Evolução da Saúde do Escolar no Brasil e a Inserção do Enfermeiro: uma revisão Bibliográfica.
Publicado em 11 de março de 2011 por Bibiana Lima de Lacerda
INTRODUÇÃO:
A Saúde Escolar é o processo de promoção da saúde na escola, que deve desenvolver competências na comunidade educativa, permitir ao aluno melhorar o seu nível de bem-estar físico, mental e social e contribuir para a melhoria da sua qualidade de vida.
A análise dos programas de saúde escolar desenvolvidos no Brasil, ainda hoje, permitiu observar que, embora preocupados com uma ação ampla, de modo geral, eles têm, na prática, uma linha assistencialista com predomínio de subprogramas isolados, como a assistência odontológica, oftalmológica e psicológica. Ou seja, a saúde escolar reproduz o paradigma de caráter assistencialista da atenção em saúde em geral, que prioriza o indivíduo e partes dele, em detrimento da coletividade e do todo (1).
A Política Nacional de Saúde é muito clara no que diz respeito ao conceito de saúde, ou seja, é um conceito em construção, dependente de valores sociais, culturais, subjetivos e históricos. Acentua e trata-se de uma relação harmoniosa que nos oportuniza viver com qualidade, dependendo de um melhor conhecimento e aceitação de nós mesmos, de relações mais solidárias, de respeito à natureza e responsabilidade ecológica, de relações cidadãs com o Estado, tendo perspectivas positivas para a vida e para o futuro. O significado destas relações é a construção da saúde num sentido mais amplo de luta contra todas as desigualdades, de construção de cidadanias e da constituição de sujeitos.
Nos últimos cinqüenta anos, a saúde escolar no Brasil passou por vários processos e transformações. Com a municipalização da saúde, equipamentos e técnicos científicos das equipes da saúde escolar estadual foram para as redes municipais. O Ministério da Educação em conjunto com o Ministério da Saúde, desde 1995, contudo, vem reunindo esforços para implantar com eficiência o projeto de Saúde e Prevenção nas Escolas (SPE).
Na realização do Estágio Curricular I ? Atenção primária e secundária à comunidade, no qual trabalhamos a educação em saúde com adolescentes de escolas públicas, notamos a deficiência de profissionais de saúde atuando nesta área, principalmente o enfermeiro, que é o profissional que tem o preparo técnico e científico para atuar nesse campo.
O objetivo deste trabalho é conhecer a evolução histórica da saúde escolar no Brasil, a inserção do enfermeiro neste processo e verificar quais atividades foram e são desenvolvidas por esse profissional na saúde escolar, que é de extrema importância para diminuir as situações de risco à saúde infanto-juvenil e fortalecer os vínculos familiares, além de diminuir a evasão escolar.
METODOLOGIA:
A presente pesquisa trata de uma revisão bibliográfica, retrospectiva, realizada em livros e artigos das bibliotecas online SciELO, LILACS, ADOLEC e BDENF, sobre artigos publicados e livros que tratam sobre a temática proposta, utilizando os seguintes descritores: Saúde Escolar, Enfermeiro, Enfermagem, Educação em Saúde, Serviços de Enfermagem Escolar. Apenas os artigos que abordavam a temática foram selecionados para a análise.
Nas bases de dados online SciELO, foram encontrados 32 artigos; na LILACS, 21; na ADOLEC, 31; e, por fim, na BDENF, 168. Foram selecionados três artigos da base de dados SciELO, sete da LILACS, quatro no ADOLEC e treze na base de dados BDENF. O critério empregado para seleção dos artigos foi a leitura dos respectivos resumos, independente do ano de publicação por se tratar de um estudo cujo interesse é a evolução histórica sobre o assunto.
A análise do material teve início com a leitura dos trabalhos selecionados. Nesta leitura, mais criteriosa, pudemos descartar mais artigos, analisando, ao final, oito publicações. Nossa análise é apresentada a seguir.
A evolução da saúde escolar no Brasil
A saúde escolar no Brasil teve seu modelo baseado na política usada nos Estados Unidos, e este na Europa, onde se destacam a França, Inglaterra e Alemanha. Cabe salientar que na segunda metade do século XVIII, o interesse pela saúde dá início a uma nova etapa, com o conceito de polícia médica. Essa noção de polícia médica foi enunciada por Thomas Ran, porém desenvolvida basicamente pelo alemão Johan Peter Frank (2).
A obra monumental de Frank, System einer Vollständingen Medicinischen, trazia a preocupação com a higiene pública e individual (2), estendendo à saúde infantil e à medicina escolar, dentre outros assuntos. Vários autores consideram o século XVIII como o marco para a história da saúde escolar, e com a sua obra Frank foi considerado pai da saúde escolar.
No Brasil, em 1808, com a transferência da corte portuguesa, inicia-se um novo período na história educacional do país: é o período da academização. Dom João VI funda as Faculdades de Medicina no Rio de Janeiro e Bahia (1832). Despontam-se as primeiras escolas que desaparecem, a seguir, por falta de verbas, instalações e mestres. Todavia, outras escolas de iniciativa privada começam a nascer, influenciadas por idéias pedagógicas francesas e americanas (2).
A partir de 1850, começou a existir a preocupação do Estado com a saúde do escolar, na tentativa de controlar a febre amarela, a cólera e a varíola que estavam se manifestando no Rio de Janeiro. Pouco, entretanto, saiu do papel e só a partir da primeira década do século XX é que a higiene escolar ganhou impulso, sendo institucionalizada em alguns estados brasileiros (3), como Rio de Janeiro, Distrito Federal e São Paulo, nos quais a sociedade urbana vinha se transformando.
Em 30 de setembro de 1916, veio a Lei nº 1.541, que ressignificava a Inspeção Médico-Escolar e passava a direção desta para Diretoria Geral de Instrução Pública (3). A Diretoria, em conjunto com o Instituto Soroterápico do Butantã, passou a realizar cursos de educação sanitária voltados aos professores e diretores da rede pública de ensino. O programa do curso elementar de higiene era apresentado e a iniciativa justificada pela consideração da escola como um dos maiores fatores de uma "regeneração sanitária" (2).
