INFECÇÃO E HEMORRAGIA: PRINCIPAIS AGRAVOS DO PÓS-PARTO. LISIENE LOPES DA COSTA; JOSENEIDE BARBO...
 
INFECÇÃO E HEMORRAGIA: PRINCIPAIS AGRAVOS DO PÓS-PARTO. LISIENE LOPES DA COSTA; JOSENEIDE BARBOSA ALMEIDA
 


1 INTRODUÇÃO

A saúde da mulher tem ganhado relevante importância ao longo dos últimos anos, Barros (2006) afirma que a mesma tem sido prioridade no Brasil desde a implantação do programa de atenção integral a saúde da mulher (PAISM) na década de 80, fruto da luta das próprias mulheres no movimento feminista. No entanto, passados mais de vinte anos da criação desse programa os índices de morbidade e mortalidade no período gravídico-puerperal permanecem elevados em nosso meio.
Para Barros (2006), diante da situação em que se encontra a mulher (estágio puerperal), preocupadas com a referida questão, as enfermeiras que atuam na área têm buscado aprimorar seu conhecimento técnico científico e desenvolver estratégias de aplicação desse conhecimento na pratica visando contribuir de forma mais efetiva na qualidade da assistência à mulher, e conseqüentemente, para a redução da mortalidade materna. O recurso utilizado para o alcance desse objetivo tem sido a sistematização da assistência de enfermagem, que na pratica concretiza-se por meio do emprego do processo de enfermagem. Frente tal ocorrência do fenômeno puerperal e a sua acompanhante, que são as transformações sofridas pela mulher pós-gravídica, o transcurso desse processo faz-se necessário um acompanhamento especial por parte dos profissionais de saúde a essa puérpera, em especial o profissional enfermeiro que em tese se faz mais presente a esse momento.


2 METODOLOGIA

Nascimento (2002) descreve que a pesquisa de natureza exploratória, tem por objetivo permitir um aprofundamento maior sobre temas ou questões com as quais o pesquisador não esteja ainda muito familiarizado ou que dispusesse de poucas informações. O método utilizado foi o dedutivo, que a partir de verdades universais, tiraram-se conclusões particulares.
"Optamos por uma abordagem qualitativa, pois os fatores que foram tratados não puderam ser quantificados, nem mensurados, mas sim analisados e interpretados pelos pesquisadores (GIL, 2002)".
Frente tal pressuposto desenvolvemos este artigo a partir de referencial teórico dos quais foram provenientes da Biblioteca central da Faculdade São Francisco de Barreiras-BA e da internet através do Manual do Ministério da Saúde.


3 RESULTADOS E DISCUSSÃO


3.1 PUERPÉRIO

O estágio puerperal é uma fase delicada do período pós-parto, onde a mulher torna-se susceptível a certas complicações, nesse período situacional a mesma necessita de uma atenção qualificada a fim de evitar os possíveis agravos, o que torna de grande valia um acompanhamento inicial por um profissional capacitado a prestar uma assistência preventiva a essa puérpera.
Diante das literaturas pesquisadas foram encontradas algumas definições para o termo puerperio, porém, optamos pela definição dos respectivos autores Rezende e Montenegro (2006) que conceituam Puerpério, sobreparto ou pós-parto, como período cronologicamente variável de âmbito impreciso, durante o qual se desenvolve todas as manifestações involutivas de recuperação da genitália materna havidas após o parto. As importantes modificações gerais que perduram ate o retorno do organismo as condições vigentes antes da prenhez. A relevância e a extensão desses processos são proporcionais ao vulto das transformações gestacional experimentada e diretamente subordinadas à duração da gravidez.
Para que ocorra uma assistência integral e fidedigna ao estagio puerperal é importante conhecê-lo cronologicamente, Rezende e Montenegro (2006) afirmam que a involução puerperal completa-se num período máximo de 6 semanas com as respectivas fases: pós-parto imediato (do 1º ao 10º dia), pós-parto tardio (do 10º ao 45º dia) e pós-parto remoto (alem do 45º dia).





