Infecção Puerperal: Fatores de Risco
 
Infecção Puerperal: Fatores de Risco
 


1. INTRODUÇÃO 1.1 Infecção puerperal Para analisarmos o tema escolhido, foi necessário iniciarmos uma pesquisa bibliográfica de revisão de literatura da infecção puerperal. Passados muitos anos, ainda hoje a infecção puerperal continua sendo uma das principais causas de morbimortalidade no período pós-parto, razão da importância de seu estudo (1). 1.2 Justificativa O incentivo para analisarmos este tema foi à importância do estudo relacionada à saúde da mulher, parto e puerpério, sendo que atualmente ocupa a décima posição em relação à mortalidade da mulher em estudo recente realizado pelo Ministério da Saúde(2). 1.3 Problemas/Hipóteses A maioria dos estudos demonstra que nas pacientes de baixo nível sócio-econômico, independente da raça, a infecção puerperal tem uma morbidade maior. Estas pacientes apresentam maior incidência de desnutrição, anemia, além de hábitos inadequados de higiene e também menor assistência pré-natal(3). 1.4 Revisão da literatura 1.4.1 Parto Neutzling (4) descreve sobre a saúde da mulher e puerpério. Para todas as mulheres, o momento mágico e cheio de transformações ocorre durante a gravidez. Várias mudanças ocorrem no seu corpo para que o futuro bebê se adapte ao ventre da mamãe. Entretanto, como nosso estudo de caso baseia-se na infecção puerperal, explicaremos de maneira objetiva e de fácil entendimento aos leitores o parto normal e cesárea. O parto normal é o mais indicado pelo Ministério da Saúde e Organização Mundial da Saúde, entretanto, percebemos que atualmente novos métodos para o parto natural estão sendo utilizados por algumas famílias, como o parto sem anestesia, de cócoras, na água, humanizado, de lado, etc. Para algumas mulheres, a dor é um sintoma de difícil avaliação. Independente de influências sócio-culturais, ela pode ser considerada insuportável para um grande número delas. Por isso, algumas optam pela cesariana e é importante que ações de saúde propiciem condições não só seguras, mas também voltadas aos aspectos de humanização do parto. No caso do parto normal, a dor representa um importante sinal do início do trabalho de parto. É bom para o bebê e para a mamãe, pois a recuperação é mais rápida e são menos as chances de complicações. A criança nasce na hora certa, desta forma, faz com que ele expulse secreções das vias respiratórias, tornando-o mais adaptado a respirar já que seu pulmão expande-se lentamente após o parto. Alguns procedimentos após o parto são tomados em relação a mãe e o bebê. E é certo afirmarmos que os benefícios em decorrência dos melhores resultados maternos e perinatais relacionam-se diretamente à assistência humanizada, respeitando os direitos da mãe e incentivando o parto natural evitando assim complicações desnecessárias. A cesárea é um procedimento cirúrgico que, quando bem indicado, tem papel fundamental na obstetrícia moderna como condutor da morbidade e mortalidade perinatal e materna. É sabido que esse procedimento cirúrgico comparando com o parto normal associam-se com maior morbidade e mortalidade materna e neonatal. Atualmente a operação cesariana apresenta uma freqüência muito elevada no Brasil, como se fosse um procedimento simples e isento de possíveis complicações. Isso tem sido responsável por incentivos do Ministério e Organização relacionadas a saúde para o parto natural. A cesárea é uma laparotomia que exige uma série de cuidados clínicos, técnicos e anestésicos e que se associa também a algumas complicações que devem sempre ser ponderadas antes da indicação. Deve, portanto, ser decidido por critérios estritamente clínicos e obstétricos. Enfatizamos que o parto por cesárea, deve ser indicado a mulheres que sofrem com problemas de hipertensão, obesidade, posição do bebê, etc. Entretanto, quando bem indicado e realizado, também é um parto humanizado na medida em que a indicação visa minimizar agravos à mãe e ao feto. Como no parto normal os procedimentos comuns são efetuados como, clampeamento do cordão e cuidados com o bebê, dequitação, revisão da placenta e da cavidade uterina, entre outros. O fórceps, utilizado na prática obstétrica desde a Antiguidade, continua tendo lugar de destaque na obstetrícia moderna. Quando bem utilizado é instrumento valioso, colaborando de forma efetiva e importante na realização do parto vaginal. Infelizmente, o estigma negativo que lhe foi imputado pelas antigas práticas obstétricas persiste entre os leigos e entre aqueles que não foram adequadamente treinados para seu uso. (5) Atualmente, encontram-se afastadas da prática obstétrica as aplicações de fórceps em cabeças altas ou encravadas no estreito médio do canal do parto (contra-indicação absoluta). O fórcipe baixo, no entanto, é mais requerido atualmente que há 40 anos, diante da comprovada eficácia em evitar a hipóxia fetal, abreviando o período expulsivo e minimizando os riscos de seqüelas neurológicas. A utilização do fórceps torna-se justificável em casos que ameacem o bem-estar materno e/ou fetal e que possam ser revertidos ou melhorados pelo uso adequado e seguro do instrumento. Algumas indicações maternas incluem a doença cardíaca, doença pulmonar grave, infecção intra-parto, certas condições neurológicas e eclampsia. Indica-se também no período expulsivo prolongado, seja por exaustão materna, por inércia ou hipoatividade uterina ou, ainda, por incapacidade de utilizar adequadamente a prensa abdominal, como pode ocorrer após analgesia peridural ou quando a mãe é portadora de uma grande hérnia abdominal. Nas portadoras de cicatrizes uterinas prévias, especialmente cesáreas, em virtude do risco iminente de rotura do útero, costuma-se abreviar o período expulsivo com o uso profilático do fórcipe. As indicações fetais incluem o prolapso de cordão umbilical, o sofrimento fetal agudo e a cabeça derradeira insinuada no parto pélvico(5) . 