Universidade Federal do Piauí – UFPI

Centro de Ciências da Saúde - CCS

Hospital Getúlio Vargas – HGV

Residência Médica de Cirurgia Geral

 

 

 

 

ESCALA MELD COMO PARÂMETRO PARA MENSURAR MORBIDADE E MORTALIDADE DE PACIENTES ICTÉRICOS EM UM HOSPITAL ESCOLA

 

 

 

 

 

Monografia apresentada à comissão de Residência Médica como requisito parcial para a obtenção do grau de Especialista em Cirurgia Geral (R3) da Universidade Federal do Piauí – UFPI – Hospital Getúlio Vargas - HGV.

  

 

 

 


LUIS GUSTAVO CAVALCANTE REINALDO

 

 

Orientador: Dr. RAIMUNDO JOSÉ CUNHA ARAÚJO JÚNIOR

 

 

TERESINA - PI

2014

 

 


Introdução

A escala MELD foi inicialmente descrita como um modelo matemático capaz de predizer a sobrevivência nos primeiros três meses de pacientes submetidos à colocação de derivação percutânea transjugular intra-hepática portossistêmica (TIPS).1     

Posteriormente, essa escala foi aplicada com outras finalidades: mensurar a reserva hepatocelular em pacientes cirróticos, podendo ser adotada como um parâmetro pré-operatório2; como modelo preditor da mortalidade para paciente cirrótico em lista de espera para transplante hepático3,4,5; e no Brasil, desde Julho de 2006, como novo critério de alocação de enxertos para transplante hepático6,7,8.

A escala é calculada a partir de três parâmetros bioquímicos: bilirrubina total, creatinina e “International Normalized Ratio – INR”, e por ser uma escala contínua, pode ser realizada repetidamente.  A observação de valores reduzidos indica compensação do paciente, podendo-se então recomendar a realização de procedimento cirúrgico quando o MELD está abaixo de 10. Quando a escala MELD estiver entre 10 e 15, deve-se ter cautela para realizar operações, que devem ser indicadas somente em casos estritamente necessários. Porém, em doentes com MELD acima de 15, procedimentos cirúrgicos são contraindicados. 2,9

Estudos recentes têm mostrado que o MELD pode constituir um fator preditivo de mortalidade e morbidade operatórias particularmente importantes na avaliação do risco cirúrgico dos doentes cirróticos. Entre as suas vantagens, inclusive sobre a classificação de Child-Turcotte-Pugh, temos uma superior acuidade prognóstica, simplicidade, objetividade e reprodutibilidade.10 Nos EUA, desde 2002, o uso deste escore, em detrimento do escore Chil-Turcotte-Pugh, foi preterido e usado como base na rede de transplante de órgãos americana.31

Apesar de o principal uso do escore MELD encontrar-se pautado no transplante hepático, tentou-se correlacioná-lo como fator prognóstico para pacientes cirróticos submetidos a outros procedimentos cirúrgicos. Em procedimentos colorretais, o escore foi um importante preditor independente de mortalidade. 32 Adicionalmente, o escore serve como auxílio à avaliação prognóstica de pacientes cirróticos com alto risco de complicações pós-operatórias e mortalidade intra-hospitalar após cirurgia cardíaca convencional. 33

            A maioria dos estudos que tentaram avaliar o risco cirúrgico de pacientes hepatopatas focaram em pacientes cirróticos, nos quais foram identificados um maior número de fatores de risco. Por outro lado, pouco ainda foi estudado acerca do risco inerente aos pacientes com graus mais leves de doença hepática.  As evidências disponíveis neste cenário advêm de pequenos estudos retrospectivos e experiência clínica individual. 34

O termo icterícia refere-se à coloração amarelada da pele e membranas mucosas, resultante da deposição de bilirrubina. A bilirrubina pode corar todos os tecidos, mas a icterícia é geralmente mais intensa em face, tronco e esclera.11, 12 Os níveis séricos de bilirrubina a partir dos quais a pele começa a mostrar-se ictérica são estimados entre 1,5 a 3,0 mg/dL, embora existam divergências na literatura em relação a estes valores e à confiabilidade do exame clínico na detecção e determinação da intensidade da icterícia .13,14,15,16

O paciente ictérico, independente da etiologia da icterícia, exige uma série de cuidados, principalmente em se evitar complicações. Prevendo e a fim de se evitar isso o paciente ictérico deve ser investigado de forma cautelosa e racional para se chegar à etiologia do aumento da bilirrubina.  Uma vez com o conhecimento da etiologia, essa deve ser tratada o mais rápido possível a fim de se evitar complicações. 11 Dentre as principais complicações pode-se citar: infecção, úlcera de estresse, coagulação intravascular disseminada e insuficiência renal.

