INFECÇÃO HOSPITALAR
 
INFECÇÃO HOSPITALAR
 


1 INTRODUÇÃO As infecções hospitalares existem desde a Idade Média, porém apenas na década de 50 foram abordadas como um problema de saúde publica e a partir desse momento foram discutidas em eventos científicos e por organismos internacionais como Organização Mundial de Saúde (OMS) e Organização Panamericana de Saúde (OPAS). A lei nº 9431, que dispõe sobre a obrigatoriedade da manutenção pelos hospitais do país, de programa de controle de infecções hospitalares, passou a ser subsídio para os gestores de saúde que iniciaram a grande batalha frente a essa problemática. Em 1998, o Ministério da Saúde divulga a Portaria 2.616/98, que expande direcionamentos das medidas, salientando minimamente as ações necessárias a serem desenvolvidas para o aperfeiçoamento do PNCIH, estabelecendo assim a composição das Comissões de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH) em todo e qualquer hospital. O andamento das atividades exercidas pelas CCIH' s são previstas na Portaria-GM 2.616/98. É de competência dessas comissões toda a abordagem sobre as infecções no âmbito hospitalar, visando diminuir e controlar as taxas de infecção dentro do serviço de saúde em interação com as demais áreas e setores do hospital. Atualmente existem grandes limitações dentro dos serviços de saúde na projeção das coordenações de controle de infecção hospitalar. Problemas esses que vão de investidura de recursos humanos em profissionais até o conhecimento e capacitação técnica dos profissionais envolvidos que atuam nos estabelecimentos de assistência à saúde. É um grande desafio o combate ao aumento das taxas de infecção no Brasil. 2 JUSTIFICATIVA A cada dia que se passa as Infecções Hospitalares (IH) vêem crescendo consideravelmente nos hospitais e nos estabelecimentos de assistência à saúde. Esse crescimento se dá pela evolução tecnológica dos procedimentos diagnósticos e terapêuticos invasivos, assim como por falha no processamento de instrumentais e ineficazes medidas de precaução. O papel da enfermagem junto às medidas de controle de infecção, atuando direta ou indiretamente, é fundamental dentro dos serviços de saúde, uma vez que o enfermeiro é o profissional de saúde que mais tem contato com o paciente. Mas não estão condicionadas apenas a esse fator. Depende também, de maneira essencial, das ações políticas governamentais e descentralizadas, devidamente elencadas na atual legislação do Sistema Único de Saúde (SUS), a lei nº 8080, que define a descentralização como uma redistribuição das responsabilidades às ações e serviços de saúde entre os vários níveis de governo. O paciente submetido à hospitalização passa a ser susceptível a contrair uma infecção, variando de acordo com o tipo de procedimento ou internação ao qual tenha sido ou será submetido. O Brasil encontra-se em fase de implementação de novas bases e diretrizes para combater a infecção hospitalar e para que melhor possa ser a eficácia desse processo tão relevante para nós, seja como clientes como profissionais, é importante entendermos os conceitos a cerca da infecção hospitalar. 3 OBJETIVOS Fortalecer o conhecimento e a implementação do Programa Nacional de Infecção Hospitalar (PNCIH). Ressaltar as premissas devidamente referidas na portaria 2616/98, no intuito de difundir o conhecimento dessas, por parte dos profissionais da saúde, de maneira geral. Demonstrar a importância do conhecimento a cerca das ações do PNCIH por parte não só dos enfermeiros, mas também para toda a enfermagem como os auxiliares e técnicos, e todo o profissional da saúde. Assim como qualquer cidadão que desperte interesse pelo assunto, pois vale lembrar que todos são responsáveis pela prevenção e controle da infecção. 4 MÉTODOS Foi elaborado um estudo qualitativo, baseado em pesquisas realizadas em artigos científicos publicados pela Scielo e Revista Eletrônica de Enfermagem, e publicações relacionadas à Infecção Hospitalar, Vigilância Sanitária e Epidemiológica e suas interfaces. O tema foi pesquisado em caráter atual e retrospectivo no período de fev/2010 à mai/2010. Também foi utilizado o arcabouço legal que rege todo o Programa Nacional de Controle de Infecção Hospitalar. Após minuciosa leituras dos supracitados foram selecionadas as literaturas, os artigos e as publicações que melhor nos subsidiassem e transparecessem maior clareza quanto ao objetivo deste estudo. 5 INFECÇÃO HOSPITALAR Infecção Hospitalar (IH) é o agravo de causa infecciosa adquirido pelo paciente após sua admissão em hospital. Pode se manifestar durante a internação ou após a alta, desde que relacionado à internação ou a procedimentos hospitalares. Atualmente, o conceito de IH é mais abrangente quando se completa a infecção adquirida durante a assistência ao paciente em um sistema de não internação, no atendimento em ambulatórios ou em consultórios. No contexto das infecções, há grande diferença entre esses pacientes hospitalizados. Para enfatizar o controle da infecção na assistência ambulatorial, é preciso não expor desnecessariamente o paciente a riscos inerentes à internação e á microbiota hospitalar.1 5.1 A Importância do Conhecimento a Cerca das Ações do PNCIH O Brasil vem tendo um grande avanço no que diz respeito à saúde do ser humano sendo um marcos da historia e a infecção hospitalar e tem sido motivo de preocupação dentro e fora dos hospitais, pois o índice de mortes vem crescendo muito dentro do ambiente hospitalar, tonando ? se a maior causa de mortes dentro e até mesmo fora do hospital. O Ministério da Saúde iniciou tomada de medidas de prevenção e controle da infecção hospitalar no Brasil, no século XIX com a criação de um Programa Nacional de Controle de Infecção Hospitalar (PNCIH), o qual é utilizado até hoje como fonte de segurança para prevenção e controle com abordagem simples. É um desafio muito grande para as equipes destinadas a cuidar do assunto, pois há uma grande resistência dos profissionais de saúde de todas as áreas em relação à higiene pessoal e coletiva e cuidados gerais, que são os fatores primordiais para um melhor controle e até mesmo o extermínio da infecção dentro e fora dos hospitais. Por este motivo é de total importância o conhecimento da PNCIH e suas ações para que tenhamos uma melhor atuação e desempenho para um atendimento digno e com qualidade para o serviço de saúde brasileiro. 5.2 Históricos das Infecções Hospitalares no Brasil Ao abordar o histórico do controle de infecção no Brasil, podemos constatar várias portarias instituídas entre os anos de 1972 a 1976, que definem a criação e estruturação das Comissões de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH), nos hospitais do Instituto Nacional da Previdência Social (INPS), gerando assim o marco inicial dos estudos em controle de infecção hospitalar no país.2 Em 24 de maio de 1983, o Ministério da Saúde publica a portaria 196, trazendo assim um grande ganho na história das infecções hospitalares, pois tal portaria define que todo hospital deveria a partir desse ano, constituir uma CCCIH, e que a fiscalização ficaria a cargo das Secretárias Estaduais de Saúde.3 O marco das infecções hospitalares no Brasil deu-se após a inesperada morte do Presidente Tancredo Neves, que faleceu mediante a concepção de tal, no ano de 1985. A partir de então, o assunto torna-se objeto de ações governamentais, de forma isolada, a se fundamentar com a Portaria nº. 196/83, e as publicações da Portarias 935/92, da Lei 9431/97 e a portaria 2.616/98 atualmente em vigor, ambas do Ministério da Saúde (MS). Vários centros de treinamento foram criados em todo o país e cursos de capacitação para o controle das infecções hospitalares (IH) foram realizados. O tema é então amplamente socializado entre as instituições e profissionais de saúde. No final da década de 80, foram criadas três grandes importantes associações de profissionais da saúde para o estudo e controle das infecções hospitalares: Associação Paulista de Estudo e Controle de Infecção Hospitalar (APECIH), Associação Mineira de Estudos em infecção Hospitalar (AMECIH), Associação Brasileira de Profissionais em Controle de Infecção Hospitalar (ABIH). Os anos 90 marcaram um progressivo desgaste no Programa de Controle de Infecção Hospitalar Brasileiro, mesmo com a publicação da Portaria MS nº 930/1992. A política de descentralização das ações de saúde, amparada pela Lei nº 8.080/1990, provocou a fragmentação e dispersão das bases de apoio em controle de infecção hospitalar do Ministério da Saúde. O efeito dessa descentralização culminou na formação de núcleos de profissionais em alguns Estados com o intuito de manter trocas de experiências, dando origem a várias associações de profissionais em controle de infecção. 4 Em 1992, o Ministério da Saúde fez valer a portaria nº 930, a qual dispunha da criação do Serviço de Controle de Infecção Hospitalar (SCIH), da busca ativas dos casos de infecção, das competências administrativas e o uso racional de antimicrobianos. A partir dos princípios referidos nessa portaria, a Lei 9431 que foi sancionada no ano de 1997, institui a obrigatoriedade do Serviço de Controle de Infecção Hospitalar (SCIH) em todos os hospitais do Brasil. O Ministério da Saúde juntamente com expertises no que tange as Infecções Hospitalares elaboraram a Portaria 2616, que revogava, a até então vigente Portaria 930 de 1992. A portaria 2616 define infecção em dois seguimentos: hospitalar e comunitária. A infecção hospitalar é uma síndrome infecciosa (infecção) que o indivíduo adquire após a sua hospitalização ou realização de procedimento ambulatorial. Entre os exemplos de procedimentos ambulatoriais mais comuns estão: cateterismo cardíaco, exames radiológicos com utilização de contraste, retirado de pequenas lesões de pele e retirado de nódulos de mama, etc. A infecção comunitária é aquela que já estava presente no momento em que o paciente internou no hospital. Pode até estar em incubação (se desenvolvendo sem se manifestar, em "silêncio") e aparecerem os sintomas após a internação. São também classificadas infecções comunitárias, segundo a portaria as infecção que estão associadas com complicação ou extensão da infecção já presente na admissão, a menos que haja troca de microrganismos com sinais ou sintomas fortemente sugestivos da aquisição de nova infecção; a infecção em recém-nascido, cuja aquisição por via transplacentária é conhecida ou foram comprovadas e que se tornam evidentes logo após o nascimento (exemplo: herpes simples, toxoplasmose, rubéola, citomegalovirose, sífilis e AIDS); as infecções de recém-nascidos associadas com bolsa superior e 24 (vinte e quatro) horas. Atualmente não existe um limiar ideal para os casos de infecção hospitalar. Cada serviço de saúde tem uma característica. O ideal, em pensamento utópico, é que não se tenha infecção, porém torna-se impossível mediante a rotatividade e fluxo ocorrido nos hospitais. Existem microorganismos residentes em nosso corpo, assim como em toda área hospitalar ou qualquer outro ambiente. O que ocorre nos casos da infecção é à entrada desses microorganismos (bactérias, fungos, vírus, etc.) dentro de nossos organismos. O acontecimento das infecções poderão se dar por vários motivos, intrínsecos e extrínsecos ao ambiente hospitalar. Um erro de procedimento, como a ineficaz assepsia de uma mama, em uma mamoplastia, pode levar o microorganismo residente naquela topografia, para uma parte hígida de seu interior, acontecendo assim uma infecção com um microorganismo residente. A observância das técnicas assépticas, as orientações quanto ao devido procedimento e o profissionalismo são fatores determinantes para redução das infecções. 