Iniciou-se, então, uma real preocupação com a educação em saúde dentro da área escolar. Os primeiros passos na direção de programas de educação em saúde no país foram dados por Carlos Sá e César Leal Ferreira, que em 1924 criaram, no Município de São Gonçalo, no estado do Rio de Janeiro, o primeiro Pelotão de Saúde em uma escola estadual. No ano seguinte, Antonio Carneiro Leão, mandou adotar o mesmo modelo nas escolas primárias do antigo Distrito Federal (4).
No final da primeira década deste século, foi criado por Arnaldo Vieira de Carvalho um curso teórico-prático de higiene e puericultura para professores e o primeiro curso de Higiene Escolar, na faculdade de Medicina e Cirurgia de São Paulo. Dentre os objetivos deste último curso, estava o de "habilitar as enfermeiras escolares, cujo serviço hoje é indispensável" (3).
Dentro da história da saúde escolar brasileira, portanto, foi a primeira vez que vimos a presença da figura da enfermagem na área escolar, indicando que alguns profissionais da época reconheciam o valor do profissional na área.
A década de 1920 é o período que se caracteriza, na esfera da saúde, pela ação conjunta dos estados brasileiro e norte-americano, do Departamento Nacional de Saúde Pública (DNSP) e a Fundação Rockefeller (5, 3).
O DNSP era composto, já na época, pelas divisões de Tuberculose, Doenças Venéreas e Higiene Infantil, na qual quarenta e quatro jovens capacitadas como enfermeiras visitadoras por um curso de doze leituras teóricas. Ethel Parsons, responsável pela coordenação do Serviço de Enfermagem Sanitária da Fundação Rockefeller, descreveu estas jovens em um de seus relatórios como "mulheres que provinham de uma classe ignorante e não tinham qualquer treinamento prático de enfermagem, embora se esperasse delas um trabalho de natureza profissional" (5).
A criação de uma escola e a delimitação de um campo de prática profissional constituíram os pré-requisitos necessários para que fossem retirados do cenário público os visitadores de saúde (5), que eram leigos, sem organização e controle formais, regulamentando-se assim a enfermagem como profissão estratégica na organização sanitária da cidade.
A preocupação com a proteção à infância e à maternidade, em termos formais, data de 1921, quando, por ocasião da reorganização dos serviços de saúde, o governo assumiu a responsabilidade de atuar na higiene infantil, mas só em 1975 é que se introduzem medidas concretas para articular o atendimento da saúde da mulher e da criança nas três esferas do poder público ? federal, estadual e municipal (7).
A profissionalização da enfermagem no Brasil contou com o apoio da direção do DNSP, mas foi preciso ganhar a confiança de seus departamentos e da população. A partir de então nasce a preocupação em traçar uma linha de ação que qualificasse os visitadores e os distinguisse dos profissionais de enfermagem. Tanto os médicos quanto a população começam a reconhecer uma profissão nascente (5) e não faltam adjetivos a esta, como caridosas, confortantes do espírito, dentre outras. Apenas no fim de 1922, é que foi transferido para a Divisão de Enfermagem a supervisão total dos visitadores (5).
A tendência educativa se acentuou em relação à década anterior, devido ao desenvolvimento das idéias da Escola Nova, que significava um processo de remodelação do ensino (3). Carlos Chagas, que passou a acumular a direção do Instituto Oswaldo Cruz (IOC) com o DNSP, incentivaria a criação de cursos e escolas, entre elas a Escola de Enfermeiras Visitadoras, em 1923, em cooperação com a Fundação Rockefeller (5). Mais um exemplo importante a ser citado é a inclusão das disciplinas de puericultura e higiene também nos cursos de magistério (3).
Em 1925, Horácio de Paula Souza cria a Inspetoria de Educação Sanitária e Centros de Saúde do Estado de São Paulo, com a finalidade de "promover a formação da consciência sanitária da população e dos serviços de profilaxia geral específica". Surge o título de Educador Sanitário, preparado pelo Instituto de Higiene do Estado, cuja responsabilidade principal era a divulgação de noções de higiene para alunos das escolas primárias estaduais. (4) Na mesma época era criada, em Pernambuco, por Amaury Medeiros, a Inspetoria de Educação Sanitária do departamento de saúde e Assistência (4).
Neste cenário, a saúde articulada à educação demarcava o espaço privilegiado de atuação da enfermagem, seu campo de trabalho, inclusive nas escolas onde crianças seriam mais bem preparadas para assumir suas futuras responsabilidades. As enfermeiras de saúde pública preveniam a disseminação de doenças contagiosas (5) e as educavam nos preceitos básicos da higiene pessoal.
Durante os anos 30, houve um deslocamento da problemática da saúde escolar de nível estadual para nível central, em virtude do governo Vargas (3).
Com a reestruturação do Departamento Nacional de Saúde, do Ministério de Educação e Saúde, foi transformado o "Serviço de Propaganda e Educação Sanitária" em "Serviço Nacional de Educação Sanitária", com o objetivo de "formar na coletividade brasileira uma consciência familiarizada com problemas de saúde". No âmbito dos estados foram criadas réplicas dos serviços federais, nos respectivos órgãos de saúde pública. (4)
O Ministério da Educação e Saúde, reunindo estas duas funções paralelas, tinha condições de proporcionar aos administradores as oportunidades de conjugá-las e, consequentemente, prover um campo educacional extraordinário para o propósito de tornar a vida saudável (4). Essa oportunidade, contudo, não foi explorada na prática. Os Serviços de Educação Sanitária, quando muito, limitavam suas atividades à publicação de folhetos, livros, catálogos e cartazes; promoviam concursos de saúde e lançavam mãos de recursos audiovisuais para difundir os conceitos fundamentais de saúde e da doença. Os esforços se concentravam, dessa forma, na propaganda sanitária e, neste setor, já bastante reduzido, davam-se preferências às formas escritas, visuais de propaganda, sem considerar o grande número de analfabetos no país, que eram de 60% em 1940 (4).
No Rio Grande do Sul, foi apenas em 1939 que o trabalho de assistência ao educando iniciou, com a implantação da "Alimentação Cooperadora da Escola ? Sopa Escolar". Nos anos 60, o programa passou por fases essencialmente assistenciais, quando o serviço possuía ambulância e aparelhos de RX (6).
A primeira grande transformação de mentalidade da educação sanitária ocorreu em 1942, com a criação do Serviço Especial de Saúde Pública (SESP) (4), após o 1º Congresso Nacional de Saúde Escolar (3). Desde o começo o SESP reconheceu a Educação Sanitária como atividade básica de seus planos de trabalho, atribuindo aos diversos profissionais a responsabilidade das tarefas educativas. Foi o SESP que começou a preparar as professoras de rede pública de ensino como agentes educacionais de saúde (3,4).