1.4.2 Puerpério Conceitua-se puerpério como o período do ciclo grávido-puerperal em que as modificações locais e sistêmicas, provocadas pela gravidez e parto no organismo da mulher, retornam à situação do estado pré-gravídico. (6) Algumas complicações podem ocorrer durante esse período e com base nesses fatores baseia-se o estudo do trabalho. O puerpério inicia-se uma a duas horas após a saída da placenta e tem seu término imprevisto, pois enquanto a mulher amamentar ela estará sofrendo modificações da gestação, não retornando seus ciclos menstruais completamente à normalidade. Podemos dizer que o puerpério divide-se em 03 fases, sendo: a) imediato: 1º ao 10º dia; b) tardio: 11º ao 42º dia e c) remoto: a partir do 43º dia. As primeiras horas após o parto (saída da placenta) devem ser passadas no Centro Obstétrico ou sala de observação, pois durante esse período podem ocorrer hemorragias, o que mais a frente explicaremos a importância na observação durante esse período. Classificamos como 4º período do parto (ou de Greenberg) ao período de pós parto imediato, após a dequitação. Não há na literatura consenso sobre sua duração exata, entretanto, inicia-se após a dequitação da placenta e estende-se pelas primeiras horas pós-parto para alguns, a primeira hora e para outros até segunda hora após o parto. É período de risco materno, com possibilidade de grandes hemorragias, principalmente por atonia uterina. (6) Na eventualidade de sangramento vaginal anormal, a observação será redobrada, controlando-se a retração uterina, a perda sanguínea e o estado geral. Os sinais vitais, especialmente pressão arterial e pulso, devem ser mensurados a cada 15 minutos. Da mesma forma, deverá ser feito controle praticamente contínuo da retração uterina e do sangramento. A não observância a estas medidas coloca a puérpera em sério risco. O diagnóstico precoce das alterações é fator preponderante para o sucesso terapêutico. A sensação de que o parto acabou após o nascimento da criança e o delivramento placentário é perigosa e inadequada. Após a avaliação e o retorno dos sinais vitais, estando a puérpera equilibrada e com o útero firmemente contraído, a mesma poderá ser encaminhada ao quarto onde permanecerá até sua alta. As transformações que se iniciam no puerpério, com a finalidade de restabelecer o organismo da mulher à situação não gravídica, ocorrem não somente nos aspectos endócrino e genital, mas no seu todo. A mulher neste momento, como em todos os outros, deve ser vista como um ser integral, não excluindo seu componente psíquico. (6) É comum que durante esse período a mulher experimente alguns sentimentos contraditórios com o momento do nascimento do seu bebê. Desta forma, cabe a equipe de saúde presente perceber a necessidade de cada mulher e ouvi-la com atenção. No puerpério imediato a mulher tem necessidades de atenção física e psíquica. Deve-se lembrar que o alvo da atenção neste momento é a mamãe e não deve ser tratada apenas como um número de leito e quarto. Por isso, deve-se concentrar todas as atenções na mulher. A avaliação clínica deve ser rigorosa, sendo informado todos os exames físicos no prontuário da mulher de forma clara e obedecendo a uma padronização para entendimento de todos da equipe. Durante este período deve-se realizar um exame físico completo, como deambulação, higiene, mamas, abdome, genitália e membros. Nas puérperas que estão bem e não se detectam anormalidades, a alta pode ser consentida após 48 horas. Atualmente, solicita-se que o exame do pezinho, seja feito após 48 horas do nascimento da criança, desta forma, a puérpera só poderá ser liberada após o exame. 1.4.3 Fisiopatologia da infecção A infecção adquirida durante a hospitalização e que não estava presente ou em período de incubação por ocasião da admissão da paciente é chamada de infecção hospitalar. Geralmente, são aquelas que aparecem após 48 à 72 horas da internação. As infecções hospitalares constituem grave problema de saúde pública. Elas estão entre as principais causas de morbidade e letalidade, e determinam aumento no tempo de hospitalização e consequentemente elevados custos adicionais para o tratamento do doente. A ocorrência de uma infecção hospitalar não indica, necessariamente, que o hospital ou sua equipe tenha cometido um erro na assistência prestada ao paciente. As medidas preventivas atuais não conseguem evitar muitas infecções hospitalares. A responsabilidade médico-legal com relação à infecção hospitalar ocorre quando se pode demonstrar que os médicos ou a equipe hospitalar foram negligentes no cumprimento dos padrões apropriados de tratamento e que uma infecção resultou de desempenho incompatível com os padrões vigentes na instituição. (7). 