Na literatura há escassez de trabalhos voltados para o paciente ictérico, principalmente o paciente ictérico que será submetido a procedimento cirúrgico. Da mesma forma, trabalhos que enfoquem a correlação da escala MELD com o paciente ictérico não cirrótico praticamente inexistem na literatura mundial.

  Uma forma de medir o potencial de complicação de um paciente ictérico, que será submetido a procedimento cirúrgico, seria um aparato de essencial importância na condução desses pacientes.

Revisão da literatura

O escore MELD (Model End-Stage Liver Disease), foi descrito por MALINCHOC et al., em 2000, como um modelo matemático capaz de predizer a sobrevida nos primeiros 3 meses em pacientes submetidos a colocação da derivação percutânea transjugular intra-hepática portossistêmica (TIPS). 

O MELD utiliza os valores de bilirrubina, creatinina e INR. Essa escala possui algumas vantagens em relação a outras escalas que estratificam o risco cirúrgico em paicentes cirróticos. Uma vantagem é o fato de ser escala contínua, que pode ser realizada repetidamente, ou seja, mais fácil de se trabalhar do que o escore de Child Turcott e Pugh (CTP). Além de possuir superior acuidade prognóstica, simplicidade, objetividade e reprodutibilidade quando comparada a tradicional classificação de CTP.1,2 A incorporação do sódio e da idade (i MELD) parece poder melhorar ainda mais seu potencial preditivo.35

Atualmente, o escore MELD é utilizado para mensurar a reserva hepatocelular em pacientes cirróticos, podendo ser adotada como um parâmetro pré-operatório1; como modelo preditor da mortalidade para paciente cirrótico em lista de espera para transplante hepático2; e no Brasil, desde Julho de 2006, como novo critério de alocação de enxertos para transplante hepático.6,7,8 Por ser baseado em dados laboratoriais facilmente mensuráveis, o escore MELD tem sido considerado um modelo mais transparente e objetivo para a ordenação de hepatopatas em lista de espera para transplante.3,4,5

O escore Child Turcott e Pugh (CTP) utilizado por décadas baseia-se em estimar o estágio de comprometimento hepático em hepatopatas e consequentemente contraindicar ou não abordagens cirúrgicas. Os pacientes classificados como CTP classe A, são considerados portadores de cirrose compensada e boa função hepática, logo não possuem qualquer restrição a procedimentos cirúrgicos. Naqueles considerados Child B, o risco peri-operatório de complicações e mortalidade é maior, assim cirurgias de grande porte hepática devem ser evitadas. Os Child C não são candidatos para qualquer cirurgia de grande porte eletiva e deve ser considerada a possibilidade de inclusão na fila de transplante hepático.1

O termo icterícia refere-se à coloração amarelada da pele e membranas mucosas, resultante da deposição de bilirrubina. A bilirrubina pode corar todos os tecidos, mas a icterícia é geralmente mais intensa em face, tronco e esclera.12

A bilirrubina é um pigmento resultante do catabolismo da hemoglobina após a destruição das hemácias pelo sistema retículo endotelial. No interior do hepatócito ocorre a conjugação da bilirrubina com o ácido glicurônico sob a ação da glicuronil transferase. Desta maneira, a bilirrubina pode ser encontrada no plasma sob duas formas: (1) conjugada (glicuronatos de bilirrubina), que é hidrossolúvel, e (2) não-conjugada (bilirrubina livre), que está fortemente ligada às proteínas, principalmente à albumina, devido à sua insolubilidade.17

Os níveis séricos de bilirrubina a partir dos quais a pele começa a mostrar-se ictérica são estimados entre 1,5 a 3,0 mg/dL, embora existam divergências na literatura em relação a estes valores e à confiabilidade do exame clínico na detecção e determinação da intensidade da icterícia.13,14,15,16

Operações realizadas em pacientes com reserva funcional hepática reduzida podem apresentar altos índices de morbimortalidade. Garrison et al., em 1984 mostraram que 10% dos pacientes com doença hepática avançada seriam submetidos a algum tipo de tratamento cirúrgico diferente do transplante nos dois anos finais de suas vidas.18 A infecção pós-operatória e subsequente sepse continua a ser complicação frequente após hepatectomias (4% a 20%), com impacto significante na mortalidade pós-operatória chegando até 40% das causas de óbito.19,20

