Estudo de Caso
Publicado em 09 de agosto de 2011 por RENILDO IVAN FRANÇA SAMPAIO
IAESB ? INSTITUTO AVANÇADO DE ENSINO SUPERIOR DE BARREIRAS
FASB ? FACULDADE SÃO FRANCISCO DE BARREIRAS
ESTUDO DE CASO
Barreiras,
2010.
Ana Carla Moreno Pereira
Janita Almeida dos Santos e Silva
Jaqueline G. de Souza
Renildo Ivan França Sampaio
Valéria Lopes
ESTUDO DE CASO
Estudo de caso apresentado como requisito parcial para a avaliação da disciplina: Estágio curricular I do curso de graduação em Enfermagem, VI semestre da Faculdade São Francisco de Barreiras ? FASB.
Barreiras,
2010
1.INTRODUÇÃO
O estudo de caso é baseado na analise de dados do paciente utilizado para registrar os casos excepcionalmente interessantes, sobre os quais eram interrogados mais tarde para saber o que tinha aprendido (GALDEANO; ROSSI; ZAGO, 2003).
O presente estudo de caso foi realizado por meio de busca no prontuário de um paciente internado num hospital do oeste da Bahia proveniente da cidade Correntina ?BA, tendo como diagnósticos tétano, pneumonia e choque circulatório. A partir serão desenvolvidos passos que nos possibilitará a compreenção das patologias e as formas de intervenção, para desse forma aprimorar nossos conhecimentos.
O tétano é considerada uma doença de caráter infeccioso não contagiosa causada pelo Clostridium tetani (FOCACCI, 2005). O Clostridium tetani pode ser encontrado em 20 a 65 % das amostras do solo com as taxas mais altas de solo cultivadas e as mais baixas em solos virgens. O microorganismo também pode ser encontrado nas fezes de vários animais, poeira domestica salas de operação e heroína contaminada. O tétano é mais como em climas quentes e em regiões rurais muito cultivadas. O maior problema em nível global é o tétano neonatal, que representa um problema de saúde importante nos países em desenvolvimento, ele é causado por mães não imunizadas. O C. Tetani é um bacilo aeróbico gram- positivo q afilado imóvel, a fórmula esporulada tem o aspecto característico de baqueta ou raquete de tênis, com o esporo terminal. A Forma vegetativa produz a tetanospasmina, similar em termos de estrutura, função e potencia a toxina botulínica, ainda que as características clínicas do botulismo e do tétano. (GOLDMAN; AUSIELLO, 2005).
De acordo com Focaccia (2005, p. 1116):
O tétano é uma doença de distribuição mundial não-contagiosa, representando grave problema se saúde pública em muitos países da terra, especialmente naqueles de menor desenvolvimento sócio-educacional. No passado o tétano situou-se entre as doenças prevalentes em países da Europa e América do norte; porém, na atualidade é uma doença rara nesses países, graças ao seu desenvolvimento social e educacional e, sobretudo a vacinação antitetânica é realizada de modo sistemático na população.
A pneumonia é uma inflamação pulmonar causada por microorganismo entre eles bactérias, micobactérias, mico plasma, clamídias, fungos, vírus e parasitas. A pneumonite é descrita por um processo inflamatório no tecido pulmonar colocando o paciente em risco para invasão microbiana. A pneumonia é a causa mais comum de morte por doenças infecciosas, sendo a sétima causa principal de morte nos Estado Unidos (SMELTZER et al,2009)
O choque circulatório acorre quando o volume sanguíneo é anormalmente deslocado na vasculatura causando hipovolêmica, pois o volume insuficiente de sangue volta ao coração. os mecanismos que levam a vasodilatação inicial no choque circulatório subdividem em choque séptico, neurogênico e anafilático (SMELTZER et al 2009).
2.QUESTÕES NORTEADORAS
2.1Quem é a pessoa envolvida?
Nome: L. C N.
Idade: 13 anos
Peso: 27 kg
Data da admissão: 15/08/2010 na Emergência Pediátrica do Hospital do Oeste.
2.2 Qual o problema e como aconteceu?
Paciente deu entrada na unidade acompanhado de sua genitora, encaminhado do município de Correntina- BA, sem realizar contato prévio, sem prescrição médica, sem suporte terapêutico, sem médico, sem AVP, com história de suspeita de meningite. Genitora relata não ter aferido febre, sem vômitos, relato de tremor, mantendo consciência, fez ingesta de aguardente, apresentando corte em membro inferior a uma semana, queixa-se de dor lombar, não tem cartão de vacina. Menor avaliados por médicos com diagnóstico de Meningite? Tétano? Foi solicitado hemograma completo, TC de crânio e observação. Apresenta-se eupnéico, normocárdico, normotenso, acianótico, anictérico, reativo, corado, hidratado, ativo, lúcido, verbalizando, porém não consegue deambular e ficar sentado, orientado em tempo e espaço. Ao exame físico: couro cabeludo íntegro, face simétrica, pupilas isocóricas e fotorreagentes, fossas nasais e pavilhão auricular íntegros, cavidade oral íntegra, região cervical sem nódulos palpáveis, tórax simétrico com expansibilidade mantida, abdome plano, indolor a palpação,genitália íntegra, MMSS íntegros. Apresentando rigidez em MIE, mobilização de outros membros com restrição a extensão e flexão preservada, nuca rígida. Realizado punção em MSD fluindo normalmente sem presença de flebite. As 14:55 foi avaliado pelo médico com a TC em mãos, paciente sem rigidez muscular, sem febre, Glasgow 15, TC de Crânio normal. Conduta: esclarecer tétano. Punção lombar não descartada.
O paciente foi diagnosticado posteriormente com tétano, e foi transferido para a UTI adulto (apenas por falta de vaga em UTI pediátrica). Passou a apresentar períodos de desorientação, espasmo momentâneo, em ventilação espontânea.
2.3 Que soluções estão sendo propostas?
Seguia em uso de :
1. Dieta hipercalórica via sonda nasoentérica
2. Repouso absoluto
3. Monitorização contínua
4. Cefepime
5. Dopamina
6. Midazolan
7. Fentanyl
8. Ranitidina
3.IDENTIFICAÇÃO
A coleta de dados foi realizada no Hospital do Oeste por meio do prontuário do paciente.
Evolução médica do dia 15/08/10 22:00 hs: Menor com quadro de trismo, hipertonia muscular, contrações musculares espasmódicas generalizadas. Avaliado pelo infectologista que sugeriu acompanhamento em UTI devido fragilidade do caso. No momento, sem vaga na UTI pediátrica mantendo menor em observação na triagem pediátrica, sugerindo entrar com penicilina cristalina e/ou metronidazol, diazepam intermitente. Aguardo vaga na UTI pediátrica, solicitado desbridamento do pé esquerdo pelo cirurgião a pedido do infectologista. Prescrevo soro antitetânico e vacina dT. Sugiro isolamento e intubação.
Prescrição médica do dia 15/08/10: dieta zero; hidratação venosa 8/8hs com 500ml de soro glicosado 5%,5 ml de Cloreto de sódio 20%, 5 ml de Cloreto de potássio 10%; Penicilina Cristalina 1.350.000 UI 6/6hs; diazepam 8mg IV 8/8hs; dipirona 1ml IV 6/6hs; Soroantitetânico 4 ampolas IV lento+ 250 ml de soro fisiológico 0,9%; Hidrocortizona 300mg IV; Ranitidina 30mg IV; O2 2l constante; Oxímetro de pulso; Plasil 1 ml IV 8/8hs; Máscara facial.
Dia 17/08/10 paciente encaminhado a UTI adulto por falta de vaga na UTI pediátrica.
Evolução médica na admissão na UTI adulto: Paciente admitido com quadro de tétano. Contrações musculares em períodos. Proveniente da emergência pediátrica para tratamento inicial por falta de vaga na UTI pediátrica. Ao exame físico: em ventilação espontânea, FC:129 bpm; FR 14 rpm; Sat. 97%; T:35°C. Aparelho respiratório com murmúrios vesiculares presentes e simétricos; sistema cardíaco: bulhas normofonéticas em ritmo regular; aparelho digestório: ruídos hidroaéreos presentes, normotenso; extremidades: pulsos presentes e simétricos; Sistema nervoso: Glasgow 15. Espasmos musculares generalizados em intervalos. Diagnóstico: Tétano. Planos: suporte ventilatório não invasivo; acompanhamento da evolução do caso (se necessário TOT+pavulon contínuo); acompanhamento da pediatria.
Prescrição médica 18/08/10: Dieta zero; repouso no leito CE a 30°; repouso absoluto (evitar estímulos); hidratação venosa 8/8hs com 500ml de soro glicosado 5%,5 ml de Cloreto de sódio 20%, 5 ml de Cloreto de potássio 10%; Penicilina Cristalina 1.350.000 UI 6/6hs; diazepam 8mg IV 8/8hs; dipirona 1,3ml IV 6/6hs; metoclorpramida 0,8ml 8/8 hs; Ranitidina; Heparina; HGT 4/4hs; SF 0,9%; Plasil 0,8ml IV 8/8hs; anotar saturação 2/2hs.
Dia 20/08/10: Realizado traqueostomia com degermação; cirurgia limpa. Termino da cirúrgia: 15:18hs; Saída da sala 15:25hs. Sinais vitais: SpO2 99%, FC: 86bpm, P: 86, PA: 90x70mmhg. Medicações: xilocaína 2%, fentanil. Administrado vacina antitetânica por técnica da VIEP.
Dia 23/08/10: Paciente evoluindo sedado em ventilação mecânica, traqueostomizado; FiO2 45% peep 05. Apresenta espasmos, contrações musculares esporádicas. Acesso venoso central, duplo lúmen em femural fluente: dormonid e fentanil 25ml/h; pavulon 30ml/h; soro basal 42ml/h. Rigidez cervical; ausculta pulmonar com presença de sibilos.
Dia 25/08/10: Resumo dos problemas, P1: Tétano: Sedado com dormonid e fentanil; mentendo espasmos musculares ao menor estímulo; Aumentado dose de sedação; reiniciado Pancurônio contínuo; em uso de penicilina cristalina D9. P2: Choque circulatório: Instável hemodinamicamente, em uso de noradrenalina em baixas doses (0,1UI/kg/mim); diurese 3.400ml/12hs; BH 1057ml; Lactato 1,3. P3: IRpA (ITR): Sedado em ventilação mecânica, FiO2 45%, PEEP 5, com boa saturação; Sem febre; Gaso: Pa:7.26, PO2:?, PCO2: 41, PCO3:28, Sat.93,2%. Leuco 9.300 -> 11.200 ->12.000 ->17.200. Rx tórax: consolidação em pulmão direito em uso de cefepime (150mg/kg/dia)D2. Prescrição médica: dieta via SNE 6x ao dia; Ventilação mecânica no vela; SF 0,9% 1000ml; KCl 10% 10ml/frasco; dormonid sol padrão IV ACM; fentanil solução padrão IV ACM; pavulon solução padrão IV ACM; cefepime 1350mg IV 8/8hs D2; Penicilina Cristalina 1.300.000UI IV 6/6hs; Heparina 5.000 UI SC 12/12hs; Dipirona 1,3 ml IV 6/6hs ACM; Metoclorpramida 0,8 ml IV 8/8hs; Ringer Lactato 500ml IV ACM; GHT 4/4hs; Insulina regular subcutânea conforme protocolo; Glicose 50% 40ml IV se HGT< 70mg/dl.
Dia 01/09/10: Adolescente evoluindo hemodinamicamente estável com dopamina de 10, sedado com midazolan, fentanil e pavulon em infusão contínua. Saturando bem em SIMV com parâmetros moderados. Retendo bem dieta, diurese presente e satisfatória e dejeções ausentes. Exame físico: Menor em MEN e REG, evoluindo hemodinamicamente estável, hidratado, hipocorado, acianótico, anictérico, afebril; ACV: RCR 2T sem sopros e/ou extrasistoles; AR: MV+ rude com roncos raros a ausculta; ABD: flácido, depressível, com fígado palpável a 3cm do RCD; EXTR: quentes, perfundidas, sem edemas, TEC:2; SNC: pupilas medianas, fixas e fotorreagente, dormindo no momento; AGU:sem alterações. Começa uso de Atracurium (0,4) 11mg 1/1h ACM; Lactulona 5ml VSNE.
Dia 02/09/10: Suspenso Pavulon sem intercorrências. Sem dejeções.
Dia 03/09/10: Não apresentando mais tetania, já verbalizando. Liberado o isolamento de luz e sons. Sem dejeções.
Dia 04/09/10: Sedado com midazolan e fentanil sendo suspenso hoje sem intercorrências e em uso de metadona em lorazepam, não apresentando mais tetania. Diurese e dejeções presentes. Ativo e reativo, respondendo as solicitações verbais. Horas depois apresentou um episódio de tetania discreta sendo necessário reinicio de sedação em baixas doses; retirado do VPM sem intercorrências, saturando bem.
Dia 05/09/10: Retirado SNE a pedido do plantonista.
Dia 09/09/10: Saturando bem em ar ambiente e sem relato de queda de saturação. Aceitando bem dieta via oral e sem RG, diurese presente e satisfatório, dejeções presentes.Realizado cultura de ponta de cateter: ausência de bactéria na amostra examinada após 48h de incubação, resultado negativo.
Dia 14/09/10: Menor retirou acidentalmente a cânula de traqueostomia. Comunicado ao plantonista que avaliou o mesmo e tomou como conduta não introduzir a cânula, comunicado também ao cirurgião sobreaviso que sugeriu a reinserção de uma cânula nº 4 ou nº4,5, porém menor se manteve estável em ar ambiente sem dispnéia ou sinais de cianose, realizado então curativo oclusivo em FO da traqueostomia.Higienizado com SF 0,9%.
