Distúrbios alimentares - alergia e intolerância ao leite de vaca

Food disturbances - allergy and intolerance cow milk

Distúrbios provocados pelo consumo do leite de vaca

Kamilla Résio Hamu¹, Xisto Sena Passos², Yara Lúcia Marques Maia³

¹Acadêmica do curso de Nutrição da Universidade Paulista – UNIP, Campus Goiânia Flamboyant. ²Doutor em Medicina Tropical pela Universidade Federal de Goiás. Professor Titular do Curso de Nutrição da Universidade Paulista - UNIP. ³Mestre em Ciências Ambientais e Saúde.

Endereço para correspondência: Rua T-37, nº 3.486, Apto 101, Setor Bueno, CEP.: 74.230-022, E-mail: [email protected]

Área temática: Nutrição Clínica

Declaração de conflitos de interesse: Declaramos que não há conflitos de interesse quanto à publicação e autores.

Resumo

A alergia à proteína do leite de vaca (APLV) é uma reação de hipersensibilidade às proteínas do leite de vaca. A APLV é mais prevalente durante o primeiro ano de vida. Os sinais e sintomas normalmente são difíceis de diagnosticar, sendo os gastrointestinais, os mais freqüentes. Até o momento o tratamento mais eficaz é a retirada do leite de vaca da alimentação da criança, tomando-se os cuidados nutricionais necessários para que não cause carência de algum nutriente. Sendo assim é fundamental o papel do nutricionista no acompanhamento às crianças alérgicas. Medidas como o aleitamento materno ou utilização de fórmulas hipoalergênicas podem prevenir o seu desenvolvimento. A intolerância à lactose (IL) é definida pela irritabilidade da mucosa intestinal que se torna incapaz de digerir a lactose devido à deficiência da enzima lactase, que é responsável pela quebra da lactose em glicose e galactose. Os sintomas são dor abdominal, diarréia, náusea, flatulência, distensão abdominal após a ingestão de leite e alimentos que contenham leite de vaca em sua composição.  O tratamento nutricional é indicado para evitar o desencadeamento dos sintomas, a progressão da doença e a piora das manifestações alérgicas, proporcionando ao portador qualidade de vida e no caso de crianças, um crescimento e desenvolvimento saudável. Este estudo tem por objetivo fornecer informações gerais acerca da APLV e IL, quanto ao cuidado nutricional para alérgicos e intolerantes, realizando uma breve revisão sobre o conceito, causa, diagnóstico, sintomas e conduta nutricional no tratamento de ambos.

Descritores: Leite de vaca. Alergia. Lactose. Lactase.

Abstract

Allergy to milk protein (AMP) a hyper sensibility reaction to milk protein is more prevalent during the first year of age. The signs and symptoms are normally difficult to diagnose, taking the gastrointestinal ones as the most frequent. so far the most efficient is cutting out milk from the infant's meals, observing carefully the basic nutrition concern to avoid shortage of any nutrient. So a nutritionist's role is desirable to check the allergic children. Actions like breast feeding or the use of allergy medicine may prevent progress. Lactose intolerance is defined by irritability from the intestinal mucosa which becomes incapable to digest lactose due to the lack the digestive enzyme lactase which is responsible for the conversion of lactose and lactase. Symptoms are abdominal pain, diarrhea, nausea, flatulence, abdominal pressure after ingesting milk and food containing milk in its composition. Nutritional treatment is advised in order to avoid the symptoms trigger, illness progress, and getting allergy development worse, providing who has such disease a quality of life, and in children's case, normal growth, and healthy development. This study aims to provide general information about AMP, and regards nutritional care for whoever has intolerance and allergy to milk, a briefly review about concept, cause, diagnose symptoms and guidance on both treatments.

Descriptors: milk. Allergy. Lactose. Lactase

Introdução

A alergia alimentar é caracterizada como o conjunto de manifestações clínicas conseqüentes de mecanismos imunológicos decorrentes da ingestão, inalação ou contato com determinado alimento⁽¹⁾. Por outro lado, qualquer resposta diferente ao alimento de caráter não imunológico é descrita como intolerância alimentar⁽²⁾.

A alergia à proteína do leite de vaca (APLV) ocorre quando o sistema imunológico é atingido, desencadeando um mecanismo de ação contra o antígeno causador (alimento), gerando assim diferentes sinais e sintomas logo após a ingestão de leites e derivados. O desmame precoce e posteriormente fornecimento do leite de vaca para crianças dentro do período indicado para o aleitamento materno, contribui para um aumento no número de doenças ocasionadas pela falta dos nutrientes e agentes bioativos que o leite materno possui, assim como para o desencadeamento de alergia e intolerância provenientes do leite de vaca⁽²⁾.

Já a intolerância à lactose (IL) resulta da falta da enzima lactase, produzida e encontrada no intestino delgado, que decompõe a lactose em carboidratos simples para a sua absorção. Devido à deficiência ou ausência da lactase, a quebra da lactose em carboidratos simples torna-se difícil e ela então chega ao intestino grosso inalterada, sendo fermentada por bactérias com produção de ácido lático e gases.

