FISIOTERAPIA NO COMPROMETIMENTO DA FUNÇÃO RESPIRATÓRIA EM DECORRÊNCIA DA LESÃO DO NERVO FRÊNICO
 
FISIOTERAPIA NO COMPROMETIMENTO DA FUNÇÃO RESPIRATÓRIA EM DECORRÊNCIA DA LESÃO DO NERVO FRÊNICO
 


FISIOTERAPIA NO COMPROMETIMENTO DA FUNÇÃO RESPIRATÓRIA EM DECORRÊNCIA DA LESÃO DO NERVO FRÊNICO:

REVISÃO BIBLIOGRÁFICA

ANDRÉ FERREIRA SILVA¹

POLLIANNA MARYS DE SOUZA E SILVA²

¹Fisioterapeuta Graduado na Faculdade Santa Maria - FSM, Cajazeiras  PB.

e-mail: andré[email protected]

²Professora Orientadora da Faculdade Santa Maria - FSM, Cajazeiras  PB.

e-mail: [email protected]

RESUMO

O diafragma constitui o mais importante músculo da ventilação e da inspiração, sua forma assemelha-se a uma cúpula inserida nas costelas inferiores separando as cavidades torácica e abdominal, sua inervação se dá por meio do nervo frênico, cuja origem parte dos ramos dos nervos espinhais C3, C4 e C5 no plexo cervical. Este nervo é ocasionalmente lesionado durante a realização de procedimentos cirúrgicos das regiões torácica e abdominal bem como nas lesões da medula cervical, resultando em distúrbios respiratórios graves em função da paresia ou paralisia do nervo em questão, os quais poderão ocasionar alterações significativas na mobilidade do diafragma (movimento paradoxal), atelectasia pulmonar, ortopnéia e diminuição das capacidades e dos volumes pulmonares. O objetivo desse trabalho é descrever a atuação fisioterapêutica nas alterações relacionadas ao aspecto anatomofuncional da mecânica respiratória em função do comprometimento estrutural do nervo frênico por meio de um estudo teórico-bibliográfico, a partir de materiais já elaborados como livros, artigos, revistas, dados disponíveis na internet e materiais acadêmicos. A fisioterapia respiratória utiliza-se de técnicas e procedimentos terapêuticos fundamentados na utilização de manobras de higiene brônquica e reexpansão pulmonar bem como na utilização de recursos cinesioterapêuticos, além de recursos eletroterapêuticos, com a finalidade de prevenir e facilitar o processo de recuperação do paciente diante da manifestação da injúria. Todas estas alterações, caso não sejam precocemente resolvidas, podem ocasionar um comprometimento respiratório grave e diminuição da clearance pulmonar, sendo a fisioterapia respiratória de suma importância na reabilitação destes pacientes, de forma que a sua atuação permite a normalização da relação ventilação/perfusão, restabelece a expansibilidade pulmonar e aprimora a mobilidade diafragmática.

Palavras  chave: Diafragma; Fisioterapia; Atelectasia; Manobras Desobstrutivas; Manobras Reexpansivas.

INTRODUÇÃO

Os músculos respiratórios formam um sistema orgânico que atua funcionalmente como uma bomba, promovendo o deslocamento do ar para dentro e para fora das unidades de troca gasosa dos pulmões de forma coordenada e rítmica (WOLFSON; SHAFFER, 2003).

De acordo com Azeredo (2002) o diafragma constitui o principal músculo da respiração, representando 70% da atividade muscular respiratória de um indivíduo, atuando de forma ininterrupta, uma vez que apresenta características funcionais diferentes dos demais músculos esqueléticos, sobretudo por sua resistência ao trabalho.

O diafragma se dispõe transversalmente entre o tórax e o abdome sob a forma de duas cúpulas, de modo que sua face superior é revestida pela pleura parietal que se encontra em contato direto com os pulmões e o coração, enquanto que a face abdominal é revestida pelo peritônio estando em contato direto com o fígado, estômago, baço, ângulo esplênico do cólon, pâncreas, rins e supra-renais. Suas fibras musculares inserem-se no apêndice xifóide nos seus últimos arcos costais e primeiras vértebras lombares, sendo que as fibras originárias nas porções ântero-laterais dos arcos costais são mais curtas em relação às de origem lombar. Sua vascularização se faz pelos ramos arteriais provenientes das aortas torácica e abdominal, e sua inervação é feita pelo nervo frênico originário das raízes cervicais C3, C4 e C5 (TARANTINO, 2008).

O nervo frênico origina-se do plexo cervical profundo, que tem sua origem nos ramos ventrais dos nervos cervicais C3, C4 e C5 e tem localização muito próxima do plexo braquial no pescoço, ficando na frente do músculo escaleno anterior, separado deste somente por uma fina fáscia (CANGIANI; REZENDE; GIANCOLI, 2008). Este nervo encontra-se coberto pelo músculo esternocleidomastoideo e cruzado pelo ventre inferior do músculo omo-hióideo e vasos supraescapulares e cervicais transversos, transpassa obliquamente a superfície anterior do músculo escaleno anterior, látero-medialmente, descendo em direção ao mediastino. Após acompanhar os vasos subclávios, segue posterior a cúpula do pulmão, para inervar o diafragma (CANIELLO, 2003).

A paresia do nervo frênico é uma complicação descrita como clássica no pós-operatório de cirurgia cardíaca, com incidência de 26%. Dentre os vários mecanismos propostos para explicar as disfunções respiratórias, diante destes casos, pode-se destacar o traumatismo do nervo frênico durante o afastamento do esterno, punção da veia jugular interna, lesão dos ramos da artéria mamária interna, a qual durante sua dissecção acarreta redução do suprimento sanguíneo para o nervo frênico bem como o trauma deste nervo por baixas temperaturas provocadas pelas manobras de proteção do miocárdio no intra-operatório, com aplicações intracoronárias de solução gelada em intervalos de tempo e pela imersão do coração em solução protetora com gelo amorfo (REGENGA, 2000).

O nervo frênico poderá ser lesionado durante a cirurgia cardiotorácica, devido a sua intima relação com os vasos mediastinais e com o pericárdio. A morbidade desta condição é maior em crianças e poderá incluir a dificuldade para o desmame do ventilador e grave comprometimento respiratório. O movimento paradoxal de um hemidiafragma durante a inspiração poderá comprimir o pulmão ipsilateral e contribuir para o deslocamento do mediastino para o outro lado, causando persistente perda de volume pulmonar (SMITH; BALL, 2004).

