Gestão em Saúde - Emergência Hospitalar, Acolhimento

MINISTÉRIO DA SAÚDE
Fiocruz - Fundação Oswaldo Cruz
Escola Nacional de Saúde Pública Sérgio Arouca
Educação à Distância
Emergência X Atenção Eletiva, um problema a ser resolvido
Trabalho de Conclusão de Curso
Especialização: Gestão em Saúde
Autor: Ailton de Lima Ribeiro
Tutora: Rossana Flávia Rodrigues Silvério dos Santos
São Paulo
2009

Sumário:

1. Introdução 01
2. Objetivos 02
2.1 Geral 02
2.2 Específico 02
3. Marco teórico conceitual 02
4. Metodologia 04
4.1 Descrição do objeto de estudo 04
4.2 Processo de verificação 05
4.3 Análise e proposta de intervenção 08
5. Considerações finais 14

Resumo
O Pronto-Socorro é uma área destinada à assistência de pacientes críticos, que devem ser atendidos com a máxima brevidade, por profissionais habilitados. No entanto, o que se verifica com muita freqüência é a utilização desses serviços por pacientes estáveis, que poderiam ser atendidos em ambulatórios, o que causa transtornos na gestão do serviço, principalmente a demora no atendimento, com conseqüente queda da qualidade do serviço, usuário insatisfeito e afastamento de profissionais habilitados. Segundo pesquisas, cerca de 85% das pessoas que procuram as emergências dos hospitais não apresentam problemas que justifiquem estarem naquele local.

Palavras-chave: Acolhimento. Classificação de risco. Emergência.

1. Introdução
O objetivo deste trabalho é propor medidas que eliminem ou reduzam os efeitos da demanda não classificada como urgência/emergência, em hospitais públicos, seja por meio de revisão de processos de trabalho como a adoção de procedimentos padronizados para o acolhimento de pacientes ou pela via da estruturação da rede básica de saúde para a captação da demanda de baixa complexidade. Talvez ambas sejam recomendáveis, pois, através delas se crie o ambiente favorável à orientação voltada à prevenção e promoção da saúde.
Assim, as diferentes concepções que os usuários, a população e os profissionais de saúde possuem para definir a urgência têm sido apontadas como um dos fatores determinantes da superlotação das unidades hospitalares de atenção às urgências. É possível identificar a existência de desencontro entre a finalidade do trabalho nas unidades com modelo tradicional de atendimento às urgências e emergências e as necessidades dos seus usuários, que possuem critérios próprios para caracterizarem o que representa uma urgência, os quais nem sempre coincidem com os parâmetros biomédicos e a organização racional do sistema de atenção à saúde.
"A organização do processo de trabalho, sem avaliação do grau de risco, que tenta equilibrar a desproporcionalidade entre o quantitativo de pessoal e o número de pacientes, associada à área física deficiente, reforça a insatisfação dos profissionais, a qual é expressa, muitas vezes, por meio da resistência em realizar o trabalho na unidade" (1).
A ausência de procedimentos de triagem que encaminhem os pacientes para outros serviços é também um motivo de insatisfação com a demora nos picos de atendimento. As justificativas para a grande demanda foram apontadas. As pessoas recorrem ao serviço por razões diversas: problemas de saúde, fácil acessibilidade, funcionamento durante 24 horas, impossibilidade de recorrer aos serviços ambulatoriais e também por se sentirem angustiadas e apreensivas.
Quais as conseqüências desse comportamento?
O uso da estrutura hospitalar para solução de problemas de saúde classificados como de "baixa complexidade" traz muitos transtornos ao serviço hospitalar, pois exige a disponibilidade de recursos que estão estruturados para o atendimento de casos graves classificados como "emergentes". O uso das equipes de enfermagem, técnicos, laboratório e médicos significa um custo muito elevado para o atendimento de casos simples, enquanto poderiam ser aplicados melhor para pacientes em estado crítico ou que estejam em observação.