A história clínica é de fundamental importância na avaliação diagnóstica das reações adversas a alimentos. Para um diagnóstico preciso, existe, além dos sintomas, o chamado teste de desencadeamento, que consiste na oferta do alimento ao paciente, em doses progressivas, realizado após um período de dieta de exclusão do alimento suspeito, que deve ser feito sob orientação médica expressa, para evitar danos à saúde, devido às reações adversas que o teste pode provocar, dependendo da sintomatologia⁽⁴⁾. Confirmado o diagnóstico de APLV e IL, a conduta é introduzir dieta restritiva em leite de vaca e seus derivados, além dos alimentos que possuem leite de vaca em sua composição⁽¹⁾. A retirada do leite e seus derivados na faixa etária pediátrica é preocupante, por esses alimentos serem a maior fonte de cálcio para a criança, portanto deve-se ter um rigoroso controle na quantidade de cálcio ingerida, podendo ser necessário até mesmo a suplementação.

Existem inúmeras patologias que podem requerer a substituição do leite de vaca e até mesmo do leite materno na alimentação infantil. O aparecimento dos sintomas depende do início precoce da alimentação complementar com uso de fórmulas lácteas, que dificulta a maturação da função motora gastrointestinal pela ausência do estímulo dos agentes bioativos do leite materno⁽³⁾.

Este trabalho teve por objetivo desenvolver um estudo a partir de uma revisão bibliográfica da fisiopatologia da Intolerância à Lactose (IL) e da Alergia à Proteína do Leite de Vaca (APLV), considerando a etiologia, sintomatologia, diagnóstico e forma de tratamento nutricional.

Revisão da Literatura

Existem inúmeras patologias que podem requerer a substituição do leite de vaca e até mesmo do leite materno na alimentação infantil⁽³⁾. O leite materno (indicado exclusivamente até os seis meses de idade) fornece todos os nutrientes necessários aos lactentes, contudo quando na impossibilidade de tê-lo como principal fonte alimentar, a sua substituição deve ser cautelosa, sendo necessário um acompanhamento nutricional na primeira idade, pois a dieta deve ser adequada em macro e micronutrientes.

A história natural da alergia à proteína do leite de vaca (APLV) difere de outros tipos de alergias a proteínas alimentares, pois ela é a primeira proteína estranha introduzida na alimentação de um organismo que ainda não possui completa maturação do mecanismo de tolerância oral à proteínas heterólogas, tornando-o mais propenso ao desenvolvimento de alergias alimentares⁽³⁾. A APLV é a alergia alimentar mais comum na faixa etária pediátrica. Suas manifestações clínicas variam muito, sendo encontrados acometimentos cutâneos, gastrointestinais, respiratórios e, mais raramente, manifestações cardiovasculares, incluindo choque anafilático⁽⁵⁾.

No diagnóstico da APLV, podem ser citados três tipos de testes de provocação oral (TPO), que são: TPO aberto, quando o alimento é oferecido em sua forma natural, com o conhecimento do paciente, familiares e do médico; TPO simples cego, quando o alimento é mascarado, de forma que o paciente não reconheça se está ingerindo o alimento suspeito ou placebo, e apenas o médico conhece o que está sendo administrado; TPO duplo cego controlado por placebo, no qual o alimento testado e placebo são preparados e codificados por uma terceira pessoa não envolvida na avaliação do paciente, reduzindo a influência de ambos, paciente e observador⁽⁶⁾. O método duplo cego é o mais fidedigno dos testes empregados no diagnóstico. Porém, na prática clínica diária, sua utilização é limitada pelos custos e recursos humanos envolvidos e pelo tempo necessário para sua realização⁽⁶⁾.

É fundamental que haja acompanhamento de um grupo multidisciplinar no tratamento da APLV, além do tratamento requerer ajuda do paciente e de seus familiares, para que o resultado seja o melhor possível, ou seja, sem seqüelas e déficits nutricionais⁽⁷⁾. O que significa que o tratamento deve proporcionar maior segurança e menor nível de estresse, reduzindo o risco de reações alérgicas, provocando um resultado nutricional positivo, visando melhor qualidade de vida do indivíduo portador desta alergia.

A lactose é encontrada no leite animal e seus derivados. Este dissacarídeo é constituído por duas unidades básicas de carboidratos simples: glicose e galactose. Ela é o principal glicídio do leite materno e pode ser digerida normalmente por bebês. A maioria das crianças possui a enzima lactase quando nasce, que é responsável pela quebra da lactose em glicose e galactose, facilitando a absorção desses principais carboidratos do leite, que são usados pelo organismo como fonte de energia⁽⁸⁾. Devido à deficiência ou ausência da lactase, a quebra da lactose em carboidratos simples torna-se difícil e ela então chega ao intestino grosso inalterada, sendo fermentada por bactérias com produção de ácido láctico e gases. As principais manifestações clínicas incluem dor, distensão abdominal, diarréia e flatulência, que dependerão da dose de lactose ingerida, grau de deficiência da lactase e tipo de alimento ingerido⁽⁹⁾. A diminuição no nível de lactase é progressiva durante a infância e adolescência e as taxas de absorção diminuem com a idade⁽¹⁰⁾.