O acesso pré-operatório ao risco de falência hepática no pós-operatório é fundamental para determinação do procedimento cirúrgico apropriado21. Uma inadequada reserva funcional hepática no parênquima remanescente leva a impossibilidade de regeneração e progressão para falência hepática. Nenhum método único é capaz de prever limites seguros de ressecção.22

A escala MELD pode ser utilizada como parâmetro pré-operatório. Uma vantagem é o fato de ser escala contínua, que pode ser realizada repetidamente. Ao ser reduzida, indica compensação do paciente, podendo-se então recomendar realização de procedimento cirúrgico quando o MELD está abaixo de 10. Quando a escala MELD estiver entre 10 e 15, deve-se ter cautela para realizar operações, que devem ser indicadas somente em casos estritamente necessários. Porém, em doentes com MELD acima de 15, procedimentos cirúrgicos são contra-indicados.

 Um estudo de 105 pacientes com síndrome hepatorrenal sugeriu que o escore MELD pode ser bom preditor de mortalidade para pacientes com síndrome hepatorrenal tipo 2 em pacientes com MELD maior ou igual a 20.23,24 A sobrevida em 3 meses foi maior que 90% para pacientes com MELD menor ou igual a 20 e de 60% para os com MELD maior que 20. O escore MELD mostrou-se como melhor preditor de sobrevida do que a falência renal isolada, provavelmente porque o modelo matemático abrange as avaliações hepática e renal concomitantemente. 23,24

Outro estudo dividiu pacientes operados por Carcinoma Hepato Celular (CHC) em dois grupos: grupo A com 21 pacientes sem cirrose e grupo B com 25 pacientes com cirrose. Oitenta e seis por cento dos pacientes do grupo A foram submetidos  hepatectomias maiores e 40% no grupo B. A morbidade e mortalidade foram de 24% e 4,8% no grupo A e 64% e 20% no B. Valores de MELD no pré-operatório, pós-operatório e delta MELD no grupo A foram respectivamente 7, 13, e 5 e no grupo B foram 9,6; 16,8 e 7,2. No grupo A, o MELD não foi preditivo de complicações, apesar do grande número de hepatectomias maiores. No grupo B, MELD maior ou igual a nove foi associado a maior morbimortalidade (84% x 41%). A mortalidade foi significativamente maior em MELD maior ou igual a 15. Concluiram que o MELD do pré-operatório falhou em predizer complicações pós-operatórias após hepatectomias para CHC em não-cirróticos, sendo fator preditivo em cirróticos.30

Em cirróticos submetidos à colecistectomia, o MELD demostrou ser bom preditor de morbidade pós-operatória (10% para MELD 8 e 44% se acima de 8).25

Uma triagem pré-operatória ideal visa detectar a doença hepática pré-existente, sem necessidade de métodos invasivos. A história clínica e o exame físico fornecem pistas importantes como a presença de icterícia, ascite, aranhas vasculares, hepato-esplenomegalia, eritema palmar e rarefação de pelos.  Fatores de risco como hemotransfusões, uso de drogas, alcoolismo, história familiar de icterícia ou doença hepática hereditária, reações adversas à anestesia e o uso de medicações devem ser questionados.26

Pacientes com Alanina transaminase (ALT) e Aspartato transaminase (AST) aumentadas mais de três vezes e/ou qualquer aumento das bilirrubinas, apresentam incidência de cirrose assintomática de 6 a 34%.27,28

Quanto à natureza da doença hepática, a presença de icterícia obstrutiva aumenta a mortalidade perioperatória, porém, a drenagem pré-operatória da via biliar não melhora a morbimortalidade, a não ser em caso de colangite, quando a drenagem obrigatória deve ser realizada. A presença de hepatite aguda aumenta a morbi-mortalidade da cirurgia. As cirurgias eletivas devem ser suspensas, da mesma forma que na presença de hepatite alcoólica aguda. Hepatite crônica em doentes assintomáticos não é contraindicação cirúrgica, desde que não haja disfunção hepática. Na presença de cirrose devem ser avaliadas a função hepática, presença de hipertensão portal, ascite, disfunção renal e hipertensão porto-pulmonar.29

