EVOLUÇAO DE ENFERMAGEM EM IDOSA NUMA UNIDADE DE PRONTO ATENDIMENTO. CASO CLÍNICO .

  M.C.R,  paciente feminina, 65 anos, casada, cor parda, doméstica, dois filhos,  natural e residente em Fortaleza Ceará,  analfabeta, procurou a Upa 24hs Unidade de Pronto Atendimento no dia 22 de julho de 2013. Nega hipertensão e diabetes. Queixa Principal: “Dor em quadril”

A história álgica se iniciou aos 60 anos de idade, os familiares trouxeram  informações e laudos contundentes do diagnóstico com dor e parestesia em pé esquerdo que ascendeu até membro superior esquerdo, associado à fraqueza progressiva do MIE. O exame neurológico da época acusava marcha parética esquerda, hemiparesia bráquio-crural esquerda, sinal de Hoffmam bilateral, cutâneo plantar indiferente bilateralmente, hipoestesia esquerda poupando face, pares cranianos normais e FO normal. Suspeitou-se inicialmente de mielopatia compressiva e doença desmielinizante. A investigação afastou doença desmielinizante e demonstrou processo degenerativo, com osteófitos em C4-C5 e C6 e redução do espaço discal em C4-C5, sendo realizada neurocirurgia (Discectomia Cervical Anterior). Apresentou melhora clínica parcial, sendo acompanhada por mais dois anos, quando iniciou quadro de dor lombar, com irradiação para quadril direito com contratura muscular local. Fez acompanhamento na clínica de dor com analgésicos e tricíclicos, ora melhorando ora piorando, e apresentando emagrecimento. Dois anos mais tarde retornou para as consultas referindo que as dores pioraram no ultimo ano, principalmente em quadril direito, com irradiação para toda coxa, parte posterior de perna e tornozelo direito. Relata que a dor a impede de cuidar de sua casa, de se cuidar-se e de ter atividade  sexual.Os exames Radiográficos, TC e RNM  mostram sinais de Espondilose com degeneração discal em L4-L5, sem qualquer outra alteração.Durante a consulta observa-se oscilação de humor com fácies de muita dor, até chegando a gritar devido  à dor. Postura sentada lateralizada para a esquerda e ao tentar ficar em pé, tende a cair sustentando o peso corporal com o joelho fletido. Em consulta com a Enfermeira refere criação severa por parte dos pais. Seus pais eram idosos e brigavam muito. Aos 9 anos de idade foi ajudar a irmã a cuidar dos filhos. Namorou cinco anos até casar. Refere que o casamento é bom, que o marido é muito bom e que os filhos já adultos também são muito bons. Em uma de suas consultas associa suas dores com o fato do marido ter suspeitado que estivesse se prostituindo. Após isto, ela ficou caindo à toa, com parestesias (não citou local) e iniciou quadro de frigidez. Diz que tem cefaléia quando o marido mantem relações sexuais com ela. Exame Físico: Hidratada, corada, lúcida e orientada no tempo e espaço.

Ao exame físico; RCR, 2T, BNF, sem sopros. PA: 160/80 mm/Hg FC 90 bpm. TAX 37ºC,  Respirando ar ambiente, Pulmões sem alterações. Abdome flácido, sem megalias, peristalse normal. Força muscular preservada em MMSS e MMII quando distraída. Tônus muscular preservado. Reflexo patelar pendular a esquerda. Sem dor a compressão de apófises espinhosas. Escoliose lombar Medidas de diâmetros: Braço direito 31 cm Braço esquerdo 31 cm Coxa direita 47 cm Coxa esquerda 45 cm Perna direita 32,5 cm Perna esquerda 32 cm Sem edemas periféricos. Foi administrado medicação conforme prescrição para alívio da dor e liberada logo em seguida e orientada a procurar a Unidade Básica de saúde para dar continuidade no tratamento com especialista.

Palavras chaves: Idosa, dor, Evolução de enfermagem.