1.4.4 Infecção puerperal Chama-se infecção puerperal (febre puerperal) a que se origina do aparelho genital após parto recente. Sendo, por vezes, impossível caracterizar a infecção que ocorre após o parto, para melhor conceituar morbidade febril puerperal, temperatura de no mínimo 38ºC, durante dois dias quaisquer, dos primeiros 10 dias do pós-parto, excluidas as 24 horas iniciais. É tendência atual, conquanto não sejam da genitália, incluir a infecção urinária, a pulmonar e a das mamas na morbidade puerperal (8). Com a descoberta dos antibióticos o tratamento de infecção puerperal tornou-se mais satisfatório. O aparecimento contínuo de novos agentes quimioterápicos desde a sua introdução tornou a terapêutica mais específica. Inicialmente o tratamento da infecção puerperal era dirigido apenas no sentido de ajudar a paciente a criar uma resistência geral para a doença(9). A evidência de que essa enfermidade pudesse ser transferida para as mulheres pelas mãos do obstetra era inconcebível, uma vez que sua única função era a de auxiliá-las no momento do parto. Holmes, em 1843 e Semmelweis, em 1847, foram os primeiros a perceber as consequências dessa doença e tentar preveni-la (1). Segundo Laforce e Rezende, tendo em vista essas observações, Semmelweis concluiu que as mãos de médicos e estudantes, vindos das salas de necrópsia, continham detritos de cadáveres em decomposição, levando-os até as parturientes, constituindo, assim, um fator de risco à doença. A partir dessa descoberta, instituíram-se, para essas pessoas, medidas profiláticas que constavam de lavagem das mãos, limpeza das unhas e uso de água clorada, conseguindo reduzir drasticamente as taxas de mortalidade materna(1). Fisiopatologia Alguns fatores podem predispor a mulher a adquirir infecção puerperal. Esses fatores podem estar relacionados às alterações ocorridas no organismo materno durante a gravidez, o trabalho de parto, o parto e o pós-parto. Entre as diversas modificações, que a gravidez imprime ao organismo materno, encontram-se algumas alterações da flora genital e do trato urinário, que podem levar à ocorrência de infecção. Sabe-se que a microbiota vaginal ou flora genital é constituída por uma complexa associação de microorganismos aeróbios, anaeróbios e microaerófilos. Entre os anaeróbios, tem-se os Lactobacillus, presentes na maioria, aumentando à medida que se aproxima o parto. As bactérias anaeróbias diminuem a partir do terceiro trimestre de gestação, elevando-se novamente no período pós-parto. Na ocorrência dessas modificações na composição da microbiota cérvico-vaginal, a maioria das mulheres não contrai infecção, pois o corço humanos possui complexos mecanismos antiinfecciosos com os quais a mulher hígida é capaz de conviver. Essa forma, quando esses mecanismos encontram-se alterados, existe o risco de adquirir infecção por meio de microorganismos presentes na própria microbiota vaginal.(1) O corrimento vaginal, presente na maioria das gestantes e pouco valorizado no pré-natal, representa também uma alteração no mecanismo de defesa cérvico-vaginal, sendo considerado uma infecção do trato genital baixo. Na gravidez, as alterações do trato urinário constituem-se em anatômicas e do tônus muscular. Nas anatômicas, os ureteres e a pelve renal se dilatam e a peristalse ureteral sofre acentuada diminuição. Essas alterações surgem em torno da sétima ou décima semanas de gestação e persistem até o termo. Cerca de 80% das mulheres grávidas tem dilatação significante de ambos os ureteres e pelves renais. Decorrentes desse fato, o fluxo da urina fica retardado, sendo causa de predisposição à infecção urinária. A bexiga é progressivamente elevada pelo útero engrandecido nos últimos dois trimestres da gestação. A área do trígono pode ser estirada a ponto de determina a incompetências das válvulas ureterovesicais, com consequente refluxo também ureterovesical, sendo esse outro fator predisponente de infecção urinária ascendente(1). Segundo Ledger e Reese e cols, a mulher grávida pode tornar-se um hospedeiro suscetível, dependendo do nível sócioeconômico a que pertencer. A gestante de classe média, bem nutrida, com certo grau de conhecimento, tem menor probabilidade de Ter problemas infecciosos que a desnutrida, anêmica, com precárias condições de higiene e de baixo nível sócioeconômico; infelizmente, esta classe cresceu muito durante a última década. Paralelo a esse fator, ocorre o uso abusivo de drogas nessa população, causando impacto na nutrição materna, expondo essas mulheres potencialmente ao perigo dos agentes patógenos por meio da prostituição e do uso compartilhado de agulhas intravenosas. No trabalho de parto, os microorganismos cervicovaginais podem ter acesso ao útero, correlacionando a endometrite puerperal com sua duração. Sabe-se que a duração de um franco trabalho de parto varia de acordo com diversos fatores, entre eles encontra-se a paridade, que para uma primigesta espera-se que esteja em torno de dez a 12 horas e na multípara, de seis a oito horas. Denomina-se trabalho de parto prolongado aquele que se estende além de 12 horas. Conclui-se que quanto maior sua duração, maior o risco da parturiente adquirir infecção. Trabalhos recentes demonstram a presença de microorganismos no líquido do amniótico, apesar das suas comprovadas propriedades antibacterianas. Essa propriedade se deve à presença de substâncias que se encontram normalmente nesse lugar, sendo a lisozima uma das principais. O complexo zinco-protéico é outra substância presente com propriedade antibacteriana de elevado peso molecular e concentração superior a 0,1 mg/ml, sendo inativado na presença de fosfato(1). Observações posteriores de Ledger e Reese e cols. Fizeram a correlação entre a presença de mecônio no líquido amnioótico e o aumento da taxa de infecção materna. Afirmam também que o mecônio eleva o teor de fosfato, inativando o complexo zinco-protéico. A rotura das membranas ovulares, associada ao trabalho de parto prolongado, além do elevado número de toques vaginais, predispões à contaminação da cavidade amniana por anaeróbios e aeróbios, comensais e patógenos. Faro e Pastorek, Rezende, no que se refere ao tipo de parto, a cesárea, ao contrário do parto normal, constitui um fator importante, que predispõe ao aumento do risco de endo(mio)metrite de cinco a 30 vezes, de bacteremia de duas a dez vezes, de abscesso ou de