Dia 15/09/10. Transferido para a Clínica Pediátrica para desmame de metadona e lorazepam. Sem traqueostomia, com curativo oclusivo em orifício. Confuso e MMII com força motora ineficaz, impedindo-o de deambular. Menor com pedido de TC de crânio com contraste.
Dia 16/09/10: Paciente com queixa de dor abdominal, apresentou desorientação a noite mas está tranqüilo no momento. Aceitando bem via oral. Mantendo prescrição, atenção a desorientação e alterações no comportamento.
4. RESUMO DOS PROBLEMAS IDENTIFICADOS
3.1 Necessidade de oxigenação: sibilos a ausculta, prescrição médica de pneumonia.
3.2 Necessidade de apóio psicológico: paciente internado em isolamento em UTI.
3.3 Necessidade de circulação: paciente com diagnóstico médico de choque circulatório.
3.4 Necessidade de segurança: paciente confuso e com contrações musculares intermitentes quando em contato com luz e sons.
5. REFERENCIAL TEÓRICO
5.1 Tétano
Para Goldman e Ausiello (2005, p.2148) define tétano como: "Tétano é uma síndrome neurológica causada por uma neurotoxina elaborada localmente em ferimentos pelo Clostridium tetani".
O tétano é uma doença de caráter infeccioso, porém não contagiosa que é causada pela ação de um dos componentes (tetanospasmina) da poderosa exotoxina do C. tetani sobre as células nervosas do sistema nervoso central. A doença é caracterizada por hipertonia da musculatura estriada, sendo generalizada ou não atingindo preferencialmente os músculos estriados: masseter (trismo), paravertebral (opistótono) músculo da nuca (rigidez da nuca), músculo da parede anterior do abdomem (apresentando rigidez abdominal), musculatura dos membros (predominando a dos inferiores mais que superiores). Essa contratura pode se intensificar paroxisticamente, conseqüentemente a estímulos luminos, manuseio do paciente, secreções, tosse, micção, deglutição, dentre outros, isso constitue o que se denomina espasmo ou convulsão tônica, que é considerado o mais temível sintoma da doença, sendo responsável pela maioria dos óbitos nos pacientes (FOCACCIA, 2005).
O tempo para que ocorra a transformação do esporo em forma vegetativa é de aproximadamente seis horas. Sendo o bacilo tetânico estritamente anaeróbio, apenas em locais onde se constata baixo potencial de oxirredução que dessa forma poderá haver possibilidade para sua sobrevivência. Quando o tecido encontra-se normal, ou seja sem necrose e em meio anaeóbio o germe é fagocitado pelos macrófagos. Porém, os esporos podem sobreviver nos tecidos por períodos variáveis de um a três meses e meio. A partir do foco da infeccção a toxina progride até atingir as células motoras do sistema nervoso central, principalmente a da medula espinhal. A partir dos músculos e tecidos vizinhos do foco tetânico, e a partir daí vai impregnando nas terminações nervosas dos músculos e caminhando pela bainha dos nervos periféricos da via motora inferior até atingir a medula, onde a partir daí se fixará a substância cinzenta dos cornos anteriores, sendo que na via espinhal posterior não desempenha papel patogênico importante (FOCACCIA, 2005).
De acordo com Parson apud Foccacia (2005, p.1124):
A toxina tetânica atua sobre o aparelho pré-sináptico, aumentando a liberação de acetilcolina e inibindo a colinesterase: essas alterações são responsáveis pelo distúrbio na transmissão neuromuscular no tétano (hiperexcitabilidade). Atualmente se acredita ser a glicerina o neurotransmissor inibidor que está diminuindo no nível da pré-sinapse, em decorrência da ação da toxina tetânica sobre as células que os secretam. Nessas circunstâncias os estímulos excitadores não são interrompidos pelos inibidores, sendo a hiperexcitabilidade nervosa responsável pela hipertonia e espasmos musculares.
Por meio de estudo com necropsia de tatânicos, demonstro-se alterações degenerativas de músculos estriados, sendo os principais o diafragma, intercostais, psoas e retoabdominal. As alterações patológicas mais frequentemente aumentadas foram hemorragias, perda de estriação, ruptura, lise e desaparecimento de miofibrilas. O comprometimento dos músculos respiratórios ( por exemplo, diafragma e intercostais) explica , em parte, a insuficiência respiratória dos tetânicos e por meio da radiografia do tórax de tetânicos, encontramos, pode-se encontrar evidências de paralisia diafragmática (freqüentemente a direita), em 24% de uma série de 155 pacientes estudados (FOCACCIA, 2005).
Para Goldman e Alsiello (2005, p.2148):
O C. tetani é um bacilo anaeróbico gram-posito, afilado e móvel. A forma esporulada tem um aspecto característico de uma raquete de tênis, com um esporo terminal. As formas vegetativas do C.tetani são altamente suscetíveis ao calor, a desinfetantes e a outras condições ambientais adversas, mas os esporos são muitos resistentes e podem sobreviver no solo durante meses ou até anos. Para esterminar os esporos é necessário submetê-los a fervura durante ao menos quatro horas ou a autoclave durante 12 minutos a 121 °C.
O C. tetani pode ser encontrado em amostras de solo, com índice mais elevado em solos cultivados, e em solo virgens. O C.tetane também pode ser encontrados nas fezes de vários animais, poeira domestica, salas de operação e heroína contaminada (GOLDMAN; AUSIELLO, 2005).
O tétano é predominante em climas quentes e em regiões rurais muito cultivadas, porém o maior problema em nível global é o tétano neonatal. É geralmente causado por mães não-imunizadas que, após o parto, seguem a tradição de realizar o curativo do cordão umbilical com estrume animal ou pó de cinzas, contaminados com C. tetani (GOLDMAN; AUSIELLO, 2005).
O tétano é uma patologia conseqüente ao contato do homem com o seu meio ambiente. Seus fatores são constituídos por uma ferida tetanígena, ou seja, uma solução de continuidade da pele ou mucosas que são contaminadas pelo esporo tetânico que apresenta condições de anaerobiose para que o bacilo possa germinar e produzir sua neurotoxina num indivíduo desprovido de imunidade específica de origem natural, ou provocada por vacinação, ou mesmo mesmo adquirida passivamente (FOCACCIA, 2005).
O tétano clinico necessita de condições locais do tecido para realizar a produção da toxina e ausência de memória imunológica. As portas de entrada mais comuns são feridas traumáticas ou cirúrgicas, locais de injeção subcutânea, queimaduras, úlcera na pele, cordões umbilicais infectados e otite média com perfuração do tímpano. A presença de tecido necrótico, supuração e corpo estranho, são fatores importantes no local da ferida. Pois os mesmos são responsáveis por uma redução do potencial de oxirredução local, ocorrendo assim a reversão dos esporos às formas vegetativas que produzem a tetanospasmina. A tetanospasmina é uma proteína que contem cadeias leves e pesada ligada por uma ponte dissufidica; é captada pelos terminais nervosos periféricos e transportada ao longo dos axônios por vesículas ligadas a membrana até os neurônios medulares. É responsável pela inibição pré-sináptica da liberação do neurotransmissor. Com isso, ocorre o bloqueio da glicina, que é o neurotransmissor usado pelos neurônios motores aferentes inibitórios do grupo 1A. A perda da influência inibitória resulta em estimulo irrestrito com contração muscular constante. O resultado com os neurônios da medula espinhal é rigidez. A ligação da toxina é irreversível, de forma que para a recuperação é necessária a geração de novas terminações de axônio (GOLDMAN; AUSIELLO, 2005).
Abordando o diagnóstico, o tétano é uma patologia que não conta muito com apoio de testes laboratoriais para seu diagnóstico, sendo traçado apenas em face de um conjunto de condições epidemiológicas e clínicas. Referindo-se a dados epidemiológicos pensa-se na natureza do ferimento e à zona geográfica onde o mesmo ocorreu (probabilidade de presença de esporos tetânicos no meio ambiente) (FOCACCIA, 2005).
São considerados como prováveis focos teratogênicos os ferimentos superficiais ou profundos , sendo de qualquer natureza que tenham entrado em contato com poeira de rua ou terra, fraturas expostas que contenham restos de tecidos necrosados, roupas e corpos estranhos, queimaduras, feridas cirúrgicas, dentre outras. O tempo de incubação pode variar de um dia até alguns meses, tendo como média entre uma e duas semanas. Quanto ao tempo de incubação quanto menor ele for pior o diagnóstico, sendo que um tempo de incubação de um a quatro dias tendo um prognóstico. Quando o foco não pode ser percebido, podendo ser por insignificância, ou por estar cicatrizado, se este tempo de progressão que varia entre o primeiro sintoma e o primeiro espasmo for menor que 48 horas, tem-se um mal prognóstico e se maior de três dias, as possibilidades de sobrevivência são maiores (FOCACCIA, 2005).
Há diferentes formas clinicas do tétano: generalizada, localizada, cefálica e neonatal: essas dependem de fatores do hospedeiro e da porta de entrada. Para Goldman e Ausiello (2005, p. 2149):
O tétano generalizado é o mais comum. A extensão do trauma associado à doença varia de um ferimento trivial que pode ser esquecido pelo paciente até uma ferida grave por esmagamento contaminada. O período de incubação varia normalmente de 7 a 21 dias, dependendo em grande parte da distancia do local da gerida ate o sistema nervoso central. O período de progressão é o tempo transcorrido entre os primeiros sintomas clínicos do tétano até o primeiro espasmo generalizado. Um período de incubação de menos de nove dias e um período de progressão de menos de 48 horas é associado à sintomatologiamais grave. O trismo que é a rigidez do masseter, é a queixa inicial em 75% dos casos, de forma que o paciente se apresenta muitas vezes a um dentista ou a um cirurgião bucomaxilofacial. Outras manifestações precoces da doença podem ser irritabilidade, inquietação, diaforese e disfagia com hidrofobia e sialorréia. Ruídos ou estímulos táteis podem precipitar espasmos e convulsões generalizadas, ainda que eles também aconteçam espontaneamente. O envolvimento do sistema nervoso autonômico pode causar arritmia grave, oscilação da pressão sangüínea, diaforese profunda, hipertermia, rabdomiolise, espasmo laríngeo e retenção urinário.
A sintomatologia do tétano podem ser divididas pela ordem cronológica de aparecimento em: tétano local, sintomas premonitórios, contratura permanente, espasmos paroxísticos (convulsões), hiperatividade simpática. O tétano local caracteriza-se por rigidez ou espasmo dos músculos da região do ferimento, porém o paciente permanece lúcido, contudo com intensa ansiedade e agitação psicomotora, não apresentando febre, exceção feita ao tétano grave em fases mais avançadas (hiperatividade simpática). Entre os sintomas prodrômicos pode-se encontrar irritabilidade, "beliscões", dores nas costas e nos membros. Já a contratura permanente (rigidez muscular) que acomete ora grupos musculares isolados (tétano localizado), ora hipertonia generalizada que é a mais comum (FOCACCIA, 2005).
A rigidez muscular pode permanecer por tempo variável, podendo chegar até a alguns meses, sem oferecer risco a vida do paciente. Os espasmos, tremores, mesmo convulsões generalizadas são resultantes de arco reflexo a vários estímulos sensitivos; sonoros, luminosos, táteis no manejo do doente, dentre outros, ou proprioceptivos como tosse, distensão gástrica ou intestinal seja por alimentos ou gazes, distensão da bexiga, dentre outros. Esses espasmos podem ter duração de segundos ou minutos podendo levar o paciente a um quadro asfixico com cianose e parada da respiração (FOCACCIA, 2005).
Para tratamento do tétano realiza-se o desbridamento do foco associado a medidas de sustentação. São utilizados sedativos, músculo relaxadores sejam de ação central ou periférica, curarização do paciente e ventilação mecânica, soro antitetânico (humano ou animal) além de medidas gerais de suporte. O tratamento pode ser dividido em específico, inespecífico e sintomático (FOCACCIA, 2005).
No tratamento específico tem-se o desbridamento do foco, os antibióticos e a imunização (passiva e ativa). O desbridamento do foco tem como objetivo retirar do local além do agente etiológico todas as condições de anaerobiose imprescindíveis à formação de esporos em forma vegetativa. A incisão deve ser profunda e ampla removendo todas as causas que condicionam a anaerobiose local. Antibióticos são úteis tendo ação bacteriostática e bacteriolítica sobre o C. tetani além de serem de grande valia para a prevenção de complicações do aparelho respiratório como por exemplo atelectasias e broncopneumonias. Podem ser utilizados antibióticos como penicilina, metronidazol, tetraciclina. Na pediatria utiliza-se a penicilina cristalina 150.000 U/kg/dia via endovenosa fracionada de 4 em 4 horas. Deve-se ainda administrar soroterapia específica (soro homólogo ou heterólogo) porém para evitar surpresas quanto a alergias e posterior choque anafilático, deve-se administra-lo juntamente com um anti-histamínico (fenergan) meia horas antes do SAT (heterólogo) (FOCACCIA, 2005).
O tratamento inespecífico inclui sedação, relaxamento muscular e medidas gerais. São usados medicamentos músculo-relaxadores com o intuito de minimizar os espasmos musculares. As drogas mais comumente usadas são: diazepínicos que são drogas de ação sedativa e músculo-relaxadora potencializando também efeitos de outros depressores como por exemplo os barbitúricos, sendo atualmente as drogas músculo relaxadores mais empregadas no tratamento do tétano, sendo que ao lado de todo tetânico deve-se deixar uma ou duas ampolas preparadas para administração endovenosa rápida no caso de novos espasmos de maior intensidade. Os barbitúricos são empregados em pacientes curarizados porém em doses que não deprimam intensamente o centro respiratório, sendo que sua maior indicação é controlar as emergências (espasmos violentos, subenterantes e apnéia); entre os barbitúricos mais utilizados está o fenobarbital nas doses de 10 a 20 mg/kg nas 24 horas. Tem-se ainda clorpromazina ou levomepromazina (fenotiazídicos), os mais utilizados são Amplictil ® e Neozine ®, tendo eficácia no tétano por diminuir o trismo, possuindo ação hipotermiante, sedativa e músculo relaxante, revelando-se menos depressora dos centros respiratórios que os barbitúricos (FOCACCIA, 2005).