A fisioterapia respiratória pode estar indicada para o tratamento da lesão pulmonar associada à lesão do nervo frênico ou para remover secreções retidas em função da fraqueza diafragmática pós-cirúrgica, bem como prevenir e tratar a atelectasia após trauma ou cirurgia (IMLE, 2003).

O interesse por esse tema surgiu após a compreensão da relevância da atuação fisioterapêutica na reversão das disfunções provocadas por essa lesão. Partindo dessa premissa o objetivo desse trabalho é descrever a atuação fisioterapêutica nas alterações relacionadas ao aspecto anatomofuncional da mecânica respiratória em função do comprometimento estrutural do nervo frênico.

REFERENCIAL TEÓRICO

A respiração refere-se à troca de gases entre as células de um organismo e o ambiente externo, envolvendo numerosos componentes neurais, químicos e musculares. Embora o movimento dos gases nos pulmões e tecidos ocorra por difusão, o transporte destes através dos pulmões, e por todo o corpo, exige o trabalho da bomba músculo esquelética que provê gradientes de pressão necessários para movê-los do meio interno para o meio externo a fim de assegurar uma difusão adequada de O2 e de CO2 no interior destes (KENDALL et al., 2007).

A função primária dos músculos respiratórios é deslocar a parede peitoral, ritmicamente, para bombear gás para dentro e para fora dos pulmões e dessa forma manter os gases do sangue arterial dentro dos limites aceitáveis (KERKOSKI et al., 2003).

O mais importante músculo da respiração é o diafragma, que anatomicamente apresenta um formato plano, largo e delgado, assemelhando-se a uma cúpula de convexidade superior (DIAS; GARCIA; ROCCO, 2009). Conforme Scanlan; Wilkins e Stoller (2000) esse músculo possui grandes dimensões e apresenta uma configuração semelhante a uma cúpula que separa o tórax do abdômen, sendo que esta cúpula apresenta-se subdividida em duas porções denominadas hemidiafragmas. O fígado está localizado imediatamente sob o hemidiafragma direito, fato este que resulta em desnivelamento do diafragma de forma que a hemicúpula direita encontra-se aproximadamente 1 cm mais elevada em relação a hemicúpula esquerda, em estado de repouso como pode ser observado na Figura 1.

Figura 1- Desnivelamento das Hemicúpulas Diafragmáticas

Fonte: Portal da Radiologia, 2009, p. [...]

A musculatura diafragmática consiste em três partes anatômica e funcionalmente distintas que compreendem as fibras costais que se originam da margem do esterno e dos seis últimos arcos costais, as fibras crurais provenientes da coluna lombar e o tendão central que é o local de inserção das fibras costais e crurais. Devido à inervação, origem embriológica e ações diferentes, as partes costal e crural podem ser consideradas como dois músculos distintos, com origens anatômicas diferentes dividindo uma inserção comum (MACHADO, 2008).

O diafragma produz efeitos mecânicos que são de suma importância para a dinâmica respiratória de forma que a contração muscular desloca o tendão central em direção caudal movendo o conteúdo abdominal para baixo e para frente, aumentando a dimensão vertical da cavidade torácica. Além disso, as margens das costelas são levantadas e movidas para fora em função da contração das fibras costais, causando um aumento no diâmetro transverso do tórax, reduzindo de forma significativa a pressão intratorácica. Na respiração corrente normal esse músculo move-se cerca de 1 cm, porém nos movimentos de inspiração e expiração forçadas pode ocorrer uma excursão total de até 10 cm aproximadamente (SMITH; BALL, 2004).

Durante a realização do movimento diafragmático no processo inspiratório, em um indivíduo em posição ortostática, as fibras musculares contraem-se e promovem o deslocamento do diafragma de cima para baixo, a favor da gravidade, fato este que favorece a realização das contrações e consequentemente a biomecânica muscular (PRESTO; PRESTO, 2005).

A motilidade do diafragma é comandada pelo sistema nervoso central (SNC), embora possamos voluntariamente controlar seus movimentos. Esse constitui um músculo respiratório por excelência, sendo responsável por mais de 70% da capacidade vital, além do seu desempenho como mais importante músculo respiratório, contribui ativa e decisivamente na dinâmica circulatória. Suas contrações aliadas as dos músculos abdominais aumentam a pressão intra-abdominal, como pode ser observada no trabalho de parto, na defecação e na micção (TARANTINO, 2008).

Sua inervação é promovida pelos nervos frênicos direito e esquerdo, os quais são ramos dos plexos cervicais e recebem suas fibras a partir do IV nervo cervical, com contribuição do III e V nervos cervicais conforme ilustrado na Figura 2 (MACHADO, 2008).

Figura 2 - Localização Anatômica do Nervo Frênico

Fonte: Centro de Ciências da Saúde e do Esporte, 2008, p. [...]

Os nervos frênicos originam-se na medula espinhal, ao nível da quarta vértebra cervical, percorrendo o pescoço e o tórax até sua inserção no diafragma, dividindo-se em dois ramos principais até sua penetração muscular e, a partir de então, se estendem em ramificações no interior da massa muscular distribuindo-se pelos 4/5 centrais das hemicúpulas frênicas, sendo que a periferia do septo frênico é inervada por ramos dos nervos intercostais (BETHLEM, 2002).

O suprimento sanguíneo da musculatura diafragmática é feito pelas artérias mamária interna, intercostais e artérias frênicas de forma que há uma grande rede de anastomoses entre essas artérias de cada lado das hemicúpulas (MACHADO, 2008).

As fibras dos músculos respiratórios são caracterizadas por resistência à fadiga, grande fluxo sanguíneo, alta capacidade oxidativa e densidade capilar. Os músculos respiratórios diferem dos esqueléticos uma vez que atuam contra cargas resistivas e elásticas e não contra cargas inerciais, como ocorre com os músculos esqueléticos. A posição de repouso é determinada pelo equilíbrio das forças de recolhimento elástico do pulmão e da parede torácica, e o controle ocorre de forma voluntária ou involuntária, apresentando contrações rítmicas durante toda a vida de um indivíduo (DIAS; GARCIA; ROCCO, 2009).

Conforme Presto e Presto (2005) o diafragma é constituído por aproximadamente 55% de fibras tipo I e 45% de fibras tipo II, diferentemente da maioria dos músculos do nosso organismo que apresentam uma proporção de fibras tipo I e tipo II em torno de 50%. Essa característica confere a esse músculo maior capacidade de resistência à fadiga, uma vez que as fibras tipo I apresentam contrações lentas, alta capacidade oxidativa e baixa capacidade glicolítica.