3.2 RETORNO ANATOMOFISIOLÓGICO AO ESTADO PRÉ-GRAVÍDICO

Como já descrito nesta obra o puerpério caracteriza-se por uma fase em que ocorre a involução do organismo materno pós-parto às condições pré- gravídica, a seguir serão descritas algumas dessas involuções.
Rezende e Montenegro (2006) descrevem que no puerpério imediato domina a crise genital onde prevalece os fenômenos catabolicos e involutivos das estruturas hipertrofiadas ou hiperplasiadas pela prenhez, notadamente das que abrigam o concepto, ao lado das alterações gerais e, sobretudo, endócrinas quase todas atinentes a regressão das modificações gestacionais do organismo.
Guyton & Hall (2002) citam as principais alterações uterinas que ocorrem no estagio puerperal, durante as primeiras 4 a 5 semanas após o parto, o útero passa por involução. Dentro de 1 semana seu peso se reduz a menos da metade após o parto, e, em 4 semanas, se a mãe amamentar, o útero pode ficar tão pequeno quanto antes da gravidez. Durante a involução inicial do útero, o local da placenta sobre a superfície endometrial tem autólise, causando corrimento vaginal, conhecido como "lóquios", que é a principio, sanguinolento e, a seguir, de natureza serosa, continuando por cerca de 10 dias.
Em menção dos processos de transformação do estado gravídico para o pré-gestacional vale apena ressaltar as características dos fluidos que são produtos de escoamento vaginal, e que em termos classificatório segue:
"Lochia rubra ou cruenta ou Lóquios vermelhos ou sanguineos são eliminados do 1º ao 4º dia pós-parto constituindo-se de sangue restos e decídua, células epiteliais, muco e cristais de colesterina. Lochia fusca ou loquios escuros ou serossanguineos estão presentes do 3º-4º dia ao 10º dia pós-parto e resultam de alterações da hemoglobina, redução do numero de hemácias e aumento dos leucócitos. Lochia flava ou Loquios amarelos são encontrados após o 10º dia e tem aspecto purulento; progressivamente tornam-se serosos ou brancos, e a partir da 5ª-6ª semanas após o parto confundem-se com a secreção cervicovaginal normal. Possuem odor semelhante ao da menstruação; o odor fétido ou sugestivo de infecção (BARROS, 2006, p. 196)".
"Após o parto, o colo uterino é flácido, violáceo, lacerado, mais comissuras. A restauração epitelial inicia-se dentro de 4 dias. No final do 7º dia, o edema e as lesões apresentam-se reduzidos (BARROS, 2006)".
Segundo Brasil (2006) a atenção à mulher e ao recém-nascido (RN) no pós-parto imediato e nas primeiras semanas após o parto é fundamental para a saúde materna e neonatal. Recomenda-se uma visita domiciliar na primeira semana após a alta do bebê. Caso o RN tenha sido classificado como de risco, essa visita deverá acontecer nos primeiros 3 dias após a alta. O retorno da mulher e do recém-nascido ao serviço de saúde, de 7 a 10 dias após o parto, deve ser incentivado desde o pré-natal, na maternidade e pelos agentes comunitários de saúde na visita domiciliar.
Ainda para Brasil (2006) diante das complicações do puerperio, uma vez que boa parte das situações de morbidade e mortalidade materna e neonatal acontecem na primeira semana após o parto, o retorno da mulher e do recém-nascido ao serviço de saúde deve acontecer logo nesse período. Os profissionais e os serviços devem estar atentos e preparados para aproveitar a oportunidade de contato com a mulher e o recém-nascido na primeira semana após o parto para instituir todo o cuidado previsto para a "Primeira Semana de Saúde Integral". Dentre eles temos: Avaliar o estado de saúde da mulher e do recém-nascido, orientar e apoiar a família para a amamentação, orientar os cuidados básicos com o recém-nascido, avaliar interação da mãe com o recém-nascido, identificar situações de risco ou intercorrências e conduzi-las, orientar o planejamento familiar.


3.3 PRINCIPAIS COMPLICAÇÕES NO PUERPÉRIO

"A abordagem da puérpera, do ponto de vista biológico, no papel de articuladora da família e, muitas vezes de mantenedora, ressalta a importância do estudo das patologias puerperais e da assistência de enfermagem (BARROS, 2006)".
Dentre as varias complicações do puerpério, optamos em descrever as principais intercorrências em termos de relevância entre as quais estão: infecção e hemorragia.