Um estudo com 466 pacientes hepatectomizados por CHC em cirróticos foi realizado com o objetivo de criar algoritmo para ressecção hepática segura baseado em fatores de falência hepática irreversível (FHI) no pós-operatório. O índice geral de FHI foi de 4,9%. MELD (<9, 9-10 e >10) e a extensão da hepatectomia foram fatores significantes. Meld <9 mostrou FHI de 0,4%, Meld 9-10 1,2% para menos de um segmento ressecado, 5,1% para um ou dois segmentos e 11,1% para três ou mais segmentos ressecados. Nessa faixa de MELD, Na >140 estiveram em menor risco. Para Na<140, com ressecção de um segmento a FHI foi de 2,5% e um ou + segmentos de 5%. Em pacientes com Meld >10 houve índice de 15% de FHI em todas as hepatectomias. Chegaram à conclusão que um algoritmo simples, baseado no MELD e Na pode indicar o máximo tolerado na extensão da hepatectomia para CHC em cirróticos.9

Em 1983, em um estudo retrospectivo proposto por Dixon et al. (1983), foram analisados 373 pacientes com icterícia obstrutiva e concluiu-se que um baixo hematócrito (<30%), bilirrubina sérica aumentada (>11 mg/dl) e malignidade são fatores de risco para mortalidade peri-operatória, com uma mortalidade de 60% quando estes estavam presente comparado a apenas 5% quando todos estavam ausente.36

 Já em um estudo nacional, em 1991, Araújo et al. (1991), com o objetivo de analisar a mesma relação de predição de mortalidade, observando também esses dados laboratoriais como preditor de morbidade, estudou 72 pacientes tratados cirurgicamente de obstrução biliar. No entanto, esta relação não foi encontrada, concluindo-se que o risco de complicação e óbito é semelhante em qualquer paciente com obstrução biliar, estando esse risco ligado à própria doença ou a algum fator não identificado.37

Em um estudo publicado em 2010, Christian E Oberkofler, et al, demonstraram que um escore MELD acima de 23 foi um fator de risco independente para permanência de internação em Unidade de Tratamento Intensiva (UTI) por mais de 10 dias em pacientes pós-transplante hepático. Outros estudos mostraram aumento do tempo de internação em UTI associado a um MELD maior que 30.38

 

 

Objetivos

 

Geral

  • Avaliar a escala MELD (Model for End Stage Liver Disease) como parâmetro para mensurar morbidade e mortalidade pré-operatória de pacientes ictéricos em um hospital escola.

 

Específicos

 

  • Traçar o perfil clínico-epidemiológico de pacientes com icterícia obstrutiva admitidos em um hospital escola.
  • Caracterizar os procedimentos cirúrgicos realizados nos pacientes com icterícia obstrutiva.
  • Correlacionar valor da escala MELD com tempo de internação hospitalar.

Metodologia


                Trata-se de um estudo transversal, descritivo e analítico, a ser desenvolvido em um hospital escola da cidade de Teresina-PI. O Hospital Getúlio Vargas (HGV) é um hospital geral, de base e de ensino, que atende os estados do nordeste setentrional.  É referência na rede do Sistema Único de Saúde – SUS, com todos os serviços gratuitos em nível de média e alta complexidade, incluindo, entre outros, os serviços de Cirurgia Geral. Atualmente o HGV é considerado um importante centro de assistência a pacientes com patologias do fígado e vias biliares.

Neste trabalho foram incluídos pacientes internados na enfermaria de Cirurgia Geral do HGV com diagnóstico de icterícia obstrutiva de etiologia calculosa ou neoplásica que foram submetidos a algum tipo de procedimento cirúrgico. A amostra foi estabelecida por conveniência, constituindo-se pelos pacientes atendidos na referida enfermaria por um período de três meses consecutivos. Com base em levantamento das estatísticas hospitalares do HGV para o ano de 2012, estimou-se avaliar cerca de 30 pacientes, obtendo-se no fim do trabalho a amostra de 25 pacientes.  

Serão considerados pacientes ictéricos aqueles com valores de bilirrubina total >3 mg/dL, ocasionados por elevação da bilirrubina direta. 15 O padrão obstrutivo será diagnosticado laboratorialmente pelo aumento dos níveis séricos de fosfatase alcalina (valores de referência do laboratório do HGV: mulheres 35 a 104 U/L, homens 40 a 129 U/L) e gamaglutamiltransferase (valores de referência do laboratório do HGV: mulheres 8 a 41 U/L, homens 12 a 73 U/L). A etiologia da obstrução será definida por exames de imagem: ultrassonografia de vias biliares e colangioressonância. Os pacientes assim diagnosticados com icterícia obstrutiva, porém sem indicação de terapêutica cirúrgica foram retirados do estudo.