2. Objetivos
2.1 Geral:
Propor medidas que eliminem ou reduzam os efeitos da demanda não classificada como urgência/emergência, em hospitais públicos.
2.2 Específicos:
a. Implantar procedimentos padronizados para o acolhimento dos pacientes;
b. Promover a orientação aos pacientes quanto ao uso dos recursos da rede básica;
c. Estruturar a rede básica de saúde para a captação da demanda de baixa complexidade.
3. Marco teórico conceitual
É sabido que no Brasil vivemos uma grande transformação do modelo de saúde pública. Durante a primeira metade do século XX pouco se conhecia e se praticava de saúde coletiva, nem se imaginava adotar os meios que pudessem ajudar as pessoas a adoecer menos. Apenas nas ocasiões das grandes epidemias é que o estado surgia como elemento catalisador de recursos, procurando aliviar ou reduzir as conseqüências de uma grande catástrofe.
Assim, os registros históricos apontam vários momentos de grande comoção, quando das epidemias de varíola, da febre amarela e da gripe asiática, para citar apenas três desses momentos de graves conseqüências para a saúde da população brasileira.
A rede precária de assistência consistia-se em poucas iniciativas de entidades religiosas que se dispunham a amparar os menos favorecidos, os quais não podiam buscar assistência particular, privilégio de poucos.
Para não dizer que lições não foram tomadas e delas não surtiram efeito positivo, desses movimentos surgiram algumas providências que resultaram na construção de barreiras preventivas e de orientações coletivas que puderam reduzir ocorrências futuras.
Surgiram então as vacinas, sendo as mais importantes durante o séc. XX a vacina contra a varíola, a febre amarela e a poliomielite.
A segunda metade do século foi pautada pelo aparecimento de movimentos diversos que tinham como finalidade oferecer à população assistência médica estruturada e organizada em sistemas. Porém, esses sistemas eram circunscritos aos integrantes de organizações profissionais, isto é, restrito àqueles que tinham uma profissão reconhecida (operário de fábricas em geral, trabalhadores do comércio, bancos e administração pública). A eles era concedida a faculdade de incorporar a família como seus beneficiários que passavam a ter, todos os benefícios de assistência médica e hospitalar.

Tratava-se um modelo absolutamente injusto e cerceador de direitos, já que a maioria da população continuava desassistida. Os trabalhadores rurais, os operários de fábricas não pertencentes ou associadas a sindicatos de categoria, os trabalhadores autônomos como pedreiros, carpinteiros, etc. Todos completamente desamparados, sem qualquer atenção em saúde e sem qualquer orientação de caráter preventivo.
Somente a partir dos anos 70 é que o estado voltou-se para a problemática e tomou medidas que visaram estender os cuidados em saúde a todos os brasileiros, independentemente de sua categoria profissional ou mesmo se possuía qualquer atividade laboral.
"Os anos 1970, década de contrastes e de enfrentamento de múltiplos modelos e projetos no campo da saúde, foram determinantes na atual configuração do sistema de saúde brasileiro. Foi um tempo de introdução de propostas racionalizadoras, do planejamento como instrumento do desenvolvimento de políticas públicas, do surgimento de iniciativas que propugnavam a universalização dos cuidados em saúde e da estruturação de um novo campo de saber e práticas, o denominado movimento sanitário brasileiro"(2).
Pendia ainda uma condição: predominância dos serviços assistenciais, com forte ênfase hospitalar.
Daí a cultura até hoje arraigada em grande parte da população em valorizar a existência de um hospital para dele recorrer em caso de doença. E até hoje se verifica esse tipo de comportamento, apesar de em muito ter evoluído a rede de atenção básica e serviços de referência nas diversas áreas do cuidado em saúde.
Porém, não é só no Brasil que se verifica esse fenômeno, em outros países que possuem rede básica melhor estruturada também se verificam esse comportamento.
"Um estudo, realizado na Jordânia com 2.841 pacientes, classificou como atendimento de urgência e emergência apenas 9% do total, apesar de não haver na região estudada deficiência da rede básica. Na Suécia, a proporção de atendimentos inapropriados na emergência variou de 30% a 50%, apesar da expansão da atenção básica. Já em Hong Kong, a utilização dos serviços de emergência reflete problemas na atenção básica. Não se pode esquecer que não existe concordância na definição de emergência entre os estudos, podendo comprometer a estimativa da magnitude do problema. O problema que pode ser apontado, por esses e outros estudos, é que pacientes com problemas cuja solução é pertinente à atenção básica frequentam os serviços de emergência em vários países. Mesmo não havendo relação linear entre a utilização da emergência e a falência da rede básica, pode-se concluir que, sem uma revisão ampla do sistema de saúde, a emergência continuará a ser usada inapropriadamente pelos pacientes como alternativa para o atendimento primário. Essa constatação deve ser vista com cuidado para o paciente não ser rotulado como "inapropriado" ao serviço que ele busca e sofrer a frustração de ter seu atendimento negado como eventualmente tem sido sugerido pela literatura. Restrições de acesso têm sido propostas, mas são inaceitáveis na realidade do