Nas diversas reorganizações administrativas do Ministério da Saúde existentes entre 1964 e 1980, devem ser assinaladas a criação da Superintendência de Campanhas de Saúde Pública, da Fundação SESP e, já em fins na década de 70, da Divisão Nacional de Ações Básicas de Saúde (4).
Após a Constituição de 1988, o grande desafio para as administrações municipais, na área da saúde, tem sido a reorganização dos serviços, tendo em vista a construção do Sistema Único de Saúde. Pode-se dizer que os anos 80 significaram para as administrações municipais no Brasil um momento de reordenação, de maior possibilidade de desenvolvimento de propostas e ampliação dos espaços democráticos de participação (7).
É importante ressaltar que mais do que uma mudança terminológica, de educação sanitária para educação em saúde, tentava-se uma nova transformação conceitual. Todas estas mudanças, entretanto, não contribuíram para o principal, que seria a introdução de componentes de educação nos programas de saúde desenvolvidos pelo Ministério e pelas Secretarias Estaduais de Saúde, as municipais só realizavam atividades de assistência, quando o faziam (4).
Na década de 90, o enfoque preventivo primário é fortalecido. Nesse sentido o programa de Saúde Escolar, como ação de saúde, passa a ser direcionado por uma política de saúde única, voltada para o atendimento das reais necessidades de saúde da população, baseando-se nas premissas constitucionais e nos princípios básicos do Sistema Único de Saúde (SUS). Teoricamente, no sul do Brasil, a desordenada ocupação do espaço da escola por saberes da área da saúde foi abandonada. Esse abandono aconteceu à medida que as propostas e os trabalhos em desenvolvimento na época estavam se dissociando da política única de saúde (6).
Até 1996 a Saúde Escolar ? RS caracterizava-se como uma rede de atendimento ao educando independente e paralela à rede SUS (6).
É apenas em 1996, com muito ânimo, ainda que sem muita coordenação e conseqüência, que as atividades de educação em saúde voltaram a receber alguma atenção por partes dos dirigentes do Ministério. A atitude foi reafirmada com o projeto Saúde na Escola, integrado à TV Escola do MEC e em execução desde 20 de agosto de 1997, compondo semanalmente a grade de programação de 50.000 escolas de ensino fundamental (4).
Em maio de 1997, houve a transferência dos serviços de Saúde Escolar ? RS da Secretaria Estadual de Educação para a Secretaria Estadual de Saúde, com o entendimento de que era fundamental um tempo de vinculação a esse órgão antes da municipalização (6).
Um importante passo dado pela administração do Ministério da Saúde desta época, foi a definição, em 1998, de uma Diretoria de Programas para a área. Naturalmente amplia a abrangência da proposta, fazendo-a evoluir de um Projeto Saúde na Escola para um Programa de Educação em Saúde (4).
Na Lei orgânica do Sistema Único de Saúde (SUS), a educação em saúde é bem enfatizada, quando regula as ações e os serviços de saúde em todo o território nacional. Ela dispõe que "a saúde é direito fundamental do ser humano, devendo o Estado prover as condições indispensáveis ao seu pleno exercício" (8). Além de determinar a saúde como direito básico de todos, enuncia também, no artigo 3º, que "a saúde tem como fatores determinantes e condicionantes, entre outros, a alimentação, a moradia, o saneamento básico, o meio ambiente, o trabalho, a renda, a educação, o transporte, o lazer e o acesso aos bens e serviços essenciais; os níveis de saúde da população expressam a organização social e econômica do país" (9).
A resolução COFEN-100, no Art.6º, caracteriza o enfermeiro especialista em enfermagem pediátrica, e no item D do parágrafo único desse mesmo artigo, dispõe sobre a sua participação "na assistência de saúde à criança e aos adolescentes, em escolas de 1º e 2º graus". Além disso, a Lei nº 4024/61 cita a necessidade da assistência em enfermagem aos escolares, nas instituições de ensino. O enfermeiro, porém, não ocupa esta posição de fato, quer seja ele especialista ou não. Entre os vários fatores que concorrem para tal situação, podemos citar a abordagem precária da área de saúde escolar nos cursos de graduação em Enfermagem (3).
A adequada formação de enfermeiro em saúde escolar despertará o seu interesse para a área e fará com que o mesmo ocupe a posição que lhe é própria nos programas de saúde escolar e responda às necessidades desse mercado de trabalho, que nos últimos anos se amplia através de programas governamentais, os quais apresentam novas propostas para o atendimento destas crianças e adolescentes (3).
Apesar do enfermeiro especialista em pediatria e puericultura ter o preparo adequado para atuar em saúde escolar, o aluno de graduação de enfermagem também precisa receber formação nessa área, visando a ampliação de sua característica generalista e atuação na assistência de enfermagem ao escolar, na ausência do especialista (3).
São recomendadas várias medidas, como, por exemplo, a promoção da saúde e prevenção de doenças através do levantamento das necessidades individuais, de pequenos grupos, na escola, na família e na comunidade. São recomendações muito pertinentes e o enfermeiro, como profissional de saúde, pode e deve dar sua contribuição nessa área. Essa é uma função que requer um preparo adequado do profissional e devem-se unir esforços para melhorar a sua formação para atuar nesta área. Ressalta-se também a importância do preparo deste profissional para que esse exerça suas funções como profissional da área da saúde (10).
Essa área de atuação do enfermeiro está plenamente oficializada dentro da rede escolar de Ensino Fundamental e Médio. Cabe esclarecer que a Resolução nº 4, de 25 de fevereiro de 1972, em seu parágrafo único, confere ao enfermeiro, com diploma de Licenciatura em Enfermagem, ações de higiene e programas de saúde (10).
O papel do professor na escola é muito importante para a formação intelectual do aluno. Sabemos, porém, que ele possui poucos conhecimentos científicos no que tange à promoção da saúde e prevenção de doenças, o que não acontece com o enfermeiro, que possui preparo tanto pedagógico quanto científico. Isso lhe facilita trabalhar junto ao aluno não só na promoção da saúde e prevenção de doenças como também em atividades educativas propriamente ditas (11).