Assim que se obteve os valores bioquímicos (bilirrubina total, creatinina e INR) necessários para se calcular o escore MELD, o mesmo foi calculado. A escala MELD é uma forma simples e objetiva de se mensurar a gravidade no paciente cirrótico, pois é calculada a partir de apenas três parâmetros bioquímicos. Para o cálculo do escore na escala MELD foi utilizado o aplicativo para iPhone Calculadoras HCV, versão 1.0.

Os exames laboratoriais foram realizados no Laboratório do HGV, e os exames de imagem realizados com os equipamentos disponíveis no próprio hospital.

A partir do estabelecimento do diagnóstico e avaliação da escala MELD, os pacientes foram acompanhados durante a estadia no hospital para a análise dos desfechos relacionados à morbidade e mortalidade. Foram investigados: tempo de internação, evolução para colangite, complicações pós-cirúrgicas (hemorragia, infecção, deiscência de anastomose) e óbito.

Os dados foram analisados com a utilização do aplicativo Statistical Package for the Social Science (SPSS), versão 20.0. Para análise univariada foram construídas tabelas com frequências, médias, desvio padrão, mínimo e máximo. Para comparar as médias quanto ao desfecho do paciente, utilizou-se o teste t de Student, mais detalhes em Bussab e Morenttin, 2003. Quanto à associação entre a escala MELD e o tempo de internação utilizou-se um modelo de regressão linear simples (Bolfarine e Sandoval, 2010).

O estudo seguiu as orientações éticas determinadas pela resolução 196/96, do Conselho Nacional de Saúde. Somente foram estudados pacientes que aceitaram voluntariamente participar da pesquisa, mediante consentimento formal, declarado por meio da assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido - TCLE (Apêndice 1). O TCLE foi assinado em duas vias, uma das quais permanecerá com o paciente e a outra com o pesquisador.

O estudo não ofereceu risco potencial para os pacientes. Os exames utilizados fizeram parte do arsenal necessário para diagnosticar e tratar o paciente com icterícia, fazendo, portanto, parte da rotina de assistência médica. A aplicação da escala MELD não retardou a realização de nenhum exame, procedimento cirúrgico e alta.

Resultados

De acordo com os dados demográficos, exposto na Tabela 1, o gênero de maior prevalência encontrado foi do sexo feminino (62,5%), contra 37,5% do sexo masculino. A média de idade foi de 52,4 anos com desvio padrão de 15,69 anos, tendo-se pacientes com idade de 22 a 80 anos, respectivamente, mínimo e máximo. Metade dos pacientes estudados enquadra-se na faixa etária de idoso.

Tabela 1 – Caracterização quanto ao sexo e idade dos pacientes ictéricos. Teresina (PI), 2013.

Variáveis

             N

 %

 (±DP)

Mínimo

Máximo

Sexo

         

Feminino

15

62,5

     

Masculino

9

37,5

     

Idade

 

 

52,4 (±15,69)

22

80

Fonte: Clínica Cirúrgica – HGV – UFPI, 2013.

Quanto a Tabela 2, a média de internação foi de 22,7 dias, variando de 5 a 43 dias, respectivamente, mínimo e máximo. Trabalhando-se com o dado de desfecho, a maioria dos pacientes tiveram um desfecho sem intercorrência (83,3%) e cerca de 16,7% evoluíram para um desfecho com alguma intercorrência. O principal tipo de desfecho foi alta sem intercorrência (83,3%), seguido de óbito (8,3%).

Ainda na Tabela 2, verificou-se que o maior percentual de diagnóstico da doença dos pacientes estudados foi de coledocolitíase (50%), seguidos de colecistolitíase + coledocolitíase (20,8%) e adenocarcinoma de cabeça de pâncreas (8,3%). Generalizando o resultado das doenças para pacientes com coledocolitíase obteve-se um resultado de mais de 70%.

Por fim, a Tabela 2, demonstra os procedimentos mais comuns que foram derivação biliodigestiva (37,5%), colecistectomia + exploração de vias biliares (16,7%) e papilotomia (12,5%). Em relação à escala MELD, trabalhando seu escore isolado, teve-se como resultado a média de 16,6 com desvio padrão de 5,28. O valor mínimo foi de 8 e o valor máximo de 43.

Tabela 2 – Aspectos clínicos em pacientes ictéricos. Teresina (PI), 2013.