Brasil, um país com tanta desigualdade social. Uma solução mais compatível com um atendimento humanizado e coerente com a integralidade poderia se dar através da referência para atenção básica ofertada na porta da saída de forma efetiva, após o atendimento" (3).
A utilização do hospital representa uma "válvula de escape" dos serviços de saúde, prejudicando o atendimento dos casos considerados adequados, uma vez que o excesso de demanda acarreta acúmulo de tarefas e consequentemente sobrecarga para toda a equipe de profissionais, contribuindo para o aumento dos custos hospitalares. Por outro lado, o fato também aponta para a ineficácia do sistema de saúde, incapaz de oferecer a esses indivíduos um acesso mais fácil à rede de atenção primária, encaminhando-o aos serviços de urgência e emergência.

4. Metodologia
A pesquisa tem finalidade intervencionista e propõe medidas que modifiquem a causa ou reduzam os seus efeitos na gestão do serviço de urgência e emergência hospitalar. A hipótese apresentada será verificada por meio de abordagem quantitativa e será realizada por meio de registro documental, que consiste na análise de série histórica de pacientes que se utilizaram do serviço de urgência e emergência do hospital, no período de 20 de setembro a 23 de dezembro de 2009.

4.1. Descrição do objeto de estudo
Este trabalho foi realizado no setor de emergência de um Hospital Público, 100% SUS, localizado na comunidade de Santa Maria, no Distrito Federal e é gerido por uma entidade filantrópica qualificada como organização social. A comunidade de Santa Maria tem uma população de 140 mil pessoas, porém o hospital está localizado numa região carente do DF e de cidades limítrofes do estado de Goiás, referenciando, com isso, uma população de mais de 650 mil pessoas.
É um hospital geral com 384 leitos, composto de um ambulatório de especialidades para consultas eletivas e capacidade de até 15 mil consultas por mês, serviço de urgência e emergência com 42 leitos de observação e capacidade para realizar até 16 mil atendimentos por mês.
Possuí laboratório de análises clínicas com capacidade de até 95 mil exames por mês e um centro de diagnóstico por imagem com RX e tomógrafo, com previsão, em breve, de mamógrafo, ecógrafo e ressonância magnética.
Os serviços de cuidados intensivos (UTI) têm 70 leitos distribuídos entre adulto, pediátrico e neonatal, além de um centro cirúrgico com 9 salas, sendo 6 para cirurgias gerais e 3 obstétricas.
O hospital iniciou suas atividades em abril de 2009 com o serviço de ambulatório de especialidades e serviços laboratoriais, expandindo-se ao longo dos oito meses seguintes, chegando à plena capacidade no mês de dezembro de 2009.

O ambulatório dispõe de 17 especialidades médicas e as consultas são agendadas por telefone, por meio de uma "Central de Marcação de Consultas" composta por 10 operadores atendendo diariamente das 7 às 19h. Até o dia 30 de novembro de 2009 foram realizadas 53.676 consultas.
Em setembro de 2009 iniciou-se o serviço de pronto atendimento para atendimento de casos de baixa complexidade e, posteriormente, com a abertura do centro cirúrgico, passou-se a atender também as urgências e emergências.
Durante os meses iniciais, verificou-se um grande número de pessoas que procuravam o serviço de emergência e que, aparentemente tinha boa disposição física, não demonstrando necessitar de um serviço de emergência, este caracterizado por alguma situação aguda de dor ou indisposição.
Percebeu-se ao longo do primeiro mês que o número de atendimento continuava crescente dia-a-dia, algo natural para um serviço em fase inicial de funcionamento.
Porém, verificou-se também que o perfil das pessoas que aparentavam sadias aumentava em maior proporção, o que nos fez alertar para uma possível tendência de distorção de finalidade.