Sabendo disso, o Programa Saúde na Escola (PSE), dos ministérios da educação e da saúde, tem como alvo em 2008, as escolas públicas de 646 municípios que apresentam os menores Índices de Desenvolvimento de Educação Básica (Ideb), nos anos iniciais do ensino fundamental e que tenham cobertura de 100% do Programa de Saúde da Família. Prefeitos de 700 municípios de todos os estados deverão aderir a este programa até o final no mês de outubro (12). Sabendo disso, tem-se buscado estratégias metodológicas que viabilizem a construção coletiva de conhecimentos nos campos da saúde e da educação (7).
CONSIDERAÇÕES FINAIS:
Através de uma revisão da literatura, concluímos que a saúde escolar no Brasil é uma preocupação que vem dos tempos da vinda da corte portuguesa e, desde então, mantém-se no mesmo modelo: o assistencialista.
Nossos objetivos puderam ser alcançados a partir do momento em que notamos que, embora existam leis que colocam o enfermeiro no sistema escolar, este profissional não está presente na escola.
Devido ao grande valor do assunto o enfermeiro deveria ser conscientizado, desde a sua formação, que possui um papel de extrema importância para a efetividade de qualquer programa aplicado pelos governos, pois é o profissional que tem condições para contribuir para a solução de problemas e educação em saúde dos jovens quanto a sua própria.
Foi possível observar na literatura que a presença da equipe de saúde no ambiente escolar deflagra uma série de insatisfações, ora da parte da equipe, ora da escola, embora seja este o local de formação de atitudes e valores dos adolescentes, e por isso, o melhor local para o enfermeiro atuar. Para tanto, como dito anteriormente, ele tem um lugar ainda a conquistar: o sistema escolar.
SUMMARY:
This work is about a bibliographical review and a retrospective which aimed to describe the historical evolution of school?s health in Brazil and the nurse?s insertion in this area. A survey was become fulfilled in articles of BIREME database and other references that talk about this theme, in which we noticed that the worries about school?s health in Brazil began with the coming of the Portuguese nobility and, since then, with the creation of a sanitary politic. The insertion of a nurse in this process, however, takes place just in the 20?s by a course named "School?s Hygiene". Although we have evolved in terms of proposals, it?s still maintained the assistencial model. Many programs showed up on this scope and with them the nurse?s insertion who is the professional that possesses the scientific and technical knowledge to contribute in the paradigm?s modification till today.
Key words: School health; Health education; Nursing.
REFERÊNCIAS:
1. SUCUPIRA, A. C. S. L.; CAPUERI, P. F.; RANA, W.; ZUCOLOTTO, S. M. C.; GIORA, M. J.; ZARO, A. P. & CARVALHO, P. R.. A Saúde Escolar e a Atenção Integral à Saúde da Criança e do Adolescente. São Paulo: Secretaria Municipal da Saúde, 1989. [acesso em: 18 de agosto de 2008]. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0102311X199900060005&script=sci_arttext
2. FERRIANI, Maria das Graças C.. A Inserção do Enfermeiro na Saúde Escolar: análise crítica de uma experiência. 1ªed. (Editora da Universidade de São Paulo). São Paulo: Edusp; 1991.
3. ESCOBAR, E.M.A.; BERCINI, L.O.; SILVA, M.L.M.R. Enfermagem e saúde escolar. Acta Paul. Enf. [periódico na internet], São Paulo, 4 (1): 17 ? 22, mar. 1991. [acesso em: 20 de julho de 2008]. Disponível em: http://denf.epm.br/~felipe/1991/4_1/pdf/art3.pdf
4. LEVY, Sylvain Nahum; SILVA, João José Cândido; CARDOSO, Iracema Fermont Ribeiro; WERBERICH, Paulo Mostardeiro; MOREIRA, Lygia Luiza Schmal; MONTIANI, Helena; CARNEIRO, Rosa Maciel. Educação em Saúde: histórico, conceitos e propostas. 10ª Conferência Nacional de Saúde [on line]; 2 a 6 de setembro de 1996; Brasília. Brasília: 1996. [acesso em 20 de julho de 2008]. Disponível em: http://www.datasus.gov.br/cns/temas/educacaosaude/educacaosaude.htm
5. MOREIRA, M. C. N.. A Fundação Rockefeller e a construção da identidade profissional de enfermagem no Brasil na Primeira República. História, Ciências, Saúde ? Manguinhos, v(3): 621 ? 45, nov. 1998 ? fev. 1999. [acesso em 05 de setembro de 2008]. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0104-59701999000100005&lng=pt&nrm=iso&tlng=pt
6. PREFEITURA MUNICIPAL DE PORTO ALEGRE. Programa de Saúde Escolar. 1ª Edição. Porto Alegre, 2005.
7. CYRINO, Eliana Goldfarb; PEREIRA, Maria Lúcia Toralles. Reflexão sobre uma proposta de integração saúde escola: o projeto saúde e educação de Botucatu, São Paulo. Cad. Saúde Pública [periódico na internet], Rio de Janeiro, vol.15, suppl.2, 1999. [acesso em 18 de agosto de 2008]. Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/csp/v15s2/1286.pdf
8. Lei nº 8.080 de 19 de setembro de 1990. [acesso em 21 de julho de 2008]. Disponível em: http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/l8080.htm
9. CARVALHO, Viviane Lemos da Silva; LEMENTINO, Viviane de Queiroz; PINHO, Lícia Maria de Oliveira. Educação em saúde nas páginas da REBEn no período de 1995 a 2005. Revista Brasileira Enfermagem, Brasília 2008 mar-abr; 61(2):243-8. [acesso em 22 de agosto de 2008]. Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/reben/v61n2/a16v61n2.pdf
10. HOGA, L.A.K.; PRAÇA, N.S.; SAITO, E. Programas de saúde da rede oficial de ensino: Campo de trabalho para o enfermeiro. Acta Paul., São Paulo, 4(1):29-33, mar. 1991. [acesso em 22 de agosto de 2008]. Disponível em: http://www.unifesp.br/denf/acta/1991/4_1/pdf/art5.pdf
11. LIMA, Rosângela Campoi de; SILVA, Esmeralda da; SILVA, Cecília Lamardo e. Educação Em Saúde no 1º Grau: Atuação e Contribuição do Enfermeiro; Acta Paul. Enf., 2(3): 95-96, setembro de 1989. [acesso em 18 de agosto de 2008.] Disponível em: http://www.unifesp.br/denf/acta/1989/2_3/pdf/art5.pdf
12. Saúde na Escola apóia municípios. Correio do Povo. 29 de setembro de 2008; Seção Geral; página 14.
A Saúde Escolar é o processo de promoção da saúde na escola, que deve desenvolver competências na comunidade educativa, permitir ao aluno melhorar o seu nível de bem-estar físico, mental e social e contribuir para a melhoria da sua qualidade de vida.