5.3 Comissões de Controle de Infecção Hospitalar ? CCIH Uma Comissão de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH) possui profissionais que deverão executar as seguintes tarefas: Detectar casos de infecção hospitalar, seguindo critérios de diagnósticos previamente estabelecidos; Conhecer as principais infecções hospitalares detectadas no serviço e definir se a ocorrência destes episódios de infecção está dentro de parâmetros aceitáveis. Isto significa conhecer a literatura mundial sobre o assunto e saber reconhecer as taxas aceitáveis de infecção hospitalar para cada tipo de serviço; Elaborar normas de padronização para que os procedimentos realizados na instituição sigam uma técnica asséptica (sem a penetração de microrganismos), diminuindo o risco de o paciente adquirir infecção; Colaborar no treinamento de todos os profissionais da saúde no que se refere à prevenção e controle das infecções hospitalares; Realizar controle da prescrição de antibióticos, evitando que os mesmos sejam utilizados de maneira descontrolada no hospital; Recomendar as medidas de isolamento de doenças transmissíveis, quando se trata de pacientes hospitalizados; Oferecer apoio técnico à administração hospitalar para a aquisição correta de materiais e equipamentos e para o planejamento adequado da área física das unidades de saúde.5 5.3.1 Formação A CCIH (Comissão de Controle de infecção Hospitalar) foi instituída pelo Ministério da Saúde em 1983 através da portaria 196. É um órgão de assessoria à Direção Hospitalar que tem como finalidade executar as ações previstas no PNCIH. Podemos elencar como papéis de maior relevância, as seguintes execuções: A legislação prevê que a CCIH deve ser composta por profissionais da área de saúde, de nível superior, formalmente designados, e seus membros serão consultores e executores, e que seus consultores serão representados pelos seguintes serviços: médico, enfermagem, farmácia, laboratório de microbiologia, administração, e pelo menos dois profissionais executores de nível superior da área de saúde.6 Assim como a sua constituição, cabe a entidade máxima da instituição nomear por tramites próprios, os membros constituintes da CCIH, assim como disponibilizar infra-estrutura para funcionamento e aprovar e fazer valer seus protocolos. Nos casos onde os hospitais possuírem número inferior ou igual a 70 leitos, há necessidade apenas de profissionais do serviço médico e profissionais do serviço de enfermagem. O responsável pela CCIH (presidente, diretor, coordenador), segundo a portaria 2616, poderá ser qualquer um dos membros supracitados. A mesma portaria ressalta que um dos membros executores deve ser preferencialmente um enfermeiro. A participação deste em eventos institucionais, órgãos colegiados e deliberativos formadores da política, é de responsabilidade da direção ou entidade superior do serviço de saúde. 5.3.2 Carga Horária A portaria determina que haja a obrigatoriedade de ter no mínimo dois técnicos de nível superior, sendo esses da área da saúde, para cada 200 (duzentos) leitos ou fração deste número com carga horária diária de 6 (seis) horas para os profissionais de enfermagem e de 4 horas para os demais profissionais. A carga horária é também baseada de acordo com o número de leitos destinados a pacientes classificados como críticos, podendo haver nestes casos, aumento do quantitativo de profissionais atuantes na CCIH ou adequação da carga horária dos profissionais já atuantes. As divergências surgem quando salientamos sobre o quantitativo de profissionais. Existem grandes paralelos quanto às essas adequações. Os relatos sobre as dificuldades para a implementação do PCIH relacionadas aos recursos humanos apontaram duas ordens de questões: organizacionais e individuais.7 Uma questão relevante surge: adequar à carga horária dos profissionais ou aumentar o número dos mesmos. São fatores que vão de gestão a gestão, pois a própria portaria da essa autonomia a tal. O importante é analisarmos que nem sempre quantidade é qualidade, porém, em contramão, esse desempenho depende das questões individuais e sociais dos profissionais envolvidos, é cabível analisar se é conveniente ou não uma adequação na carga horária, uma vez que em grande maioria, esta mudança esta relacionada ao acréscimo de horas trabalhadas. Como alternativa, a legislação afirma que os hospitais poderão constituir consórcios para fins de recursos técnicos, materiais e humanos, ou seja, a utilização de serviços terceirizados como parte consultora, para fins de aperfeiçoamento e manutenção do PNCIH, porém não exonera a necessidade de se constituir uma CCIH. 5.4 Comissões Estaduais/ Distrital de Controle de Infecção A legislação prevê a constituição de Coordenações Estaduais/ Distritais e Municipais de Controle de Infecção, assim como a Comissão Estadual de Controle de Infecção Hospitalar do Ministério da Saúde. Todo estado ou, como no caso do Distrito Federal, deve compor uma comissão para tais fins. A Portaria 2616, a respeito das competências das Comissões Estaduais/Distrital, que compete: 6.1. Definir diretrizes de ação estadual/distrital, baseadas na política nacional de controle de infecção hospitalar; 6.2. Estabelecer normas, em caráter suplementar, para a prevenção e controle de infecção hospitalar; 6.3. Descentralizar as ações de prevenção e controle de infecção hospitalar dos Municípios; 6.4. Prestar apoio técnico, financeiro e político aos municípios, executando, supletivamente, ações e serviços de saúde, caso necessário; 6.5. Coordenar, acompanhar, controlar e avaliar as ações de prevenção e controle de infecção hospitalar do Estado e Distrito Federal; 6.6. Acompanhar, avaliar e divulgar os indicadores epidemiológicos de infecção hospitalar; 6.7. Informar, sistematicamente, à Coordenação de Controle de Infecção Hospitalar, do Ministério da Saúde, a partir da rede distrital, municipal e hospitalar, os indicadores de infecção hospitalar estabelecidos.8 Atualmente, a ANVISA tem realizado a fiscalização por parte dos estados, com relação às coordenações estaduais de infecção. No país, dos 26 estados e Distrito Federal, apenas 13 estados tem instituída, tal comissão. São eles: Acre, Espírito Santo, Goiás, Maranhão, Pará, Paraná, Pernambuco, Piauí, Rio de Janeiro, Rondônia, Santa Catarina, São Paulo e Tocantins.9 Para constituir uma comissão estadual, é necessário que seja determinado um coordenador, devidamente nomeado por intermédio de portaria e publicado em diário oficial. Alguns estados possuem comissões não formalizadas, ou seja, sem nomeação publicada ou não renovada. As comissões estaduais, como referidos acima, têm como atribuição dar suporte aos municípios que compõe seu estado no intuito de difundir as regulamentações elencadas pela coordenação federal. Anualmente, ou em situações emergências, a comissão federal realiza encontro com as comissões estaduais para estabelecer metas a analisar planos e projetos. 5.4.1 Comissões Municipais de Infecção Em esfera administrativa de base, as coordenações municipais têm como papel, segundo a portaria 2616, diz: 7.1. Coordenar as ações de prevenção e controle de infecção hospitalar na rede hospitalar do Município; 7.2. Participar do planejamento, da programação e da organização da rede regionalizada e hierarquizada do SUS, em articulação com a Coordenação Estadual de controle de infecção hospitalar; 7.3. Colaborar e acompanhar os hospitais na execução das ações de controle de infecção hospitalar; 7.4. Prestar apoio técnico à CCIH dos hospitais; 7.5. Informar, sistematicamente, à Coordenação Estadual de controle de infecção hospitalar do seu Estado, a partir da rede hospitalar, os indicadores de infecção hospitalar estabelecidos.8 Em suma, exercer de maneira mais direcionada, às CCI´s de seus municípios, as implementações previamente referidas para o controle das infecções. Observamos na pirâmide abaixo a estrutura organizacional de forma ilustrada: GRAFICO 01 ? Pirâmide ilustrativo da estrutura organizacional da PNCIH Coordenação Fedral Coordenações Estaduais/Distrital Coordenações Municípais CCIH/SCIH 6 VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA A atual legislação (Lei 8080) define a Vigilância Epidemiológica como "um conjunto de ações que proporcionam o conhecimento, a detecção e prevenção de qualquer mudança nos fatores determinantes e condicionantes de saúde individual e coletiva, com a finalidade de recomendar e adotar as medidas de prevenção e controle das doenças ou agravos."10 A vigilância é essencial para as atividades de prevenção e controle de doenças e é uma ferramenta na alocação de recursos do sistema de saúde, assim como na avaliação do impacto de programas e serviços de saúde. Embasam-se no estudo dos fatores que determinam a freqüência e a distribuição das doenças nas coletividades humanas, analisando a distribuição e os fatores determinantes das enfermidades, danos à saúde e eventos associados à saúde coletiva, propondo medidas específicas de prevenção, controle ou erradicação das doenças e fornecendo indicadores que sirvam de suporte ao planejamento, administração e avaliação das ações de saúde.11 (ALMEIDA, 1999). Os conceitos de higiene ambiental talvez possam tradicionalmente ser atribuídos a Florence Nightingale, enfermeira que se consagrou pela dedicação aos doentes na Guerra da Criméia, ainda no século XIX. Através de seus registros ela observou que pacientes evoluíam melhor em ambientes limpos, arejados, onde incidia luz solar e se fossem separados espacialmente de