Separadamente, iremos citar o tratamento empregado para pacientes com tétano grave com terapia e cuidados intensivos. O paciente em estado grave deve ser tratado em unidades de terapia intensiva, sendo mantido em vigilância permanente. Sendo assim deve-se realizar: controle da hipertonia e espasmos musculares que podem ser obtidos por administração endovenosa contínua de benzodiazepínicos, sendo que pode ainda associar um sedativo do grupo dos fenotiazínicos (clorpromazina) em dosagens variáveis. Quando não se consegue impedir os espasmos musculares e antes de alcançar os limites máximos das drogas, é recomendado curarização do paciente com instalação de respiração artificial. Nessa perspectiva, impõe-se a necessidade da traqueostomia precoce nos pacientes com prognóstico de gravidade ( períodos de progressão inferiores a 48 horas). Para curarização a droga de primeira escolha é brometo de pancurôneo (Pavulon ®) que é um esteróide amoniacal de baixa ação hormonal, rápida depuração e excelente tolerabilidade, empregado cerca de 4mg sendo 0,04mg/kg em crianças. Como alternativa ao pancurônio tem-se outros bloqueadores não- despolarizantes, que agem competindo com a acetilcolina nos receptores colinérgicos da placa neuromotora, tais como cloreto de alcurônio (Alloferine ®). Outro curare considerado útil é o besilato de atracúrio (Tracrium ®) que é um derivado de papaverina, usado em dosagens individualizadas por via endovenosa (0,08 a 0,5 mg/kg) e assim como o pancurônio não pode ser usado na gestação e os curares não devem ser administrados em pacientes portadores de miastenia grave (FOCACCIA, 2005).
Deve-se realizar ainda o controle da insuficiência respiratória pois a hipertonia e os espasmos freqüentes e intensos que ocorrem na musculatura da caixa torácica podem causar insuficiência respiratória severa, que pode levar o doente a óbito, sendo que para seu controle além do uso de drogas músculos relaxantes é indicado traqueostomia, não tendo-se ainda uniformidade quanto para momento adequado para sua inserção, porém é indicado que seja precoce antes que ocorram a presença de espasmos incontroláveis apresentando ou não cionose, disfagia, acúmulo de secreção na árvore respiratória, hipoxemia e hipoventilação pulmonar. Imediatamente após a realização da traqueostomia intala-se sonda nasogástrica, pois se houver tentativas para inserção desta antes da traqueostomia pode ocorrer espasmos intensos acompanhados de apnéia. A manutenção de paciente tetânico em ventilação artificial por ser um fator que podem desencadear iatrogenias, podendo facilitar o desenvolvimento de infecções broncopulmonares. Ainda assim, a letalidade do tétano muito grave é significativamente mais baixa quando o paciente é ventilado artificialmente (FOCACCIA, 2005).
Quanto ao controle das complicações de natureza infecciosa as broncopneumonias são as complicações mais freqüentes em tetânicos, sendo os ventiladores artificiais fator coadjuvante. A broncopneumonia pode ser um foco inicial para desencadear septicemia, porém o próprio foco tetânico pode ser porta de entrada para infecções sistêmicas (FOCACCIA, 2005).
A hiperatividade simpática deve ser controlada. Isso pode ser feito com a própria medicação sedativa utilizada para o controle de espasmos e hipertonia: os benzodiazepínicos exercem ação depletora de catecolaminas enquanto a clorpromazina age francamente no bloqueio alfa-adrenérgico. Recentemente sugere-se a utilização de morfina ou anestésicos gerais no sentido de bloquear as atividades do sistema nervoso central em substituição ao bloqueio autonômico periférico. Quanto as alterações metabóilicas o aumento do catabolismo protéico no tetânico pode causar balanço nitrogenado negativo com redução da massa muscular, sendo assim o paciente deve ser em geral mantido em dieta zero nas primeiras 36 horas após o inicio da disfagi, sendo administrado soro glicosado via endovenosa. O estresse desencadeado pelo tétano faz com que se eleve os níveis plasmáticos de catecolaminas, gerando dessa forma bloqueio da síntese de insulina podendo desencadear ou descompensar o diabetes mellitus, principalmente em pacientes idosos, quando isso ocorre é indicado a utilização de insulina e aporte dietético oral ou endovenoso de aminoácidos sulfurados (FOCACCIA, 2005).
Tem-se a imunização passiva que quando os bacilos do tétano já iniciaram a produção de toxina, apenas por meio da neutralização desta em algum ponto do SNC é que poderá ter proteção contra o tétano. A antitoxina pode ser obtida por duas formas, animais como cavalo (soro heterólogo) e do homem (soro homólogo), sendo este o mais utilizado atualmente. As doses de SAT heterólogo (eqüino) utilizadas para a prevenção do tétano humano situam-se entre 3 e 50.000 U.I., sendo que doses mais elevadas são reservadas para casos que tenham porta de entrada de maior extensão, como por exemplo queimaduras extensas, fraturas expostas, dentre outros. O soro antitetânico homólogo ( produzido em seres humanos) é conhecido como Gamaglobulina Antitetânica Humana (GGATH), e tem como vantagens sobre o SAT heterólogo: reações anafiláticas quase ausentes e permanência da antitoxina homóloga do sangue mais longa que a heteróloga (FOCACCIA, 2005).
O toxóide tetânico é considerada umas das vacinas mais eficazes, além de seguras e de baixo custo. Porém mesmo com todas essas características, hoje mais de um milhão de pessoas morrem anualmente por tétano (FOCACCIA, 2005).
Segundo Focaccia (2005, p. 1135):
Embora existam dois produtos padronizados para a imunização ativa contra o tétano (toxóide simples e toxóide absorvido ou precipitado por sais de alumínio), a tendência é utilizar somente os toxóides com adjuvantes, quer para imunização básica, quer para reforços.
A via de administração é intramuscular pelas vias subcutâneas e intradermicas causarem reações locais mais intensas. Pessoas que vivem em regiões de auto risco necessitam manter sempre elevado o nível de antitoxina no sangue, sendo assim deve-se estabelecer um programa especial de imunização com reforços de toxóide a cada dez anos, independente de se terem ferimentos que predisponham ao tétano. Os indivíduos mais propensos são: recém nascidos, crianças entre 5 e 15 anos de idade, pessoas que trabalham em contato com animais herbívoros, solo, exposições freqüentes a ferimentos, viciados em drogas, dentre outros (FOCACCIA, 2005).
5.2 Traqueostomia
5.3 Pneumonia
As infecções respiratórias agudas (IRA) atingem milhares de Crianças anualmente em todo o mundo. A pneumonia se destaca por ser uma patologia do trato respiratório responsável pelo maior número de internação infantil e principal causa de mortalidade nos menores de cinco anos de idade (BRASIL 1994 apud VIANA; MAIA, 2008).
Nota-se que grande parte da população acometida pela pneumonia é composta pelas crianças. Morais apud Viana e Maia (2005, p. 12), reforça tal afirmativa e enfatiza a pneumonia da seguinte forma:
A pneumonia é uma doença freqüente, ocorrendo a cada ano em 3 a 4% das crianças abaixo de 4 anos e em 1 a 2% dos pré-escolares e escolares. A sua causa depende do estado imunitário básico, que por sua vez, depende de fatores como idade, estado nutricional, doenças previas, infecções virais importantes e doenças congênitas. Esses fatores tornam seus portadores suscetíveis aos germes, usuais e aos germes mais patogênicos.
São inúmeros os fatores que ocasionam essa patologia. Os que mais se destacam são: a destruição, a baixa idade, baixo peso ao nascer, permanência em creche, episódios prévios de sibilos e pneumonia, ausência de aleitamento materno, vacinação incompleta, variáveis sócio-econômicas e variáveis ambientais (SILVEIRA, 2007 apud VIANA; MAIA, 2008).
Diante deste contexto, as enfermidades respiratórias são mais comuns em países em desenvolvimento como o Brasil, por que a destruição é um fator que contribui para surgimento da pneumonia, por esse motivo o número de internações infantis possui um percentual desfavorável ás condições de saúde desta população. Sendo assim, a quantidade de consultas nos serviços de saúde pediátrica é de grande proporção (VIANA; MAIA, 2008)
A freqüência da pneumonia é constante sobrecarregando muitas vezes esses setores impedindo o atendimento de casos graves que acabam muitas vezes, sendo atendidos em serviços que não possuem recursos necessários. A melhoria das condições sócio-econômicas, sem dúvida, favoreceria o controle das infecções respiratórias agudas porque melhoraria o nível de educação, diminuiria a aglomeração nas áreas para dormir, melhoraria o estado nutricional, favorecia o maior acesso aos serviços de saúde facilitando os cuidados para com a criança, diminuiria a exposição ao fumo do tabaco através de uma melhor educação dos pais fumantes e prolongaria o tempo de aleitamento materno, diminuindo, assim, a incidência de bronquites e pneumonias (MORETTO, 1990 apud VIANA; MAIA, 2008).
A pneumonia dependendo do seu agente etiológico e da presença de doença subjacente pode ocorrer uma variedade de sinais e sintomas, no entanto não é possível identificar um tipo especifico. O paciente com pneumonia estreptocócica geralmente apresenta inicio súbito de calafrios, febre crescente e dor torácica que é aumentada com a respiração profunda e tosse, apresentando também outros sinais de angustia respiratório (SMELTZER et al., 2009).
Alguns pacientes exibem uma infecção do trato respiratório superior os sintomas são inespecíficos entre eles estão à cefaléia, febre baixa, dor pleurítica, mialgia, erupção e faringite. Depois de alguns dias pode ser expelido escarro monóide ou mucopurulento. Na pneumonia grave, as bochecha ficam ruborizadas e os lábios e os leitos ungueais demonstram a cianose central, o paceinete também pode exibir ortopnéia, o aptite é ruim fazendo com que o paciente se canse com facilidade, com freqüência o escarro é purulento mais não é um indicador confiável do agente etiológico. O escarro purulento presente ou as alterações descritas nos sintomas respiratórios pode ser o ultimo sinal de pneumonia nos paciente com DPOC. Pode ser difícil determinar se um aumento nos sintomas constitui uma exacerbação do processo da doença subjacente ou de um processo infeccioso adicional. Os sinais diferentes da pneumonia ocorrem em paciente apresentando condições como o câncer e naqueles que estão se submetendo ao tratamento com imunossuperessores, que diminuem a resistência a infecção (SMELTZER et al., 2009).
Para Oliveira (2005, p. 267) As complicações que a pneumonia pode causar são:
Empiema, peneumotórax, pneumatoceles, abscessos pulmonares, atelectasias. Infecções metastáticas: pericardite, meningite, artrite séptica, osteomielite, abscessos múltiplos podem ocorrer, sobretudo nas pneumonias por estafilococos. Insuficiência respiratória.
O diagnostico da pneumonia é realizado buscando um achado histórico de alguma provável infecção do trato respiratório, tais como exame físico, radiografia do tórax, hemocultura e exame do escarro. Para realização da amostra de escarro é solicitado ao paciente que; enxágüe a boca com água para minimizar a contaminação pela flora oral normal, logo após respirar profundamente durante várias vezes, tossir profundamente e expectorar quantidade copiosa de escarro em um recipiente estéril. O escarro pode ser obtido por aspiração nasotraqueal ou orotraqueal, com um coletor de escarro ou por broncoscopia fibroptica. Em paciente com infecção crônica ou refrataria e nos imunocomprometidos é realizado a bronscoscopia sempre que o diagnostico no pode ser feito com amostra de escarro expectorada ou induzido e nos pacientes sob ventilação mecânica (SMELTZER et al , 2009).
O tratamento da pneumonia depende da idade do paciente e da apresentação clínica. Os lactentes com menos de dois meses com pneumonia devem ser hospitalizados e tratados com antibióticos intravenosos e após a primeira semana de vida, deve ser incluída cobertura antibiótica para S. Aurius se a radiografia demonstrar derrames ou pneumatoceles. As drogas de escolha para S. Pneumonae são amoxilina, ceftriaxona, claritomicina, ou trimetropim-sulfametoxazol por 10 dias. As novas Fluoroquinolonas, como a levofloxacina, também podem ser consideradas. No caso suspeita da pneumonia bacteriana ao nascimento, devem ser utilizados antibióticos eficazes contra streptococos do grupo B e bactérias coliformes. A pneumonia em crianças de 5-10 anos de idade é causada com mais freqüência por M. pneumoniae ou S. pneumoneae e pode ser tratada com eritromicina ou claritromicina; a ultima talvez seja mais bem tolerado (BEHRMAN; KLIEGMAN, 2004).
Ainda de acordo com Behrman e Kliegman (2004, p. 497) Uma pequena percentagem de crianças com pneumonia necessita de hospitalização. As indicações são:
Dificuldade respiratória e moderada a grave; Ausência de resposta a antibióticos orais; Impossibilidade de tomar antibióticos orais no lar, devido a vômitos ou baixa adesão; Consolidação em mais de um lobo; Imunossupressão; Empiema; Abcesso ou pneumatocele Doença cardiopulmonar subjacente.
O prognostico para a maioria das crianças é uma recuperação rápida e completa, o achado radiográfico deve normalizar-se em 6-8 semanas. Em algumas crianças a pneumonia persiste por mais de um mês ou torna-se recorrente (BEHRMAN; KLIEGMAN, 2004).