3.3.1 INFECÇÃO PUERPERAL

A infecção puerperal é uma das principais complicações decorrentes nessa fase, assim Ziegel & Cranley (1985), a define como um ferimento infectado, a área placentar sendo invadida por bactérias piogenicas introduzidas no trato genital antes, durante ou depois do parto. Esse fator encontra-se aumentado em determinadas situações tais como, baixo nível socioeconômico, anemia, desnutrição, baixa resistência, doenças crônicas, entre outros.
"De modo geral, a infecção puerperal pode ser endógena e exógena. É polimicrobiana e tem como principais bactérias causadoras as que colonizam o intestino, o períneo, a vagina, e a cérvice (BARROS, 2006)".
"A infecção durante o puerperio localiza-se mais freqüentemente no útero e, quando leve, é uma endometrite ou inflamação do revestimento uterino. Ela causa calafrios leves seguidos de febre e pulso rápido. O útero pode estar um tanto relaxado e sensível. A infecção pode se manter limitada ao útero. As infecções mais graves, porém, deixam o útero por meio dos vasos linfáticos ou veias para comprometer progressivamente os tecidos parametriais, a cavidade peritoneal e o corpo inteiro, com produção de uma infecção sistêmica generalizada. (ZIEGEL & CRANLEY, 1985, p. 458)."
Conforme os autores supracitados a infecção puerperal caracteriza-se por determinadas sintomatologias das quais são úteis para o diagnostico do agravo, dentre elas se encontra a hipertermia, que após o 1º dia de puerperio se mantém elevada por mais de 24 horas. O critério para se diagnosticar clinicamente a infecção é a medida da temperatura no mínimo quatro vezes ao dia, sendo que a mesma deve estar elevada (38ºc) por no mínimo dois dias subseqüentes no período do 2º ao décimo dia pós-parto, ou seja, no puerperio imediato.
Barros (2006) traz em sua obra alguns dos métodos utilizados para diagnosticar a infecção. Pode-se obter uma avaliação clinica dos pulmões, do útero, inspeção de ráfias, punção, como também a solicitação de exames laboratoriais (cultura de amostras da urina e da secreção uterina) e realização de ultrassonografias.



3.3.1.1 TRATAMENTO

De acordo com Barros (2006), a terapia a princípio se institui a base de administração de antibioticoterapia até não apresentar febre por 48 horas. Caso a temperatura mantenha-se elevada o tratamento deve ser continuado até a normalização da mesma. O tratamento clinico consiste no resultado da cultura de secreção, antibioticoterapia, corticoterapia, sedativos e repouso; e o cirúrgico, em curetagem uterina, drenagem de abscesso, colpotomia e, em casos extremos, histerectomia.
Ziegel & Cranley (1985) descrevem que a infecção puerperal é uma complicação séria; diante disso, todos os esforços devem ser feitos para evitá-la. O papel da enfermeira na prevenção dessa complicação é de extrema magnitude para um desenvolvimento de cuidados adequado. Entre os cuidados os autores citam a importância de que todo o pessoal lave as mãos cuidadosamente toda vez que der assistência à mãe e que toda pessoa com infecção respiratória bacteriana ou lesões cutâneas deverá abster-se de cuidar de pacientes obstétricas.


3.3.2 HEMORRAGIAS

A hemorragia no puerpério está entre uma das complicações desse estágio assim Barros (2006) a define como sendo uma perda sanguínea calculada em mais de 500 ml. Esse sangramento pode ocorre quando o útero não contrai adequadamente por ter sido distendido excessivamente, pelo trabalho de parto prolongado ou anormal, pelas múltiplas gestações, por volume excessivo de liquido amniótico ou pela administração de um anestésico miorrelaxante durante o trabalho de parto, entre outros fatores. Para Rezende & Montenegro (2006) as hemorragias que ocorre no puerpério podem ser precoces, quando incidem nas primeiras 24 horas, e tardias, após esse período.
Entre as varias complicações que podem desencadear a hemorragia puerperal destacamos conforme descreve Ziegel & Cranley (1985) três causas principais de sangramento excessivo (e 500 ml) no pós- parto, entre as quais se encontram: atonia uterina, lacerações das vias reprodutoras e retenção de tecido placentário. As duas primeiras estão associadas com hemorragias precoces nos primeiros minutos ou horas após o parto, enquanto que a terceira é mais característica da hemorragia tardia.


3.3.2.1 ATONIA UTERINA

Dentre as três causas citadas anteriormente a atonia uterina encontra-se com maior freqüência, dessa forma, Barros (2006) a destaca como sendo responsável por 90% dos casos de hemorragias precoces. Ocorre por causa da exaustão do músculo. Freqüentemente, é causado por partos preciptados e prolongados, anestesia geral, infecções genitais, pré-parto e choque hipovolêmico ou em conseqüência da hiperdistensão do útero por gravidez múltiplas, macrossomia fetal e polidramnio.


3.3.2.2 LACERAÇÕES

Destaca-se aqui as lacerações do trato genital como sendo a segunda maior causa de sangramento genital no pós- parto. Em tese Ziegel & Cranley (1985) discernem que as lacerações baixas da parede vaginal e do períneo geralmente não sangram profusamente, mas aquelas que ocorrem no colo ou na porção superior do canal vaginal podem ser profundas e extensas a ponto de romper grandes vasos sanguíneos. Lacerações altas da parede vaginal da cervix ocorrem mais provavelmente após partos operatórios, podendo ocorrer ocasionalmente, também, em partos espontâneos.