acordo com o tipo de doença. O registro destes achados e a análise da evolução dos diferentes grupos de pacientes, expostos ou não ao tipo de ambiente descrito é um dos exemplos históricos da aplicação da epidemiologia nesta época.12 6.1 Vigilância epidemiológica das Infecções Vigilância Epidemiológica das infecções hospitalares é a observação ativa, sistemática e contínua de sua ocorrência e de sua distribuição entre pacientes, hospitalizados ou não, e dos eventos e condições que afetam o risco de sua ocorrência, com vistas à execução oportuna das ações de prevenção e controle.8 Trata-se também de uma das ações mínimas do PNCIH. Segundo a regulamentação da portaria 2616, o hospital deve escolher o tipo de vigilância epidemiológica que mais se adequar à realidade do serviço de saúde, ou seja, a mais eficaz no que tange quando comparada ao quantitativo e qualitativo do quadro de pessoal da CCIH, que aponte melhor rastreabilidade, com base nas necessidades complexas e que aponte melhor resultado. Sugere-se ainda que sejam utilizados métodos prospectivos e transversais. Nos métodos prospectivos deve ser analisado o período de tempo o qual foram registrados os dados em relação ao tempo no qual o estudo começou. Já no método transversal, deve haver determinância simultânea do fator de interesse (no caso, as infecções) e do desfecho em investigação dentro do âmbito hospitalar, no intuito de avaliar se existe relação entre as variáveis, podemos citar como exemplo a prevalência de infecção em pacientes que fazem uso de ventilação mecânica, onde se tem um elemento (infecção) e uma categoria (pacientes em uso de VEM). Um dos grandes intuitos da vigilância epidemiológica das infecções nos hospitais é investigar a existência de surtos no serviço de saúde. Podemos assim, conceituar surto como evidência empírica de que alguma coisa está determinando que uma doença, ou agravo, tenha freqüência inesperadamente elevada.14 Será considerado então um surto todo e qualquer caso que apresentar aumento de número igual ou superior a 1 (um) caso acima do esperado.15 O número de casos esperados será obtido mediante a vigilância epidemiológica realizada em períodos anteriores, ou seja, se em uma unidade de terapia intensiva, no ano de 2009, eu tive comprovados e notificados 173 casos de infecção por Stafiloccocus Auries e, no primeiro semestre de 2010 foram comprovados e notificados no mesmo hospital 175 casos de infecção por este mesmo agente, temos assim então um caso de surto de Stafiloccocus Auries nesse hospital. A notificação de surtos não se limita apenas em episódios ocorridos por bactérias, viris, etc., mas também a ocorrência desses devido a insumos ou demais produtos.15 As ações de vigilância epidemiológicas exercidas pelas CCIH's também são amplas a elaboração e divulgação de periódicos, relatando à atual situação do estabelecimento de assistência a saúde (EAS). As medidas de precaução e isolamento (limite de disseminação de agentes) são baseadas nas buscas epidemiológicas. Traçando um perfil da vigilância epidemiológica, notamos que sua finalidade se basea em estabelecer limites endêmicos, calculo de riscos específicos de procedimento, observação das tendências, avaliação das medidas de controle e também o apoio as pesquisas. As atividades da vigilância epidemiológica são distintas, seguindo uma escala de ações primárias, secundárias e terciárias coletando informações para implementar as ações, sendo realizada em várias etapas conforme mostra o gráfico abaixo: GRAFICO 02 - Interpretação as etapas da vigilância epidemiológica 6.2 Coleta de Dados A qualidade de um sistema de vigilância é medida freqüentemente pela qualidade dos dados coletados. Além disso, é necessário contar com dados de população para usar como denominadores no sistema de vigilância. A coleta de dados é o componente mais oneroso e difícil de um sistema de vigilância.16 Coleta sistêmica dados Análise Interpretação dos resultados Execução de medidas de controle As atividades de coleta de dados são a detecção, a notificação e a confirmação dos dados do evento de saúde sob vigilância: ? Para a detecção de casos é necessário aplicar uma definição de caso padronizada, assim como definir os dados mínimos a serem coletados e localizar as fontes desses dados. ? Para a notificação de casos é necessário identificar a rede local de unidades notificadoras e o pessoal notificador, assim como elaborar e divulgar os procedimentos de notificação, incluindo os formulários e registros, a periodicidade da notificação e o tipo de vigilância posto em prática. ? Para a classificação de casos (suspeito, provável e confirmado) é necessário contar com um procedimento básico de acompanhamento dos casos. ? Para a validação dos dados, deve existir um protocolo básico de controle de qualidade dos dados, incluindo a integridade, consistência, uniformidade e confiabilidade dos dados de vigilância. 6.3 Análise dos dados A análise envolve principalmente um processo de descrição e comparação de dados com relação a características e atributos de tempo, lugar e pessoa, bem como, entre os diferentes níveis organizacionais do sistema de saúde, e tem o propósito de: ? Estabelecer as tendências da doença a fim de detectar e antecipar a ocorrência de mudanças em seu comportamento. ? Sugerir os fatores associados com o possível aumento ou redução de casos e/ou óbitos e identificar os grupos sujeitos à maior risco. ? Identificar as áreas que requerem medidas de controle. 6.4 Interpretação dos Dados A interpretação dos dados serve para a geração de hipóteses, e para isso, é importante considerar uma série de possíveis explicações alternativas. Fatores tais como o aumento da taxa de paciente dia, a migração de pacientes oriundos, de outro hospital, a introdução de novos métodos diagnósticos, o aperfeiçoamento dos sistemas de notificação, a mudança na definição de casos, o aparecimento de novos e efetivos tratamentos e a possibilidade de problemas com a validade dos dados de vigilância, por subnotificação, viés ou duplicidade de notificações podem produzir resultados espúrios ou falsos. Isso deverá guiar o grau e a extensão das recomendações de ação voltadas para o controle das infecções, bem como a necessidade de realizar estudos epidemiológicos específicos e de avaliar o sistema de vigilância. 6.5 Divulgação dos Dados A divulgação periódica da informação resultante da análise e interpretação dos dados coletados e das medidas de controle tomadas constitui uma das etapas cruciais da vigilância. Dado que a análise de dados deve ser realizada em todos os níveis do sistema, a retroalimentação do sistema deve também chegar a esses mesmos níveis.16 O fluxo das notificações de IH, partem ao inverso da pirâmide hierárquica, onde a CCIH comunica às instancias maiores (coordenação municipal, estadual), para as devidas providências e intervenções. As coordenações estaduais/distrital repassam então as informações à coordenação federal, que por sua vez realizará a análise e caso necessário, a devida intervenção, respeito à autonomia dada as demais esferas, conforme trata a Lei 8080 do SUS.10 7 INDICADORES NACIONAIS DE INFECÇÃO A ANVISA vem produzindo, desde 2008, manuais que abordam diferentes questões relacionadas às principais síndromes infecciosas relacionadas à assistência à saúde, incluindo suas definições, indicadores, medidas e estratégias de prevenção.9 Foi escolhido como prioridade, nessa fase de implantação do sistema nacional de notificação de infecção em estabelecimentos de assistência à saúde, ao monitorização do indicador de infecção primária da corrente sanguínea. Isso não exclui que posteriormente outros indicadores tais como trato respiratório, trato urinário, sítio cirúrgico e demais possam vir a ser monitorados. A orientação prestada pela coordenação federal de controle de infecção em estabelecimentos de saúde, representada pela Unidade de Investigação e Prevenção da Infecção e dos Eventos Adversos (UIPEA/ANVISA), é de que a coordenação distrital, as coordenações estaduais e municipais poderão instituir outros indicadores como prioridade de vigilância ainda para 2010, de acordo com as suas taxas epidemiológicas. Lançado em setembro de 2010, o Manual de Indicadores Nacionais de Infecções Relacionadas à Assistência à Saúde, elenca os critérios previamente criados, por grupos técnicos, com participação de várias expertises, sendo escolhido o critério de corrente sanguínea como indicador nacional. A meta, até então é que sejam reduzidas em 30 % ao longo de três anos a densidade de incidência das infecções primarias da corrente sanguínea em pacientes internados em unidade de terapia intensiva que fazem uso de cateter venoso central. Obtendo resultados ao longo do tempo informado, a intenção é que os serviços de assistência a saúde deverá reavaliar ás práticas assistenciais prestadas aos pacientes e assim possa programar um sistema de controle de infecção mais direcionado a característica do serviço. 7.1 Critérios para Diagnóstico de Infecção Para constatação e diagnóstico fechado de uma infecção, são necessárias algumas premissas devidamente preconizadas. O início do diagnóstico deve sempre se dar com a observação direta no paciente, atendo sempre para os sinais e sintomas detectados de forma direta (como sinais infecciosos de rubor, calor, dor, etc.) e indiretamente (hemograma e exames laboratoriais). Queixas oriundas do paciente devem ser sempre analisadas. O enfermeiro deve dar atenção redobrada aos pacientes com maior susceptividade, e não apenas agir de maneira uniforme, pois um paciente não hígido apresenta maior facilidade de contrair uma infecção hospitalar. Atualmente um dos critérios mais utilizados para diagnosticar as infecções nosocomiais (hospitalares) é o Nosocomial Infections Surveillance Service (NISS), dos centros de Prevenção e Controle de Doenças (CDC). Esse sistema já vem desenvolvendo e refinando algumas medidas já existentes de incidência das infecções hospitalares desde 1969. A partir da compreensão que as infecções hospitalares são expressões do resultado da assistência ou decorrentes de outros processos associados, esse sistema vem alcançando a mais ampla aplicação com indicadores de qualidade nessa área. A metodologia NNIS é um vantajoso referencial com o qual indicadores em infecções hospitalares de outros pesquisadores podem ser comparados.17 O sistema utilizado para computar as infecções fica delegado as CCIH's, visando à melhor aplicabilidade. Relataremos a seguir, o conceito das infecções de maior densidade e que possuem critérios publicados pela ANVISA. Os critérios encontram-se anexados a esta monografia. 