5.4 Choque circulatório
Choque circulatório ocorre quando o deslocamento do volume sanguíneo causa uma hipovolêmica relativa, porque um volume insuficiente de sangue volta ao coração, o que leva a uma perfusão tecidual ineficaz, a capacidade dos vasos de se contrair ajuda o retorno do sangue para o coração. O tônus muscular é definido pelos mecanismos regulares centrais, como na regulação da PA, e pelos mecanismos reguladores locais, como na demanda de oxigênio e nutrientes. Uma das causas que pode ocasionar o choque circulatório é uma perda do tônus simpático ou pela liberação dos mediadores bioquímicos a partir das células (SMELTZER et al., 2009).
A classificação do choque é subdivida em três tipos: choque séptico, choque neurogênico e choque anafilático, ambos causam variações na cadeia fisiopatológica dos eventos. Em todos os três tipos de choque, ocorre a dilatação arterial e venosa maciça, permite que o sangue se represe no nível periférico. A dilatação arterial diminui a resistência vascular sistêmica. De inicio o debito cardíaco pode se encontrar com níveis elevados, tanto a partir da redução da pós-carga quanto a partir do esforço excessivo do músculo cardíaco para manter a perfusão. O acumulo do sangue na periferia resulta em retorno venoso diminuído, com isso, o volume sistólico e o debito cardíaco se encontrara diminuído. Por sua vez, o debito cardíaco diminuído, causa uma queda da PA e, por fim, a perfusão tecidual diminuída (SMELTZER et al., 2009).
5.5 Principais medicamentos utilizados de acordo com Viana e Silva (2010):
5.5.1 Metoclopramida
Antiemético;estimulante gastrintestinal; [cloridrato de metoclopramida;bloqueador dopaminérgico;benzamida(derivado)].
●Indicações: Náuseas;refluxo gastresofágico;vômitos.
●Contraindicações:Epilepsia;feocromocitona;hemorragia;gastrintestinal;insuficiência hepática;insuficiência renal;obstrução intestinal;parkinsonismo;perfuração intestinal:por mais de 12 semanas consecutivas.
●Efeitos colaterais: Aumento da pressão arterial;depressão;diminuição do desejo sexual;discinesia tardia,dor de cabeça,erupção cutânea;fadiga;febre;inquietação;insônia;náuseas;reações extrapiramidais;sedação;sonolência.
5.5.2 Lactulose
Laxante (hiper-osmótico);anti-hiperamonêmico;(dissarídeo sintético;análogo de lactose).
●Indicações:Constipação intestinal; encefalopatia hepática; (incluindo as etapas de pré-coma e coma hepático)
●Contraindicações:Abdome cirúrgico agudo; apendicite; fecaloma;galactosemia;obstrução intestinal ;sangramento retal não diagnosticado.
●Efeitos colaterais:Eructações; cólicas abdominais; diarréia; gases; náuseas. Se houver dor abdominal forte, descontinuar o produto.
5.5.3 Heparina
Anticoagulante.
●Indicações: Coagulação intravascular disseminada (tratamento); tromboembolismo (profilaxia); tromboembolismo pulmonar (profilaxia e tratamento); trombose venosa profunda (profilaxia e tratamento).
●Contraindicações:Alterações no sangue; área externa sem pele choque; coagulopatia grave. Condições outras que causem permeabilidade capilar; condições outras que causem permeabilidade capilar;doença grave do fígado ou dos rins;drenagem gastrintestinal contínua;durante(ou após)cirurgia do cérebro,dos olhos ou da coluna vertebral,endocardite bacteriana subaguda;hipertensão severa;iminência de aborto;lesões ulcerativas abertas;sangramento ativo;suspeita de hemorragia intracraniana.tendência a sangramento(hemofilia.trombocitopenia);tromboflebite supurativa.
●Efeitos colaterais:Hipertossenia; hiperlipidemia; coceira; plaquetopenia; dor moderada; hemorragia; irritação nas veias; manchas na pele; oesteoporose; (diminuição de altura, dores nas vértebras ou nas costas, fraturas espontâneas); perda de cabelos; reações de hipersensibilidade (arrepios, febre, coceira, rinite, queimação nos pés, conjuntivite, lacrimejamento, dores nas articulações urticária); supressão da função renal; tempo de coagulação muito prolongado.
5.5.4 Fentanila
Analgésico narcótico; [fenilpiperdina (derivado); opiáceo; derivado sintético do ópio]).
●Indicações:Analgesia de curta duração durante o período anestésico. Analgesia no pós-operatório imediato adjunto da anestesia geral.
●Contraindicações:Crianças menores de 2 anos de idade;pacientes que esteja usando IMAO(inibidor da monoamina-oxidase)ou tentam deixado de usá-los a menos de 14 dia;sensibilidade ao produto ou ao menos morfinomiméticos ou adesivos transdérmicos.
●Efeitos Colaterais:Agitação; aumento ou diminuição dos batimentos cardíacos; boca seca; choque; coceira; cólica hepática; confusão mental; constipação intestinal; convulsões depressão respiratória; diminuição do desejo sexual; diminuição do diâmetro das pupilas; dor de cabeça; dor no local da injeção erupção cutânea; euforia; falta de ar; íleo paralitica; inchaço; inquietação; insônia; náusea; palpitação; parada cardíaca; perda da consciência; perda de apetite; pressão arterial alta ou baixa; reações no local da injeção (vermelhidão, erupção, inchaço); retenção urinaria; rigidez da parede do tórax; rigidez dos músculos esqueléticos (particularmente os do tórax); sedação sonolência; suores, tontura; tremores; vermelhidão da pele; visão borrada; vomito.
5.5.5 Cefepina
Antibacteriano; (cefalosporina de 4º geração).
●Indicações:Infecção da pele e dos tecidos moles (não complicada); infecção intra-abdominal (complicada); infecção urinaria; pneumonia; neutropenia febril.
●Contraindicações:Reação alérgica previa penicilinas, derivados da penicilina, penicilamina ou cefalosporina.
●Efeitos colaterais:Diarréia; náuseas; vomito; reações no local da injeção (dor; inflamação).
5.5.6 Atracurio
Bloqueador neuromuscular não despolarizante; atracurium (outro nome genérico).
●Indicaçoes: Relaxamento muscular esquelético para cirurgia.
●Contraindicações : Asma; com severos distúrbios eletrolíticos; condições nas quais a liberação de histamina possa levar a riscos; durante a gravidez; miastenia grave.
●Efeitos colaterais: Aumento das secreções brônquicas;aumento dos batimentos cardíacos;coceira;depressão respiratória;erupção cutânea;estreitamento dos brônquios;insuficiência pulmonar;queda da temperatura do corpo;queda da pressão arterial;respiração ofegante;urticária;vermelhidão da pele.
5.5.7 Metadona
Analgésico narcótico; (analgésico opioide).
●Indicações: Dor grave; profilaxia e tratamento da síndrome de abstinência a narcótico (opióide).
●Contraindicacoções:Depressão respiratória aguda; diarréia associada com colite pseudomembranosa; diarréia causa por envenenamento.
●Efeitos colaterais:Cansaço ou fraqueza; náusea ou vomito queda de pressão; sonolência; tontura; sensação de desmaio; sensação de cabeça vazia; constipação; batimentos cardíacos acelerados; suores; vermelhidão ou calor na face; respiração dificultosa ou ruidosa.
5.5.8 Penicilina G potassica
Antibiótico, antiinfeccioso.
●Indicação: Actinomicose; antraz; erisipela; gengivite; ulcerativa necrozante aguda(GUNA) (infecção de Vincente); infecção moderada; infecção severa; listeriose; meningite bacteriana; neurossífilis; pericardite bacteriana.
●Contraindicações: Hipersensibilidade às penicilinas ou às cefalosporinas.
●Reações adversas: Abscesso; anemia hemolítica; arrepios; candidiase oral; choque anafilático; coceira do reto ou da vagina; convulsão; diarréia; dificuldade para respirar; dor articular; dor muscular; dor na região do estomago; dor no local da injeção; edema de laringe; erupção cutânea; febre; inchaço; inflamação da garganta; língua escurecida; náuseas; neuropatia aparente(doença de um nervo); prostração suerinfecção por bactéria ou fungos; vermelhidão cutânea e vômitos.
5.5.9 Brometo de pancurônio
Relaxante muscular não despolarizante, bloqueador neuromuscular não despolarizante.
●Indicações: Relaxamento muscular durante a anestesia
●Contraindicações:Hipersensibilidade à droga ou aos brometos; taquicardia pré-existente.
●Reações adversas: Aumento do volume de pulsação por minuto (especialmente após altas doses do produto ou se este for administrado juntamente com cetamina); colapso cardiovascular; discreta elevação da pressão arterial; erupção cutânea (transitória); fraqueza muscular residual; apnéia do sono; respiração barulhenta; saliva excessiva e sudorese (especialmente em crianças); sensação de queimação ao longo da veia.
5.5.10 Midazolam
Indutor do sono.
●Indicações: Distúrbios do ritimo do sono; insônia; sedação pré cirúrgica.
●Contraindicaçoes : Crianças; durante a gravidez; lactantes.
●Reações adversas: Boca seca; episódios de perda de memória; náuseas; reações paradoxais, principalmente no inicio do tratamento (agitação, hiperatividade, movimentos involuntários); sedação e vômito.
5.6 Diagnósticos e intervenções de enfermagem
5.6.1 Diagnostico de enfermagem para pneumonia segundo Smeltzer et al. (2009,p. 538):
● Depuração ineficaz das vias aeras relacionadas com as secreções traqueobrônquicas copiosas
● Intolerância á2 atividades relacionada com a função respiratória comprometida.
● Risco de déficit de volume de líquidos relacionado com a febre e freqüência respiratória comprometida
● Nutrição alterada menor que as necessidades corporais
● Déficit de conhecimento sobre o regime de tratamento e medidas de prevenção.
5.6.2 Prescrições de enfermagem
● Melhorar a permeabilidade da via aéria
● Remover as secreções
● Umidificar para amolecer as secreções
● Incentivar o paciente a tossir,
● Colocar o paciente em posição adequada
● Consultar os serviços de terapia respiratória.
● Promover o repouso e preservar a energia
● Promover ingestão de líquidos
● Manter nutrição adequada
● Promover o conhecimento do paciente quando a doença
5.6.3 Traqueostomia
- Cuidados de enfermagem
● Administrar a umidade aquecida adequada
● Aspirar quando necessário, de acordo com achados do histórico
● Manter a integridade da pele
● Trocar o esparadrapo e curativo quando necessário
● Auscultar os sons respiratórios
● Monitorizar os sinais e sintomas de infecção
● Administrar oxigênio prescrito
● Monitorar a saturação de oxigênio
● Monitorar cianose
● Manter a hidratação adequada do paciente
● Utilizar a técnica estéril quando aspirar e realizar o cuidado da traqueostomia.
5.6.4 Cuidados de enfermagem para tétano segundo Focaccia (2005, p.1131)
● Não manusear o tetânico em sua fase espasmódica. Sacrificar a higiene corporal do paciente limitando-o ao mínimo indispensável;
● Estar sempre atento ao ritmo respiratório, para surpreender uma crise apnéica ou sinais de depressão respiratória;
● Providenciar cateterismo vesical sempre que houver retenção de urina por mais de 8 horas;
● Ser discreto em seus prognósticos na presença do enfermo, pois o tetânico em geral permanece consciente;
● Dar conforto e segurança ao paciente em todos os momentos de necessidade.
5.6.5 Diagnósticos de enfermagem gerais para todas os problemas identificados segundo Nanda (2008):
● Risco de infecção relacionado a procedimentos invasivos;
● Débito cardíaco diminuído relacionado a freqüência cardíaca alterada;
● Perfusão tissular ineficaz relacionado ao transporte prejudicado do oxigênio;
● Interação social prejudicada relacionada ao isolamento terapêutico;
● Integridade tissular prejudicada relacionada a circulação alterada;
● Troca de gases prejudicada relacionada a desequilíbrio na ventilação-perfusão;
● Ventilação espontânea prejudicada relacionado a fatores metabólicos;
● Dor aguda relacionado a agentes lesivos;
● Mobilidade física prejudicada relacionada a prejuízos neuromusculares;
● Mobilidade no leito prejudicado a medicamentos sedativos;
● Risco de glicemia instável;
● Padrão respiratório ineficaz relacionado a disfunção neuromuscular.
6. DISCUSSÃO
7. CONSIDERAÇÕES FINAIS
8. REFERÊNCIAS
BEHRMMAN, R. E. KLIEGMAN, Robert M. Nelson: princípios de pediatria. 4ª edição. Rio de Janeiro. Editora Guanabara Koogan S.A., 2004
SMELTZER, S.C; BARE, B. G. Brunner & Suddarth: Tratado de enfermagem médico-cirurgico. 11ª Ed. Vol.1.Rio de Janeiro. Editora Guanabara Koogan, 2004.
SMELTZER, S.C; BARE, B. G. Brunner & Suddarth: Tratado de enfermagem médico-cirurgico. 11ª Ed. Vol.2.Rio de Janeiro. Editora Guanabara Koogan, 2004.
VIANA, L. L.L; MAIA, N. C.S. Pneumonia em crianças internadas na clinica pediatria de um hospital no oeste da Bahia. 2008. Monografia (graduação em enfermagem), Faculdade São Francisco de Barreiras- FASB. Barreiras.
FOCACCIA, R. Veronese: Tratado de infectologia. 3ª Ed. São Paulo. Editora Atheneu, 2005.
OLIVEIRA, Reynaldo. Gomes. Blackbook pediatria: medicamentos e rotinas médicas. 3ª Ed .Belo Horizonte. Editora Black Book, 2005.
MORAIS, M. B. de; CAMPOS, S. de O ; SILVESTRE, W. S. Guia de Pediatria: Guia de medicina ambulatorial UNIFESP/ escola paulista de medicina. 1ª Ed. Barueri, SP. Editora Manole, 2005.
GOLDMAN, L.; AUSIELO, D. Cecil: Tratado de medicina interna. 22ª edição. Rio de Janeiro: Elsevier, 2005.