Variáveis

N

%

  (±DP)

Mínimo

Máximo

Tempo de internação

   

22,7 (±10,90)

5

43

Desfecho

         

Sem intercorrência

20

83,3

     

Alguma intercorrência

4

16,7

     

Tipo de desfecho

         

Alta sem intercorrência

20

83,3

     

Óbito

2

8,3

     

Pancreatite

1

4,2

     

Hemorragia Digestiva Alta

1

4,2

     

Doenças

         

Adenocarcinoma de cabeça de pâncreas

2

8,2

     

Adenocarcinoma metastático de provável etiologia biliar

1

4,2

     

Biopsia hepática (ca de vesícula biliar)

1

4,2

     

Colecistolitíase + Coledocolitíase

6

25

     

Coledocolitíase

12

50

     

Coledocolitíase + abcesso hepático

1

4,2

     

Lesão iatrogênica da via biliar

1

4,2

     

 

Procedimentos

         

Biópsia hepática

1

4,2

     

Cirurgia de Whipple

2

8,3

     

Colecistectomia + exploração de vias biliares

4

16,7

     

CPRE (Papilotomia)

5

20,9

     

CPRE + Videcolecistectomia

1

4,2

     

Derivação biliodigestiva

10

41,7

     

Laparotomia exploradora

1

4,2

     
           

Escala MELD

 

 

16,6 (±5,28)

8

29

Fonte: Clínica Cirúrgica – HGV – UFPI, 2013.

Correlacionando tempo de internação versus valor da escala MELD, conforme mostra a Figura 1, obteve-se como resultado que a medida que o valor de MELD aumenta, o tempo de internação diminui. Essa correlação não é significativa pelo modelo de regressão linear simples, dessa forma essas variáveis não estão associadas.

Figura 1 – Correlação pelo modelo de regressão linear simples entre tempo de internação e escala de MELD em pacientes ictéricos. Teresina (PI), 2013.

Fonte: Clínica Cirúrgica – HGV – UFPI, 2013.

Em relação à Tabela 3, os pacientes com desfecho alta sem intercorrência tiveram uma média maior na escala MELD (17,05) em relação aos com alguma intercorrência (14,50), porém, essa média não diferem pelo teste t de Student.

Tabela 3 – Relação entre MELD e o desfecho em pacientes ictéricos. Teresina (PI), 2013.

Desfecho

Meld score ( )

P-valor

Alta sem intercorrência

17,05 (5,58)

0,390*

Alguma intercorrência

14,50 (3,00)

*Teste t de Student - médias não diferem ao nível de 95%.

Fonte: Clínica Cirúrgica – HGV – UFPI, 2013.

Discussão

Diante da grande quantidade de pacientes com algum grau de falência hepática que necessitam de procedimentos cirúrgicos, tentou-se correlacionar dados clínicos e laboratoriais como preditores de mortalidade e de complicações pós-operatórias.  Sabe-se que mesmo na existência de doença hepática compensada, ainda há o risco de complicações após procedimentos cirúrgicos, particularmente naqueles submetidos a cirurgia abdominal. Na tentativa de estratificar o risco cirúrgico destes doentes, foram desenvolvidos dois escores, Child-Turcotte-Pugh e posteriormente Model of end stage liver disease (MELD).41

O escore Child-Turcott e Pugh (CTP) utilizado por décadas baseia-se em estimar o estágio de comprometimento hepático em hepatopatas e consequentemente contra indicar ou não abordagens cirúrgicas. Os pacientes classificados como CTP classe A, são considerados portadores de cirrose compensada e boa função hepática, logo não possuem qualquer restrição a procedimentos cirúrgicos. Naqueles considerados Child B, o risco perioperatório de complicações e mortalidade é maior, assim cirurgias de grande porte hepática devem ser evitadas. Os Child C não são candidatos para qualquer cirurgia de grande porte eletiva e deve ser considerada a possibilidade de inclusão na fila de transplante hepático.41

Já o escore MELD, criado inicialmente para predizer mortalidade precoce em pacientes submetidos a shunt porto sistêmico intra-hepático transjugular, passou a ser utilizado desde 2002, nos Estados Unidos, pela The United Network for Organ Sharing (UNOS) como política de alocação para transplante hepático.31 Seu objetivo principal era diminuir a mortalidade de pacientes na fila de espera, ao estratificá-los para risco de morte. Sabe-se que um escore MELD elevado indica uma taxa de sobrevivência de alguns meses em pacientes não transplantados, enquanto que um escore baixo relaciona-se a uma sobrevida de pelo menos um ano.31,41  Texeira, 2006, avaliando 79 prontuários de pacientes que estavam na lista de espera para transplante hepático comparou a classificação de CTP com o escore Meld. Os valores do MELD encontrados foram: 10 ± 5 para Child A, 13 ± 3.4 para Child B e 21 ± 4.3 para pacientes Child C.