8 INFECÇÃO RELACIONADA À ASSISTÊNCIA À SAÚDE 8.1 Infecção da Corrente Sanguínea A infecção da corrente sangüínea é uma das infecções relacionadas aos serviços de saúde mais importantes. Além da sua elevada freqüência e morbiletalidade, ela acarreta dificuldades quanto à troca ou manutenção do acesso vascular, tanto em pacientes críticos como naqueles com neoplasias, em uso de dispositivos de longa permanência.18 Os cateteres intravasculares são indispensáveis na prática da medicina moderna, particularmente em unidades de terapia intensiva (UTIs) sendo, no entanto, importante fonte de infecção da corrente sanguínea. Aproximadamente 150 milhões de cateteres são puncionados cada ano nos hospitais e clinicas, sendo mais de 5 milhões de cateteres venosos centrais.19 O risco de infecção, relacionado ao acesso vascular, está associado à localização do acesso, solução infundida, experiência do profissional que realiza o procedimento, tempo de permanência, tipo e manipulação do cateter, colonização do cateter, entre outros, (NNISS/ CDC). A colonização do cateter pela flora cutânea é a maior causa das infecções da corrente sanguínea. É importante a definição de duas síndromes que apresentam diagnósticos e características diferenciadas, sendo elas: a) As infecções primárias da corrente sanguínea (IPCS), que são aquelas infecções de conseqüências sistêmicas graves, bacteremia ou sepse, sem foco primário identificável. Há dificuldade de se determinar o envolvimento do cateter central na ocorrência da IPCS. b) Infecções relacionadas ao acesso vascular (IAV), que são infecções que ocorrem no sítio de inserção do cateter, sem repercussões sistêmicas. A maioria das infecções dessa natureza são infecções relacionadas ao acesso vascular central 33 (IAVC), entretanto, em algumas instituições pode ser importante o acompanhamento de infecções relacionadas ao acesso vascular periférico. 8.2 Infecção Neonatal Para entendermos melhor o conceito de infecção em neonatologia, é importante aprendermos ou revisar de que se trata um neonato. O período neonatal vai desde o nascimento até os 28 ou 30 dias de vida (por definição, até os 28 dias). O peso dos neonatos a termo oscila em torno dos 3 Kg. Os neonatos podem ser prematuros e, nesse caso, seu peso pode ser extremamente baixo (teoricamente pode ser inferior a 1 Kg); em alguns casos o peso do neonato alcança os 3,5 Kg. Os neonatos portadores de transposição das grandes artérias e filhos de mães diabéticas podem nascer com peso acima da média de 3 Kg. Os neonatos prematuros de muito baixo peso são os pacientes mais difíceis de manter adequadamente em perfusão.20 As infecções neonatais são consideravelmente complexas, partindo do pressuposto que um recém nascido é um paciente estéril, frágil e vulnerável. O quadro imune de um neonato pode complicar-se a partir do momento em que esse, por motivos de complicações diversas, for encaminhado a unidade de terapia intensiva (UTI) neonatal, onde gradualmente passara a ser colonizado. A situação "física" na neonatologia é diferente de qualquer outra situação. A incubadora funciona como um mecanismo de isolamento. Temos duas portinhas para manusear o paciente e isso é uma barreira de isolamento de bactérias, é um isolamento quase natural.21 Os principais mecanismos de infecção fetal são por via transplacentária e por via ascendente. Pela via transplacentária, o germe que atingiu diretamente a corrente sanguínea materna, pode levar às seguintes conseqüências: infecção placentária sem infecção fetal; infecção fetal sem infecção placentária; infecção placentária e fetal e ausência de infecção fetal e placentária.22 34 8.2.1 Classificação das Infecções Neonatais 8.2.1.1 Infecções Precoces São infecções que costumam se manifestar precocemente nos primeiros quatro dias de vida pós natal, sendo que grande parte dos recém-nascidos com este tipo de infecção já estão sintomáticos no momento do parto ou nas primeiras 48 horas de vida e aqueles que apresentam manifestações clínicas antes de 24 horas de vida, têm maiores índices de mortalidade.23 (Korbage, Ferferbaum ET AL). Definem-se como fatores de risco materno: Bolsa rota maior que 18 horas (h); Cerclagem; Trabalho de parto em gestação menor que 35 semanas; Procedimentos de medicina fetal nas últimas 72 horas; Infecção do trato urinário (ITU) materna sem tratamento ou em tratamento a menos de 72 horas; Febre materna nas últimas 48 horas; Corioamnionite; Colonização pelo estreptococo B em gestante, sem quimioprofilaxia intraparto, quando indicada.24 8.2.1.2 Infecções Tardias Infecção cuja evidência diagnóstica (clínica/laboratorial/microbiológica) ocorre após as primeiras 48 horas de vida. Será considerada como IRAS neonatal tardia, de origem hospitalar, aquela infecção diagnosticada enquanto o paciente estiver internado em unidade de assistência de neonatal.9 8.2.1.3 Infecções Transplacentárias É infecções adquiridas por via transplacentária, acometimento intra-útero. Ex.: herpes simples, toxoplasmose, rubéola, citomegalovírus, sífilis, hepatite B e infecção pelo vírus da imunodeficiência humana adquirida.9 8.2.1.4 Infecção do Trato Respiratório As infecções do trato respiratório (ITR) em nosso meio, além de muito comuns, são responsáveis por significativa morbidade e mortalidade. Devido a sua diversificada etiologia e também ao tempo necessário para se estabelecer um diagnóstico microbiológico preciso, muitas vezes, o tratamento destas infecções é iniciado empiricamente. Apesar de não haver dados oficiais, sem dúvida, as infecções do trato respiratório inferior (ITRI) estão entre as principais causas de morte em nosso país.25 A cada ano, estima-se que aproximadamente 15 milhões de crianças morram no mundo antes dos cinco anos de idade, um terço devido às infecções respiratórias agudas.26 Os pacientes mais predispostos são aqueles com extremos de idade, doenças graves, imunodepressão, imobilização por trauma ou doença, depressão do sensório, doença cardiopulmonar, aqueles submetidos às cirurgias torácicas ou abdominais, aqueles que necessitam de terapia respiratória, desde nebulizações, oxigenioterapia, até presença de tubo endotraqueal e ventilação mecânica e, finalmente, aqueles submetidos a procedimentos que envolvam manipulação respiratória.27. Das infecções do trato respiratório, as pneumonias são dadas como mais freqüentes e incidentes, em especial a pneumonia associada à ventilação mecânica.28 A pneumonia associada à ventilação mecânica (PAVM) é a infecção hospitalar que mais comumente acomete pacientes internados em unidades de terapia intensiva (UTI). O risco de ocorrência é de 1% a 3% para cada dia de permanência em ventilação mecânica.29 A incidência da PAVM é alta, podendo variar entre 6% e 52%, dependendo da população estudada, do tipo de UTI, e do tipo de critério diagnóstico utilizado, pois, apesar de ser uma infecção extremamente importante, é um dos diagnósticos mais difíceis de ser firmado num paciente gravemente doente.30 8.3 Infecção do Trato Urinário A infecção urinária pode comprometer somente o trato urinário baixo, o que especifica o diagnóstico de cistite, ou afetar simultaneamente o trato urinário inferior e o superior; neste caso, utiliza-se a terminologia infecção urinária alta, também denominada pielonefrite. A infecção urinária baixa ou cistite pode ser sintomática ou não.31 A infecção sintomática do trato urinário (ITU) situa-se entre as mais freqüentes infecções bacterianas do ser humano,32 figurando como a segunda infecção mais comum na população em geral,33 predominando entre os adultos em pacientes do sexo feminino.31 As ITU's podem ser complicadas ou não complicadas, as primeiras tendo maior risco de falha terapêutica e sendo associadas a fatores que favorecem a ocorrência da infecção. A infecção urinária é complicada quando ocorre em um aparelho urinário com alterações estruturais ou funcionais.34 Habitualmente, as cistites são infecções não complicadas enquanto as pielonefrites, ao contrário, são mais freqüentemente complicadas, pois em geral resultam da ascensão de microrganismos do trato urinário inferior e estão freqüentemente associadas com a presença de cálculos renais.35 Tanto a infecção urinária baixa como a alta podem ser agudas ou crônicas e sua origem pode ser comunitária ou hospitalar.36 As ITU's adquiridas em hospital são as nosocomiais mais freqüentes em todo o mundo, representando cerca de 50% do total das infecções adquiridas em hospitais gerais e, em custo, 14% do valor total dispendido com as infecções nosocomiais.37 8.4 Infecção de Sítio Cirúrgico A infecção em cirurgia é uma entidade clínica de múltiplos fatores envolvidos, e a necessidade de reduzir e controlar sua incidência determina a aplicação de medidas preventivas, educacionais e de controle epidemiológico que visam, através de um processo de conscientização coletiva, levar a taxas de infecção para limites aceitáveis para o tipo de clientela e de procedimentos realizados em cada hospital.38 De acordo com estatísticas oficiais norte-americanas, de 593.344 operações estudadas e realizadas entre 1986 e 1996, cerca de 15.523 (3%) foram seguidas de infecção. Dois terços dessas infecções ocorreram próximos à incisão, enquanto outro terço envolveu órgãos ou espaços acessados durante as operações. Dos 551 pacientes infectados que morreram, 77% das mortes foram provocadas por infecções graves. A infecção cirúrgica, portanto, segue considerado hoje o problema mais importante nas salas de operações.39 A cirurgia constitui um procedimento de risco por si só, devido ao rompimento da barreira epitelial, desencadeando uma série de reações sistêmicas no organismo e facilitando a ocorrência do processo infeccioso, quer seja pelo ato em si, em que ocorre a alteração do ph, a hipóxia e a deposição de fibrina, que afetam os mecanismos locais de defesa, seja por uma infecção à distância ou outro procedimento invasivo.40 A maioria das ISC ocorre em média, dentro de quatro a seis dias após o procedimento. Algumas vezes, são encontrados curtos períodos da manifestação de acordo com a etiologia da infecção.41 Outras vezes, o período é mais longo e, de acordo com a definição do Center for Disease Control de Atlanta dos Estados Unidos (CDC), a ISC pode ocorrer até 30 dias da cirurgia, ou até um ano, quando houver o implante de prótese.42 As feridas cirúrgicas são classificadas em quatro categorias, de acordo com o seu grau de contaminação, conforme estabelecido pelo Colégio Americano de Cirurgiões, sendo elas: feridas limpas, limpas contaminadas, contaminadas e sujas ou