VIANA, D.L.; SILVA, E.S. Guia de medicamentos e cuidados de enfermagem. São Caetano do Sul, SP: Editora: Yendis, 2010.
FASB ? FACULDADE SÃO FRANCISCO DE BARREIRAS
ESTUDO DE CASO
Barreiras,
2010.
Ana Carla Moreno Pereira
Janita Almeida dos Santos e Silva
Jaqueline G. de Souza
Renildo Ivan França Sampaio
Valéria Lopes
ESTUDO DE CASO
Estudo de caso apresentado como requisito parcial para a avaliação da disciplina: Estágio curricular I do curso de graduação em Enfermagem, VI semestre da Faculdade São Francisco de Barreiras ? FASB.
Barreiras,
2010
1.INTRODUÇÃO
O estudo de caso é baseado na analise de dados do paciente utilizado para registrar os casos excepcionalmente interessantes, sobre os quais eram interrogados mais tarde para saber o que tinha aprendido (GALDEANO; ROSSI; ZAGO, 2003).
O presente estudo de caso foi realizado por meio de busca no prontuário de um paciente internado num hospital do oeste da Bahia proveniente da cidade Correntina ?BA, tendo como diagnósticos tétano, pneumonia e choque circulatório. A partir serão desenvolvidos passos que nos possibilitará a compreenção das patologias e as formas de intervenção, para desse forma aprimorar nossos conhecimentos.
O tétano é considerada uma doença de caráter infeccioso não contagiosa causada pelo Clostridium tetani (FOCACCI, 2005). O Clostridium tetani pode ser encontrado em 20 a 65 % das amostras do solo com as taxas mais altas de solo cultivadas e as mais baixas em solos virgens. O microorganismo também pode ser encontrado nas fezes de vários animais, poeira domestica salas de operação e heroína contaminada. O tétano é mais como em climas quentes e em regiões rurais muito cultivadas. O maior problema em nível global é o tétano neonatal, que representa um problema de saúde importante nos países em desenvolvimento, ele é causado por mães não imunizadas. O C. Tetani é um bacilo aeróbico gram- positivo q afilado imóvel, a fórmula esporulada tem o aspecto característico de baqueta ou raquete de tênis, com o esporo terminal. A Forma vegetativa produz a tetanospasmina, similar em termos de estrutura, função e potencia a toxina botulínica, ainda que as características clínicas do botulismo e do tétano. (GOLDMAN; AUSIELLO, 2005).
De acordo com Focaccia (2005, p. 1116):
O tétano é uma doença de distribuição mundial não-contagiosa, representando grave problema se saúde pública em muitos países da terra, especialmente naqueles de menor desenvolvimento sócio-educacional. No passado o tétano situou-se entre as doenças prevalentes em países da Europa e América do norte; porém, na atualidade é uma doença rara nesses países, graças ao seu desenvolvimento social e educacional e, sobretudo a vacinação antitetânica é realizada de modo sistemático na população.
A pneumonia é uma inflamação pulmonar causada por microorganismo entre eles bactérias, micobactérias, mico plasma, clamídias, fungos, vírus e parasitas. A pneumonite é descrita por um processo inflamatório no tecido pulmonar colocando o paciente em risco para invasão microbiana. A pneumonia é a causa mais comum de morte por doenças infecciosas, sendo a sétima causa principal de morte nos Estado Unidos (SMELTZER et al,2009)
O choque circulatório acorre quando o volume sanguíneo é anormalmente deslocado na vasculatura causando hipovolêmica, pois o volume insuficiente de sangue volta ao coração. os mecanismos que levam a vasodilatação inicial no choque circulatório subdividem em choque séptico, neurogênico e anafilático (SMELTZER et al 2009).
2.QUESTÕES NORTEADORAS
2.1Quem é a pessoa envolvida?
Nome: L. C N.
Idade: 13 anos
Peso: 27 kg
Data da admissão: 15/08/2010 na Emergência Pediátrica do Hospital do Oeste.
2.2 Qual o problema e como aconteceu?
Paciente deu entrada na unidade acompanhado de sua genitora, encaminhado do município de Correntina- BA, sem realizar contato prévio, sem prescrição médica, sem suporte terapêutico, sem médico, sem AVP, com história de suspeita de meningite. Genitora relata não ter aferido febre, sem vômitos, relato de tremor, mantendo consciência, fez ingesta de aguardente, apresentando corte em membro inferior a uma semana, queixa-se de dor lombar, não tem cartão de vacina. Menor avaliados por médicos com diagnóstico de Meningite? Tétano? Foi solicitado hemograma completo, TC de crânio e observação. Apresenta-se eupnéico, normocárdico, normotenso, acianótico, anictérico, reativo, corado, hidratado, ativo, lúcido, verbalizando, porém não consegue deambular e ficar sentado, orientado em tempo e espaço. Ao exame físico: couro cabeludo íntegro, face simétrica, pupilas isocóricas e fotorreagentes, fossas nasais e pavilhão auricular íntegros, cavidade oral íntegra, região cervical sem nódulos palpáveis, tórax simétrico com expansibilidade mantida, abdome plano, indolor a palpação,genitália íntegra, MMSS íntegros. Apresentando rigidez em MIE, mobilização de outros membros com restrição a extensão e flexão preservada, nuca rígida. Realizado punção em MSD fluindo normalmente sem presença de flebite. As 14:55 foi avaliado pelo médico com a TC em mãos, paciente sem rigidez muscular, sem febre, Glasgow 15, TC de Crânio normal. Conduta: esclarecer tétano. Punção lombar não descartada.
O paciente foi diagnosticado posteriormente com tétano, e foi transferido para a UTI adulto (apenas por falta de vaga em UTI pediátrica). Passou a apresentar períodos de desorientação, espasmo momentâneo, em ventilação espontânea.
2.3 Que soluções estão sendo propostas?
Seguia em uso de :
1. Dieta hipercalórica via sonda nasoentérica
2. Repouso absoluto
3. Monitorização contínua
4. Cefepime
5. Dopamina
6. Midazolan
7. Fentanyl
8. Ranitidina
3.IDENTIFICAÇÃO
A coleta de dados foi realizada no Hospital do Oeste por meio do prontuário do paciente.
Evolução médica do dia 15/08/10 22:00 hs: Menor com quadro de trismo, hipertonia muscular, contrações musculares espasmódicas generalizadas. Avaliado pelo infectologista que sugeriu acompanhamento em UTI devido fragilidade do caso. No momento, sem vaga na UTI pediátrica mantendo menor em observação na triagem pediátrica, sugerindo entrar com penicilina cristalina e/ou metronidazol, diazepam intermitente. Aguardo vaga na UTI pediátrica, solicitado desbridamento do pé esquerdo pelo cirurgião a pedido do infectologista. Prescrevo soro antitetânico e vacina dT. Sugiro isolamento e intubação.
Prescrição médica do dia 15/08/10: dieta zero; hidratação venosa 8/8hs com 500ml de soro glicosado 5%,5 ml de Cloreto de sódio 20%, 5 ml de Cloreto de potássio 10%; Penicilina Cristalina 1.350.000 UI 6/6hs; diazepam 8mg IV 8/8hs; dipirona 1ml IV 6/6hs; Soroantitetânico 4 ampolas IV lento+ 250 ml de soro fisiológico 0,9%; Hidrocortizona 300mg IV; Ranitidina 30mg IV; O2 2l constante; Oxímetro de pulso; Plasil 1 ml IV 8/8hs; Máscara facial.
Dia 17/08/10 paciente encaminhado a UTI adulto por falta de vaga na UTI pediátrica.
Evolução médica na admissão na UTI adulto: Paciente admitido com quadro de tétano. Contrações musculares em períodos. Proveniente da emergência pediátrica para tratamento inicial por falta de vaga na UTI pediátrica. Ao exame físico: em ventilação espontânea, FC:129 bpm; FR 14 rpm; Sat. 97%; T:35°C. Aparelho respiratório com murmúrios vesiculares presentes e simétricos; sistema cardíaco: bulhas normofonéticas em ritmo regular; aparelho digestório: ruídos hidroaéreos presentes, normotenso; extremidades: pulsos presentes e simétricos; Sistema nervoso: Glasgow 15. Espasmos musculares generalizados em intervalos. Diagnóstico: Tétano. Planos: suporte ventilatório não invasivo; acompanhamento da evolução do caso (se necessário TOT+pavulon contínuo); acompanhamento da pediatria.
Prescrição médica 18/08/10: Dieta zero; repouso no leito CE a 30°; repouso absoluto (evitar estímulos); hidratação venosa 8/8hs com 500ml de soro glicosado 5%,5 ml de Cloreto de sódio 20%, 5 ml de Cloreto de potássio 10%; Penicilina Cristalina 1.350.000 UI 6/6hs; diazepam 8mg IV 8/8hs; dipirona 1,3ml IV 6/6hs; metoclorpramida 0,8ml 8/8 hs; Ranitidina; Heparina; HGT 4/4hs; SF 0,9%; Plasil 0,8ml IV 8/8hs; anotar saturação 2/2hs.
Dia 20/08/10: Realizado traqueostomia com degermação; cirurgia limpa. Termino da cirúrgia: 15:18hs; Saída da sala 15:25hs. Sinais vitais: SpO2 99%, FC: 86bpm, P: 86, PA: 90x70mmhg. Medicações: xilocaína 2%, fentanil. Administrado vacina antitetânica por técnica da VIEP.
Dia 23/08/10: Paciente evoluindo sedado em ventilação mecânica, traqueostomizado; FiO2 45% peep 05. Apresenta espasmos, contrações musculares esporádicas. Acesso venoso central, duplo lúmen em femural fluente: dormonid e fentanil 25ml/h; pavulon 30ml/h; soro basal 42ml/h. Rigidez cervical; ausculta pulmonar com presença de sibilos.
Dia 25/08/10: Resumo dos problemas, P1: Tétano: Sedado com dormonid e fentanil; mentendo espasmos musculares ao menor estímulo; Aumentado dose de sedação; reiniciado Pancurônio contínuo; em uso de penicilina cristalina D9. P2: Choque circulatório: Instável hemodinamicamente, em uso de noradrenalina em baixas doses (0,1UI/kg/mim); diurese 3.400ml/12hs; BH 1057ml; Lactato 1,3. P3: IRpA (ITR): Sedado em ventilação mecânica, FiO2 45%, PEEP 5, com boa saturação; Sem febre; Gaso: Pa:7.26, PO2:?, PCO2: 41, PCO3:28, Sat.93,2%. Leuco 9.300 -> 11.200 ->12.000 ->17.200. Rx tórax: consolidação em pulmão direito em uso de cefepime (150mg/kg/dia)D2. Prescrição médica: dieta via SNE 6x ao dia; Ventilação mecânica no vela; SF 0,9% 1000ml; KCl 10% 10ml/frasco; dormonid sol padrão IV ACM; fentanil solução padrão IV ACM; pavulon solução padrão IV ACM; cefepime 1350mg IV 8/8hs D2; Penicilina Cristalina 1.300.000UI IV 6/6hs; Heparina 5.000 UI SC 12/12hs; Dipirona 1,3 ml IV 6/6hs ACM; Metoclorpramida 0,8 ml IV 8/8hs; Ringer Lactato 500ml IV ACM; GHT 4/4hs; Insulina regular subcutânea conforme protocolo; Glicose 50% 40ml IV se HGT< 70mg/dl.
Dia 01/09/10: Adolescente evoluindo hemodinamicamente estável com dopamina de 10, sedado com midazolan, fentanil e pavulon em infusão contínua. Saturando bem em SIMV com parâmetros moderados. Retendo bem dieta, diurese presente e satisfatória e dejeções ausentes. Exame físico: Menor em MEN e REG, evoluindo hemodinamicamente estável, hidratado, hipocorado, acianótico, anictérico, afebril; ACV: RCR 2T sem sopros e/ou extrasistoles; AR: MV+ rude com roncos raros a ausculta; ABD: flácido, depressível, com fígado palpável a 3cm do RCD; EXTR: quentes, perfundidas, sem edemas, TEC:2; SNC: pupilas medianas, fixas e fotorreagente, dormindo no momento; AGU:sem alterações. Começa uso de Atracurium (0,4) 11mg 1/1h ACM; Lactulona 5ml VSNE.
Dia 02/09/10: Suspenso Pavulon sem intercorrências. Sem dejeções.
Dia 03/09/10: Não apresentando mais tetania, já verbalizando. Liberado o isolamento de luz e sons. Sem dejeções.
Dia 04/09/10: Sedado com midazolan e fentanil sendo suspenso hoje sem intercorrências e em uso de metadona em lorazepam, não apresentando mais tetania. Diurese e dejeções presentes. Ativo e reativo, respondendo as solicitações verbais. Horas depois apresentou um episódio de tetania discreta sendo necessário reinicio de sedação em baixas doses; retirado do VPM sem intercorrências, saturando bem.
Dia 05/09/10: Retirado SNE a pedido do plantonista.
Dia 09/09/10: Saturando bem em ar ambiente e sem relato de queda de saturação. Aceitando bem dieta via oral e sem RG, diurese presente e satisfatório, dejeções presentes.Realizado cultura de ponta de cateter: ausência de bactéria na amostra examinada após 48h de incubação, resultado negativo.
Dia 14/09/10: Menor retirou acidentalmente a cânula de traqueostomia. Comunicado ao plantonista que avaliou o mesmo e tomou como conduta não introduzir a cânula, comunicado também ao cirurgião sobreaviso que sugeriu a reinserção de uma cânula nº 4 ou nº4,5, porém menor se manteve estável em ar ambiente sem dispnéia ou sinais de cianose, realizado então curativo oclusivo em FO da traqueostomia.Higienizado com SF 0,9%.
Dia 15/09/10. Transferido para a Clínica Pediátrica para desmame de metadona e lorazepam. Sem traqueostomia, com curativo oclusivo em orifício. Confuso e MMII com força motora ineficaz, impedindo-o de deambular. Menor com pedido de TC de crânio com contraste.