Por ser baseado em dados laboratoriais facilmente mensuráveis, o escore MELD tem sido considerado um modelo mais transparente e objetivo para a ordenação de hepatopatas em lista de espera para transplante.3,4,5 Os dados a ser utilizado no cálculo do escore são bastante acessíveis pois trata-se do valor da creatinina, INR e bilirrubina total.  Porém, o cálculo em si é de certa forma complexo pois trata-se de um equação matemática formada por logaritmos e constantes.

Os pacientes estudados nesse trabalho possuíam icterícia obstrutiva seja de origem calculosa, a grande maioria (83%), ou de origem neoplásica (17%).  Dessa forma, é sabido na literatura que a incidência de colecistopatia calculosa é mais frequente no sexo feminino aumentando com a idade. 12,13,15,16  O trabalho obteve a maior prevalência do sexo feminino (62,5%) e faixa etária de 52,4 anos com desvio padrão de 15,69 anos, sendo que mais da metade dos pacientes tinham idade acima de 60 anos.

A litíase biliar é uma doença de alta prevalência na população geral (10%) e a incidência da coledocolitíase têm uma incidência atual de 3 a 6%.39,40 Metade dos pacientes estudados tiveram o diagnóstico de coledocolitíase e se generalizar para colelitíase com coledocolitíase  o resultado passa a ser 70%.  Esse dado condiz com a literatura pois a impactação de cálculo no colédoco é a principal causa de ictérica obstrutiva haja visto que o tumor de cabeça de pâncreas e a neoplasia de colédoco distal são patologias com uma incidência menor.12,14,15 No estudo em questão a obstrução por neoplasia foi encontrada em apenas 4 pacientes, representando cerca de 17%.

Em relação aos procedimentos realizados nos pacientes estudados, 41,7% dos pacientes foram submetidos a derivação bilio digestiva convencional e cerca de 25% a colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) com papilotomia. Atualmente, o padrão ouro para se remover cálculos do colédoco é através da CPRE. A limitação para se realizar esse procedimento atualmente se deve a: disponibilidade instrumental e profissionais habilitados a manipular a via biliar por coledoscópio, presença de cálculos acima de 2 cm e colédoco acima de 2 cm. 12,14,15 O hospital escola na qual o trabalho foi realizado possui apenas um coledoscópio com uma pinça de basket e um profissional capacitado a manipular tal instrumental. Com base nisso, se justifica o alto índice de derivação bilio digestiva realizada no grupo estudado.

Em um estudo publicado em 2010, Oberkofler, et al, demonstrou que um escore MELD acima de 23 foi um fator de risco independente para permanência de internação em Unidade de Tratamento Intensiva (UTI) por mais de 10 dias em pacientes pós-transplante hepático. Outro estudo mostrou aumento do tempo de internação em UTI associado a um MELD maior que 30.38

A média do valor da escala MELD nos pacientes estudados foi de 16,6 (±5,28), com um MELD mínimo de 8 e máximo de 29 em um paciente.  Essa média representa valores altos de acordo com uma série de trabalhos que estabelecem um valor acima de 14 como associado a morbidades e mortalidade.3,4,5,9,10,43 O tempo de internação teve como média de 23 dias, uma média alta comparado a estudos com pacientes cirróticos.38 A explicação dessa longa permanência mais se daria a uma espera para a realização do procedimento cirúrgico do que propriamente a uma recuperação pós operatória.

Ao tentar correlacionar o valor do escore MELD como influenciador do tempo de internação hospitalar na amostra estudada, observou-se que a variável MELD não foi significativa para a explicação do tempo de internação (Figura 1, Tabela 2). Essa ausência de relação, possivelmente deve-se a presença de icterícia clínica e ou laboratorial sem associação a doença hepática cirrótica comprovada, motivo o qual elevou os níveis do MELD dos pacientes estudados. Logo, essa correlação não é significativa pelo modelo de regressão linear simples, dessa forma, essas variáveis não estão associadas, não havendo correlação direta entre os valores e o tempo de internação.