infectadas.38 A grande maioria das infecções do sítio cirúrgico é de resolução espontânea (principalmente aquelas decorrentes de cirurgias limpas) e, portanto, não necessitam de re-hospitalização, bastando apenas à aplicação de calor local. Outras vezes, o paciente busca atendimento em centros de saúde, da sua comunidade, ou, a ambulatório de urgências médicas, de outro hospital. Contudo, na ausência de serviço de notificação pós-alta, estas infecções não são compiladas.43 As definições de procedimento cirúrgico, infecção e indicadores constituem a base que norteia o trabalho das Comissões de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH). A utilização de definições para os procedimentos e critérios para diagnosticar uma infecção, de modo harmonizado por todos os serviços de saúde, possibilita selecionar o objeto da vigilância e permite a comparação entre eles. Do contrário, as comissões estarão, muitas vezes, comparando de forma imprópria taxas e referências.28 9. HIGIENIZAÇÃO DAS MÃOS A prevenção e o controle das infecções relacionadas à assistência à saúde constituem grandes desafios da medicina atual. Desde 1846, uma medida simples, a higienização apropriada das mãos, é considerada a mais importante para reduzir a transmissão de infecções nos serviços de saúde, com técnica de assepsia das mãos conforme está em anexo (ILUSTRAÇÃO 02).44 Há muito já era aventada a relação entre os hospitais e as infecções, mas foi apenas no século XIX, quando a medicina ainda era permeada pela teoria da geração espontânea e pela concepção atmosférico-miasmática, que James Young Simpson (1811-1870) indicou a realização de procedimentos cirúrgicos domiciliares, ao constatar que a mortalidade relacionada a amputações era de 41,6% quando realizada no ambiente hospitalar e de apenas 10,9% nos domicílios.45 Foi o médico húngaro Ignaz Philip Semmelweis (1818-1865) que, em 1846, comprovou a íntima relação da febre puerperal com os cuidados médicos. Ele notou que os médicos que iam diretamente da sala de autópsia para a de obstetrícia tinham odor desagradável nas mãos. Semmelweis pressupôs que a febre puerperal que afetava tantas parturientes fosse causada por "partículas cadavéricas" transmitidas da sala Ignaz Philip Semmelweis (1818-1865) de autópsia para a ala obstétrica por meio das mãos de estudantes e médicos. Por volta de maio de 1847, ele insistiu que estudantes e médicos lavassem suas mãos com solução clorada após as autópsias e antes de examinar as pacientes da clínica obstétrica.45 No mês seguinte após esta intervenção, a taxa de mortalidade caiu de 12,2% para 1,2%.46 Como precursora da enfermagem moderna, destaca- se Florence Nightingale (1820-1910), jovem culta e de família rica que desde cedo ansiava por dedicar sua vida aos outros. Em 1854, foi convidada para trabalhar junto aos soldados feridos em combate na Guerra da Criméia, com o objetivo de reformular a assistência aos doentes. As enfermarias encontravam-se em situação precária: sem conforto, com escassez de medicamentos e assistência inadequada, sem acesso e transporte aos doentes, com vários casos de infecção pós-operatória, sem vestimentas limpas, sem alimentos e água potável, com esgoto a céu aberto e o porão infestado por ratos e insetos.47 Florence Nightingale e sua equipe de enfermeiras introduziram uma série de medidas para organizar a enfermaria, como higiene pessoal de cada paciente, utensílios de uso individual, instalação de cozinha, preparo de dieta indicada, lavanderia e desentupimento de esgotos.47 Com a implantação dessas medidas básicas, conseguiram reduzir sensivelmente a taxa de mortalidade. Reconhecidamente, a prática da higienização das mãos reduz significativamente a transmissão de microrganismos e, conseqüentemente, diminui a incidência das infecções preveníveis, reduzindo a morbimortalidade em serviços de saúde.48 Para prevenir a transmissão de microrganismos pelas mãos, três elementos são essenciais para essa prática: agente tópico com eficácia antimicrobiana; procedimento adequado ao utilizá-lo, com técnica adequada e no tempo preconizado; e adesão regular ao seu uso, nos momentos indicados.49 O principal problema da higienização das mãos não é a falta de bons produtos, mas sim a negligência dessa prática.44 9.1 Uso do sabonete comum para lavagem das mãos O sabonete comum não contém agentes antimicrobianos ou os contém em baixas concentrações, funcionando apenas como conservantes. Os sabonetes para uso em serviços de saúde podem ser apresentados sob várias formas: em barra, em preparações líquidas (as mais comuns) e em espuma. Favorecem a remoção de sujeira, de substâncias orgânicas e da microbiota transitória das mãos pela ação mecânica.24 Em geral, a higienização com sabonete líquido remove a microbiota transitória, tornando as mãos limpas. Esse nível de descontaminação é suficiente para os contatos sociais em geral e para a maioria das atividades práticas nos serviços de saúde. A eficácia da higienização simples das mãos com água e sabonete, porém, depende da técnica utilizada e do tempo gasto durante o procedimento, que normalmente dura, em média, 8 a 20 segundos ? sem contar o tempo necessário para se deslocar até a pia e retornar. O processo completo leva muito mais tempo, sendo estimado em 40 a 60 segundos.49 10 USO DE SUBSTANCIAS ALCOÓLICAS A atividade antimicrobiana em geral dos alcoóis se eleva com o aumento da cadeia de carbono, porém a sua solubilidade em água diminui. Somente os álcoois alifáticos que são completamente miscíveis em água, preferencialmente o etanol, o isopropanol e o n- propanol, são usados como produtos para higienização das mãos.49 A maioria das soluções à base de álcool para a anti-sepsia das mãos contém etanol (álcool etílico), isopropanol (álcool isopropílico), n-propanol ou, ainda, uma combinação de dois destes produtos. Embora o n-propanol seja utilizado na Europa há vários anos, não é listado pela Administração de Alimentos e Medicamentos dos EUA (Food and Drugs Administration - FDA), em sua publicação Tentative Final Monograph (TFM) for Healthcare Antiseptic Drug Products, de 1994, como agente ativo aprovado para a higienização das mãos ou para o preparo pré-cirúrgico das mãos naquele país.24 Por sua vez, o etanol é reconhecido como agente antimicrobiano, sendo recomendado para o "tratamento" das mãos, desde 1888. Ressalta-se que, no Brasil, é o mais utilizado. O modo de ação predominante dos álcoois consiste na desnaturação e coagulação das proteínas. De modo geral, os álcoois apresentam rápida ação e excelente atividade bactericida e fungicida em relação a todos os agentes utilizados na higienização das mãos.24 Soluções alcoólicas entre 60% e 80% são mais efetivas e concentrações mais altas são menos potentes, pois as proteínas não se desnaturam com facilidade na ausência de água. A maioria dos estudos dos álcoois tem avaliado individualmente cada um deles, em várias concentrações. Outros estudos têm focado a combinação dos dois tipos de álcoois ou soluções contendo quantidades limitadas de hexaclorofeno, compostos de quaternário de amônia, polivinilpirrolidonaiodo (PVPI), triclosan ou gluconato de clorexidina.24 Os álcoois têm rápida ação microbicida quando aplicados à pele, mas não têm atividade residual apreciável. Entretanto, a recolonização bacteriana na pele ocorre lentamente após o uso de antisséptico à base de álcool nas mãos. A adição de clorexidina, octenidina ou triclosan à solução alcoólica pode resultar em atividade residual.24 As preparações alcoólicas não são apropriadas quando as mãos estiverem visivelmente sujas ou contaminadas com material protéico, segundo os manuais americano CDC de 2002 o britânico PRATT em 2007, e a OMS com WHO em 2006 e recente publicação da ANVISA.50 Atualmente, existe a preocupação da efetividade do álcool contra Clostridium difficile, agente responsável pela diarréia associada à assistência à saúde, porque o álcool não tem eficácia contra esporos. Por outro lado, a higienização das mãos com água e sabonete comum ou associado a anticépticos teria a finalidade de remover os esporos pela ação mecânica. A recomendação atual é o uso de luvas pelo profissional de saúde ao prestar assistência ao paciente com diarréia associada a esta bactéria e, após a remoção das luvas, a lavagem das mãos com água e sabonete ou sua fricção com preparação alcoólica (se não estiverem visivelmente sujas).51 Não devem ser aplicados nas mãos sabões e detergentes registrados na ANVISA como saneantes, de acordo com a Lei nº 6.360, de 23 de setembro de 1976 e a RDC nº 13 da ANVISA, de 28 de fevereiro de 2007, uma vez que seu uso é destinado a objetos e superfícies inanimadas. 11 RECOMENDAÇÕES Algumas das razões apontadas para o descumprimento desta prática nos serviços de saúde incluem, entre outros, a falta de equipamentos necessários para a higienização das mãos, como lavatórios/pias, ou sua localização não acessível, e a não disponibilização, pelos serviços de saúde, de produtos e suprimentos para a higienização das mãos, abrangendo sabonetes, preparações alcoólicas e papel toalha.48 Recomenda-se, também, que a CCIH da instituição supervisione ou crie um esquema que permita verificar se os fatores citados acima estão em consonância com as normas recomendadas.52 A higienização das mãos apresenta as seguintes finalidades conforme o CDC de 2002 e traduzido pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária no ano de 2007: Remoção de sujidade, suor, oleosidade, pêlos, células descamativas e microbiota da pele, interrompendo a transmissão de infecções veiculadas ao contato; prevenção e redução das infecções causadas pelas transmissões cruzadas. Quadro ilustrativo mostra os momentos de higienizar as mãos em anexo (ILUSTRAÇÃO 01). Apesar de as evidências mostrarem a importância das mãos na cadeia de transmissão das infecções relacionadas à assistência à saúde e os efeitos dos procedimentos de higienização das mãos na diminuição das taxas de infecção, os profissionais de saúde ainda adotam uma atitude passiva diante deste problema de saúde pública mundial. 12 RESULTADOS O impacto trago pelas publicações relacionadas ao controle de infecção pode ser encontrado com a taxa de adesão e campanhas realizadas pelos diversos veículos de comunicação. Cartazes e folders educativos hoje são disponibilizados de forma gratuita para todo país, difundindo assim não só para os profissionais de saúde, mas para toda a sociedade, as medidas de precaução a qual devemos atentar. São essas medidas que fazem a diferença, pois a melhor maneira de prevenir é sem dúvidas educar. Os autores citados neste estudo, em sua maioria defendem a educação continuada dos profissionais de enfermagem e demais áreas para que se tenha melhor satisfação na presteza dos serviços de assistência à saúde. 