Dia 16/09/10: Paciente com queixa de dor abdominal, apresentou desorientação a noite mas está tranqüilo no momento. Aceitando bem via oral. Mantendo prescrição, atenção a desorientação e alterações no comportamento.
4. RESUMO DOS PROBLEMAS IDENTIFICADOS
3.1 Necessidade de oxigenação: sibilos a ausculta, prescrição médica de pneumonia.
3.2 Necessidade de apóio psicológico: paciente internado em isolamento em UTI.
3.3 Necessidade de circulação: paciente com diagnóstico médico de choque circulatório.
3.4 Necessidade de segurança: paciente confuso e com contrações musculares intermitentes quando em contato com luz e sons.
5. REFERENCIAL TEÓRICO
5.1 Tétano
Para Goldman e Ausiello (2005, p.2148) define tétano como: "Tétano é uma síndrome neurológica causada por uma neurotoxina elaborada localmente em ferimentos pelo Clostridium tetani".
O tétano é uma doença de caráter infeccioso, porém não contagiosa que é causada pela ação de um dos componentes (tetanospasmina) da poderosa exotoxina do C. tetani sobre as células nervosas do sistema nervoso central. A doença é caracterizada por hipertonia da musculatura estriada, sendo generalizada ou não atingindo preferencialmente os músculos estriados: masseter (trismo), paravertebral (opistótono) músculo da nuca (rigidez da nuca), músculo da parede anterior do abdomem (apresentando rigidez abdominal), musculatura dos membros (predominando a dos inferiores mais que superiores). Essa contratura pode se intensificar paroxisticamente, conseqüentemente a estímulos luminos, manuseio do paciente, secreções, tosse, micção, deglutição, dentre outros, isso constitue o que se denomina espasmo ou convulsão tônica, que é considerado o mais temível sintoma da doença, sendo responsável pela maioria dos óbitos nos pacientes (FOCACCIA, 2005).
O tempo para que ocorra a transformação do esporo em forma vegetativa é de aproximadamente seis horas. Sendo o bacilo tetânico estritamente anaeróbio, apenas em locais onde se constata baixo potencial de oxirredução que dessa forma poderá haver possibilidade para sua sobrevivência. Quando o tecido encontra-se normal, ou seja sem necrose e em meio anaeóbio o germe é fagocitado pelos macrófagos. Porém, os esporos podem sobreviver nos tecidos por períodos variáveis de um a três meses e meio. A partir do foco da infeccção a toxina progride até atingir as células motoras do sistema nervoso central, principalmente a da medula espinhal. A partir dos músculos e tecidos vizinhos do foco tetânico, e a partir daí vai impregnando nas terminações nervosas dos músculos e caminhando pela bainha dos nervos periféricos da via motora inferior até atingir a medula, onde a partir daí se fixará a substância cinzenta dos cornos anteriores, sendo que na via espinhal posterior não desempenha papel patogênico importante (FOCACCIA, 2005).
De acordo com Parson apud Foccacia (2005, p.1124):
A toxina tetânica atua sobre o aparelho pré-sináptico, aumentando a liberação de acetilcolina e inibindo a colinesterase: essas alterações são responsáveis pelo distúrbio na transmissão neuromuscular no tétano (hiperexcitabilidade). Atualmente se acredita ser a glicerina o neurotransmissor inibidor que está diminuindo no nível da pré-sinapse, em decorrência da ação da toxina tetânica sobre as células que os secretam. Nessas circunstâncias os estímulos excitadores não são interrompidos pelos inibidores, sendo a hiperexcitabilidade nervosa responsável pela hipertonia e espasmos musculares.
Por meio de estudo com necropsia de tatânicos, demonstro-se alterações degenerativas de músculos estriados, sendo os principais o diafragma, intercostais, psoas e retoabdominal. As alterações patológicas mais frequentemente aumentadas foram hemorragias, perda de estriação, ruptura, lise e desaparecimento de miofibrilas. O comprometimento dos músculos respiratórios ( por exemplo, diafragma e intercostais) explica , em parte, a insuficiência respiratória dos tetânicos e por meio da radiografia do tórax de tetânicos, encontramos, pode-se encontrar evidências de paralisia diafragmática (freqüentemente a direita), em 24% de uma série de 155 pacientes estudados (FOCACCIA, 2005).
Para Goldman e Alsiello (2005, p.2148):
O C. tetani é um bacilo anaeróbico gram-posito, afilado e móvel. A forma esporulada tem um aspecto característico de uma raquete de tênis, com um esporo terminal. As formas vegetativas do C.tetani são altamente suscetíveis ao calor, a desinfetantes e a outras condições ambientais adversas, mas os esporos são muitos resistentes e podem sobreviver no solo durante meses ou até anos. Para esterminar os esporos é necessário submetê-los a fervura durante ao menos quatro horas ou a autoclave durante 12 minutos a 121 °C.
O C. tetani pode ser encontrado em amostras de solo, com índice mais elevado em solos cultivados, e em solo virgens. O C.tetane também pode ser encontrados nas fezes de vários animais, poeira domestica, salas de operação e heroína contaminada (GOLDMAN; AUSIELLO, 2005).
O tétano é predominante em climas quentes e em regiões rurais muito cultivadas, porém o maior problema em nível global é o tétano neonatal. É geralmente causado por mães não-imunizadas que, após o parto, seguem a tradição de realizar o curativo do cordão umbilical com estrume animal ou pó de cinzas, contaminados com C. tetani (GOLDMAN; AUSIELLO, 2005).
O tétano é uma patologia conseqüente ao contato do homem com o seu meio ambiente. Seus fatores são constituídos por uma ferida tetanígena, ou seja, uma solução de continuidade da pele ou mucosas que são contaminadas pelo esporo tetânico que apresenta condições de anaerobiose para que o bacilo possa germinar e produzir sua neurotoxina num indivíduo desprovido de imunidade específica de origem natural, ou provocada por vacinação, ou mesmo mesmo adquirida passivamente (FOCACCIA, 2005).
O tétano clinico necessita de condições locais do tecido para realizar a produção da toxina e ausência de memória imunológica. As portas de entrada mais comuns são feridas traumáticas ou cirúrgicas, locais de injeção subcutânea, queimaduras, úlcera na pele, cordões umbilicais infectados e otite média com perfuração do tímpano. A presença de tecido necrótico, supuração e corpo estranho, são fatores importantes no local da ferida. Pois os mesmos são responsáveis por uma redução do potencial de oxirredução local, ocorrendo assim a reversão dos esporos às formas vegetativas que produzem a tetanospasmina. A tetanospasmina é uma proteína que contem cadeias leves e pesada ligada por uma ponte dissufidica; é captada pelos terminais nervosos periféricos e transportada ao longo dos axônios por vesículas ligadas a membrana até os neurônios medulares. É responsável pela inibição pré-sináptica da liberação do neurotransmissor. Com isso, ocorre o bloqueio da glicina, que é o neurotransmissor usado pelos neurônios motores aferentes inibitórios do grupo 1A. A perda da influência inibitória resulta em estimulo irrestrito com contração muscular constante. O resultado com os neurônios da medula espinhal é rigidez. A ligação da toxina é irreversível, de forma que para a recuperação é necessária a geração de novas terminações de axônio (GOLDMAN; AUSIELLO, 2005).
Abordando o diagnóstico, o tétano é uma patologia que não conta muito com apoio de testes laboratoriais para seu diagnóstico, sendo traçado apenas em face de um conjunto de condições epidemiológicas e clínicas. Referindo-se a dados epidemiológicos pensa-se na natureza do ferimento e à zona geográfica onde o mesmo ocorreu (probabilidade de presença de esporos tetânicos no meio ambiente) (FOCACCIA, 2005).
São considerados como prováveis focos teratogênicos os ferimentos superficiais ou profundos , sendo de qualquer natureza que tenham entrado em contato com poeira de rua ou terra, fraturas expostas que contenham restos de tecidos necrosados, roupas e corpos estranhos, queimaduras, feridas cirúrgicas, dentre outras. O tempo de incubação pode variar de um dia até alguns meses, tendo como média entre uma e duas semanas. Quanto ao tempo de incubação quanto menor ele for pior o diagnóstico, sendo que um tempo de incubação de um a quatro dias tendo um prognóstico. Quando o foco não pode ser percebido, podendo ser por insignificância, ou por estar cicatrizado, se este tempo de progressão que varia entre o primeiro sintoma e o primeiro espasmo for menor que 48 horas, tem-se um mal prognóstico e se maior de três dias, as possibilidades de sobrevivência são maiores (FOCACCIA, 2005).
Há diferentes formas clinicas do tétano: generalizada, localizada, cefálica e neonatal: essas dependem de fatores do hospedeiro e da porta de entrada. Para Goldman e Ausiello (2005, p. 2149):
O tétano generalizado é o mais comum. A extensão do trauma associado à doença varia de um ferimento trivial que pode ser esquecido pelo paciente até uma ferida grave por esmagamento contaminada. O período de incubação varia normalmente de 7 a 21 dias, dependendo em grande parte da distancia do local da gerida ate o sistema nervoso central. O período de progressão é o tempo transcorrido entre os primeiros sintomas clínicos do tétano até o primeiro espasmo generalizado. Um período de incubação de menos de nove dias e um período de progressão de menos de 48 horas é associado à sintomatologiamais grave. O trismo que é a rigidez do masseter, é a queixa inicial em 75% dos casos, de forma que o paciente se apresenta muitas vezes a um dentista ou a um cirurgião bucomaxilofacial. Outras manifestações precoces da doença podem ser irritabilidade, inquietação, diaforese e disfagia com hidrofobia e sialorréia. Ruídos ou estímulos táteis podem precipitar espasmos e convulsões generalizadas, ainda que eles também aconteçam espontaneamente. O envolvimento do sistema nervoso autonômico pode causar arritmia grave, oscilação da pressão sangüínea, diaforese profunda, hipertermia, rabdomiolise, espasmo laríngeo e retenção urinário.
A sintomatologia do tétano podem ser divididas pela ordem cronológica de aparecimento em: tétano local, sintomas premonitórios, contratura permanente, espasmos paroxísticos (convulsões), hiperatividade simpática. O tétano local caracteriza-se por rigidez ou espasmo dos músculos da região do ferimento, porém o paciente permanece lúcido, contudo com intensa ansiedade e agitação psicomotora, não apresentando febre, exceção feita ao tétano grave em fases mais avançadas (hiperatividade simpática). Entre os sintomas prodrômicos pode-se encontrar irritabilidade, "beliscões", dores nas costas e nos membros. Já a contratura permanente (rigidez muscular) que acomete ora grupos musculares isolados (tétano localizado), ora hipertonia generalizada que é a mais comum (FOCACCIA, 2005).
A rigidez muscular pode permanecer por tempo variável, podendo chegar até a alguns meses, sem oferecer risco a vida do paciente. Os espasmos, tremores, mesmo convulsões generalizadas são resultantes de arco reflexo a vários estímulos sensitivos; sonoros, luminosos, táteis no manejo do doente, dentre outros, ou proprioceptivos como tosse, distensão gástrica ou intestinal seja por alimentos ou gazes, distensão da bexiga, dentre outros. Esses espasmos podem ter duração de segundos ou minutos podendo levar o paciente a um quadro asfixico com cianose e parada da respiração (FOCACCIA, 2005).
Para tratamento do tétano realiza-se o desbridamento do foco associado a medidas de sustentação. São utilizados sedativos, músculo relaxadores sejam de ação central ou periférica, curarização do paciente e ventilação mecânica, soro antitetânico (humano ou animal) além de medidas gerais de suporte. O tratamento pode ser dividido em específico, inespecífico e sintomático (FOCACCIA, 2005).
No tratamento específico tem-se o desbridamento do foco, os antibióticos e a imunização (passiva e ativa). O desbridamento do foco tem como objetivo retirar do local além do agente etiológico todas as condições de anaerobiose imprescindíveis à formação de esporos em forma vegetativa. A incisão deve ser profunda e ampla removendo todas as causas que condicionam a anaerobiose local. Antibióticos são úteis tendo ação bacteriostática e bacteriolítica sobre o C. tetani além de serem de grande valia para a prevenção de complicações do aparelho respiratório como por exemplo atelectasias e broncopneumonias. Podem ser utilizados antibióticos como penicilina, metronidazol, tetraciclina. Na pediatria utiliza-se a penicilina cristalina 150.000 U/kg/dia via endovenosa fracionada de 4 em 4 horas. Deve-se ainda administrar soroterapia específica (soro homólogo ou heterólogo) porém para evitar surpresas quanto a alergias e posterior choque anafilático, deve-se administra-lo juntamente com um anti-histamínico (fenergan) meia horas antes do SAT (heterólogo) (FOCACCIA, 2005).
O tratamento inespecífico inclui sedação, relaxamento muscular e medidas gerais. São usados medicamentos músculo-relaxadores com o intuito de minimizar os espasmos musculares. As drogas mais comumente usadas são: diazepínicos que são drogas de ação sedativa e músculo-relaxadora potencializando também efeitos de outros depressores como por exemplo os barbitúricos, sendo atualmente as drogas músculo relaxadores mais empregadas no tratamento do tétano, sendo que ao lado de todo tetânico deve-se deixar uma ou duas ampolas preparadas para administração endovenosa rápida no caso de novos espasmos de maior intensidade. Os barbitúricos são empregados em pacientes curarizados porém em doses que não deprimam intensamente o centro respiratório, sendo que sua maior indicação é controlar as emergências (espasmos violentos, subenterantes e apnéia); entre os barbitúricos mais utilizados está o fenobarbital nas doses de 10 a 20 mg/kg nas 24 horas. Tem-se ainda clorpromazina ou levomepromazina (fenotiazídicos), os mais utilizados são Amplictil ® e Neozine ®, tendo eficácia no tétano por diminuir o trismo, possuindo ação hipotermiante, sedativa e músculo relaxante, revelando-se menos depressora dos centros respiratórios que os barbitúricos (FOCACCIA, 2005).