4.2. Processo de verificação
Diante do pressuposto aumento do público "não emergencial", resolvemos analisar criteriosamente cada atendimento realizado, segundo três parâmetros:
 Por especialidade
 Por faixa etária
 Por resultado
A verificação foi realizada no período de 20/09 a 23/12/2009, durante o qual foram atendidas 27.429 pessoas. Dessas, 57,77% procuraram por clínica geral, 16,09% buscaram atendimento em clínica ortopédica e 13,26% foram atendidas em clínica pediátrica. As três clínicas, juntas, responderam por 87,12% do total dos atendimentos.
Outra constatação foi o resultado obtido nessas consultas, do ponto de vista do procedimento e orientação clínica. Dos 21.566 prontuários analisados, 83,40% (17.987) receberam apenas orientações clínicas e não necessitaram de internação.

Essa constatação comprova a tese verificada em outros tantos trabalhos nos quais são demonstrados que em torno de 85% da população que procura atendimento em serviços de urgência/emergência não necessitam de atendimento que as classifique nessa condição.

Com tudo isso a demora no atendimento é a resultante desse cenário que acabamos por descrever, fruto de constatação mediante verificação de registros e observações "in loco". O grande tempo de espera acaba por gerar cansaço, irritação e descontentamento, tanto por parte dos pacientes quanto por parte da equipe de profissionais, prejudicando principalmente aqueles que estão realmente doentes.
"Em relação ao atendimento médico nos Prontos-Socorros, o cenário não é muito diferente. A baixa remuneração e o excesso de trabalho têm afastado os devidamente habilitados dessa área, trazendo os recém formados ou aqueles que não conseguiram uma boa pós-graduação, os quais, apesar de louváveis exceções, são inexperientes, despreparados tecnicamente para trabalharem neste tão complexo e importante setor, já que não receberam adequada formação. Há ainda os descompromissados, que acreditam que esse trabalho é só um momento em suas vidas e por entenderem que estão sendo explorados, não há a preocupação com a postura profissional, ética ou com a relação médico-paciente" (4).

4.3. Análise e proposta de intervenção
Conforme ficou comprovado pelas demonstrações em exame, os serviços de urgência/emergência sofrem a sobrecarga pela demanda de pessoas que buscam por seus serviços sem que estejam necessitando de atendimento prioritário.
Como já abordamos ao longo deste trabalho, essa situação causa um grande transtorno no gerenciamento do serviço, provocando um grande desgaste dos profissionais por ficarem submetidos à grande pressão para o cumprimento dessa demanda.
Também, do outro lado, não é razoável que, por conta de uma deficiência estrutural do sistema, as pessoas sejam excluídas de outras oportunidades de verem solucionados os seus problemas, independente de que ordem seja.
"Abertos nas 24 horas do dia, estes serviços acabam por funcionar como "porta-de-entrada" do sistema de saúde, acolhendo pacientes de urgência propriamente dita, pacientes com quadros percebidos como urgências, pacientes desgarrados da atenção primária e especializada e as urgências sociais. Tais demandas misturam-se nas unidades de urgência superlotando-as e comprometendo a qualidade da assistência prestada à população" (5).
Apesar da "impropriedade" da situação com relação ao indivíduo que procura a emergência sem que dela necessite, também se tem que olhar pelo outro ângulo. Aquele que é o olhar do próprio indivíduo, sentindo-se desamparado, numa situação sobre a qual ele não tem nenhum controle.
São essas circunstâncias que os levam a muitas vezes a se tornarem agressivos com os profissionais, na maioria das vezes em função do tempo de espera para o atendimento.