12 CONSIDERAÇÕES FINAIS Após analise da literatura, concluímos que as comissões de controle de infecção hospitalar, são entidades de extrema relevância dentro do âmbito hospitalar. Podemos afirmar também que o papel de controlador de infecção, em suma, é delegado em sua grande maioria ao enfermeiro, o que se faz necessário cada vez mais o aprimoramento e o conhecimento das premissas previstas no Programa Nacional de Controle de Infecção tanto da parte técnica, como da parte administrativa. O acompanhamento sanitário e epidemiológico implica em um cuidado mais seguro durante a assistência. A computação desses dados deve ser repassada as instâncias superiores, com base na descentralização, fomentando assim fluxo e afluxo de dados epidemiológicos que são gerados na CCIH do hospital, e, caso necessário, às coordenações municipais/estaduais/distrital e federal. Existe um avanço relevante nas ações direcionadas a prevenção e controle das infecções e o Ministério da Saúde, por intermédio da Agência Nacional de Vigilância Sanitária vem cada vez investimento em pesquisas e formações de grupos técnicos para medidas de contenção e combate as infecções. Escolheu-se o critério de corrente sanguínea como o indicador nacional da taxa de infecção hospitalar. São várias as medidas que temos para evitar a propagação das infecções, a questão é a falta de investimento e de condutas pessoais dos profissionais da saúde. Muitos não tomam medidas mínimas, como a simples higienização das mãos, outros adotam condutas prescritivas indiscriminadas quanto ao uso de antibióticos. Embora exista esse avanço e por mais louvável que sejam as ações e medidas hoje tomadas, infelizmente ainda se tem a cultura de esperar acontecer para que as providências sejam executadas, algo que contradiz com a própria legislação do SUS, aonde aponta que devemos trabalhar para prevenção, promoção e proteção da saúde. Devemos sempre nos ater que nosso objeto de cuidado é a vida, qualquer erro ou deslize pode torna-se fatal e irreversível. ANEXO I ILUSTRAÇÃO 01: Os 5 momentos de higienizar as mãos. ILUSTRAÇÃO 02: Técnica de higienização preconizado pela ANVISA. 48 ANEXO II ? PORTARIA 2616 Portaria nº 2.616/MS/GM, de 12 de maio de 1998 D.O.U. 13/05/98 O Ministro de Estado da Saúde, Interino, no uso das atribuições que lhe confere o art. 87, inciso II da Constituição, e Considerando as determinações da lei nº 9.431, de 6 de janeiro de 1997, que dispõe sobre a obrigatoriedade da manutenção pelos hospitais do país, de programa de controle de infecções hospitalares; Considerando que as infecções hospitalares constituem risco significativo à saúde dos usuários dos hospitais, e sua prevenção e controle envolvem medidas de qualificação de assistência hospitalar, de vigilância sanitária e outras, tomadas no âmbito do Estado, do Município e de cada hospital, atinentes ao seu funcionamento; Considerando que o Capítulo I art. 5º e inciso III da Lei nº 8.080 de 19 de setembro de 1990, estabelece como objetivo e atribuição do Sistema Único de Saúde (SUS), "a assistência às pessoas por intermédio de ações de promoção, proteção e recuperação da Saúde com a realização integrada das ações assistenciais e das atividades preventivas", Considerando que no exercício da atividade fiscalizadora os órgãos estaduais de saúde deverão observar, entre outros requisitos e condições, a adoção, pela instituição prestadora de serviços, de meios de proteção capazes de evitar efeitos nocivos à saúde dos agentes, clientes, pacientes e dos circunstantes (Decreto nº 77.052, de 19 de janeiro de 1976, art. 2º, inciso IV); Considerando os avanços técnico-científicos, os resultados do Estudo Brasileiro da Magnitude das Infecções Hospitalares, Avaliação da Qualidade das Ações de Controle de Infecção Hospitalar, o reconhecimento mundial destas ações como as que implementam a melhoria da qualidade da assistência à Saúde, reduzem esforços, problemas, complicações e recursos; Considerando a necessidade de informações e instrução oficialmente constituída para respaldar a formação técnico-profissional, resolve: Art. 1º Expedir, na forma dos anexos I, II, III, IV e V, diretrizes e normas para a prevenção e o controle das infecções hospitalares. Art. 2º As ações mínimas necessárias, a serem desenvolvidas, deliberada e sistematicamente, com vistas à redução máxima possível da incidência e da gravidade das infecções dos hospitais, compõem o Programa de Controle de Infecções Hospitalares. Art. 3º A Secretaria de Politicas de Saúde, do Ministério da Saúde, prestará cooperação técnica às Secretarias Estaduais e Municipais de Saúde, a fim de orientá-las sobre o exato cumprimento e interpretação das normas aprovadas por esta Portaria. Art. 4º As Secretarias Estaduais e Municipais de Saúde poderão adequar as normas conforme prevê as Constituição da República Federativa do Brasil de 1988. Art. 5º A inobservância ou o descumprimento das normas aprovadas por esta Portaria sujeitará o infrator ao processo e às penalidades na Lei nº 6.437, de 20 de agosto de 1977, ou outra que a substitua, com encaminhamento dos casos ou ocorrências ao Ministério Público e órgãos de defesa do consumidor para aplicação da legislação pertinente (Lei nº 8.078/90 ou outra que a substitua). Art. 6º Este regulamento deve ser adotado em todo território nacional, pelas pessoas jurídicas e físicas, de direito público e privado envolvidas nas atividades hospitalares de assistência à saúde. Art. 7º Esta Portaria entrará em vigor na data de sua publicação. Art. 8º Fica revogada a Portaria nº 930, de 27 de agosto de 1992. BARJAS NEGRI Programa de Controle de Infecção Hospitalar ANEXO I ORGANIZAÇÃO 1. O Programa de Controle de Infecções Hospitalares (PCIH) é um conjunto de ações desenvolvidas deliberada e sistematicamente, com vistas à redução máxima possível da incidência e da gravidade das infecções hospitalares. 1. Para a adequada execução do PCIH, os hospitais deverão contituir Comissão de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH), órgão de assessoria à autoridade máxima da instituição e de execução das ações de controle de infecção hospitalar. 1.1. A CCIH deverá ser composta por profissionais da área de saúde, de nível superior, formalmente designados. 2.2 Os membros da CCIH serão de dois tipos: consultores e executores. 2.2.1. O presidente ou coordenador da CCIH será qualquer um dos membros da mesma, indicado pela direção do hospital. 2.3. Os membros consultores serão representantes, dos seguintes serviços: 2.3.1. Serviço médico; 2.3.2. Serviço de enfermagem; 2.3.3. Serviço de farmácia; 2.3.4. Laboratório de microbiologia; 2.3.5. Administração. 2.4. Os hospitais com número de leitos igual ou inferior a 70 (setenta) atendem os números 2.3.1. e 2.3.2. 2.5. Os membros executores da CCIH representam o Serviço de Controle de Infeção Hospitalar e, portanto, são encarregados da execução das ações programadas de controle de infecção hospitalar; 2.5.1. Os membros executores serão, no mínimo, 2 (dois) técnicos de nível superior da área de saúde para cada 200 (duzentos) leitos ou fração deste número com carga horária diária, mínima de 6 (seis) horas para o enfermeiro e 4 (quatro) horas para os demais profissionais. 2.5.1.1. Um dos membros executores deve ser, preferencialmente, um enfermeiro. 2.5.1.2. A carga horária diária, dos membros executores, deverá ser calculada na base da proporcionalidade de leitos indicados no número 2.5.1. 50 2.5.1.3. Nos hospitais com leitos destinados a pacientes críticos, a CCIH deverá ser acrescida de outros profissionais de nível superior da área de saúde. Os membros executores terão acrescidas 2 (duas) horas semanais de trabalho para cada 10 (dez) leitos ou fração; 2.5.1.3.1. Para fins desta Portaria, consideram-se pacientes críticos: 2.5.1.3.1.1. pacientes de terapia intensiva (adulto, pediátrico e neonatal); 2.5.1.3.1.2. pacientes de berçário de alto risco; 2.5.1.3.1.3. pacientes queimados; 2.5.1.3.1.4. pacientes submetidos a transplantes de órgãos; 2.5.1.3.1.5. pacientes hemato-oncológicos; 2.5.1.3.1.6. pacientes com Síndrome da Imunodeficiênica Adquirida. 2.5.1.4. admite-se, no caso do número 2.5.1.3., o aumento do número de profissionais executores na CCIH, ou a relativa adequação de carga horária de trabalho da equipe original expressa no número 2.5.1; 2.5.1.5. Em hospitais com regime exclusivo de internação tipo paciente-dia, deve-se atender aos números 2.1, 2.2 e 2.3, e com relação ao número 2.5.1., a carga de trabalho dos profissionais será de 2 (duas) horas diárias para o enfermeiro e 1 (uma) hora para os demais profissionais, independente do número de leitos da instituição. 2.5.1.6. Os hospitais poderão consorciar-se no sentido da utilização recíproca de recursos técnicos, materiais e humanos, com vistas à implantação e manutenção do Programa de Controle da Infecção Hospitalar. 2.5.1.7. Os hospitais consorciados deverão constituir CCIH própria, conforme os números 2 e 2.1, com relação aos membros consultores, e prover todos os recursos necessários à sua atuação. 