008.