Em 1983, em um estudo retrospectivo proposto por Dixon et al. (1983), foram analisados 373 pacientes com icterícia obstrutiva e concluiu-se que um baixo hematócrito (<30%), bilirrubina sérica aumentada (>11 mg/dl) e malignidade são fatores de risco para mortalidade perioperatória, com uma mortalidade de 60% quando estes estavam presente comparado a apenas 5% quando todos estavam ausente.36 Já em um estudo nacional, em 1991, Araújo et al. (1991), com o objetivo de analisar a mesma relação de predição de mortalidade, observando também esses dados laboratoriais como preditor de morbidade, estudou 72 pacientes tratados cirurgicamente de obstrução biliar. No entanto, esta relação não foi encontrada, concluindo-se que o risco de complicação e óbito é semelhante em qualquer paciente com obstrução biliar, estando esse risco ligado à própria doença ou a algum fator não identificado.37

A despeito da literatura, o presente estudo objetiva a correlação do escore MELD como preditor de desfecho desfavorável (complicações de ferida operatória, insuficiência renal, alterações cardiovasculares e pulmonares) em pacientes ictéricos submetidos a procedimentos cirúrgicos. Vinte pacientes (83,3%) obtiveram alta hospitalar sem intercorrência, com média de escore MELD de 16,6, enquanto que quatro pacientes evoluíram com alguma intercorrência como desfecho, mantendo a média de escore MELD de 14,5: encefalopatia hepática após procedimento cirúrgico (derivação biliodigestiva), portador de MELD 16, chegando ao óbito; agudização de insuficiência renal crônica após procedimento cirúrgico (derivação o biliodigestiva), portador de MELD 18, chegando ao óbito; transfusão sanguínea por hemorragia digestiva após papilotomia, portador de MELD 12 e pancreatite após CPRE, portador de MELD 12.

Esses dados mostram não haver a relação de predição de risco cirúrgico esperada (p= 0,39). Isto pode ser explicado pela influência da bilirrubina total aumentada, devido à icterícia obstrutiva, no escore destes pacientes com desfecho favorável, sem necessariamente indicar um pior perfil clínico do paciente, enquanto que os pacientes que evoluíram à óbito, possuíam uma patologia hepática e renal subjacente que explicaria sua complicação. O paciente hepatopata insere-se em um outro estudo conclusivo acerca de MELD acima de 14 como sendo bom preditor de morbimortalidade em pacientes cirróticos submetidos a cirurgia abdominal.42

Em estudo recente publicado em 2013, Naoto Morimoto, et al, estudaram retrospectivamente 32 pacientes cirróticos que foram submetidos a cirurgia cardíaca.  Os pacientes foram classificados em 3 categorias: a primeira com MELD abaixo de 10, a segunda com MELD entre 10 e 14,9 e o terceira categoria com MELD acima de 15. Obteve-se repectivamente 10, 14 e 8 pacientes em cada categoria. A mortalidade foi de 1,0% na primeira categoria, 7% na segunda e 50% na terceira categoria. A sobrevida em 5 anos foi de 72% em 5 anos e de 47% em 10 anos.

Separando e analisando apenas mortalidade e morbidades, teremos os dois pacientes que veio a óbito com a média do MELD de 17, o que é um valor alto porém se equivale a média dos demais pacientes que não tiveram intercorrências.43 Mais uma vez, justifica-se o valor alto do MELD desses pacientes provavelmente ao valor isolado da bilirrubina total, já que se trabalhou com pacientes ictéricos, sem necessariamente indicar um pior perfil clínico. Já os dois pacientes que tiveram alta após intercorrência (pancreatite e hemorragia digestiva), possuíam um valor de MELD de 12, abaixo da média dos que não tiveram intercorrências. As intercorrências que houveram estão associadas ao tipo de procedimento a que esses pacientes foram submetidos. A pancreatite pós CPRE é esperada em 1% dos pacientes submetida a esse procedimento e o sangramento duodenal pós papilotomia também é descrito na literatura.11 

 

 

Conclusão

 

Observou-se no estudo a ausência de relação estatisticamente significativa entre o escore MELD e os parâmetros estudados: desfecho clínico e aumento do tempo de internação, de pacientes ictéricos, não cirróticos, submetidos a procedimentos cirúrgicos. No entanto, uma amostra pequena não permite concluir acerca do real impacto deste escore como fator prognóstico de morbimortalidade neste grupo de pacientes, fazendo-se necessários estudos maiores para posterior elucidação.

 

 

 

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