tromboflebite pélvica duas vezes e de morte por infecção 80 vezes. No reparo de lacerações cervicais e/ou vaginais, bem como durante a episiorrafia, frequentemente se utiliza tampão vaginal. Essa prática pode constituir um fator de risco para infecção, pois não raramente se observa o seu esquecimento no canal de parto. Quando isso ocorre, após 48 horas, pode-se constatar, além dos sinais e sintomas clássicos da endometrite, a escassez e o odor fétido dos lóquios, devido à presença de microorganismos patogênicos que encontram ambiente favorável para sua proliferação. Recentes estudos demonstram uma rápida liberação de bactérias do trato genital para a cavidade endometrial em uma intervenção intra-uterina. No entanto, a maioria das mulheres, no período pós-parto, encontra-se livre dessa invasão, uma vez que o útero possui atividade contrátil própria, presente após a dequitação ocasionando a involução uterina, a reação leucocitária e a hemóstase trombótica na região da inserção placentária, representando, assim, um conjunto de mecanismos de defesa contra infecção. A endometrite puerperal ocorre quando esses mecanismos de defesa são superados pela combinação de várias bactérias. A introdução de bactérias virulentas ou alterações locais, como danificações de tecidos moles e remoção incompleta da placenta, favorecem a infecção pós-parto.(1) Conceitos atuais sobre a infecção A infecção puerperal, à luz dos conhecimentos atuais, é considerada como um ferimento infectado, a área placentar sendo invadida por bactérias piogênicas introduzidas no trato genital antes, durante ou depois do parto. Isso é verdadeiro nos casos de aborto como no dos partos a termo. A cavidade morna, escura e úmida do útero, com o seu rico suprimento de sangue e de soro e uma quantidade reduzida de oxigênio, oferece as condições ideais exigidas pela maioria das bactérias. Uma infecção no local cruento e sangrante da placenta pode ocorre em qualquer época durante o trabalho de parto ou 10 dias após, embora o perigo de infecção diminua uniformemente depois do primeiro dia pós-parto. A infecção puerperal pode ser devida a muitos tipos de bactérias, isoladas ou associadas. Na maioria das vezes, são infecções nosocomiais; isto é, causadas por bactérias autóctonas ao hospital. A infeccão pode às vezes desenvolver-se mesmo quando as bactérias não são introduzidas de uma fonte externa. É produzida por organismos já presentes no trato genital, e designada como infecção autógena. Muitas bactérias existem normalmente abrigadas na vagina, vivendo como saprófitas, e não produzem geralmente qualquer dano. Nos partos vaginais ou operatórios, ou nos casos em que as membranas encontram-se rotas por um longo período de tempo antes do parto, esses organismos podem subir para a cavidade uterina ou ser levados até ela, dando origem, portanto, a um processo infeccioso. Essa infecção autógena ocorre provavelmente com mais frequência quando os tecidos são lesados durante o trabalho de parto prolongado ou o parto operatório do que quando o parto é espontâneo(9). Prevenção A infecção puerperal é uma complicação séria; portanto, todos os esforços devem ser feitos para evitá-la. O papel da enfermeira na prevenção dessa complicação é importante. A necessidade de limpeza ao cuidar da paciente, e o uso de técnicas assépticas quando indicadas, recordando algumas precauções, é de grande importância que todo o pessoal lave as mãos cuidadosamente toda vez que der assistência à mãe. Os partos devem ser conduzidos seguindo-se uma técnica de assepsia estrita, mas as precauções observadas na sala de parto não são suficientes. A infecção pode atingira a mãe durante o trabalho de parto ou no puerpério imediato. Comadres individuais devem ser providenciadas para impedir que organismos não virulentos para uma paciente se propaguem para outra na qual podem causar uma infecção. A paciente que tenha tido um trabalho de parto longo e difícil e que tenha lesões no canal genital, ou que tenha anemia devido a perda sanguínea, é menos apta a resistir às infecções do que aquela que teve um parto fácil e normal. Por isso é importante manter a resistência da paciente durante um trabalho de parto prolongado com repouso e líquidos adequados, e prevenir a perda sanguínea ou restaurar a perda quando necessário. Lacerações do trato genital e exploração uterina aumentam os perigos de infecção. Embora atualmente seja mais fácil tratar a infecção puerperal do que no passado, a prevenção continua sendo um fator muito importante. A disponibilidade imediata de antibióticos para profilaxia não basta. Ainda é importante empregar conscientemente técnicas assépticas em todas as ocasiões. Algumas pacientes continuam morrendo por infecção, apesar de se dispor atualmente de tratamento mais eficaz.(9) 1.4.5 Fatores Predisponentes Bolsa rota Costa, Ávila e Gonçalves (3) estudaram os principais fatores de risco para infecção puerperal. Existem algumas dúvidas em relação a conduta na ruptura prematura da bolsa. Muitos não sabem como proceder quando a bolsa se rompe antes do início do trabalho de parto. Entretanto, quando há perda de líquido, tanto a mãe como o bebê ficam expostos a riscos. Não se sabe ao certo quanto tempo o organismo da mãe e do bebê leva para o desenvolvimento de uma infecção. Percebe-se que devido a inviabilidade de sobrevivência do feto antes de 24 ou 26 semanas, a gestação é interrompida. Entre 24 e 36 semanas costuma-se ter expectativas além do monitoramento para detectar sinais de infecção ou sofrimento fetal, no caso de algo errado, a gestação é interrompida. Após 34 semanas de gestação a conduta é a resolução da gestação, ou seja, opta-se pelo