De acordo com Machado (2008) estudos histoquímicos revelam que o diafragma é composto de 55% de fibras tipo I, as quais têm alta capacidade oxidativa e baixa glicolítica e são altamente resistentes à fadiga, e aproximadamente 20% de fibras tipo II A, as quais são de contração rápida com alta capacidade glicolítica e oxidativa, enquanto que as fibras tipo II B, mais susceptíveis à fadiga constituem 25% do total.

Segundo Dias; Garcia e Rocco (2009) o diafragma de um indivíduo adulto contém 80% de fibras resistentes à fadiga, sendo 55% de fibras tipo I e apenas 25% de fibras tipo II A, de forma que suas fibras possuem maior densidade mitocondrial em relação às fibras musculares presentes em outras partes do organismo.

As afecções próprias da musculatura diafragmática são pouco freqüentes, entretanto, devido a sua posição anatômica, participa dos processos patológicos das regiões torácica e abdominal (TARANTINO, 2008).

A disfunção diafragmática pode ser conceituada como a inabilidade parcial (paresia) ou total (paralisia) do paciente para controlar seu diafragma ou realizar uma inspiração profunda com volumes pulmonares razoáveis (AZEREDO, 2002).

Devido à sua íntima relação com os órgãos situados na cavidade torácica e abdominal, o diafragma pode ser sede de tumores secundários, especialmente por contiguidade ou por metástases, dessa forma esse músculo pode ser acometido por mesotelioma, câncer de pulmão, de fígado e de esôfago (FERNANDES; MENDES; TERRA FILHO, 1999).

A compressão intensa do tórax inferior ou abdome superior pode ocasionar o rompimento do diafragma, sendo que a grande maioria das lacerações resultantes de acidentes automobilísticos ocorre no lado esquerdo e pode comprometer o nervo frênico (IMLE, 2003).

O diafragma pode sofrer trauma significativo quando submetido a pressões superiores a 100 cm/H2O, resultantes da compressão acentuada da região toracoabdominal. Calcula-se que aproximadamente 5% dos sobreviventes de acidentes automobilísticos possam apresentar rotura do diafragma, sendo que esse tipo de lesão é bastante comum no lado esquerdo, porém a freqüência de lesões no lado direito não é necessariamente menor, o fato é que os sintomas são mascarados pelo trauma hepático grave que acompanha estes casos (FERNANDES; MENDES; TERRA FILHO, 1999).

As lesões traumáticas do diafragma envolvem mais frequentemente as fibras musculares posteriores e, com menor freqüência, o tendão central, sendo que os sinais e os sintomas são inespecíficos, porém podem apresentar dor abdominal ou torácica, dispnéia, murmúrio vesicular reduzido nas bases pulmonares, insuficiência respiratória, ruídos hidroaéreos no tórax ou sinais de peritonite (FELICETTI; ANDRADE, 2003). Esta pode ser confirmada pela presença de infiltrado e áreas de atelectasia no hemitórax esquerdo, combinados com sinais e sintomas de obstrução intestinal, bem como a ausculta de ruídos intestinais acima do diafragma (MARINI; WHEELER, 1999).

Segundo Parker e Prasad (2002) a lesão do nervo frênico ocorre mais comumente onde a dissecção é requerida próxima aos vasos mediastinais e pericárdio com os quais seu curso está intimamente associado.

A agenesia total do pericárdio do lado esquerdo é uma condição rara, uma vez que os defeitos congênitos do pericárdio são lesões incomuns, porém, nestes casos o nervo frênico não se situa em sua posição anatômica normal, dessa forma se faz necessário que ao se deparar com um caso dessa natureza, durante uma intervenção cirúrgica, efetue-se a identificação do nervo frênico, com a finalidade de evitar sua lesão acidental (LOBO FILHO et al., 1999).

Bethlem (2002) relata que a lesão do nervo frênico pode ocorrer a nível medular, como resultado de fraturas ou luxações da coluna cervical e transfixações por projéteis de arma de fogo, a nível do plexo braquial, nos casos de desinserções por tracionamento do plexo, a nível do nervo propriamente dito, em casos de lesões por arma branca, projéteis de arma de fogo, ressecção cirúrgica acidental ou eletiva, bem como a nível de suas ramificações diafragmáticas, resultantes de ferimentos e rupturas frênicas.

A paralisia de uma hemicúpula frênica, pelo comprometimento de sua inervação, pode ser parcial ou total, resultando na elevação e alteração de sua mobilidade. As causas mais freqüentes por lesão do nervo frênico consistem na lesão ou ressecção cirúrgica, invasão tumoral por neoplasias pulmonares, compressão ou invasão por neoplasias mediastínicas, traumatismo da região cervical, comprometimento das raízes por artrose cervical, neuroviroses, doenças neurológicas e doenças neuromusculares (TARANTINO, 2008).

Conforme Delprá (2006) a paresia unilateral do diafragma tem sido relacionada à esclerose múltipla, ou a cirurgias de pescoço ou cirurgias abdominais altas enquanto que a paralisia bilateral da musculatura diafragmática pode ocorrer como resultado de lesão alta da medula espinhal, lesões invasivas do mediastino assim como conseqüência do desenvolvimento de polineuropatias.

Quando os motoneurônios que formam o nervo frênico estão intactos, a ventilação pode ser mantida com uso de um marca passo frênico, no entanto, as lesões da medula cervical a níveis de C3, C4 e C5 afetam o nervo frênico, e a paralisia diafragmática resultante não responde ao uso do marca passo (DELPRÁ, 2006).

Em crianças, a incidência de paralisia diafragmática ocorre em um percentual de 1,6% dos casos cirúrgicos. Os menores de um ano, em particular, mostram maiores riscos de complicações respiratórias após lesão do nervo frênico, em virtude da configuração anatômica infantil causando assim importante deterioração da função respiratória (REGENGA, 2000).

Ovroutski et al. (2005 apud PESSINA et al., 2008) ressalta que a suscetibilidade do nervo frênico ao dano, especialmente em bebês pequenos submetidos à cirurgia cardíaca, é devido a possíveis lesões causadas pela preparação cirúrgica, tensão mecânica, contusão e impacto de hipotermia ou hipertermia, com incidência de aproximadamente 12%.

Esse nervo pode estar comprometido em qualquer segmento, desde sua origem no bulbo e na medula espinhal, como ocorre na poliomielite, tumores, traumatismos, lesões do parto, atrofia muscular progressiva, mielites, até sua porção periférica como pode ser verificado nos ferimentos do pescoço, invasão por tumores malignos, neurites periféricas, tumores do mediastino, mediastinites, adenopatias paratraqueais, aneurisma da artéria aorta, causas neurotóxicas e até mesmo sem causa aparente (BETHLEM, 2002).