A análise dos programas de saúde escolar desenvolvidos no Brasil, ainda hoje, permitiu observar que, embora preocupados com uma ação ampla, de modo geral, eles têm, na prática, uma linha assistencialista com predomínio de subprogramas isolados, como a assistência odontológica, oftalmológica e psicológica. Ou seja, a saúde escolar reproduz o paradigma de caráter assistencialista da atenção em saúde em geral, que prioriza o indivíduo e partes dele, em detrimento da coletividade e do todo (1).
A Política Nacional de Saúde é muito clara no que diz respeito ao conceito de saúde, ou seja, é um conceito em construção, dependente de valores sociais, culturais, subjetivos e históricos. Acentua e trata-se de uma relação harmoniosa que nos oportuniza viver com qualidade, dependendo de um melhor conhecimento e aceitação de nós mesmos, de relações mais solidárias, de respeito à natureza e responsabilidade ecológica, de relações cidadãs com o Estado, tendo perspectivas positivas para a vida e para o futuro. O significado destas relações é a construção da saúde num sentido mais amplo de luta contra todas as desigualdades, de construção de cidadanias e da constituição de sujeitos.
Nos últimos cinqüenta anos, a saúde escolar no Brasil passou por vários processos e transformações. Com a municipalização da saúde, equipamentos e técnicos científicos das equipes da saúde escolar estadual foram para as redes municipais. O Ministério da Educação em conjunto com o Ministério da Saúde, desde 1995, contudo, vem reunindo esforços para implantar com eficiência o projeto de Saúde e Prevenção nas Escolas (SPE).
Na realização do Estágio Curricular I ? Atenção primária e secundária à comunidade, no qual trabalhamos a educação em saúde com adolescentes de escolas públicas, notamos a deficiência de profissionais de saúde atuando nesta área, principalmente o enfermeiro, que é o profissional que tem o preparo técnico e científico para atuar nesse campo.
O objetivo deste trabalho é conhecer a evolução histórica da saúde escolar no Brasil, a inserção do enfermeiro neste processo e verificar quais atividades foram e são desenvolvidas por esse profissional na saúde escolar, que é de extrema importância para diminuir as situações de risco à saúde infanto-juvenil e fortalecer os vínculos familiares, além de diminuir a evasão escolar.
METODOLOGIA:
A presente pesquisa trata de uma revisão bibliográfica, retrospectiva, realizada em livros e artigos das bibliotecas online SciELO, LILACS, ADOLEC e BDENF, sobre artigos publicados e livros que tratam sobre a temática proposta, utilizando os seguintes descritores: Saúde Escolar, Enfermeiro, Enfermagem, Educação em Saúde, Serviços de Enfermagem Escolar. Apenas os artigos que abordavam a temática foram selecionados para a análise.
Nas bases de dados online SciELO, foram encontrados 32 artigos; na LILACS, 21; na ADOLEC, 31; e, por fim, na BDENF, 168. Foram selecionados três artigos da base de dados SciELO, sete da LILACS, quatro no ADOLEC e treze na base de dados BDENF. O critério empregado para seleção dos artigos foi a leitura dos respectivos resumos, independente do ano de publicação por se tratar de um estudo cujo interesse é a evolução histórica sobre o assunto.
A análise do material teve início com a leitura dos trabalhos selecionados. Nesta leitura, mais criteriosa, pudemos descartar mais artigos, analisando, ao final, oito publicações. Nossa análise é apresentada a seguir.
A evolução da saúde escolar no Brasil
A saúde escolar no Brasil teve seu modelo baseado na política usada nos Estados Unidos, e este na Europa, onde se destacam a França, Inglaterra e Alemanha. Cabe salientar que na segunda metade do século XVIII, o interesse pela saúde dá início a uma nova etapa, com o conceito de polícia médica. Essa noção de polícia médica foi enunciada por Thomas Ran, porém desenvolvida basicamente pelo alemão Johan Peter Frank (2).
A obra monumental de Frank, System einer Vollständingen Medicinischen, trazia a preocupação com a higiene pública e individual (2), estendendo à saúde infantil e à medicina escolar, dentre outros assuntos. Vários autores consideram o século XVIII como o marco para a história da saúde escolar, e com a sua obra Frank foi considerado pai da saúde escolar.
No Brasil, em 1808, com a transferência da corte portuguesa, inicia-se um novo período na história educacional do país: é o período da academização. Dom João VI funda as Faculdades de Medicina no Rio de Janeiro e Bahia (1832). Despontam-se as primeiras escolas que desaparecem, a seguir, por falta de verbas, instalações e mestres. Todavia, outras escolas de iniciativa privada começam a nascer, influenciadas por idéias pedagógicas francesas e americanas (2).
A partir de 1850, começou a existir a preocupação do Estado com a saúde do escolar, na tentativa de controlar a febre amarela, a cólera e a varíola que estavam se manifestando no Rio de Janeiro. Pouco, entretanto, saiu do papel e só a partir da primeira década do século XX é que a higiene escolar ganhou impulso, sendo institucionalizada em alguns estados brasileiros (3), como Rio de Janeiro, Distrito Federal e São Paulo, nos quais a sociedade urbana vinha se transformando.
Em 30 de setembro de 1916, veio a Lei nº 1.541, que ressignificava a Inspeção Médico-Escolar e passava a direção desta para Diretoria Geral de Instrução Pública (3). A Diretoria, em conjunto com o Instituto Soroterápico do Butantã, passou a realizar cursos de educação sanitária voltados aos professores e diretores da rede pública de ensino. O programa do curso elementar de higiene era apresentado e a iniciativa justificada pela consideração da escola como um dos maiores fatores de uma "regeneração sanitária" (2).
Iniciou-se, então, uma real preocupação com a educação em saúde dentro da área escolar. Os primeiros passos na direção de programas de educação em saúde no país foram dados por Carlos Sá e César Leal Ferreira, que em 1924 criaram, no Município de São Gonçalo, no estado do Rio de Janeiro, o primeiro Pelotão de Saúde em uma escola estadual. No ano seguinte, Antonio Carneiro Leão, mandou adotar o mesmo modelo nas escolas primárias do antigo Distrito Federal (4).