3.3.2.3 RETENÇÃO PLACENTÁRIA

A hemorragia puerperal encontra na retenção placentária, um fator que a potencializa levando às conseqüências deletérias a puérpera, que seguem e encontram fundamentadas na obra literária de Barros (2006), pois esses restos placentários dificultam as contrações uterinas e impede que os músculos contraiam os vasos sanguíneos, isso leva a impossibilidade da regeneração do endométrio propiciando infecção puerperal, hiperdistensão abdominal, subinvolução abdominal, hemorragia e hematoma puerperal. Os sintomas da hemorragia tardia e perda sanguínea pela vagina, hipotensão arterial, palidez cutânea, vertigens, inquietação e ansiedade, pulso fraco e rápido, respiração rápida e costal superior, sudorese fria, dispnéia e choque.


3.3.2.4 TRATAMENTO

Diante dos tratamentos possíveis para a hemorragia no puerperio destacamos a dos autores Ziegel & Cranley (1985) descrevendo como o primeiro passo para controlar a hemorragia resultante é estimular o músculo a se contrair. Isto é obtido através de massagem e da administração de ocitocitos. Ocitocina, 10 unidades de ocitócico (padrão internacional) ou ergonovina, 0,2 mg, podem ser usadas intramuscularmente. O gotejamento venoso de ocitocina, 10 unidades ou mais em 1.000 ml de uma solução apropriada, é iniciado se o sangramento persistir ou se houver tendência da musculatura uterina a permanecer relaxada. A ocitocina pode ser dada no período de varias horas. É mantida ate que o útero permaneça bem contraído sem massagem.
A hemorragia é uma complicação que tem prevenção, situação esta que necessita de um acompanhamento desde o período gravídico, assim, Ziegel & Cranley (1985) citam que a prevenção de hemorragia pós-parto deve começar precocemente na gravidez, com a identificação daquelas mulheres que apresentem maior risco. Deve-se fazer um hematócrito no principio da gestação e repeti-lo na 28ª e na 36ª semanas. Toda grávida deve ingerir ferro como suplemento para prevenir a anemia. Se esta ocorrer, medidas drásticas devem ser tomadas para corrigi-la o mais rápido possível. A manutenção do bom estado geral e da nutrição e a prevenção de infecção reduzem também os riscos de hemorragia do pós-parto.
Ainda para Ziegel & Cranley (1985) terminado o trabalho de parto o período de hemorragia é maior durante a hora seguinte, o período critico. A paciente deve ficar em observação durante esse período, tanto para prevenir o sangramento como para detectá-lo precocemente, instituindo-se o tratamento o mais rápido possível.


4 CONCLUSÃO

A partir do desenvolvimento do presente artigo constatamos que o estagio puerperal é um momento delicado em que a mulher se encontra susceptível a determinados agravos tanto de natureza exógena quanto endógena, dentre as quais nos deparamos com a infecção puerperal e a hemorragia. Frente tais complicações ressalta-se a importância de um acompanhamento efetivo por parte dos profissionais de saúde em especial o enfermeiro, pois o mesmo é o responsável pelo planejamento do acompanhamento domiciliar e ambulatorial da puérpera. Tal supervisão faz-se necessário ao atuar como sendo um instrumento de prevenção, detecção precoce e intervenções dos possíveis agravos no pós-parto. O planejamento do acompanhamento da puérpera torna-se de grande importância durante o pós-parto imediato já que as morbidades costumam desenvolve-se com maior incidência nesse período.




















REFERÊNCIAS

BARROS, Sonia Maria Oliveira; Enfermagem no Ciclo Gravídico-Puerperal.1 ed. .Manole. Barueri São Paulo-SP, 2006.

BRASIL; Manual Técnico Pré-Natal e Puerpério: Atenção Qualificada e Humanizada. . 3 ed. MS. Brasília-DF, 2006.

GIL, Antonio Carlos. Como Elaborar Projetos de Pesquisa. 4 ed. Atlas São Paulo-SP, 2002.

GUYTON, Arthur C; HALL, John E. Tratado de Fisiologia Médica. 10 ed. Nova Guanabara ?Rio de Janeiro-RJ, 2002.

NASCIMENTO, Dinalva Melo do. Metodologia do Trabalho Cientifico: Teoria e Prática. Rio de Janeiro-RJ, 2002.

REZENDE, Jorge de; MONTENEGRO, Carlos Antonio Barbosa. Obstetrícia Fundamental. 10 ed.-Guanabara Koogan, Rio de Janeiro-RJ, 2006.

ZIEGEL, Erna E; Cranley, Mecca S. Enfermagem Obstétrica. 8 ed.- Guanabara Koogan, Rio de Janeiro-RJ,1985.
 
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Revisado por Editor do Webartigos.com


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