As complicações pulmonares ocorrem em até 60% dos pacientes que se submetem à cirurgia cardíaca, torácica ou do abdome superior. Dentre as complicações pulmonares pós-operatórias pode-se destacar a hipoxemia e trocas gasosas deficientes, que podem ocorrer durante a anestesia geral e persistir após a cirurgia. Estas complicações pulmonares podem ocorrer ainda devido ao trauma direto nos pulmões, aumento das pressões vasculares pulmonares ou a lesão do nervo frênico esquerdo durante os procedimentos torácicos ou cardíacos. A diminuição da capacidade residual funcional (CRF), compressão das regiões inferiores dos pulmões e a disfunção diafragmática estão associadas particularmente à cirurgia torácica e abdominal superior (IMLE, 2003).

Quando é decorrente de trauma direto, após a compressão da região toracoabdominal, a lesão radiada no diafragma permite uma herniação precoce das vísceras abdominais, em que o estômago, cólon, baço e intestino delgado comprimem o pulmão produzindo um quadro de insuficiência respiratória, por vezes semelhante ao do pneumotórax hipertensivo (FERNANDES; MENDES; TERRA FILHO, 1999).

Os pacientes submetidos à cirurgia torácica e abdominal apresentam diminuição da pressão transdiafragmática e alteração do padrão respiratório no pós-operatório. A redução da atividade diafragmática, devido à inibição reflexa ou lesão direta do nervo frênico, determina a presença de padrão respiratório predominantemente costal por pelo menos 48 horas após a cirurgia. Essa alteração pode ser observada por intermédio da mensuração do índice diafragmático que reflete as alterações nas dimensões ântero-posteriores da caixa torácica e do abdômen durante a respiração normal, esse índice é determinado pela fórmula ID = ”AB / ”AB + ”CT, onde ”AB é a diferença em centímetros entre a dimensão abdominal durante a inspiração e a expiração e ”CT é a diferença entre a dimensão da caixa torácica durante a inspiração e a expiração (NAKAGAWA; BARNABÉ, 2006).

Cada hemicúpula diafragmática é inervada por um segmento do nervo frênico do respectivo lado. Ainda que a contração de ambas as partes seja simultânea, é possível que metade do músculo encontre-se paralisado sem que o outro lado seja afetado. Geralmente o lado comprometido permanece no nível normal durante o repouso, entretanto durante a inspiração profunda o lado paralisado é puxado para cima pela pressão negativa do tórax (DEAN; HOBSON, 2004).

A assincronia dos movimentos do tórax e do abdome reflete a alternância do recrutamento dos músculos da caixa torácica e do diafragma caracterizando o movimento paradoxal que consiste na inversão do movimento da parede abdominal durante a inspiração e pode ser resultante de fraqueza ou contração ineficaz do diafragma (SARMENTO; VEGA; LOPES, 2006).

Nos casos em que o diafragma está paralisado ou enfraquecido, este tende a mover-se para cima ao invés de para baixo no movimento inspiratório, uma vez que a pressão intratorácica está diminuída durante este processo (WEST, 2002).

O movimento paradoxal para cima durante a inspiração pode comprimir o pulmão ipsilateral e causar desvio mediastinal para o lado contralateral, causando uma perda adicional no volume pulmonar (PARKER; PRASAD, 2002).

De acordo com Malbouisson et al. (2001) a paralisia frênica bilateral habitualmente é secundária à disfunção ou lesão do nervo frênico, nestes casos o sucesso do desmame da ventilação mecânica é primariamente dependente da capacidade da musculatura acessória em compensar o trabalho respiratório normalmente realizado pelo diafragma, podendo haver comprometimento respiratório grave uma vez extubado.

Os problemas respiratórios resultantes da ventilação pós-operatória levam a um aumento do trabalho respiratório, com decréscimo dos volumes, tais como volume corrente (VC), volume de reserva inspiratória (VRI) e volume de reserva expiratória (VRE), podendo evoluir para a formação de microatelectasias, atelectasias segmentárias, assim como alteração da relação ventilação/perfusão em função de fatores como a imobilização do paciente, posição supina, alteração da parede torácica e acúmulo de secreção brônquica (AZEREDO, 2000).

Os pacientes portadores de lesão do nervo frênico, unilateralmente ou bilateralmente, podem apresentar dificuldade para o desmame da ventilação mecânica e se em ventilação espontânea, podem necessitar de suporte ventilatório não-invasivo apresentando elevado período de internação na UTI e de hospitalização (MORAES; MEYER, 2003).

Nas situações em que a atividade do nervo frênico é comprometida bilateralmente, há efeitos significativos na ventilação e o padrão respiratório torna-se mais rápido e superficial e freqüentemente há sinais de ortopnéia, embora haja ocasional queixa de dispnéia durante a caminhada esta não é usual. Os pacientes quando encontram-se na posição supina apresentam importante diminuição da capacidade ventilatória (CV) quando comparada com os valores apresentados por um tórax ereto, nos indivíduos normais, a CV diminui menos de 20% quando adotam a posição supina e em pacientes que apresentam paralisia bilateral do diafragma a CV diminui mais de 30%. Alguns pacientes com paralisia bilateral do diafragma podem apresentar hipoventilação com insuficiência respiratória hipercápnica (DELPRÁ, 2006).

Os pacientes com paralisia diafragmática unilateral podem apresentar uma redução de 15% a 20% da CV e da capacidade pulmonar total (CPT) na posição ortostática, com maior redução na posição supina. Na ausência de outras doenças os pacientes com paralisia diafragmática unilateral permanecem assintomáticos. A paralisia diafragmática é mais freqüentemente diagnosticada através da radiografia torácica, em que o lado paralisado mantém seu contorno, mas é deslocado para cima (SCANLAN; WILKINS; STOLLER, 2000).

Segundo Azeredo (2002) raramente ocorre insuficiência respiratória grave após lesão frênica unilateral, e as paresias leves e moderadas do hemidiafragma esquerdo podem ocorrer em muitos pacientes, sem grandes repercussões clínicas.

A paralisia de origem medular costuma ser bilateral acompanhada de tetraplegia e asfixia por paralisia associada da musculatura intercostal e acessória. As paralisias do plexo braquial e do nervo principal resultam em paralisia total unilateral, enquanto que as paralisias das ramificações ocasionam as paralisias parciais da hemicúpula homolateral (BETHLEM, 2002).