parto cesárea a fim de salvar o bebê e evitar possíveis transtornos. Alguns estudos científicos relatam que de 37 semanas ou mais, quando há ruptura da bolsa, as mulheres entram em trabalho de parto espontaneamente após 8 horas após a ruptura. Em alguns casos, observaram que a incidência de infecção no bebê só aumenta após 24 horas de bolsa rota. Observa-se que a gestante com bolsa rota não deve ser tocada, pois pode elevar o risco de infecção no feto. Esclarecemos que a gestante deve observar se uma grande quantidade de água via vaginal escorre pelas pernas ou uma pequena quantidade confundindo com um corrimento ou urina. Quando a gestante tem um diagnóstico da presença de estreptococos do grupo B na secreção vaginal o uso de antibiótico pode diminuir a infecção do bebê além do uso de antibióticos profiláticos. Endometrite É a forma mais frequente de infecção puerperal, tem relação direta com cesária e intervenções vaginais após partos prolongados, amniorexe prolongado e com muita manipulação intravaginal e intra-útero. Quadro clínico é caracterizado pela tríade: subinvolução, dor a palpação e amolecimento corporal. A temperatura oscila entre 37,5ºC e 38ºC a loquiação pode ser inodora se for por estreptococos B hemolítico do grupo A, fecalóide se for por enterococos, E. coli, bacteróides fragilis. As manifestações mais precoces ocorrem quando a etilologia for pelos estreptococos hemolítico do grupo B e as mais tardias quando for por chamydia trachomatis, nesta etiologia o quadro clínico ocorre após a alta hospitalar.(11) Corioamnionite Trata-se de uma infecção ovular caracterizando de um processo inflamatório agudo e às vezes difuso das membranas extra placentárias, placa coriônica da placenta e cordão umbilical. Pode ocorrer com membranas íntegras, mais e mais comuns em casos de rotura de membranas ovulares, decorrente do tempo prolongado de rotura e/ou da realização de toques vaginais. Percebe-se que quando a corioamnionite aguda se desenvolve na gravidez, frequentemente são benignos. Entretanto , podem ocorrer consequências mais drásticas, como: aumento das mortes fetais em 2,6 vezes nos casos leves e 4,1 vezes nos casos moderados ou graves. A maioria desses óbitos se relaciona à sepse. A infecção corioaminiótica é mais frequentemente uma infecção polimicrobiana, destacando-se entre os agentes mais comuns os anaeróbicos, bastonetes aeróbicos gran-negativos, estreptococos do grupo B, micoplasma, gradnerella vaginalis. (6) . Mastite Puerperal A mastite ou inflamação da mama é complicação peculiar do período de aleitamento, sendo excepcional na gestação ou fora dela. Geralmente, a mastite manifesta-se precocemente, nos dez primeiros dias do puérperio, ou tardiamente. A mastite puerperal ou da lactação é um processo infeccioso agudo das glândulas mamárias que acomete mulheres em fase de lactação, com achados clínicos que vão desde a inflamação focal, com sintomas sistêmicos como febre, mal-estar geral, astenia, calafrios e prostração, até abscessos e septicemia. Devido ao desconforto e a dor, e também por acreditarem que o leite da mama afetada fará mal ao bebê, muitas mulheres desmamam precocemente os seus filhos, se não forem adequadamente orientadas e apoiadas. (9) O diagnóstico oportuno e a terapêutica precoce são decisivos para a cura da mastite. A princípio deve-se utilizar antibióticos a fim de solucionar o problema. Na prática, observa-se que muitos casos de infecção não adquiridas em hospital são sensíveis a penicilina. Dependendo da gravidade, a amamentação deve ser suspensa quando se tratar de mastite supurativa, pois, além de muito dolorosa, o leite está infectado. Sabe-se que a mastite puerperal é um dos fatores relacionados ao desmame, e o conhecimento das suas características clínicas e bacteriológicas permite a realização de medidas de intervenção que, quando realizadas de maneira precoce, favorece a redução dos casos novos. (10) Hemorragia É a perda de 500 ml ou mais de sangue após o parto. Na maioria dos casos, o sangramento excessivo ocorre nas primeiras horas do puerpério, em geral dentro das primeiras 24 horas, embora também possa ocorrer entre a Quarta e a Sexta semana depois do nascimento do bebê. Em condições ideais, a abordagem é profilática e inclui o reconhecimento e o controle das condições predisponentes e a monitorização rigorosa do trabalho de parto e do nascimento. O diagnóstico e a correção da hipovolemia são fundamentais(12). Atonia Uterina A causa mais frequente de hemorragia pós-parto é a atonia uterina, ou comprometimento do tono muscular uterino. Existem muitos sinusóides ou espaços sanguíneos entre as fibras musculares imediatamente abaixo da placenta. À medida que ocorre a separação da placenta, a musculatura uterina se contrai normalmente e os sinusóides se fecham, com a formação eventual de trombos. Quando as fibras musculares não se contraem e os vasos não sofrem constrição, ocorre a hemorragia. A atonia uterina é frequentemente devida à exaustão do músculo. Essa exaustão pode seguir-se tanto a um trabalho de parto prolongado quanto a um precipitado; pode ser devida à hiperdistensão do útero por gravidez múltipla, feto grande ou hidrâmnio ou pode ser causada por massagem excessiva do fundo uterino na terceira fase do trabalho de parto. É de se esperar que a musculatura flácida, identificada por contrações fracas durante a primeira e/ou Segunda fase do trabalho de parto, irá contrair-se fracamente depois da terceira fase. A musculatura uterina pode também falhar em se contrair bem quando há descolamento prematuro da placenta, que permite sangramento para dentro do músculo, ou quando miomas estão presentes. Na presença de quaisquer dessas condições durante o trabalho de parto, a enfermeira deve ter cuidado especial em verificar o estado de contração do útero durante as primeiras horas depois do parto.