Separadamente, iremos citar o tratamento empregado para pacientes com tétano grave com terapia e cuidados intensivos. O paciente em estado grave deve ser tratado em unidades de terapia intensiva, sendo mantido em vigilância permanente. Sendo assim deve-se realizar: controle da hipertonia e espasmos musculares que podem ser obtidos por administração endovenosa contínua de benzodiazepínicos, sendo que pode ainda associar um sedativo do grupo dos fenotiazínicos (clorpromazina) em dosagens variáveis. Quando não se consegue impedir os espasmos musculares e antes de alcançar os limites máximos das drogas, é recomendado curarização do paciente com instalação de respiração artificial. Nessa perspectiva, impõe-se a necessidade da traqueostomia precoce nos pacientes com prognóstico de gravidade ( períodos de progressão inferiores a 48 horas). Para curarização a droga de primeira escolha é brometo de pancurôneo (Pavulon ®) que é um esteróide amoniacal de baixa ação hormonal, rápida depuração e excelente tolerabilidade, empregado cerca de 4mg sendo 0,04mg/kg em crianças. Como alternativa ao pancurônio tem-se outros bloqueadores não- despolarizantes, que agem competindo com a acetilcolina nos receptores colinérgicos da placa neuromotora, tais como cloreto de alcurônio (Alloferine ®). Outro curare considerado útil é o besilato de atracúrio (Tracrium ®) que é um derivado de papaverina, usado em dosagens individualizadas por via endovenosa (0,08 a 0,5 mg/kg) e assim como o pancurônio não pode ser usado na gestação e os curares não devem ser administrados em pacientes portadores de miastenia grave (FOCACCIA, 2005).
Deve-se realizar ainda o controle da insuficiência respiratória pois a hipertonia e os espasmos freqüentes e intensos que ocorrem na musculatura da caixa torácica podem causar insuficiência respiratória severa, que pode levar o doente a óbito, sendo que para seu controle além do uso de drogas músculos relaxantes é indicado traqueostomia, não tendo-se ainda uniformidade quanto para momento adequado para sua inserção, porém é indicado que seja precoce antes que ocorram a presença de espasmos incontroláveis apresentando ou não cionose, disfagia, acúmulo de secreção na árvore respiratória, hipoxemia e hipoventilação pulmonar. Imediatamente após a realização da traqueostomia intala-se sonda nasogástrica, pois se houver tentativas para inserção desta antes da traqueostomia pode ocorrer espasmos intensos acompanhados de apnéia. A manutenção de paciente tetânico em ventilação artificial por ser um fator que podem desencadear iatrogenias, podendo facilitar o desenvolvimento de infecções broncopulmonares. Ainda assim, a letalidade do tétano muito grave é significativamente mais baixa quando o paciente é ventilado artificialmente (FOCACCIA, 2005).
Quanto ao controle das complicações de natureza infecciosa as broncopneumonias são as complicações mais freqüentes em tetânicos, sendo os ventiladores artificiais fator coadjuvante. A broncopneumonia pode ser um foco inicial para desencadear septicemia, porém o próprio foco tetânico pode ser porta de entrada para infecções sistêmicas (FOCACCIA, 2005).
A hiperatividade simpática deve ser controlada. Isso pode ser feito com a própria medicação sedativa utilizada para o controle de espasmos e hipertonia: os benzodiazepínicos exercem ação depletora de catecolaminas enquanto a clorpromazina age francamente no bloqueio alfa-adrenérgico. Recentemente sugere-se a utilização de morfina ou anestésicos gerais no sentido de bloquear as atividades do sistema nervoso central em substituição ao bloqueio autonômico periférico. Quanto as alterações metabóilicas o aumento do catabolismo protéico no tetânico pode causar balanço nitrogenado negativo com redução da massa muscular, sendo assim o paciente deve ser em geral mantido em dieta zero nas primeiras 36 horas após o inicio da disfagi, sendo administrado soro glicosado via endovenosa. O estresse desencadeado pelo tétano faz com que se eleve os níveis plasmáticos de catecolaminas, gerando dessa forma bloqueio da síntese de insulina podendo desencadear ou descompensar o diabetes mellitus, principalmente em pacientes idosos, quando isso ocorre é indicado a utilização de insulina e aporte dietético oral ou endovenoso de aminoácidos sulfurados (FOCACCIA, 2005).
Tem-se a imunização passiva que quando os bacilos do tétano já iniciaram a produção de toxina, apenas por meio da neutralização desta em algum ponto do SNC é que poderá ter proteção contra o tétano. A antitoxina pode ser obtida por duas formas, animais como cavalo (soro heterólogo) e do homem (soro homólogo), sendo este o mais utilizado atualmente. As doses de SAT heterólogo (eqüino) utilizadas para a prevenção do tétano humano situam-se entre 3 e 50.000 U.I., sendo que doses mais elevadas são reservadas para casos que tenham porta de entrada de maior extensão, como por exemplo queimaduras extensas, fraturas expostas, dentre outros. O soro antitetânico homólogo ( produzido em seres humanos) é conhecido como Gamaglobulina Antitetânica Humana (GGATH), e tem como vantagens sobre o SAT heterólogo: reações anafiláticas quase ausentes e permanência da antitoxina homóloga do sangue mais longa que a heteróloga (FOCACCIA, 2005).
O toxóide tetânico é considerada umas das vacinas mais eficazes, além de seguras e de baixo custo. Porém mesmo com todas essas características, hoje mais de um milhão de pessoas morrem anualmente por tétano (FOCACCIA, 2005).
Segundo Focaccia (2005, p. 1135):
Embora existam dois produtos padronizados para a imunização ativa contra o tétano (toxóide simples e toxóide absorvido ou precipitado por sais de alumínio), a tendência é utilizar somente os toxóides com adjuvantes, quer para imunização básica, quer para reforços.
A via de administração é intramuscular pelas vias subcutâneas e intradermicas causarem reações locais mais intensas. Pessoas que vivem em regiões de auto risco necessitam manter sempre elevado o nível de antitoxina no sangue, sendo assim deve-se estabelecer um programa especial de imunização com reforços de toxóide a cada dez anos, independente de se terem ferimentos que predisponham ao tétano. Os indivíduos mais propensos são: recém nascidos, crianças entre 5 e 15 anos de idade, pessoas que trabalham em contato com animais herbívoros, solo, exposições freqüentes a ferimentos, viciados em drogas, dentre outros (FOCACCIA, 2005).
5.2 Traqueostomia
5.3 Pneumonia
As infecções respiratórias agudas (IRA) atingem milhares de Crianças anualmente em todo o mundo. A pneumonia se destaca por ser uma patologia do trato respiratório responsável pelo maior número de internação infantil e principal causa de mortalidade nos menores de cinco anos de idade (BRASIL 1994 apud VIANA; MAIA, 2008).
Nota-se que grande parte da população acometida pela pneumonia é composta pelas crianças. Morais apud Viana e Maia (2005, p. 12), reforça tal afirmativa e enfatiza a pneumonia da seguinte forma:
A pneumonia é uma doença freqüente, ocorrendo a cada ano em 3 a 4% das crianças abaixo de 4 anos e em 1 a 2% dos pré-escolares e escolares. A sua causa depende do estado imunitário básico, que por sua vez, depende de fatores como idade, estado nutricional, doenças previas, infecções virais importantes e doenças congênitas. Esses fatores tornam seus portadores suscetíveis aos germes, usuais e aos germes mais patogênicos.
São inúmeros os fatores que ocasionam essa patologia. Os que mais se destacam são: a destruição, a baixa idade, baixo peso ao nascer, permanência em creche, episódios prévios de sibilos e pneumonia, ausência de aleitamento materno, vacinação incompleta, variáveis sócio-econômicas e variáveis ambientais (SILVEIRA, 2007 apud VIANA; MAIA, 2008).
Diante deste contexto, as enfermidades respiratórias são mais comuns em países em desenvolvimento como o Brasil, por que a destruição é um fator que contribui para surgimento da pneumonia, por esse motivo o número de internações infantis possui um percentual desfavorável ás condições de saúde desta população. Sendo assim, a quantidade de consultas nos serviços de saúde pediátrica é de grande proporção (VIANA; MAIA, 2008)
A freqüência da pneumonia é constante sobrecarregando muitas vezes esses setores impedindo o atendimento de casos graves que acabam muitas vezes, sendo atendidos em serviços que não possuem recursos necessários. A melhoria das condições sócio-econômicas, sem dúvida, favoreceria o controle das infecções respiratórias agudas porque melhoraria o nível de educação, diminuiria a aglomeração nas áreas para dormir, melhoraria o estado nutricional, favorecia o maior acesso aos serviços de saúde facilitando os cuidados para com a criança, diminuiria a exposição ao fumo do tabaco através de uma melhor educação dos pais fumantes e prolongaria o tempo de aleitamento materno, diminuindo, assim, a incidência de bronquites e pneumonias (MORETTO, 1990 apud VIANA; MAIA, 2008).
A pneumonia dependendo do seu agente etiológico e da presença de doença subjacente pode ocorrer uma variedade de sinais e sintomas, no entanto não é possível identificar um tipo especifico. O paciente com pneumonia estreptocócica geralmente apresenta inicio súbito de calafrios, febre crescente e dor torácica que é aumentada com a respiração profunda e tosse, apresentando também outros sinais de angustia respiratório (SMELTZER et al., 2009).
Alguns pacientes exibem uma infecção do trato respiratório superior os sintomas são inespecíficos entre eles estão à cefaléia, febre baixa, dor pleurítica, mialgia, erupção e faringite. Depois de alguns dias pode ser expelido escarro monóide ou mucopurulento. Na pneumonia grave, as bochecha ficam ruborizadas e os lábios e os leitos ungueais demonstram a cianose central, o paceinete também pode exibir ortopnéia, o aptite é ruim fazendo com que o paciente se canse com facilidade, com freqüência o escarro é purulento mais não é um indicador confiável do agente etiológico. O escarro purulento presente ou as alterações descritas nos sintomas respiratórios pode ser o ultimo sinal de pneumonia nos paciente com DPOC. Pode ser difícil determinar se um aumento nos sintomas constitui uma exacerbação do processo da doença subjacente ou de um processo infeccioso adicional. Os sinais diferentes da pneumonia ocorrem em paciente apresentando condições como o câncer e naqueles que estão se submetendo ao tratamento com imunossuperessores, que diminuem a resistência a infecção (SMELTZER et al., 2009).
Para Oliveira (2005, p. 267) As complicações que a pneumonia pode causar são:
Empiema, peneumotórax, pneumatoceles, abscessos pulmonares, atelectasias. Infecções metastáticas: pericardite, meningite, artrite séptica, osteomielite, abscessos múltiplos podem ocorrer, sobretudo nas pneumonias por estafilococos. Insuficiência respiratória.
O diagnostico da pneumonia é realizado buscando um achado histórico de alguma provável infecção do trato respiratório, tais como exame físico, radiografia do tórax, hemocultura e exame do escarro. Para realização da amostra de escarro é solicitado ao paciente que; enxágüe a boca com água para minimizar a contaminação pela flora oral normal, logo após respirar profundamente durante várias vezes, tossir profundamente e expectorar quantidade copiosa de escarro em um recipiente estéril. O escarro pode ser obtido por aspiração nasotraqueal ou orotraqueal, com um coletor de escarro ou por broncoscopia fibroptica. Em paciente com infecção crônica ou refrataria e nos imunocomprometidos é realizado a bronscoscopia sempre que o diagnostico no pode ser feito com amostra de escarro expectorada ou induzido e nos pacientes sob ventilação mecânica (SMELTZER et al , 2009).
O tratamento da pneumonia depende da idade do paciente e da apresentação clínica. Os lactentes com menos de dois meses com pneumonia devem ser hospitalizados e tratados com antibióticos intravenosos e após a primeira semana de vida, deve ser incluída cobertura antibiótica para S. Aurius se a radiografia demonstrar derrames ou pneumatoceles. As drogas de escolha para S. Pneumonae são amoxilina, ceftriaxona, claritomicina, ou trimetropim-sulfametoxazol por 10 dias. As novas Fluoroquinolonas, como a levofloxacina, também podem ser consideradas. No caso suspeita da pneumonia bacteriana ao nascimento, devem ser utilizados antibióticos eficazes contra streptococos do grupo B e bactérias coliformes. A pneumonia em crianças de 5-10 anos de idade é causada com mais freqüência por M. pneumoniae ou S. pneumoneae e pode ser tratada com eritromicina ou claritromicina; a ultima talvez seja mais bem tolerado (BEHRMAN; KLIEGMAN, 2004).
Ainda de acordo com Behrman e Kliegman (2004, p. 497) Uma pequena percentagem de crianças com pneumonia necessita de hospitalização. As indicações são:
Dificuldade respiratória e moderada a grave; Ausência de resposta a antibióticos orais; Impossibilidade de tomar antibióticos orais no lar, devido a vômitos ou baixa adesão; Consolidação em mais de um lobo; Imunossupressão; Empiema; Abcesso ou pneumatocele Doença cardiopulmonar subjacente.
O prognostico para a maioria das crianças é uma recuperação rápida e completa, o achado radiográfico deve normalizar-se em 6-8 semanas. Em algumas crianças a pneumonia persiste por mais de um mês ou torna-se recorrente (BEHRMAN; KLIEGMAN, 2004).
5.4 Choque circulatório
Choque circulatório ocorre quando o deslocamento do volume sanguíneo causa uma hipovolêmica relativa, porque um volume insuficiente de sangue volta ao coração, o que leva a uma perfusão tecidual ineficaz, a capacidade dos vasos de se contrair ajuda o retorno do sangue para o coração. O tônus muscular é definido pelos mecanismos regulares centrais, como na regulação da PA, e pelos mecanismos reguladores locais, como na demanda de oxigênio e nutrientes. Uma das causas que pode ocasionar o choque circulatório é uma perda do tônus simpático ou pela liberação dos mediadores bioquímicos a partir das células (SMELTZER et al., 2009).