De acordo com Scanlan; Wilkins e Stoller (2000) embora o diafragma seja o principal músculo respiratório, ele não é essencial para a sobrevivência, uma vez que a ventilação adequada é possível com a utilização dos músculos acessórios da respiração mesmo se houver a paralisia diafragmática. Caso ambos os diafragmas estejam paralisados, os componentes afetados permanecem em posição de repouso, porém, durante a inspiração profunda, o diafragma paralisado eleva a pressão intratorácica enquanto os outros músculos ventilatórios a reduzem, de fato as pressões que atuam sobre o diafragma paralisado tendem a fazê-lo subir durante a inspiração.

Qualquer paralisia frênica provocará inicialmente o relaxamento muscular máximo de forma que a hemicúpula ascende até o ponto máximo de sua distensão tracionada pela pressão negativa intratorácica e empurrada pela pressão positiva abdominal, sendo que estas ascensões distróficas recebem a designação genérica de eventrações diafragmáticas (BETHLEM, 2002).

Pacientes enfisematosos, com volumes pulmonares elevados, mostram, de certa forma, uma proteção à redução volumétrica causada pela paralisia do diafragma pós-trauma do nervo frênico. No entanto, naqueles com disfunções pulmonares secundarias, com piora do clearance de secreções pulmonares e redução da capacidade de difusão do O2, podem ocorrer maiores riscos de desenvolver complicações pulmonares associadas com a paresia ou paralisia do nervo frênico (REGENGA, 2000).

A lesão do nervo frênico provoca no diafragma alterações tróficas precoces, uma vez que podem se manifestar ao fim de três dias, com atrofia muscular progressiva, acúmulo de tecido adiposo, perda da capacidade da resposta a estímulos, bem como a transformação da musculatura do diafragma em uma membrana fibrosa, delgada, translúcida e imóvel (BETHLEM, 2002).

Conforme Guyton e Hall (2002), nos casos em que o músculo perde sua inervação, este deixa de receber os sinais contráteis, que são necessários para a manutenção do tamanho normal da musculatura, dessa forma a atrofia começa quase que imediatamente, após um período de aproximadamente dois meses, as alterações degenerativas também começam a surgir nas fibras musculares. Caso a inervação retorne ao músculo rapidamente a função muscular é restabelecida em aproximadamente três meses, no entanto, a partir desse período de tempo, a capacidade de retorno funcional torna-se cada vez menor, sem qualquer retorno funcional adicional após um ou dois anos.

No estágio final do processo de atrofia por desnervação, a maior parte das fibras musculares terá sido destruída e substituída por tecido fibroso e adiposo, sendo que o tecido fibroso responsável pela substituição das fibras musculares no decorrer deste processo tende a se encurtar resultando em contraturas musculares, dessa forma evitar que os músculos em fase de atrofia venham a desenvolver contraturas debilitantes e deformantes, está entre os objetivos da prática da fisioterapia (GUYTON; HALL, 2002).

A repercussão funcional desta lesão tende para a insuficiência ventilatória, que variará desde a asfixia imediata das lesões medulares com tetraplegia à completa ausência de sintomas nas eventrações parciais, passando pelos quadros mais freqüentes dos diversos graus de insuficiência ventilatória nas demais lesões, o paciente retém secreções, evolui para insuficiência ventilatória grave e pneumonia e pode falecer se medidas intensas de recuperação não forem eficientes, a evolução para intubação e assistência ventilatória é a regra nos pacientes mais graves (BETHLEM, 2002).

O comprometimento respiratório decorrente da lesão das raízes cervicais ocorre em função do enfraquecimento da musculatura respiratória, resultando em diminuição da capacidade inspiratória e alteração da relação ventilação/perfusão, juntamente com uma redução do mecanismo de tosse com conseqüente acúmulo de secreções (MARINI; WHEELER, 1999).

A atelectasia pós-operatória é outro problema bastante comum em cirurgia torácica devido a fatores como dor, lesão muscular, disfunção diafragmática, tosse pouco efetiva, retenção de secreções e mau posicionamento do tubo endotraqueal (GODOY, 2003).

Segundo Faria e Machado (2008) frequentemente, pacientes submetidos à cirurgia torácica ou abdominal superior apresentam depressão do padrão normal da respiração, ocasionada pela dor na ferida operatória, uso de analgésicos e anestésicos e acamamento prolongado predispondo o aparecimento de complicações pulmonares pós-operatórias, caracterizadas principalmente por áreas de atelectasias.

De acordo com Brum (2005) a atelectasia é um processo patológico no qual os alvéolos pulmonares não se expandem completamente, ocasionando colapso pulmonar parcial ou total, sendo que determinadas áreas do pulmão encontram-se impossibilitadas de realizar trocas gasosas resultando em hipóxia.

Conforme Imle (2003) a atelectasia pós-operatória deve-se à combinação de muitos fatores incluindo redução da estimulação, diminuição dos volumes pulmonares e da ventilação alveolar, alteração de mecanismos pulmonares, tosse deficiente e dor.

Azeredo (2000) retrata que as atelectasias, particularmente aquelas secundárias ao período pós-operatório, são indicações comuns e precisas para a aplicação da terapia de expansão pulmonar, podendo ser identificadas por meio da ausculta pulmonar, onde será observada a diminuição do murmúrio vesicular, indicando a ausência de ventilação em determinadas regiões, assim como a presença de ruídos adventícios indicando a presença de secreções retidas ou mesmo bronquioconstrição, ou através do exame radiológico com a identificação de pontos opacos ou de estrias radiopacas paralelas à cúpula diafragmática.

Radiologicamente o diafragma apresenta-se levemente convexo para o pulmão e forma o limite inferior do tórax, em indivíduos normais durante o movimento inspiratório, ocorre a formação do ângulo entre a parede torácica e o diafragma chamado de seio costofrênico, sendo bem visível na incidência PA. O hemidiafragma direito deve ser mais alto em relação ao esquerdo, uma vez que o coração pode empurrar a hemicúpula esquerda para baixo, de modo que a diferença entre as hemicúpulas deve ser inferior a 3 cm e seus contornos devem ser lisos (CARDOSO, 2006).

O diagnóstico da paralisia ou da paresia do nervo frênico é difícil, em sua grande maioria os achados ocorrem no pós-operatório, com imagem radiológica que mostra a hemicúpula esquerda elevada uma vez que normalmente o nervo frênico esquerdo é o mais comprometido, por sua posição anatômica junto ao saco pericárdico, conforme ilustrado na Figura 3 (REGENGA, 2000).

Figura 3 - Elevação da Hemicúpula Esquerda do Diafragma

Fonte: Clínica de Paralisia do Plexo Braquial, 2008, p. [...]