(9) Lacerações Lacerações do trato genital constituem a segunda maior causa de sangramento pós-parto. Lacerações baixas da parede vaginal e do períneo geralmente não sangram profusamente, mas aquelas que ocorrem no colo ou na porção superior do canal vaginal podem ser profundas e extensas a ponto de romper grandes vasos sanguíneos. Lacerações altas da parede vaginal e da cérvix ocorrem mais provavelmente após partos operatórios, especialmente se o colo não está completamente dilatado, podendo ocorrer ocasionalmente, também, em partos espontâneos. Em alguns partos os lábios são lacerados; se tais lacerações se estendem para o clitóris, podem causar um sangramento profuso. (9) 2. OBJETIVOS Este trabalho tem como finalidade de, a partir de levantamento bibliográfico, identificar, prevenir e alertar sobre os fatores desencadeantes das infecções puerperais. 3. MATERIAIS E MÉTODO 3.1  Tipo de estudo Realizou-se uma pesquisa bibliográfica de artigos indexados nas bases eletrônicas de presentes nos sites: www.bireme.br e www.scielo.br e em algumas revistas de enfermagem no período de 2001 a 2008. Utilizou-se a terminologia em saúde consultada nos descritores em ciência da saúde (DeCS/Bireme), que identificou os descritores: Puerpério; Infecção: Fatores de Risco: Infecção pós-parto: Infecção Puerperal. O estudo ocorre no mês de Agosto de 2008. 3.2  Procedimentos Após o levantamento da literatura de bibliografia disponível, o passo seguinte foi organizar o material por meio de fichamento que se constituiu numa primeira aproximação do assunto. Na sequência, os artigos obtidos foram submetidos à releitura, com finalidade de realizar uma análise interpretativa direcionada pelos objetivos estabelecidos previamente e, assim, os contúdos encontrados foram agrupados em seus aspectos referentes ao assunto infecção puerperal. 4. ANÁLISE E DISCUSSÃO DOS RESULTADOS Quanto ao parto de maior incidência de infecção puerperal identificou-se que Guimarães et al (13) estudos realizados apontaram em relação ao tempo de ruptura das membranas e infecção puerperal, tanto para os partos normais como para cesáreos, não houve associação estatisticamente significativa. Porém diversos autores investigaram essa associação e encontraram resultados bastantes controversos. Segundo Nomura et al(14)não foram constatadas associações entre as complicações maternas e o tipo de parto. Analisando a morbidade febril pós-cirurgica, referem que 14% dos casos cujo parto foi realizado por cesárea apresentaram complicação infecciosa caracterizada por febre dois dias consecutivos. Essa proporção foi significativamente superior à observada após parto via vaginal. Os fatores de risco para infecção na incisão cirúrgica constatam este tipo de complicação em 28% das cesáreas e mostram ser fatores de risco independentes a duração da cirurgia e a não realização de antibioticoterapia profilática. A complicação infecciosa pesquisada foi infecção puerperal, definida como aquela que se origina no aparelho genital, após o parto recente. Um dos fatores predisponentes de infecção puerperal mais observado foi de um estudo realizado por Machado et al(15) referem que a hemorragia pós-parto, ocorre nos casos em que há historia prévia dessa complicação, sendo possível, até certo ponto, detectar o risco durante a gestação e o trabalho de parto entre as mulheres predispostas a esse risco. Nomura et al.(14) cita que entre as condições hemorrágicas analisou-se a ocorrência de hipotonia ou atonia uterina, onde o sangramento excessivo e a contratilidade ineficiente do útero exigiram a administração suplementar de ocitocitos por via endovenosa e/ou intramuscular, e a massagem do corpo uterino. O tempo de rotura das membranas, o numero de exames pélvicos efetuados, a presença ou não de corioamnionite e a monitorização fetal intraparto são alguns dos fatores que podem aumentar a incidência de infecção no período pós-parto. Novaes (16) em relação a infecção amniótica é um determinante de amniorrexe e trabalho de parto prematuros, infecções puerperal e perinatal e óbitos materno e perinatal, portanto, com elevados custos humano, social e econômico. Apenas multiparidade, bolsa rota por mais de 18 horas e eliminação de mecônio associaram-se com risco significativo para infecção amniótica, enquanto idade materna maior que 35 anos, hipertensão arterial e coito na última semana da gestação parecem ser fatores de proteção. A demonstração, em nível local, de uma grande prevalência de infecção amniótica e sua associação com condições e doenças típicas de baixo nível sócio-economico, com pré-natal inadequado, com alguns fatores de risco e com desfechos materno e perinatal ruins, devem servir de estimulo para a implementação de um programa especifico de intervenção durante o pré-natal, o parto e o nascimento. Mas evidencia, também, cabe ao obstetra engajar-se na luta por melhores educação, condições gerais de vida e qualidade assistência materno-infantil. Monteiro et al.