2.5.1.8. O consórcio deve ser formalizado entre os hospitais componentes. Os membros executores, no consórcio, devem atender aos números 2.5.1, 2.5.1.1, 2.5.1.2, 2.5.1.3 e 2.5.1.4. COMPETÊNCIAS 3. A CCIH do hospital deverá: 3.1. elaborar, implementar, manter e avaliar programa de controle de infecção hospitalar, adequado às características e necessidades da instituição, contemplando, no mínimo, ações relativas a: 3.1.1. implantação de um Sistema de Vigilância Epidemiológica das Infecções Hospitalares, de acordo com o Anexo III; 3.1.2. adequação, implementação e supervisão das normas e rotinas técnico-operacionais, visando à prevenção e controle das infecções hospitalares; 3.1.3. capacitação do quadro de funcionário e profissionais da instituição, no que diz respeito à prevenção e controle das infecções hospitalares; 3.1.4. uso racional de antimicrobianos, germicidas e materiais médico-hospitalares; 51 3.2. avaliar, periódica e sistematicamente, as informações providas pelo Sistema de Vigilância Epidemiológica das infecções hospitalares e aprovar as medidas de controle propostas pelos membros executores da CCIH; 3.3. realizar investigação epidemiológica de casos e surtos, sempre que indicado, e implantar medidas imediatas de controle; 3.4. elaborar e divulgar, regularmente, relatórios e comunicar, periodicamente, à autoridade máxima de instituição e às chefias de todos os setores do hospital, a situação do controle das infecções hospitalares, promovendo seu amplo debate na comunidade hospitalar; 3.5. elaborar, implementar e supervisionar a aplicação de normas e rotinas técnico-operacionais, visando limitar a disseminação de agentes presentes nas infecções em curso no hospital, por meio de medidas de precaução e de isolamento; 3.6. adequar, implementar e supervisionar a aplicação de normas e rotinas técnico-operacionais, visando à prevenção e ao tratamento das infecções hospitalares; 3.7. definir, em cooperação com a Comissão de Farmácia e Terapêutica, política de utilização de antimicrobianos, germicidas e materiais médico-hospitalares para a instituição; 3.8. cooperar com o setor de treinamento ou responsabilizar-se pelo treinamento, com vistas a obter capacitação adequada do quadro de funcionários e profissionais, no que diz respeito ao controle das infecções hospitalares; 3.9. elaborar regimento interno para a Comissão de Controle de Infecção Hospitalar; 3.10. cooperar com a ação do órgão de gestão do SUS, bem como fornecer, prontamente, as informações epidemiológicas solicitadas pelas autoridades competentes; 3.11. notificar, na ausência de um núcleo de epidemiologia, ao organismo de gestão do SUS, os casos diagnosticados ou suspeitos de outras doenças sob vigilância epidemiológica (notificação compulsória), atendidos em qualquer dos serviços ou unidades do hospital, e atuar cooperativamente com os serviços de saúde coletiva; 3.12. notificar ao Serviço de Vigilância Epidemiológica e Sanitária do organismo de gestão do SUS, os casos e surtos diagnosticados ou suspeitos de infecções associadas à utilização e/ou produtos industrializados. 4. Caberá à autoridade máxima de instituição: 4.1. constituir formalmente a CCIH; 4.2. nomear os componentes da CCIH por meio de ato próprio; 4.3. propiciar a infra-estrutura necessária à correta operacionalização da CCIH; 4.4. aprovar e fazer respeitar o regimento interno da CCIH; 4.5. garantir a participação do Presidente da CCIH nos órgãos colegiados deliberativos e formuladores de política da instituição, como, por exemplo, os conselhos técnicos, independente da natureza da entidade mantenedora da instituição de saúde; 4.6. garantir o cumprimento das recomendações formuladas pela Coordenação Municipal, Estadual/Distrital de Controle de Infecção Hospitalar; 4.7. Informar o órgão oficial municipal ou estadual quanto à composição da CCIH, e às alterações que venham a ocorrer; 4.8. fomentar a educação e o treinamento de todo o pessoal hospitalar. 5. À Coordenação de Controle de Infecção Hospitalar, do Ministério da Saúde, compete: 5.1. definir diretrizes de ações de controle de infecção hospitalar; 5.2. apoiar a descentralização das ações de prevenção e controle de infeção hospitalar; 5.3. coordenar as ações nacionais de prevenção e controle de infecção hospitalar; 5.4. estabelecer normas gerais para a prevenção e controle das infecções hospitalares; 5.5. estebelecer critérios, parâmetros e métodos para o controlede infecção hospitalar; 5.6. promover a articulação com órgãos formadores, com vistas à difusão do conteúdo de conhecimentos do controle de infecção hospitalar; 5.7. cooperar com a capacitação dos profissionais de saúde para o controle de infecção hospitalar; 5.8. identificar serviços municipais, estaduais e hospitalares para o estabelecimento de padrões técnicos de referência nacional; 5.9. prestar cooperação técnica, política e financeira aos Estados e aos Municípios, para aperfeiçoamento da sua atuação em prevenção e controle de infecção hospitalar; 5.10. acompanhar e avaliar as ações implementadas, respeitadas as competências estaduais/distrital e municipais de atuação, na prevenção e controle das infecções hospitalares; 5.11. estabelecer sistema nacional de informações sobre infecção hospitalar na área de vigilância epidemiológica; 5.12. estabelecer sistema de avaliação e divulgação nacional dos indicadores da magnitude e gravidade das infecções hospitalares e da qualidade das ações de seu controle; 5.13. planejar ações estratégicas em cooperação técnica com os Estados, Distrito Federal e os Municípios; 5.14. acompanhar, avaliar e divulgar os indicadores epidemiológicos de infecção hospitalar. 6. Às Coordenações Estaduais e Distrital de Controle de Infecção Hospitalar, compete: 6.1. definir diretrizes de ação estadual/distrital, baseadas na política nacional de controle de infecção hospitalar; 6.2. estabelecer normas, em caráter suplementar, para a prevenção e controle de infecção hospitalar; 6.3. descentralizar as ações de prevenção e controle de infecção hospitalar dos Municípios; 6.4. prestar apoio técnico, financeiro e político aos municípios, executando, supletivamente, ações e serviços de saúde, caso necessário; 6.5. coordenar, acompanhar, controlar e avaliar as ações de prevenção e controle de infecção hospitalar do Estado e Distrito Federal; 6.6. acompanhar, avaliar e divulgar os indicadores epidemiológicos de infecção hospitalar; 6.7. informar, sistematicamente, à Coordenação de Controle de Infecção Hospitalar, do Ministério da Saúde, a partir da rede distrital, municipal e hospitalar, os indicadores de infecção hospitalar estabelecidos. 7. Às Coordenações Municipais de Controle de Infecção Hospitalar, compete: 7.1. coordenar as ações de prevenção e controle de infecção hospitalar na rede hospitalar do Município; 7.2. participar do planejamento, da programação e da organização da rede regionalizada e hierarquizada do SUS, em articulação com a Coordenação Estadual de controle de infecção hospitalar; 7.3. colaborar e acompanhar os hospitais na execução das ações de controle de infecção hospitalar; 7.4. prestar apoio técnico à CCIH dos hospitais; 7.5. informar, sistematicamente, à Coordenação Estadual de controle de infecção hospitalar do seu Estado, a partir da rede hospitalar, os indicadores de infecção hospitalar estabelecidos. Programa de Controle de Infecção Hospitalar ANEXO II CONCEITOS E CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS DAS INFECÇÕES HOSPITALARES 1. Conceitos básicos. 1.1. Infecção comunitária (IC): 1.1.1. é aquela constatada ou em incubação no ato de admissão do paciente, desde que não relacionada com internação anterior no mesmo hospital. 1.1.2. São também comunitárias: 1.1.2.1. a infecção que está associada com complicação ou extensão da infecção já presente na admissão, a menos que haja troca de microorganismos com sinais ou sintomas fortemente sugestivos da aquisição de nova infecção; 1.1.2.2. a infecção em recém-nascido, cuja aquisição por via transplacentária é conhecida ou foi comprovada e que tornou-se evidente logo após o nascimento (exemplo: herpes simples, toxoplasmose, rubéola, citomegalovirose, sífilis e AIDS); 1.1.2.3. As infecções de recém-nascidos associadas com bolsa rota superior a 24 (vinte e quatro) horas. 1.2. Infecção hospitalar (IH): 1.2.1. é aquela adquirida após a admissão do paciente e que se manifeste durante a internação ou após a alta, quando puder ser relacionada com a internação ou procedimentos hospitalares. 2. Critérios para diagnóstico de infecção hospitalar, previamente estabelecidos e descritos. 2.1. Princípios: 2.1.1. o diagnóstico das infecções hospitalares deverá valorizar informações oriundas de: 2.1.1.1. evidência clínica, derivada da observação direta do paciente ou da análise de seu prontuário; 2.1.1.2. resultados de exames de laboratório, ressaltando-se os exames microbiológicos, a pesquisa de antígenos, anticorpos e métodos de visualização realizados. 2.1.1.3. evidências de estudos com métodos de imagem; 2.1.1.4. endoscopia; 2.1.1.5. biópsia e outros. 2.2. Critérios gerais: 2.2.1. quando, na mesma topografia em foi diagnosticada infecção comunitária, for isolado um germe diferente, seguido do agravamento das condições clínicas do paciente, o caso deverá ser considerado como infecção hospitalar; 2.2.2. quando se desconhecer o período de incubação do microorganismo e não houver evidência clínica e/ou dado laboratorial de infecção no momento da internação, convenciona-se infecção hospitalar toda manifestação clínca de infecção que se apresentar a partir de 72 (setenta e duas) horas após a admissão; 2.2.3. são também convencionadas infecções hospitalares aquelas manifestadas antes de 72 (setenta e duas) horas da internação, quando associadas a procedimentos diagnósticos e ou terapêuticos, realizados durante este período; 2.2.4. as infecções no recém-nascido são hospitalares, com exceção das transmitidas de forma transplacentária e aquelas associadas a bolsa rota superior a 24 (vinte equatro) horas; 2.2.5. os pacientes provenientes de outro hospital que se internam com infecção, são considerados portadores de infecção hospitalar do hospital de origem infecção hospitalar. Neste casos, a Coordenação Estadual/Distrital/Municipal e/ou o hospital de origem deverão ser informados para computar o episódio como infecção hospitalar naquele hospital. 3. Classificação das cirurgias por potencial de contaminação da incisão cirúrgica 3.1. as infecções pós-cirúrgica devem ser analisadas conforme o potencial de contaminação da ferida cirúrgica, entendido como o número de microorganismos presentes no tecido a ser operado; 3.2. a classificação das cirurgias deverá ser feita no final do ato cirúrgico, pelo cirurgião, de acordo com as seguintes indicações: 3.2.1. Cirugias Limpas - são aquelas realizadas em tecidos estéreis ou passíveis de descontaminação, na ausência de processo infeccioso e inflamatório local ou falhas técnicas grosseiras, cirurgias eletivas com cicatrização de primeira intenção e sem drenagem aberta. Cirurgias em que não ocorrem penetrações nos tratos digestivo, respiratório ou urinário; 3.2.2. Cirurgias Potencialmente Contaminadas - são aquelas realizadas em tecidos colonizados por flora microbiana pouco numerosa ou em tecidos de dificil descontaminação, na ausência de processo infeccioso e inflamatório e com falhas técnicas discretas no transoperatório. Cirurgias com drenagem aberta enquadram-se nesta categoria. Ocorre penetração nos tratos digestivo, respiratório ou urinário sem contaminação significativa. 3.2.3. Cirurgias Contaminadas - são aquelas realizadas em tecido recentemente traumatizados e abertos, colonizados por flora bacteriana abundante, cuja descontaminação seja difícil ou impossível, bem como todas aquelas em que tenham ocorrido falhas técnicas grosseiras, na ausência de supuração local. Na presença de inflamação aguda na incisão e cicatrização de segunda intenção, ou grande contaminação a partir do tubo digestivo. Obstrução biliar ou urinária também se incluem nesta categoria. 