Conforme Azeredo (2002) o diagnóstico preciso da paralisia diafragmática pode ser feito por meio da radioscopia, ultra-sonografia ou eletromiografia, uma vez que através desses métodos pode-se observar a movimentação inadequada ou ausente do diafragma, contudo a eletromiografia apresenta maior especificidade.

De acordo com Bethlem (2002) o diagnóstico é firmado por radioscopia, uma vez que a desigualdade de movimentação das hemicúpulas e o movimento paradoxal tornam-se evidentes, por meio de radiografias simples nas incidências antero-posterior e perfil homolateral, durante os movimentos de inspiração e expiração profundas. A radiografia após a instalação de pneumoperitônio constitui o melhor meio de diferenciar a eventração das demais entidades radiograficamente similares, assim como as radiografias contrastadas para diagnósticos diferenciais, juntamente com a ultra-sonografia e a tomografia computadorizada.

Segundo Pessina et al. (2008) o diagnóstico de paralisia diafragmática por lesão ao nervo frênico é sugerido quando a radiografia torácica mostra cúpula diafragmática elevada e confirmado por mensuração da pressão gástrica e esofágica, estimulação eletromiografica (EMG) do nervo frênico, mobilidade diafragmática por ultra-sonografia, ou por fluoroscopia, a qual deve ser realizada após extubação caso o diagnóstico precoce seja difício.

A fisioterapia respiratória é uma especialidade com ampla atuação na prevenção e no tratamento de doenças pulmonares agudas e crônicas, em nível ambulatorial, hospitalar ou em unidades de terapia intensiva, bem como no tratamento de complicações respiratórias e na reabilitação pulmonar (MAYER et al., 2008 apud ARAGÃO, 2009), utilizando-se de diversas técnicas e procedimentos terapêuticos com a finalidade de estabelecer ou restabelecer um padrão respiratório funcional no intuito de reduzir os gastos energéticos durante a ventilação (ABREU et al., 2007).

O fisioterapeuta, por meio da sua formação clínica e sua capacitação profissional, está habilitado a reconhecer as alterações fisiomecânicas relacionadas às disfunções da musculatura respiratória, bem como seu diagnóstico e implantação de um programa de treinamento apropriado para prevenir a fraqueza muscular ou facilitar a recuperação da fadiga e da injúria (AZEREDO, 2002).

Na prática da fisioterapia respiratória é freqüente a utilização de manobras e técnicas de higiene brônquica, visando à remoção de secreção pulmonar, principalmente em pacientes com excessiva produção de secreções em função do comprometimento do mecanismo de tosse e da ação mucociliar, com o objetivo de aumentar a mobilização das secreções bem como a sua expectoração (RAMOS; RAMOS, 2008). Para esta finalidade a drenagem postural, a tapotagem ou percussão torácica, a vibrocompressão, a tosse assistida e a técnica de expiração forçada (huffs) estão entre as técnicas mais utilizadas. Assim como a técnica do ciclo ativo da respiração e a drenagem autogênica (AD) (AZEREDO, 2000).

Associadas às manobras de higiene brônquica, em determinadas situações, a realização de aspirações periódicas são necessárias para a remoção das secreções evitando-se a oclusão da via aérea, o aumento do trabalho respiratório, as atelectasias e as infecções pulmonares (ARAÚJO; MACHADO, 2008).

Além das técnicas de higiene brônquica, a fisioterapia respiratória faz uso de manobras de reexpansão pulmonar com a finalidade de reexpandir o tecido pulmonar colapsado, de forma que dentre as técnicas mais utilizadas estão a respiração diafragmática, os suspiros inspiratórios, a inspiração fracionada e a sustentação máxima, sendo que estas técnicas podem ser complementadas pela utilização de outros recursos como a espirometria de incentivo (EI), a respiração com pressão positiva intermitente (RPPI), bem como a pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP) (KUNIYOSHI, 2006).

A estimulação elétrica é outra modalidade terapêutica que tem sido utilizada como uma das formas de tratamento em casos de injúria do nervo frênico com conseqüente comprometimento diafragmático, com o objetivo de recrutar o máximo de fibras musculares íntegras da musculatura diafragmática (KNOBEL, 2004).

Conforme Bezerra; Azeredo (2002) esta técnica consiste na aplicação de corrente para estimular as fibras musculares diafragmáticas auxiliando o processo de recuperação de pacientes que apresentam disfunções diafragmáticas após a realização de cirurgia cardíaca.

A corrente utilizada para a realização da estimulação diafragmática elétrica transcutânea é do tipo bipolar simétrica gerada por um aparelho denominado de phrenics®Dualpex 961(Figura 4), desenvolvido especialmente com essa característica de corrente para a eletroestimulação da musculatura diafragmática(KNOBEL, 2004).

Figura 4  Estimulador Elétrico Transcutâneo

Fonte: Manual de Operação versão 1.1 Dualpex 961 Phrenics®, 2009, p. [...]

METODOLOGIA

O presente estudo consiste em um levantamento teórico bibliográfico, definido por Carvalho (2008) como a atividade de localização e consulta de fontes diversas de informação escrita, para coletar dados gerais e específicos a respeito de determinado tema.

Conforme Marconi e Lakatos (2006) este método de estudo consiste na análise e síntese de conhecimentos sobre o tema abordado, proporcionando a formação de novos conceitos em relação ao tema, não se tratando apenas de uma mera repetição do que já foi abordado por outros autores sobre o assunto, e sim, de uma análise minuciosa do tema em foco.

A coleta do referencial foi fundamentada a partir de materiais já elaborados como livros, artigos, revistas, dados disponíveis na internet e materiais acadêmicos. Conduzida na biblioteca Júlio Goldfarb da Faculdade Santa Maria, bem como em sites de pesquisa científica como Scielo, Lilacs, Bireme e Bibliomed por meio da utilização das palavras-chave: Diafragma; Fisioterapia; Atelectasia; Manobras Desobstrutivas e Manobras Reexpansivas.

RESULTADOS E DISCUSSÕES

O paciente que apresenta fraqueza diafragmática pós-cirúrgica possui uma pré-disposição para reter secreções em função da redução do mecanismo de tosse, portanto, o objetivo primário das manobras de desobstrução brônquica é mobilizá-las e removê-las, com o intuito de melhorar o intercâmbio gasoso e reduzir o trabalho respiratório. Para esta finalidade a drenagem postural, a tapotagem ou percussão torácica, a vibrocompressão, a tosse assistida e a técnica de expiração forçada estão entre as técnicas mais utilizadas, de modo que na maioria dos casos utiliza-se a associação da drenagem postural com a vibrocompressão e a tapotagem para auxiliar o movimento das secreções para as vias aéreas mais proximais e assim promover um efeito adicional sobre a ação da gravidade (KUNIYOSHI, 2006).