É recomendável, neste caso, o uso do acolhimento com avaliação e classificação de risco como dispositivo de mudança no trabalho da atenção e produção de saúde. O acolhimento como dispositivo tecno-assistencial permite refletir e mudar os modos de operar a assistência, pois questiona as relações clínicas no trabalho em saúde, os modelos de atenção e gestão e as relações de acesso aos serviços. A avaliação de risco e vulnerabilidade não pode ser considerada prerrogativa exclusiva dos profissionais de saúde, o usuário e sua rede social devem também ser considerados neste processo.
Avaliar riscos e vulnerabilidade implica estar atento tanto ao grau de sofrimento físico quanto psíquico, pois muitas vezes o usuário que chega andando, sem sinais visíveis de problemas físicos, mas muito angustiado, pode estar mais necessitado de atendimento com maior grau de risco e vulnerabilidade.
O processo de acolhimento e classificação de risco objetiva:
 a melhoria do acesso dos usuários aos serviços de saúde, mudando a forma burocrática de entrada por filas e ordem de chegada;
 a humanização das relações entre profissionais de saúde e usuários no que se refere à forma de escutar este usuário em seus problemas e demandas;
 mudança de objeto da doença para o doente (sujeito);
 uma abordagem integral a partir de parâmetros humanitários de solidariedade e cidadania;
 o aperfeiçoamento do trabalho em equipe com a integração e complementaridade das atividades exercidas pelas diferentes categorias profissionais, buscando orientar o atendimento dos usuários aos serviços de saúde por riscos apresentados, complexidade do problema, grau de saber e tecnologias exigidas para a solução;
 o aumento da responsabilização dos profissionais de saúde em relação aos usuários e elevação dos graus de vínculo e confiança entre eles;
 a operacionalização de uma clínica ampliada que implica a abordagem do usuário para além da doença e suas queixas, construção de vínculo terapêutico visando a aumentar o grau de autonomia e de protagonismo dos sujeitos no processo de produção de saúde, e a elaboração de projeto terapêutico individual e coletivo.
A tecnologia de Avaliação com Classificação de Risco pressupõe a determinação de agilidade no atendimento a partir da análise, sob a óptica de protocolo pré-estabelecido, do grau de necessidade do usuário, proporcionando atenção centrada no nível de complexidade e não na ordem de chegada. Desta maneira exerce-se uma análise (Avaliação) e uma ordenação (Classificação) da necessidade, distanciando-se do conceito tradicional de triagem e suas práticas de exclusão, já que todos serão atendidos.
Estas duas tecnologias, Acolhimento e Avaliação/Classificação de Risco, portanto, têm objetivos diferentes, mas complementares, podendo, dada a singularidade dos serviços, coexistirem ou funcionarem separadamente no contexto físico, mas jamais díspares no processo de trabalho.
"Acolher com a intenção de resolver os problemas de saúde das pessoas que procuram uma unidade de saúde pressupõe que todas as pessoas que procuram a unidade, por demanda espontânea, deverão ser acolhidas por profissional da equipe técnica. O profissional deve escutar a queixa, os medos e expectativas, identificar riscos e vulnerabilidade, acolhendo também a avaliação do próprio usuário, e se responsabilizar para dar uma resposta pactuada ao problema, conjugando as necessidades imediatas dos usuários com o cardápio de ofertas do serviço, e produzindo um encaminhamento responsável e resolutivo a demanda não resolvida" (6).
Neste funcionamento, o acolhimento deixa de ser uma ação pontual e isolada dos processos de produção de saúde e se multiplica em inúmeras outras ações que, partindo do complexo encontro do sujeito profissional de saúde e sujeito demandante, possibilitam analisar:
 a adequação da área física
 as formas de organização dos serviços de saúde
 a governabilidade das equipes locais
 a humanização das relações em serviço
 os modelos de gestão vigentes na unidade de saúde
 o ato da escuta e a produção de vínculo.
 o compartilhamento do conhecimento.
 o uso ou não de saberes para melhoria da qualidade das ações de saúde e o quanto estes saberes estão a favor da vida.
Importante acentuar que o conceito de Acolhimento se concretiza no cotidiano das práticas de saúde através de escuta qualificada e da capacidade de pactuação entre a demanda do usuário e a possibilidade de resposta do serviço. Este deve traduzir-se em qualificação da produção de saúde complementando-se com a responsabilização daquilo que não se pode responder de imediato, mas que é possível direcionar de maneira ética e resolutiva, com segurança de acesso ao usuário.
"Neste sentido todos os profissionais de saúde fazem acolhimento. Entretanto, as portas de entrada dos aparelhos de saúde podem demandar a necessidade de um grupo especializado em promover o primeiro contato do usuário com o serviço, como Prontos Socorros, Ambulatórios de Especialidades, Centros de Saúde etc., grupo este afeito às tecnologias relacionais, produção de grupalidades e produção e manipulação de banco de dados" (7).

5. Considerações finais
Resolver essa questão no âmbito do serviço público não é tarefa fácil. Obviamente que a solução aqui proposta poderá ser um atenuante e até um divisor de água no sentido de demonstrar a eficácia de se implantar um processo humanizado de atendimento.

Há uma grande expectativa na instituição de que a solução proposta possa trazer grandes benefícios, aos profissionais de saúde e administrativos, mas, principalmente, ao paciente que se utiliza desse serviço.