3.2.4. Cirurgias Infectadas - são todas as intervenções cirúrgicas realizadas em qualquer tecido ou órgão, em presença de processo infeccioso (supuração local) e/ou tecido necrótico. ANEXO III VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA E INDICADORES EPIDEMIOLÓGICOS DAS INFECÇÕES HOSPITALARES. 1. Vigilância Epidemiológica das infecções hospitalares é a observação ativa, sistemática e contínua de sua ocorrência e de sua distribuição entre pacientes, hospitalizados ou não, e dos eventos e condições que afetam o risco de sua ocorrência, com vistas à execução oportuna das ações de prevenção e controle. 2. A CCIH deverá escolher o método de Vigilância Epidemiológica mais adequado às características do hospital, à estrutura de pessoal e à natureza do risco da assistência, com base em critérios de magnitude, gravidade, redutibilidade das taxas ou custo; 2.1. São indicados os métodos prospectivos e tranversais, visando determinar taxas de inciência ou prevalência. 3. São recomendados os métodos de busca ativos de coleta de dados para Vigilância Epidemiológica das infecções hospitalares. 4. Todas as alterações de comportamento epidemiológico deverão ser objeto de investigação epiedimológica específica. 5. Os indicadores mais importantes a serem obtidos e analisados periodicamente no hospital e, especialmente, nos serviços de Berçário de Alto Risco, UTI (adulto/pediátrica/neonatal) Queimados, são; 5.1. Taxa de Infecção Hospitalar, calculada tomando como numerador o número de episódios de infecção hospitalar no período considerado e como denominador o total de saídas (altas, óbitos e transferências) ou entradas no mesmo período; 5.2. Taxa de Pacientes com Infecção Hospitalar, calculada tomando como numerador o número de doentes que apresentaram infecção hospitalar no período considerado, e como denominador o total de saídas (altas, óbitos e transferências) ou entradas no período; 5.3. Distribuição Percentual das Infecções Hospitalares por localização topográfica no paciente, calculada tendo como numerador o número de episódios de infecção hospitalar em cada topografia, no período considerado e como denominador o número total de episódios de infecção hospitalar ocorridos no período; 5.4. Taxa de Infecções Hospitalares por Procedimento, calculada tendo como numerador o número de pacientes submetidos a um procedimento de risco que desenvolveram infecção hospitalar e como denominador o total de pacientes submetidos a este tipo de procedimento. Exemplos: Taxa de infecção do sítio cirúrgico, de acordo com o potencial de contaminação. Taxa de infecção urinário após cateterismo vesical. Taxa de penumonia após uso de respirador. 5.5. Recomenda-se que os indicadores epidemiológicos dos números 5.1. e 5.2. sejam calculados utilizando-se no denominador o total de pacientes dia, no período. 5.5.1. O número de pacientes dia é obtido somando-se os dias totais de permanência de todos os pacientes no período considerado. 5.6. Recomenda-se que o indicador do número 5.4 pode ser calculado utilizando-se como denominador o número total de procedimentos dia. 5.6.1. O número de pacientes dia é obtido somando-se o total de dias de permanência do procedimento realizado no período considerado. 5.7. Outros procedimentos de risco poderão ser avaliados, sempre que a ocorrência respectiva o indicar, da mesma forma que é de utilidade o levantamento das taxas de infecção do sítio cirúrgico, por cirurgião e por especialidade. 5.8. Freqüência das Infecções Hospitalares por Microorganismos ou por etiologias, calculada tendo como numerador o número de episódios de infecção hospitalar por microorganismos e como denominador o número de episódios de infecções hospitalares que ocorreram no período considerado. 5.9. Coeficiente de Sensibilidade aos Antimicrobianos, calculado tendo como numerador o número de cepas bacterianas de um determinado microorganismos sensível a determinado antimicrobiano e como denominador o número total de cepas testadas do mesmo agento com antibiograma realizado a partir das espécimes encontradas. 5.10. Indicadores de uso de antimicrobianos. 5.10.1. Percentual de pacientes que usaram antimicrobianos (uso profilático ou terapêutico) no período considerado. Pode ser especificado por clínica de internação. É calculado tendo como numerador o total de pacientes em uso de antimicrobiano e como denominador o número total de pacientes no período. 5.10.2. Freqüência com que cada antimicrobiano é empregado em relação aos demais. É calculada tendo como numerador o total de tratamentos iniciados com determinado antimicrobiano no período, e como denominador o total de tratamentos com antimicrobianos iniciados no mesmo período. 5.11. Taxa de letalidade associada a infecção hospitalar, é calculada tendo como numerador o número de pacientes que desenvolveram infecção hospitalar no período. 5.12. Consideram-se obrigatórias as, informações relativas aos indicadores epedimiológicos 5.1, 5.2, 5.3 e 5.11., no mínimo com relação aos serviços de Berçário de alto risco, UTI (adulto/pediátrica/neonatal) e queimados 6. Relatórios e Notificações 6.1. A CCIH deverá elaborar periodicamente um relatório com os indicadores epidemiológicos interpretados e analisados. Esse relatório deverá ser divulgado a todos os serviços e à direção, promovendo-se seu debate na comunidade hospitalar. 6.2. O relatório deverá conter informações sobre o nível endêmico das infecções hospitalares sob vigilância e as alterações de comportamento epidemiológicos detectadas, bem como as medidas de controle adotadas e os resultados obtidos. 6.3. É desejavel que cada cirurgião receba, anualmente, relatório com as taxas de infecção em cirurgias limpas referentes às suas atividades, e a taxa média de infecção de cirurgias limpas entre pacientes de outros cirurgiões de mesma especialidade ou equivalente. 6.4. O relatório da vigilância epidemiológica e os relatórios de investigações epidemiológicas deverão ser enviados às Coordenações Estaduais/ Distrital / Municipais e à Coordenação de Controle de Infecção Hospitalar do Ministério da Saúde, conforme as normas específicas das referidas Coordenações. Programa de Controle de Infecção Hospitalar ANEXO IV LAVAGEM DAS MÃOS 1. Lavagem das mãos é a fricção manual vigorosa de toda a superfície das mãos e punhos, utilizando-se sabão/detergente, seguida de enxágue abundante em água corrente. 2. A lavagem das mãos é, isoladamente, a ação mais importante para a prevenção e controle das infecções hospitalares. 3. O uso de luvas não dispensa a lavagem das mãos antes e após contatos que envolvam mucosas, sangue ou outros fluídos corpóreos, secreções ou excreções. 4. A lavagem das mãos deve ser realizada tantas vezes quanto necessária, durante a assistência a um único paciente, sempre que envolver contato com diversos sítos corporais, entre cada uma das atividades. 4.1. A lavagem e anti-sepsia cirúrgica das mãos é realizada sempre antes dos procedimentos cirúrgicos. 5. A decisão para a lavagem das mãos com uso de anti-séptico deve considerar o tipo de contato, o grau de contaminação, as condições do paciente e o procedimento a ser realizado. 5.1. A Lavagem das mãos com anti-séptico é recomendada em; realização de procedimentos invasivos; prestação de cuidados a pacientes críticos; contato direto com feridas e/ou dispositivos invasivos, tais como cateteres e drenos. 6. Devem ser empregadas medidas e recursos com o objetivo de incorporar a prática da lavagem das mãos em todos os níveis da assistência hospitalar. 6.1. A distribuição e a localização de unidades ou pias para lavagem das mãos, de forma a atender à necessidade nas diversas áreas hospitalares, além da presença dos produtos, é fundamental para a obrigatoriedade da prática. Programa de Controle de Infecção Hospitalar ANEXO V RECOMENDAÇÕES GERAIS 1. A utilização dos anti-sépticos, desinfetantes e esterilizantes seguirá as determinações da Portaria nº 15, de 23 de agosto de 1988, da Secretaria de Vigilância Sanitária (SVS)/ do Ministério da Saúde e o Processamento de Artigos e Superfícies em Estabelecimentos de Saúde/MS, 2º edição, 1994, ou outras que as complementem ou substituam. 1.1. Não são recomendadas, para a finalidade de anti-sepsia, as formulações contendo mercuriais orgânicos, acetona, quaternário de amônio, líquido de Dakin, éter e clorofórmio. 2. As Normas de limpeza, desinfecção e esterilização são aquelas definidas pela publicação do Ministério da Saúde, Processamento de Artigos e Superfícies em Estabelecimentos de Saúde, 2º edição, 1994 - princípios ativos liberados conforme os definidos pela Portaria nº 15, SVS, de 23 de agosto de 1988, ou outras que a complementem ou substituam. 58 3. As normas de procedimentos na área de Microbiologia são aquelas definidas pela publicação do Ministério da Saúde - Manual de Procedimentos Básicos em Microbiologia Clínica para o Controle de Infecção Hospitalar, 1º edição, 1991 ou outras que as complementem o substituam. 4. As normas para lavanderia são aquelas definidas pela publicação do Ministério da Saúde - Manual de Lavanderia Hospitalar, 1º edição, 1986, ou outras que as complementem ou substituam. 5. A Farmácia Hospitalar seguirá as orientação contidas na publicação do Ministério da Saúde - Guia Básico para a Farmácia Hospitalar, 1º edição, 1994, ou outras que as complementem ou substituam. REFERÊNCIAS 1. BRASIL Agencia Nacional de Vigilância Sanitária. Pediatria - Prevenção e Controle de Infecção Hospitalar. Série Tecnologia em Serviço de Saúde. Editora ANVISA. 2006. 2. FERNANDES Antonio Tadeu ET al. Infecção hospitalar e suas interfaces na área da saúde. São Paulo: Atingiu 2000. 1. xxvi, 933 p. ilus.. ISBN 85-7379-249- 3. SHIMABUKURO Patrícia. Controle de Infecção Hospitalar X Qualidade: Uma revisão na literatura. Tese de monografia; Faculdade INESP; São Paulo; 2009. 4. OLIVEIRA Sônia et al. Controle de infecção hospitalar: histórico e papel do estado. Revista Eletrônica de Enfermagem. 2008; 5. VEIGA Janice F.F. S, PADOVEZE Maria Clara. Infecção Hospitalar - Informações Para Público Em Geral. Disponível em: acesso em: 27 de setembro de 2010. 6. RIBEIRO Lara Chaves. 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Possui graduação em ENFERMAGEM pela Universidade Paulista (2010). Atualmente é técnico de enfermagem da Cooperativa de serviçosprofissionais de Sáude, técnico de laboratório da Universidade Católica de Brasília e brigadista - Confederal vigilância e transporte de valores ltda.. Tem experiência na ár...
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