Conforme Azeredo (2000) a terapia de higiene brônquica, também denominada como fisioterapia desobstrutiva broncopulmonar, consiste na aplicação de técnicas como a drenagem postural, a percussão e a vibração manual torácica com a finalidade de aumentar a limpeza das secreções presentes nas vias aéreas, assim como reduzir a sua obstrução, promovendo a homogeneidade da ventilação com as trocas gasosas. Entretanto, além das técnicas já mencionadas, um considerável número de técnicas tem sido descritas com a mesma finalidade, tais como a técnica de expiração forçada (huffs), a técnica do ciclo ativo da respiração e a drenagem autogênica (AD).

Porém Jimenez (2009) afirma que as manobras de percussão e vibrocompressão devem ser evitadas em situações de risco uma vez que as percussões torácicas estão contra indicadas em cirurgias de tórax, assim como a vibrocompressão, pelo fato de dificultarem o processo de cicatrização e provocarem o aumento do processo de infecção da pele. Assim como Webber et al. (2002) relatam que não há indicações para a realização da tapotagem torácica em pacientes em período pós-operatório.

De acordo com Machado (2002) em pacientes que se apresentam hipersecretivos, a tosse torna-se um mecanismo adicional para o clearance mucociliar e a deficiência desses mecanismos resultam em acúmulo de secreções, de modo que a mobilização e eliminação desses resíduos fazem parte dos princípios da fisioterapia respiratória.

Segundo Pessina et al. (2008) os procedimentos fisioterapêuticos devem ser realizados durante todo período de internação hospitalar, caso o paciente esteja em ventilação mecânica (VM), a fisioterapia respiratória tem como objetivo promover a higiene brônquica, utilizando para esta finalidade recursos e manobras manuais de higiene brônquica, aspiração e posicionamento no leito, do mesmo modo que, quando o paciente encontra-se em ventilação espontânea, as manobras manuais de higiene brônquica devem ser preconizadas, associadas ao estímulo da tosse em região de fúrcula esternal ou aspiração quando necessário, assim como o posicionamento no leito. Aliado a esses recursos pode ser realizado o estímulo manual proprioceptivo na inserção diafragmática objetivando o retorno da função.

De maneira geral, as cirurgias torácicas, sejam cardíacas ou pulmonares, apresentam reduções dos volumes pulmonares constituindo causa freqüente de morbidade pós-operatória (FARIA; MACHADO, 2008). Partindo dessa afirmação Pessina et al. (2008) relatam que a fisioterapia no paciente pós-operatório consiste ainda em manobras de reexpansão pulmonar associadas ao posicionamento no leito e a manobras desobstrutivas, quando este se encontrar hipersecretivo ou em VM. A fase de compressão durante a reexpansão associada à fase expiratória e ao posicionamento no leito amplia as vantagens mecânicas para o trabalho diafragmático e da musculatura respiratória acessória. O acúmulo de secreção resulta no aumento da resistência das vias aéreas e trabalho respiratório durante o processo de desmame, alteração na relação ventilação perfusão e conseqüente atelectasia, retardando o desmame. O decúbito dorsal com elevação do tronco a 45° e flexão de quadril favorece a incursão diafragmática devido ao suporte abdominal, sendo esta a posição mais indicada para longa permanência no leito.

A literatura relativa à fisioterapia respiratória atribui vários objetivos aos exercícios respiratórios, dentre eles, restaurar o padrão respiratório normal, controlar a respiração com mínimo esforço, participar na mobilização de secreções brônquicas e auxiliar a eficiência datosse, bem como reexpandir tecido pulmonar colapsado, mobilizar a caixa torácica, melhorar força e endurance dos músculos respiratórios, aumentar o VC e promover relaxamento (FELTRIM, 2009).

De acordo com Kuniyoshi (2006) os exercícios respiratórios têm como objetivo aumentar o VC e a mobilidade da caixa torácica, melhorar a ventilação em bases pulmonares e as trocas gasosas, promover relaxamento, prevenir as complicações pulmonares e reduzir a dispnéia, estando indicados para pacientes acamados por tempo prolongado, submetidos a cirurgias abdominais e torácicas, bem como na presença de atelectasia. Dentre os mais utilizados estão a respiração diafragmática, os suspiros inspiratórios, a inspiração fracionada e a sustentação máxima, de forma que estas técnicas podem ser complementadas pela utilização de outros recursos como a espirometria de incentivo (EI), a respiração com pressão positiva intermitente (RPPI), bem como a pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP).

Segundo Webber et al. (2002) no período pós-operatório, o posicionamento adequado do paciente e a deambulação precoce aumentam a CRF e previne o colapso pulmonar. Os exercícios de expansão torácica podem ser encorajados para pacientes cirúrgicos que necessitam de maior motivação para aumentar seus volumes pulmonares, estes pacientes podem ser beneficiados pela implantação da pausa inspiratória por 3 segundos, realizadas juntamente com os exercícios de expansão torácica.

Imle (2003) relata que o papel da fisioterapia respiratória na prevenção de complicações pulmonares pós-operatórias ainda é controverso, pois não existe consenso sobre o que constitui uma complicação respiratória significativa após cirurgia e há controvérsia sobre os componentes da fisioterapia que melhor tratam atelectasia e retenção de secreção.

Faria e Machado (2008) afirmam que as atelectasias são consideradas as complicações mais freqüentes no período pós-operatório e a utilização de estratégias que visam o aumento do volume pulmonar, como os espirômetros de incentivo, seriam benéficas para o paciente no pós-operatório de cirurgia torácica, após o controle adequado da dor e, embora esteja documentada na literatura, a utilização de espirômetros de incentivo em pós-operatório de cirurgias cardíacas, há divergências quanto à indicação da EI para a restauração dos volumes pulmonares, bem como para prevenir complicações pulmonares pós-operatórias tais como atelectasia e acúmulo de secreções.

A estimulação elétrica tem sido utilizada como uma das formas de tratamento em casos de injúria do nervo frênico com conseqüente comprometimento diafragmático, de forma que essa modalidade terapêutica promove a despolarização do nervo motor gerando uma resposta simultânea nas unidades motoras do músculo com o objetivo de recrutar o máximo de fibras musculares íntegras, porém, para a realização desta técnica, é necessária a análise da condução frênica através de uma eletromiografia diafragmática que consiste na estimulação elétrica no trajeto do nervo frênico para avaliação da resposta diafragmática (KNOBEL, 2004).