No final da primeira década deste século, foi criado por Arnaldo Vieira de Carvalho um curso teórico-prático de higiene e puericultura para professores e o primeiro curso de Higiene Escolar, na faculdade de Medicina e Cirurgia de São Paulo. Dentre os objetivos deste último curso, estava o de "habilitar as enfermeiras escolares, cujo serviço hoje é indispensável" (3).
Dentro da história da saúde escolar brasileira, portanto, foi a primeira vez que vimos a presença da figura da enfermagem na área escolar, indicando que alguns profissionais da época reconheciam o valor do profissional na área.
A década de 1920 é o período que se caracteriza, na esfera da saúde, pela ação conjunta dos estados brasileiro e norte-americano, do Departamento Nacional de Saúde Pública (DNSP) e a Fundação Rockefeller (5, 3).
O DNSP era composto, já na época, pelas divisões de Tuberculose, Doenças Venéreas e Higiene Infantil, na qual quarenta e quatro jovens capacitadas como enfermeiras visitadoras por um curso de doze leituras teóricas. Ethel Parsons, responsável pela coordenação do Serviço de Enfermagem Sanitária da Fundação Rockefeller, descreveu estas jovens em um de seus relatórios como "mulheres que provinham de uma classe ignorante e não tinham qualquer treinamento prático de enfermagem, embora se esperasse delas um trabalho de natureza profissional" (5).
A criação de uma escola e a delimitação de um campo de prática profissional constituíram os pré-requisitos necessários para que fossem retirados do cenário público os visitadores de saúde (5), que eram leigos, sem organização e controle formais, regulamentando-se assim a enfermagem como profissão estratégica na organização sanitária da cidade.
A preocupação com a proteção à infância e à maternidade, em termos formais, data de 1921, quando, por ocasião da reorganização dos serviços de saúde, o governo assumiu a responsabilidade de atuar na higiene infantil, mas só em 1975 é que se introduzem medidas concretas para articular o atendimento da saúde da mulher e da criança nas três esferas do poder público ? federal, estadual e municipal (7).
A profissionalização da enfermagem no Brasil contou com o apoio da direção do DNSP, mas foi preciso ganhar a confiança de seus departamentos e da população. A partir de então nasce a preocupação em traçar uma linha de ação que qualificasse os visitadores e os distinguisse dos profissionais de enfermagem. Tanto os médicos quanto a população começam a reconhecer uma profissão nascente (5) e não faltam adjetivos a esta, como caridosas, confortantes do espírito, dentre outras. Apenas no fim de 1922, é que foi transferido para a Divisão de Enfermagem a supervisão total dos visitadores (5).
A tendência educativa se acentuou em relação à década anterior, devido ao desenvolvimento das idéias da Escola Nova, que significava um processo de remodelação do ensino (3). Carlos Chagas, que passou a acumular a direção do Instituto Oswaldo Cruz (IOC) com o DNSP, incentivaria a criação de cursos e escolas, entre elas a Escola de Enfermeiras Visitadoras, em 1923, em cooperação com a Fundação Rockefeller (5). Mais um exemplo importante a ser citado é a inclusão das disciplinas de puericultura e higiene também nos cursos de magistério (3).
Em 1925, Horácio de Paula Souza cria a Inspetoria de Educação Sanitária e Centros de Saúde do Estado de São Paulo, com a finalidade de "promover a formação da consciência sanitária da população e dos serviços de profilaxia geral específica". Surge o título de Educador Sanitário, preparado pelo Instituto de Higiene do Estado, cuja responsabilidade principal era a divulgação de noções de higiene para alunos das escolas primárias estaduais. (4) Na mesma época era criada, em Pernambuco, por Amaury Medeiros, a Inspetoria de Educação Sanitária do departamento de saúde e Assistência (4).
Neste cenário, a saúde articulada à educação demarcava o espaço privilegiado de atuação da enfermagem, seu campo de trabalho, inclusive nas escolas onde crianças seriam mais bem preparadas para assumir suas futuras responsabilidades. As enfermeiras de saúde pública preveniam a disseminação de doenças contagiosas (5) e as educavam nos preceitos básicos da higiene pessoal.
Durante os anos 30, houve um deslocamento da problemática da saúde escolar de nível estadual para nível central, em virtude do governo Vargas (3).
Com a reestruturação do Departamento Nacional de Saúde, do Ministério de Educação e Saúde, foi transformado o "Serviço de Propaganda e Educação Sanitária" em "Serviço Nacional de Educação Sanitária", com o objetivo de "formar na coletividade brasileira uma consciência familiarizada com problemas de saúde". No âmbito dos estados foram criadas réplicas dos serviços federais, nos respectivos órgãos de saúde pública. (4)
O Ministério da Educação e Saúde, reunindo estas duas funções paralelas, tinha condições de proporcionar aos administradores as oportunidades de conjugá-las e, consequentemente, prover um campo educacional extraordinário para o propósito de tornar a vida saudável (4). Essa oportunidade, contudo, não foi explorada na prática. Os Serviços de Educação Sanitária, quando muito, limitavam suas atividades à publicação de folhetos, livros, catálogos e cartazes; promoviam concursos de saúde e lançavam mãos de recursos audiovisuais para difundir os conceitos fundamentais de saúde e da doença. Os esforços se concentravam, dessa forma, na propaganda sanitária e, neste setor, já bastante reduzido, davam-se preferências às formas escritas, visuais de propaganda, sem considerar o grande número de analfabetos no país, que eram de 60% em 1940 (4).
No Rio Grande do Sul, foi apenas em 1939 que o trabalho de assistência ao educando iniciou, com a implantação da "Alimentação Cooperadora da Escola ? Sopa Escolar". Nos anos 60, o programa passou por fases essencialmente assistenciais, quando o serviço possuía ambulância e aparelhos de RX (6).
A primeira grande transformação de mentalidade da educação sanitária ocorreu em 1942, com a criação do Serviço Especial de Saúde Pública (SESP) (4), após o 1º Congresso Nacional de Saúde Escolar (3). Desde o começo o SESP reconheceu a Educação Sanitária como atividade básica de seus planos de trabalho, atribuindo aos diversos profissionais a responsabilidade das tarefas educativas. Foi o SESP que começou a preparar as professoras de rede pública de ensino como agentes educacionais de saúde (3,4).