A classificação do choque é subdivida em três tipos: choque séptico, choque neurogênico e choque anafilático, ambos causam variações na cadeia fisiopatológica dos eventos. Em todos os três tipos de choque, ocorre a dilatação arterial e venosa maciça, permite que o sangue se represe no nível periférico. A dilatação arterial diminui a resistência vascular sistêmica. De inicio o debito cardíaco pode se encontrar com níveis elevados, tanto a partir da redução da pós-carga quanto a partir do esforço excessivo do músculo cardíaco para manter a perfusão. O acumulo do sangue na periferia resulta em retorno venoso diminuído, com isso, o volume sistólico e o debito cardíaco se encontrara diminuído. Por sua vez, o debito cardíaco diminuído, causa uma queda da PA e, por fim, a perfusão tecidual diminuída (SMELTZER et al., 2009).
5.5 Principais medicamentos utilizados de acordo com Viana e Silva (2010):
5.5.1 Metoclopramida
Antiemético;estimulante gastrintestinal; [cloridrato de metoclopramida;bloqueador dopaminérgico;benzamida(derivado)].
●Indicações: Náuseas;refluxo gastresofágico;vômitos.
●Contraindicações:Epilepsia;feocromocitona;hemorragia;gastrintestinal;insuficiência hepática;insuficiência renal;obstrução intestinal;parkinsonismo;perfuração intestinal:por mais de 12 semanas consecutivas.
●Efeitos colaterais: Aumento da pressão arterial;depressão;diminuição do desejo sexual;discinesia tardia,dor de cabeça,erupção cutânea;fadiga;febre;inquietação;insônia;náuseas;reações extrapiramidais;sedação;sonolência.
5.5.2 Lactulose
Laxante (hiper-osmótico);anti-hiperamonêmico;(dissarídeo sintético;análogo de lactose).
●Indicações:Constipação intestinal; encefalopatia hepática; (incluindo as etapas de pré-coma e coma hepático)
●Contraindicações:Abdome cirúrgico agudo; apendicite; fecaloma;galactosemia;obstrução intestinal ;sangramento retal não diagnosticado.
●Efeitos colaterais:Eructações; cólicas abdominais; diarréia; gases; náuseas. Se houver dor abdominal forte, descontinuar o produto.
5.5.3 Heparina
Anticoagulante.
●Indicações: Coagulação intravascular disseminada (tratamento); tromboembolismo (profilaxia); tromboembolismo pulmonar (profilaxia e tratamento); trombose venosa profunda (profilaxia e tratamento).
●Contraindicações:Alterações no sangue; área externa sem pele choque; coagulopatia grave. Condições outras que causem permeabilidade capilar; condições outras que causem permeabilidade capilar;doença grave do fígado ou dos rins;drenagem gastrintestinal contínua;durante(ou após)cirurgia do cérebro,dos olhos ou da coluna vertebral,endocardite bacteriana subaguda;hipertensão severa;iminência de aborto;lesões ulcerativas abertas;sangramento ativo;suspeita de hemorragia intracraniana.tendência a sangramento(hemofilia.trombocitopenia);tromboflebite supurativa.
●Efeitos colaterais:Hipertossenia; hiperlipidemia; coceira; plaquetopenia; dor moderada; hemorragia; irritação nas veias; manchas na pele; oesteoporose; (diminuição de altura, dores nas vértebras ou nas costas, fraturas espontâneas); perda de cabelos; reações de hipersensibilidade (arrepios, febre, coceira, rinite, queimação nos pés, conjuntivite, lacrimejamento, dores nas articulações urticária); supressão da função renal; tempo de coagulação muito prolongado.
5.5.4 Fentanila
Analgésico narcótico; [fenilpiperdina (derivado); opiáceo; derivado sintético do ópio]).
●Indicações:Analgesia de curta duração durante o período anestésico. Analgesia no pós-operatório imediato adjunto da anestesia geral.
●Contraindicações:Crianças menores de 2 anos de idade;pacientes que esteja usando IMAO(inibidor da monoamina-oxidase)ou tentam deixado de usá-los a menos de 14 dia;sensibilidade ao produto ou ao menos morfinomiméticos ou adesivos transdérmicos.
●Efeitos Colaterais:Agitação; aumento ou diminuição dos batimentos cardíacos; boca seca; choque; coceira; cólica hepática; confusão mental; constipação intestinal; convulsões depressão respiratória; diminuição do desejo sexual; diminuição do diâmetro das pupilas; dor de cabeça; dor no local da injeção erupção cutânea; euforia; falta de ar; íleo paralitica; inchaço; inquietação; insônia; náusea; palpitação; parada cardíaca; perda da consciência; perda de apetite; pressão arterial alta ou baixa; reações no local da injeção (vermelhidão, erupção, inchaço); retenção urinaria; rigidez da parede do tórax; rigidez dos músculos esqueléticos (particularmente os do tórax); sedação sonolência; suores, tontura; tremores; vermelhidão da pele; visão borrada; vomito.
5.5.5 Cefepina
Antibacteriano; (cefalosporina de 4º geração).
●Indicações:Infecção da pele e dos tecidos moles (não complicada); infecção intra-abdominal (complicada); infecção urinaria; pneumonia; neutropenia febril.
●Contraindicações:Reação alérgica previa penicilinas, derivados da penicilina, penicilamina ou cefalosporina.
●Efeitos colaterais:Diarréia; náuseas; vomito; reações no local da injeção (dor; inflamação).
5.5.6 Atracurio
Bloqueador neuromuscular não despolarizante; atracurium (outro nome genérico).
●Indicaçoes: Relaxamento muscular esquelético para cirurgia.
●Contraindicações : Asma; com severos distúrbios eletrolíticos; condições nas quais a liberação de histamina possa levar a riscos; durante a gravidez; miastenia grave.
●Efeitos colaterais: Aumento das secreções brônquicas;aumento dos batimentos cardíacos;coceira;depressão respiratória;erupção cutânea;estreitamento dos brônquios;insuficiência pulmonar;queda da temperatura do corpo;queda da pressão arterial;respiração ofegante;urticária;vermelhidão da pele.
5.5.7 Metadona
Analgésico narcótico; (analgésico opioide).
●Indicações: Dor grave; profilaxia e tratamento da síndrome de abstinência a narcótico (opióide).
●Contraindicacoções:Depressão respiratória aguda; diarréia associada com colite pseudomembranosa; diarréia causa por envenenamento.
●Efeitos colaterais:Cansaço ou fraqueza; náusea ou vomito queda de pressão; sonolência; tontura; sensação de desmaio; sensação de cabeça vazia; constipação; batimentos cardíacos acelerados; suores; vermelhidão ou calor na face; respiração dificultosa ou ruidosa.
5.5.8 Penicilina G potassica
Antibiótico, antiinfeccioso.
●Indicação: Actinomicose; antraz; erisipela; gengivite; ulcerativa necrozante aguda(GUNA) (infecção de Vincente); infecção moderada; infecção severa; listeriose; meningite bacteriana; neurossífilis; pericardite bacteriana.
●Contraindicações: Hipersensibilidade às penicilinas ou às cefalosporinas.
●Reações adversas: Abscesso; anemia hemolítica; arrepios; candidiase oral; choque anafilático; coceira do reto ou da vagina; convulsão; diarréia; dificuldade para respirar; dor articular; dor muscular; dor na região do estomago; dor no local da injeção; edema de laringe; erupção cutânea; febre; inchaço; inflamação da garganta; língua escurecida; náuseas; neuropatia aparente(doença de um nervo); prostração suerinfecção por bactéria ou fungos; vermelhidão cutânea e vômitos.
5.5.9 Brometo de pancurônio
Relaxante muscular não despolarizante, bloqueador neuromuscular não despolarizante.
●Indicações: Relaxamento muscular durante a anestesia
●Contraindicações:Hipersensibilidade à droga ou aos brometos; taquicardia pré-existente.
●Reações adversas: Aumento do volume de pulsação por minuto (especialmente após altas doses do produto ou se este for administrado juntamente com cetamina); colapso cardiovascular; discreta elevação da pressão arterial; erupção cutânea (transitória); fraqueza muscular residual; apnéia do sono; respiração barulhenta; saliva excessiva e sudorese (especialmente em crianças); sensação de queimação ao longo da veia.
5.5.10 Midazolam
Indutor do sono.
●Indicações: Distúrbios do ritimo do sono; insônia; sedação pré cirúrgica.
●Contraindicaçoes : Crianças; durante a gravidez; lactantes.
●Reações adversas: Boca seca; episódios de perda de memória; náuseas; reações paradoxais, principalmente no inicio do tratamento (agitação, hiperatividade, movimentos involuntários); sedação e vômito.
5.6 Diagnósticos e intervenções de enfermagem
5.6.1 Diagnostico de enfermagem para pneumonia segundo Smeltzer et al. (2009,p. 538):
● Depuração ineficaz das vias aeras relacionadas com as secreções traqueobrônquicas copiosas
● Intolerância á2 atividades relacionada com a função respiratória comprometida.
● Risco de déficit de volume de líquidos relacionado com a febre e freqüência respiratória comprometida
● Nutrição alterada menor que as necessidades corporais
● Déficit de conhecimento sobre o regime de tratamento e medidas de prevenção.
5.6.2 Prescrições de enfermagem
● Melhorar a permeabilidade da via aéria
● Remover as secreções
● Umidificar para amolecer as secreções
● Incentivar o paciente a tossir,
● Colocar o paciente em posição adequada
● Consultar os serviços de terapia respiratória.
● Promover o repouso e preservar a energia
● Promover ingestão de líquidos
● Manter nutrição adequada
● Promover o conhecimento do paciente quando a doença
5.6.3 Traqueostomia
- Cuidados de enfermagem
● Administrar a umidade aquecida adequada
● Aspirar quando necessário, de acordo com achados do histórico
● Manter a integridade da pele
● Trocar o esparadrapo e curativo quando necessário
● Auscultar os sons respiratórios
● Monitorizar os sinais e sintomas de infecção
● Administrar oxigênio prescrito
● Monitorar a saturação de oxigênio
● Monitorar cianose
● Manter a hidratação adequada do paciente
● Utilizar a técnica estéril quando aspirar e realizar o cuidado da traqueostomia.
5.6.4 Cuidados de enfermagem para tétano segundo Focaccia (2005, p.1131)
● Não manusear o tetânico em sua fase espasmódica. Sacrificar a higiene corporal do paciente limitando-o ao mínimo indispensável;
● Estar sempre atento ao ritmo respiratório, para surpreender uma crise apnéica ou sinais de depressão respiratória;
● Providenciar cateterismo vesical sempre que houver retenção de urina por mais de 8 horas;
● Ser discreto em seus prognósticos na presença do enfermo, pois o tetânico em geral permanece consciente;
● Dar conforto e segurança ao paciente em todos os momentos de necessidade.
5.6.5 Diagnósticos de enfermagem gerais para todas os problemas identificados segundo Nanda (2008):
● Risco de infecção relacionado a procedimentos invasivos;
● Débito cardíaco diminuído relacionado a freqüência cardíaca alterada;
● Perfusão tissular ineficaz relacionado ao transporte prejudicado do oxigênio;
● Interação social prejudicada relacionada ao isolamento terapêutico;
● Integridade tissular prejudicada relacionada a circulação alterada;
● Troca de gases prejudicada relacionada a desequilíbrio na ventilação-perfusão;
● Ventilação espontânea prejudicada relacionado a fatores metabólicos;
● Dor aguda relacionado a agentes lesivos;
● Mobilidade física prejudicada relacionada a prejuízos neuromusculares;
● Mobilidade no leito prejudicado a medicamentos sedativos;
● Risco de glicemia instável;
● Padrão respiratório ineficaz relacionado a disfunção neuromuscular.
6. DISCUSSÃO
7. CONSIDERAÇÕES FINAIS
8. REFERÊNCIAS
BEHRMMAN, R. E. KLIEGMAN, Robert M. Nelson: princípios de pediatria. 4ª edição. Rio de Janeiro. Editora Guanabara Koogan S.A., 2004
SMELTZER, S.C; BARE, B. G. Brunner & Suddarth: Tratado de enfermagem médico-cirurgico. 11ª Ed. Vol.1.Rio de Janeiro. Editora Guanabara Koogan, 2004.
SMELTZER, S.C; BARE, B. G. Brunner & Suddarth: Tratado de enfermagem médico-cirurgico. 11ª Ed. Vol.2.Rio de Janeiro. Editora Guanabara Koogan, 2004.
VIANA, L. L.L; MAIA, N. C.S. Pneumonia em crianças internadas na clinica pediatria de um hospital no oeste da Bahia. 2008. Monografia (graduação em enfermagem), Faculdade São Francisco de Barreiras- FASB. Barreiras.
FOCACCIA, R. Veronese: Tratado de infectologia. 3ª Ed. São Paulo. Editora Atheneu, 2005.
OLIVEIRA, Reynaldo. Gomes. Blackbook pediatria: medicamentos e rotinas médicas. 3ª Ed .Belo Horizonte. Editora Black Book, 2005.
MORAIS, M. B. de; CAMPOS, S. de O ; SILVESTRE, W. S. Guia de Pediatria: Guia de medicina ambulatorial UNIFESP/ escola paulista de medicina. 1ª Ed. Barueri, SP. Editora Manole, 2005.
GOLDMAN, L.; AUSIELO, D. Cecil: Tratado de medicina interna. 22ª edição. Rio de Janeiro: Elsevier, 2005.
VIANA, D.L.; SILVA, E.S. Guia de medicamentos e cuidados de enfermagem. São Caetano do Sul, SP: Editora: Yendis, 2010.