Na década de 90 foi publicado um protocolo de estimulação diafragmática elétrica que propunha a aplicação de uma corrente modulável para ajuste com tempo de subida igual a 1 segundo, manutenção da contração muscular igual a 1 segundo e tempo de relaxamento igual a 2 segundos, com freqüência em torno de 25 Hz a 30 Hz, com largura de pulso situada entre 0,1 ms e 10 ms, de forma que os eletrodos fossem posicionados bilateralmente no sexto, sétimo e oitavo espaços intercostais na linha média axilar ou em pontos paraxifóideos, por um período de aproximadamente 20 minutos. Quando utilizado enquanto recurso fisioterapêutico em pacientes portadores de paralisia diafragmática por comprometimento do nervo frênico no pós-operatório de cirurgia cardíaca os resultados demonstraram ganho de excursão diafragmática na radioscopia bem como incrementos nos valores espirométricos destes pacientes (CANCELLIERO; COSTA; SILVA, 2006). Atualmente este protocolo faz parte da conduta adotada pelo Hospital Israelita Albert Einstein em casos onde há presença de lesão do nervo frênico, sendo que na primeira semana de tratamento realiza-se a eletroestimulação no paciente 4 vezes ao dia por um período de 10 a 20 minutos, na segunda semana de tratamento a estimulação é feita 3 vezes ao dia por um período de 20 a 30 minutos em cada sessão (HOSPITAL ISRAELITA ALBERT EINSTEIN, 2008).

A estimulação é obtida através da colocação simétrica dos eletrodos sobre os pontos motores do diafragma, localizados na base do pescoço, próximo à linha axilar e nas laterais do tórax, estando mais indicada a colocação dos eletrodos na altura do oitavo espaço intercostal, traçando-se uma linha imaginária de 10 cm partindo do mamilo para o bordo lateral do tórax e a partir deste ponto projeta-se outra linha para baixo com aproximadamente 10 cm, uma vez que neste ponto pode ser verificada uma contração eficaz do diafragma (KNOBEL, 2004).

A estimulação elétrica pode conseguir contrações musculares como um complemento da atividade voluntária que esteja reduzida ou alterada por uma patologia sendo realizada através da eletroestimulação neuromuscular denominada NMES (neuromuscular eletrical stimulation) estando indicada para o restabelecimento da sensação de contração muscular no período pós-operatório ou pós-traumático (AGNE, 2005).

De acordo com Azeredo (2002) para que o paciente seja submetido ao protocolo de estimulação diafragmática elétrica transcutânea deverá apresentar boa mecânica respiratória, integridade do nervo frênico e controle do padrão ventilatório por 15 a 20 minutos em ventilação espontânea.

Conforme Kisner e Colby (2005) as técnicas de respiração controlada, que enfatizam a respiração diafragmática, são realizadas para melhorar a eficiência da ventilação, reduzir o trabalho respiratório, aprimorar as excursões diafragmáticas com conseqüente melhora das trocas gasosas e da oxigenação, devendo ser executadas de modo que o paciente esteja na posição de Fawler (posição deitada com leve inclinação) com as mãos do terapeuta posicionadas abaixo da margem costal anterior.

O treinamento muscular diafragmático, com a finalidade de fortalecer ou melhorar a resistência a fadiga, pode ser realizado por meio da utilização de um pequeno peso onde o paciente deve estar posicionado com a cabeça levemente elevada, ou se possível na posição horizontal com um pequeno peso de aproximadamente 1,5 a 2,5 kg sobre a região epigástrica do abdome (KISNER; COLBY, 2005).

Evidenciada a importância da atuação da fisioterapia em pacientes acometidos por este tipo de lesão, pode-se considerar que um programa fisioterapêutico bem elaborado é um componente fundamental para garantir ótimos resultados no processo de recuperação destes pacientes (AZEREDO, 2002).

CONSIDERAÇÕES FINAIS

O diafragma representa o principal músculo respiratório uma vez que atua de forma contínua e apresenta características próprias quando comparado aos demais músculos do nosso organismo, apresentando grande capacidade de resistência à fadiga. Sua inervação se dá pelo nervo frênico cuja origem está nos ramos cervicais C3, C4 e C5.

A lesão do nervo frênico é uma complicação freqüente em pacientes que são submetidos a cirurgias de tórax e de abdome superior, resultando em complicações respiratórias severas tais como hipoxemia, redução de trocas gasosas, diminuição da CRF, redução da atividade diafragmática com conseqüente aparecimento de movimento paradoxal durante a realização dos movimentos inspiratórios, bem como insuficiência respiratória hipercápnica grave que pode evoluir o uso de ventilação mecânica, além da redução do mecanismo mucociliar resultando em acúmulo de secreções, assim como o desenvolvimento de atelectasia pós-operatória.

A fisioterapia respiratória é de fundamental importância diante dessa condição uma vez que, por meio da implantação de um programa de tratamento, pode-se prevenir o surgimento de complicações, assim como facilitar o processo de recuperação do paciente. Para esta finalidade o fisioterapeuta poderá lançar mão de diversas técnicas e procedimentos terapêuticos, tais como manobras de desobstrução brônquica, manobras de reexpansão pulmonar assim como a utilização de recursos cinesioterapêuticos tais como exercícios de fortalecimento muscular e respiração diafragmática com o objetivo de promover fortalecimento e melhor controle do diafragma, além de recursos eletroterapêuticos como a estimulação elétrica diafragmática que previne o desenvolvimento de contraturas debilitantes e deformantes promovendo estímulos à musculatura diafragmática diante de sua paralisia.

Após a revisão da literatura utilizada pode-se concluir que a atuação da fisioterapia em pacientes portadores de lesão do nervo frênico é primordial uma vez que atua na remoção das secreções brônquicas permitindo dessa forma a normalização da relação ventilação/perfusão, assim como restabelece a expansibilidade pulmonar por meio de técnicas de reexpansão pulmonar além de restaurar e aprimorar a mobilidade diafragmática através da estimulação elétrica e do fortalecimento muscular, favorecendo de forma significativa o processo de recuperação destes pacientes, como também prevenindo os riscos de complicações respiratórias mais severas. Contudo, há uma deficiência no que se refere à comprovação da eficácia da atuação fisioterapêutica nas lesões do nervo frênico por meio de estudos experimentais, ou estudos de casos clínicos, que demonstrem a atuação e os benefícios da fisioterapia diante de tais circunstâncias.

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Sobre este autor(a)
Fisioterapeuta graduado na Faculdade Santa Maria - FSM, Cajazeiras-PB
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