Nas diversas reorganizações administrativas do Ministério da Saúde existentes entre 1964 e 1980, devem ser assinaladas a criação da Superintendência de Campanhas de Saúde Pública, da Fundação SESP e, já em fins na década de 70, da Divisão Nacional de Ações Básicas de Saúde (4).
Após a Constituição de 1988, o grande desafio para as administrações municipais, na área da saúde, tem sido a reorganização dos serviços, tendo em vista a construção do Sistema Único de Saúde. Pode-se dizer que os anos 80 significaram para as administrações municipais no Brasil um momento de reordenação, de maior possibilidade de desenvolvimento de propostas e ampliação dos espaços democráticos de participação (7).
É importante ressaltar que mais do que uma mudança terminológica, de educação sanitária para educação em saúde, tentava-se uma nova transformação conceitual. Todas estas mudanças, entretanto, não contribuíram para o principal, que seria a introdução de componentes de educação nos programas de saúde desenvolvidos pelo Ministério e pelas Secretarias Estaduais de Saúde, as municipais só realizavam atividades de assistência, quando o faziam (4).
Na década de 90, o enfoque preventivo primário é fortalecido. Nesse sentido o programa de Saúde Escolar, como ação de saúde, passa a ser direcionado por uma política de saúde única, voltada para o atendimento das reais necessidades de saúde da população, baseando-se nas premissas constitucionais e nos princípios básicos do Sistema Único de Saúde (SUS). Teoricamente, no sul do Brasil, a desordenada ocupação do espaço da escola por saberes da área da saúde foi abandonada. Esse abandono aconteceu à medida que as propostas e os trabalhos em desenvolvimento na época estavam se dissociando da política única de saúde (6).
Até 1996 a Saúde Escolar ? RS caracterizava-se como uma rede de atendimento ao educando independente e paralela à rede SUS (6).
É apenas em 1996, com muito ânimo, ainda que sem muita coordenação e conseqüência, que as atividades de educação em saúde voltaram a receber alguma atenção por partes dos dirigentes do Ministério. A atitude foi reafirmada com o projeto Saúde na Escola, integrado à TV Escola do MEC e em execução desde 20 de agosto de 1997, compondo semanalmente a grade de programação de 50.000 escolas de ensino fundamental (4).
Em maio de 1997, houve a transferência dos serviços de Saúde Escolar ? RS da Secretaria Estadual de Educação para a Secretaria Estadual de Saúde, com o entendimento de que era fundamental um tempo de vinculação a esse órgão antes da municipalização (6).
Um importante passo dado pela administração do Ministério da Saúde desta época, foi a definição, em 1998, de uma Diretoria de Programas para a área. Naturalmente amplia a abrangência da proposta, fazendo-a evoluir de um Projeto Saúde na Escola para um Programa de Educação em Saúde (4).
Na Lei orgânica do Sistema Único de Saúde (SUS), a educação em saúde é bem enfatizada, quando regula as ações e os serviços de saúde em todo o território nacional. Ela dispõe que "a saúde é direito fundamental do ser humano, devendo o Estado prover as condições indispensáveis ao seu pleno exercício" (8). Além de determinar a saúde como direito básico de todos, enuncia também, no artigo 3º, que "a saúde tem como fatores determinantes e condicionantes, entre outros, a alimentação, a moradia, o saneamento básico, o meio ambiente, o trabalho, a renda, a educação, o transporte, o lazer e o acesso aos bens e serviços essenciais; os níveis de saúde da população expressam a organização social e econômica do país" (9).
A resolução COFEN-100, no Art.6º, caracteriza o enfermeiro especialista em enfermagem pediátrica, e no item D do parágrafo único desse mesmo artigo, dispõe sobre a sua participação "na assistência de saúde à criança e aos adolescentes, em escolas de 1º e 2º graus". Além disso, a Lei nº 4024/61 cita a necessidade da assistência em enfermagem aos escolares, nas instituições de ensino. O enfermeiro, porém, não ocupa esta posição de fato, quer seja ele especialista ou não. Entre os vários fatores que concorrem para tal situação, podemos citar a abordagem precária da área de saúde escolar nos cursos de graduação em Enfermagem (3).
A adequada formação de enfermeiro em saúde escolar despertará o seu interesse para a área e fará com que o mesmo ocupe a posição que lhe é própria nos programas de saúde escolar e responda às necessidades desse mercado de trabalho, que nos últimos anos se amplia através de programas governamentais, os quais apresentam novas propostas para o atendimento destas crianças e adolescentes (3).
Apesar do enfermeiro especialista em pediatria e puericultura ter o preparo adequado para atuar em saúde escolar, o aluno de graduação de enfermagem também precisa receber formação nessa área, visando a ampliação de sua característica generalista e atuação na assistência de enfermagem ao escolar, na ausência do especialista (3).
São recomendadas várias medidas, como, por exemplo, a promoção da saúde e prevenção de doenças através do levantamento das necessidades individuais, de pequenos grupos, na escola, na família e na comunidade. São recomendações muito pertinentes e o enfermeiro, como profissional de saúde, pode e deve dar sua contribuição nessa área. Essa é uma função que requer um preparo adequado do profissional e devem-se unir esforços para melhorar a sua formação para atuar nesta área. Ressalta-se também a importância do preparo deste profissional para que esse exerça suas funções como profissional da área da saúde (10).
Essa área de atuação do enfermeiro está plenamente oficializada dentro da rede escolar de Ensino Fundamental e Médio. Cabe esclarecer que a Resolução nº 4, de 25 de fevereiro de 1972, em seu parágrafo único, confere ao enfermeiro, com diploma de Licenciatura em Enfermagem, ações de higiene e programas de saúde (10).
O papel do professor na escola é muito importante para a formação intelectual do aluno. Sabemos, porém, que ele possui poucos conhecimentos científicos no que tange à promoção da saúde e prevenção de doenças, o que não acontece com o enfermeiro, que possui preparo tanto pedagógico quanto científico. Isso lhe facilita trabalhar junto ao aluno não só na promoção da saúde e prevenção de doenças como também em atividades educativas propriamente ditas (11).