Não é fácil, sabemos que a mudança depende de rever comportamentos e paradigmas, os quais induzem a permanecer na situação de anos atrás, quando a assistência à saúde significava, realmente, buscar os serviços em uma unidade de urgência e emergência.

Por que a experiência pode ser considerada uma boa prática de gestão?
"Quando se ouve falar em serviços de emergência públicos, normalmente, o foco está na superlotação, nas filas de espera por atendimento e na falta de qualidade" (8).
É possível a uma emergência pública oferecer atendimento humanizado e de qualidade, baseado em protocolos assistenciais e com diferenciação, conforme a gravidade do paciente.
A implantação do protocolo de risco garante a ação e a prioridade adequada dos atendimentos, além de assegurar que recursos sejam alocados de forma devida. A organização da assistência permitirá conhecer indicadores que direcionam a gestão do serviço e a necessidade de investimentos de recursos.
Em estudo sobre transferências entre hospitais de urgência/emergência na Grande São Paulo, esclarece que "parte expressiva dos cuidados solicitados em regime de urgência/emergência é demandada por pacientes que aguardavam cuidados eletivos decorrentes de doenças crônicas. Ou melhor: as dificuldades de acesso aos cuidados de natureza eletiva frequentemente implicam aumento das médias de permanência nos hospitais, fenômeno que dificulta a ocupação de leitos potencialmente utilizáveis por pacientes que exigem cuidados de urgência/emergência" (9).

O HRSM considera que, acima de tudo, a qualidade assistencial, conferida ao processo de atendimento aos pacientes no seu serviço de emergência, tornará essa experiência de sucesso, podendo ser reproduzida por outros hospitais, sejam eles públicos ou privados, para a gestão de resultados de sucesso que conduz a um alto grau de segurança no atendimento ao paciente.

6. Referências Bibliográficas
1- Revista Latino-Americana de Enfermagem. vol.17 no.4 . Finalidade do trabalho em urgências e emergências: concepções de profissionais. Estela Regina Garlet; Maria Alice Dias da Silva Lima; José Luís Guedes dos Santos; Giselda Quintana Marques. Ribeirão Preto July/Aug. 2009.
2- TEMPORÃO, José Gomes. O Programa Nacional de Imunizações (PNI): origens e desenvolvimento, História, Saúde, Manguinhos, vol. 10 (suplemento), 2003.
3- Ciência & Saúde Coletiva vol.14 no.5, Avaliação dos serviços hospitalares de emergência do programa QualiSUS. Gisele Oliveira O'Dwyer; Sergio Pacheco de Oliveira; Marismary Horsth de Seta, Rio de Janeiro Nov./Dec. 2009.
4- FGV MBA ? Gestão de Organizações Hospitalares e Sistemas de Saúde Proposta de Novo Modelo de Gestão para Pronto-Socorro Santo André, 2005.
5- BRASIL. Ministério da Saúde, Portaria nº 2048, 05/11/2002 - Regulamento técnico dos sistemas estaduais de urgência e emergência.
6- FRANCO, T; BUENO, V; MERHY, E. O acolhimento e os processos de trabalho em saúde: o caso Betim, Minas Gerais, Brasil. Cadernos de Saúde Pública vol. 15 n2. Rio de Janeiro abr/jun, 1999.
7- BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria-Executiva. Núcleo Técnico da Política Nacional de Humanização. HumanizaSUS: Núcleo Técnico da Política Nacional de
Humanização, 2004.
8- BRASIL. Ministério da Educação. Com um protocolo de Classificação de Risco pode qualificar o encaminhamento dos pacientes na emergência, Hospital de Clínicas de Porto Alegre, Sérgio Carlos Eduardo Pinto Machado.
9- NEGRI, Barjas; GUIA, Ricardina Giovana Piteli. O Sistema Único de Saúde em dez anos de desafio, Transferência entre hospitais: a urgência/emergência na Grande São Paulo, 2002, p. 218.

Outros links para o autor:

http://www.slideshare.net/AiltondeLimaRibeiro/gesto-pmsp-2005-2008

http://www.redecim.com.br/profile/AILTONDELIMARIBEIRO

http://saudeurgente.blogspot.com.br/

http://www.webartigos.com/autores/ailtonribeirouolcombr/

http://www.administradores.com.br/home/ailton53/

http://www.administradores.com.br/mobile/artigos/gestao-a-quarta-onda-do-sus/62983/

http://www.artigonal.com/authors/799002