(17) observou que a gravidez é o estagio para o qual o organismo feminino foi preparado e adaptado ao longo da evolução. O parto é o episódio resolutivo do ciclo puerperal e, em condições normais, ocorre após a 37ª semana de gestação, sendo chamado de parto a termo. Se o feto nasce antes, trata-se de parto prematuro ou pré-termo. Esta condição continua sendo um dos grandes problemas de obstetrícia, principalmente porque tem como uma de suas conseqüências a elevada mortalidade neonatal. A invasão microbiana do liquido amniótico tem sido implicada como causa do parto prematuro, principalmente em pacientes com rotura prematura de membranas. A presença de microorganismos no liquido amniótico durante a gravidez é assunto de importância na pratica clinica obstétrica. É citado ocorrer em 10% das grávidas com membranas intactas e em até 93% das pacientes com ruptura de membranas. A detecção pré-natal de microorganismos na cavidade amniótica capacita obstetras a considerarem a administração dos antibióticos específicos, permitindo o tratamento adequado, diminuindo o risco do parto prematuro, em conseqüência, a mortalidade perinatal. Em se tratando de Mastite Sales et al.(18)diz que a mastite puerperal ou da lactação é um processo infeccioso agudo das glândulas mamárias que acomete mulheres em fase de lactação, com achados clínicos que vão desde a inflamação focal, com sintomas sistêmicos como febre, mal estar, astenia, calafrios e prostração, até abcessos e septicemia. Devido ao desconforto e a dor, e também por acreditarem que o leite da mama afetada fará mal ao bebê, muitas mulheres desmamam precocemente os seus filhos, se não forem adequadamente orientadas e apoiadas. Dados mostram que a mastite acomete em média 2 a 6% das mulheres que amamentam. Não se observou relação entre o tempo para o inicio da amamentação, seguido da permanência da mãe e filho em alojamento conjunto, e o aparecimento da mastite. A fissura pode ser porta de entrada de bactérias pelos ductos lactíferos ou pelos linfáticos peri-ductais, interrompendo a primeira barreira de defesa. Entretando, Motta et al.(19)a gravidez e, principalmente, o período puerperal podem ser complicados pelo desenvolvimento de mastite lactacional de origem infecciosa. Os fatores de risco comumente associados são obstrução ductal, estresse e técnica de amamentação inadequada. O agente comumente envolvido é o Staphylococcus aureus. A prevenção se faz com medidas de higiene adequadas, orientação quanto as técnicas de amamentação e tratamento dos traumas mamilares. Nomura et al.(14)a endometrite foi caracterizada pela infecção na área de implantação placentária, cursando com febre, útero doloroso, amolecido e hipoinvoluido, tendo sido necessário o tratamento com antibioticoterapia especifica. Segundo, Duarte et al..(20)a endometrite é complicação freqüento no período puerperal, com incidência de 1 a 3% após partos vaginais e cerca de dez vezes mais em partos cesáreos. A endometrite puerperal é problema relativamente freqüente na prática obstétrica. Apesar de não apresentar morbidade e mortalidade tão elevadas quanto ao ano passado, quando não se dispunha de arsenal terapêutico vasto e eficaz, continua sendo intercorrência importante, constituindo a terceira causa de morte materna no Brasil. A resposta ao tratamento da endometrite puerperal utilizando antibioticoterapia por períodos curtos tem sidos consistentemente confirmada em diferentes estudos, dando sustentação aos achados da presente pesquisa. Dentre os fatores de risco apontados como predisponentes da endometrite (baixo poder aquisitivo, número excessivo de toques vaginais, parto cesáreo e tempo prolongado de bolsa rota), todos eles foram confirmados na presente amostra, confirmando dados da literatura pertinente. Existem vários métodos de prevenção à infecção hospitalar, nos artigos pesquisados. Carraro et al(21) aponta Semmelweis, contemporaneamente a Nightingale, atuou também de forma a prevenir e controlar as infecções, particularmente as puerperais, de modo empírico, porém sempre procurando identificar fatores que estivessem ocasionando as mesmas. Suas descobertas foram fundamentais para essa temática, a tal ponto de atualmente ser considerado o  o pai do controle de infecções. A prevenção tende a modificar as condições definidoras de agravos, por isso é considerada eticamente como ação especifica do ser humano, sendo sua tendência favorecer o cumprimento do ciclo vital desse ser, assegurando-lhe a potencialização de suas capacidades e poder, permitindo-lhe ser ele mesmo agente da moral. Assim esse profissionais necessitam cada vez mais buscar novos conhecimentos, habilidades e atitudes na área, fazendo com que, cada vez mais, seu trabalho seja valorizado e, ao mesmo tempo, indispensável dentro das instituições prestadoras de assistência á saúde. Mas como diz Lopes et al.(22) Qualquer pais que queira diminuir seus índices de mortalidade materna deve inicialmente considerar o tema da mortalidade materna como problema de direitos humanos e justiça social e promover a saúde feminina como sendo um investimento econômico e social altamente relevante. Deve-se também reconhecer que todas as gestações têm risco e que a divisão das gestantes como sendo de alto ou baixo risco de maneira nenhuma deve considerar estas últimas como isentas de risco e, portanto, relegadas a terem menos atenção pré e perinatal. Não menos importante é que toda e qualquer gestante tenha acesso facilitado aos diversos sistemas de saúde e sejam atendidas por pessoal especificamente treinado para dar assistência qualificada, principalmente durante o período mais critico que é o do nascimento e o puerpério imediato. O treinamento dos prestadores se saúde da rede básica de atenção, no reconhecimento precoce dos fatores de risco, para encaminhar gestantes com potencial maior de mortalidade materna, antes de apresentarem as formas graves da enfermidades, é ponto chave para combater a mortalidade materna. Deve-se ainda garantir que todos os partos ocorram dentro de hospitais e que haja sempre acesso a um banco de sangue. No trabalho de parto, a utilização de tecnologias simples como o partograma permite identificar e tratar precocemente os partos disfuncionais. Durante o pré-natal, devem ser diagnosticados e tratados todos os casos de infecções genito-urinarias, e os casos de hipertensão encaminhadas aos centros terciários antes de apresentarem as formas graves da doença. Conforme Tipple et al.