Sabendo disso, o Programa Saúde na Escola (PSE), dos ministérios da educação e da saúde, tem como alvo em 2008, as escolas públicas de 646 municípios que apresentam os menores Índices de Desenvolvimento de Educação Básica (Ideb), nos anos iniciais do ensino fundamental e que tenham cobertura de 100% do Programa de Saúde da Família. Prefeitos de 700 municípios de todos os estados deverão aderir a este programa até o final no mês de outubro (12). Sabendo disso, tem-se buscado estratégias metodológicas que viabilizem a construção coletiva de conhecimentos nos campos da saúde e da educação (7).
CONSIDERAÇÕES FINAIS:
Através de uma revisão da literatura, concluímos que a saúde escolar no Brasil é uma preocupação que vem dos tempos da vinda da corte portuguesa e, desde então, mantém-se no mesmo modelo: o assistencialista.
Nossos objetivos puderam ser alcançados a partir do momento em que notamos que, embora existam leis que colocam o enfermeiro no sistema escolar, este profissional não está presente na escola.
Devido ao grande valor do assunto o enfermeiro deveria ser conscientizado, desde a sua formação, que possui um papel de extrema importância para a efetividade de qualquer programa aplicado pelos governos, pois é o profissional que tem condições para contribuir para a solução de problemas e educação em saúde dos jovens quanto a sua própria.
Foi possível observar na literatura que a presença da equipe de saúde no ambiente escolar deflagra uma série de insatisfações, ora da parte da equipe, ora da escola, embora seja este o local de formação de atitudes e valores dos adolescentes, e por isso, o melhor local para o enfermeiro atuar. Para tanto, como dito anteriormente, ele tem um lugar ainda a conquistar: o sistema escolar.
SUMMARY:
This work is about a bibliographical review and a retrospective which aimed to describe the historical evolution of school?s health in Brazil and the nurse?s insertion in this area. A survey was become fulfilled in articles of BIREME database and other references that talk about this theme, in which we noticed that the worries about school?s health in Brazil began with the coming of the Portuguese nobility and, since then, with the creation of a sanitary politic. The insertion of a nurse in this process, however, takes place just in the 20?s by a course named "School?s Hygiene". Although we have evolved in terms of proposals, it?s still maintained the assistencial model. Many programs showed up on this scope and with them the nurse?s insertion who is the professional that possesses the scientific and technical knowledge to contribute in the paradigm?s modification till today.
Key words: School health; Health education; Nursing.
REFERÊNCIAS:
1. SUCUPIRA, A. C. S. L.; CAPUERI, P. F.; RANA, W.; ZUCOLOTTO, S. M. C.; GIORA, M. J.; ZARO, A. P. & CARVALHO, P. R.. A Saúde Escolar e a Atenção Integral à Saúde da Criança e do Adolescente. São Paulo: Secretaria Municipal da Saúde, 1989. [acesso em: 18 de agosto de 2008]. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0102311X199900060005&script=sci_arttext
2. FERRIANI, Maria das Graças C.. A Inserção do Enfermeiro na Saúde Escolar: análise crítica de uma experiência. 1ªed. (Editora da Universidade de São Paulo). São Paulo: Edusp; 1991.
3. ESCOBAR, E.M.A.; BERCINI, L.O.; SILVA, M.L.M.R. Enfermagem e saúde escolar. Acta Paul. Enf. [periódico na internet], São Paulo, 4 (1): 17 ? 22, mar. 1991. [acesso em: 20 de julho de 2008]. Disponível em: http://denf.epm.br/~felipe/1991/4_1/pdf/art3.pdf
4. LEVY, Sylvain Nahum; SILVA, João José Cândido; CARDOSO, Iracema Fermont Ribeiro; WERBERICH, Paulo Mostardeiro; MOREIRA, Lygia Luiza Schmal; MONTIANI, Helena; CARNEIRO, Rosa Maciel. Educação em Saúde: histórico, conceitos e propostas. 10ª Conferência Nacional de Saúde [on line]; 2 a 6 de setembro de 1996; Brasília. Brasília: 1996. [acesso em 20 de julho de 2008]. Disponível em: http://www.datasus.gov.br/cns/temas/educacaosaude/educacaosaude.htm
5. MOREIRA, M. C. N.. A Fundação Rockefeller e a construção da identidade profissional de enfermagem no Brasil na Primeira República. História, Ciências, Saúde ? Manguinhos, v(3): 621 ? 45, nov. 1998 ? fev. 1999. [acesso em 05 de setembro de 2008]. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0104-59701999000100005&lng=pt&nrm=iso&tlng=pt
6. PREFEITURA MUNICIPAL DE PORTO ALEGRE. Programa de Saúde Escolar. 1ª Edição. Porto Alegre, 2005.
7. CYRINO, Eliana Goldfarb; PEREIRA, Maria Lúcia Toralles. Reflexão sobre uma proposta de integração saúde escola: o projeto saúde e educação de Botucatu, São Paulo. Cad. Saúde Pública [periódico na internet], Rio de Janeiro, vol.15, suppl.2, 1999. [acesso em 18 de agosto de 2008]. Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/csp/v15s2/1286.pdf
8. Lei nº 8.080 de 19 de setembro de 1990. [acesso em 21 de julho de 2008]. Disponível em: http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/l8080.htm
9. CARVALHO, Viviane Lemos da Silva; LEMENTINO, Viviane de Queiroz; PINHO, Lícia Maria de Oliveira. Educação em saúde nas páginas da REBEn no período de 1995 a 2005. Revista Brasileira Enfermagem, Brasília 2008 mar-abr; 61(2):243-8. [acesso em 22 de agosto de 2008]. Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/reben/v61n2/a16v61n2.pdf
10. HOGA, L.A.K.; PRAÇA, N.S.; SAITO, E. Programas de saúde da rede oficial de ensino: Campo de trabalho para o enfermeiro. Acta Paul., São Paulo, 4(1):29-33, mar. 1991. [acesso em 22 de agosto de 2008]. Disponível em: http://www.unifesp.br/denf/acta/1991/4_1/pdf/art5.pdf
11. LIMA, Rosângela Campoi de; SILVA, Esmeralda da; SILVA, Cecília Lamardo e. Educação Em Saúde no 1º Grau: Atuação e Contribuição do Enfermeiro; Acta Paul. Enf., 2(3): 95-96, setembro de 1989. [acesso em 18 de agosto de 2008.] Disponível em: http://www.unifesp.br/denf/acta/1989/2_3/pdf/art5.pdf
12. Saúde na Escola apóia municípios. Correio do Povo. 29 de setembro de 2008; Seção Geral; página 14.