(23) na medida em que o controle de infecção compuser suas competências da saúde, necessariamente, o corpo docente terá que ceder a essa realidade, seja por imposição legal ou social. A formação profissional precisa responder a essa indiscutível necessidade social e que começa a se configurar em exigência legal. Nesse sentido, concordamos com alguns autores quando afirmam que realizar controle de infecção é uma responsabilidade moral e legal, que torna a razão do trabalho verdadeira, a lei, desnecessária, e valoriza o profissional de saúde e a profissão. Segundo Oliveira et al (24) o uso rotineiro da episiotomia não está relacionado à redução da morbidade materna e fetal. É necessário um programa de educação continuada, mostrando aos profissionais estudos sobre as vantagens e desvantagens da episiotomia e formas de respeitar critérios individuais de indicação para o referido procedimento. Com base nas evidências científicas, a episiotomia está associada ao maior risco de laceração severa, logo, os profissionais devem buscar práticas alternativas para prevenir o trauma perineal, como posição lateral durante o expulsivo; puxo espontâneo, em contraposição ao dirigido; redução do uso indiscriminado de ocitocina e massagem perineal no final da gestação. Outro fator que poderia contribuir para diminuir o índice de episiotomia seria um reajuste no olhar do profissional, isto é, ter como princípio que o parto normal é um processo fisiológico, devendo existir uma justificativa para interferir no trabalho de parto e nascimento, observando o paradigma não intervencionista. É necessário rever as práticas de atendimento à parturiente, considerando as evidências científicas e condutas individualizadas. Nesse sentido, há necessidade de estimular modelos de atendimentos mais humanizados, respeitando a singularidade de cada parturiente. 5. CONSIDERAÇÕES FINAIS Mediante a complexidade do tema do trabalho, verificamos que os artigos e bibliografias consultadas revelam a crescente preocupação com a saúde da mulher e os riscos que a infecção puerperal podem acometer para a mulher e para o bebê durante o puerpério. Um estudo recente do Ministério da Saúde demonstra que atualmente as principais causas de mortalidade entre as brasileiras são: o câncer, principalmente de mama e útero, em seguida temos as doenças do aparelho circulatório, como infarto e derrame, e em décimo lugar aparece as doenças ligadas a gravidez, parto e puerpério, sendo que em 70% dos casos deve-se ao aborto e a hipertensão. Semmelweis atuou também de forma a prevenir e controlar as infecções, particularmente as puerperais, de modo empírico, porém sempre procurando identificar fatores que estivessem ocasionando as mesmas. Suas descobertas foram fundamentais para essa temática, a tal ponto de atualmente ser considerado o pai do controle de infecções. O parto cesariano também se comportou como fator de risco para a infecção puerperal. Logo as parturientes submetidas ao parto cesariano apresentaram risco maior de contrariem infeção em relação àquelas submetidas ao parto normal. Reforça-se a necessidade de implantação de um serviço de controle de infecção hospitalar eficaz, por meio de método prospectivo de vigilância, ainda na admissão, com seguimento pós-alta, que possa possibilitar a implementação de ações sistematizadas e direcionadas a essa população, bem como estabelecer medidas de prevenção e controle das infecções além de conhecer o perfil microbiológico das infecções detectadas. 6. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1 - Barros, SMO, Marin, H F, Abrão, ACFV. Enfermagem obstétrica e ginecológica: guia para a prática assistencial. Capítulo 16, página 292, ed. 2002. 2 - http://portal.saude.gov.br/saude/visualizar_texto.cfm?idtxt=22406 3 - Gonçalves MM, Ávila I, Costa HFC. Antibioticoterapia Profilática em Obstetrícia: Comparação entre Esquemas. Hospital dos Servidores do Estado de Minas Gerais  IPSEMG. 20(9) 509-515, 1998. 4 - Neutzling VT. Contracepção e saúde da mulher no puerpério. [Dissertação, mestrado em Enfermagem] Universidade Católica de Pelotas, Rio Grande do Sul, 2004, p. 5-18. 5 - Pinotti JA. Saúde da Mulher. Instituto Brasileiro de Edições Pedagógicas. São Paulo, 2004. 6 - Ministério da Saúde. Parto, Aborto e Puerpério. Assistência Humanizada à Mulher. Brasília, DF, 2001. 7  Veronesi R, Tocaccia R, Tratado de infectologia. 2º ed. Editora Atheneu/2002 8  Rezende J. Obstetrícia. 10ª ed. Editora Guanabara Koogan S. A . Capítulo 46, pág. 1209 9  Erna E.Z, Mecca SC. Enfermagem Obstétrica. 8ª edição. Editora Guanabara, 1985 Capítulo 25. Pág. De 454 a 458 10 - Sales NA, Vieira GO, Moura MSQ, Almeida SPTMA, Vieira TO. Mastite Puerperal: Estudo de Fatores Predisponentes. Rev. Bras. Ginecol. Obstet. 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Morte materna em hospital terciário do Rio Grande do Sul  Brasil; um estudo de 20 anos. Revista Bras. Ginecol Obstet. Vol 25 no.6 Rio de Janeiro Jul/2003 23  Tipple AFV, Pereira MS, Hayashida M, Moriya TM, Souza ACS. O ensino do controle de infecção; um ensaio teórico-prático. Revista Latino-Americana de Enfermagem vol.11 no.2 Ribeirão Preto Mar/Abr 2003 24- Oliveira SMJV, Miquilini EC. Freqüência e critérios para indicar a episiotomia. Revista da Escola de Enfermagem da USP vol.39 no.3 São Paulo Set/2005
 
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