A intolerância à lactose (IL) pode causar várias consequências metabólicas no indivíduo, principalmente quando não diagnosticada e tratada. Pode ocorrer em qualquer idade, porém é mais comum em crianças após os 5 anos de idade, sendo raro um indivíduo intolerante desde o nascimento. O dano provocado pela IL pode ser temporário e pode levar semanas ou até meses para que ocorra a normalização do sistema e a criança consiga tolerar a lactose⁽⁸⁾.

Confirmado o diagnóstico de APLV e IL, a conduta nutricional é introduzir dieta restritiva em leite de vaca e seus derivados, além dos alimentos que possuem leite de vaca em sua composição. O sucesso do tratamento depende da exclusão correta do alérgeno e da habilidade do paciente em manter uma dieta livre desses componentes⁽¹⁾.

Discussão

Trata-se de estudo de revisão integrativa da literatura, em artigos publicados no período de 2004 à 2014, tendo como descritores: leite de vaca, alergia, lactose e lactase. Foram encontrados 80 artigos e considerando os fatores de inclusão e exclusão, utilizou-se 12 artigos.

De acordo com Andreazzi e Barbosa⁽¹¹⁾ a intolerância à lactose (IL) pode ser congênita, genética e adquirida. A intolerância congênita é rara. Bebês com este distúrbio apresentam deficiência na lactase jejunal e têm diarréia quando são amamentados ou ingerem alimentos à base de lactose. Segundo Heyman⁽⁹⁾, a deficiência primária é a ausência de lactase, parcial ou total, que se desenvolve na infância, em diferentes idades sendo a causa mais comum de má absorção de lactose e intolerância. Segundo Heyman⁽⁹⁾, a deficiência secundária é resultado de lesões no intestino delgado ou por alguma patologia e pode apresentar-se em qualquer idade, mas é mais comum na infância. Além dessas complicações, indivíduos com dieta restritiva de leite e derivados, podem apresentar deficiência de cálcio e têm sua absorção comprometida⁽¹¹⁾.

Alguns estudos demonstram que algumas pessoas com IL podem ingerir derivados fermentados do leite como queijos e iogurtes por conterem menor quantidade de lactose ou por alguns alimentos possuírem a enzima lactase⁽¹⁰⁾. Segundo Santos⁽¹⁰⁾, a lactose é melhor absorvida sob forma de iogurte que de leite por indivíduos hipolactásicos e que este fenômeno se deve à presença de atividade de beta-galactosidase nos iogurtes, que difere segundo as características dos produtos.

A eliminação de alimentos importantes na dieta, como o leite, pode afetar o estado nutricional do paciente alérgico se não forem atendidas as recomendações nutricionais estabelecidas para a idade e sexo⁽¹²⁾. Má absorção intestinal, perda de nutrientes e anorexia são manifestações que podem estar presentes em portadores da APLV. Essas manifestações associadas ou não a uma dieta de exclusão inadequada podem ocasionar alterações nutricionais, assim como déficit de crescimento e desnutrição energético-protéica. Outro fator relacionado ao não consumo de leite, é a diminuição de nutrientes, como o cálcio, o que pode acarretar doenças como a osteoporose, hipertensão, câncer de cólon de útero, síndrome do ovário policístico, câncer de ovário, síndrome pré-menstrual, resistência à insulina e obesidade⁽¹²⁾.

A alergia alimentar atinge o sistema imunológico, desencadeando mecanismos de ação contra o antígeno causador, gerando sinais e sintomas após a ingestão do alimento⁽²⁾. No caso da APLV, o agente causador é encontrado principal-mente no leite e seus derivados. O agente responsável por essa reação é a proteína do leite de vaca, como a caseína, lactoglobulina, lactoalbumina, soroalbumina e imunoglobulinas. Embora sejam alimentos construtores e o organismo tenha a capacidade de digerí-los, as proteínas do leite por vezes não são reconhecidas pelo sistema imune, provocando assim o desenvolvimento de alergias. Tal situação passa, então, a ser diagnosticada como APLV, acarretando a necessidade de terapia nutricional⁽²⁾.

De acordo com Pereira e Pereira⁽¹²⁾ a APLV desenvolve-se através de reações associadas ou não à IgE que, portanto, determinam diferenças na conduta nutricional. Quando mediadas por IgE, as reações apresentam os sintomas próprios dessa situação, como angioedema, urticária, rinite, eczema e anafilaxia. Quando não associadas à IgE, as reações imunológicas decorrentes da ingestão de leite de vaca são predominantemente gastrointestinais.

Em relação às crianças com APLV, cujas mães não podem amamentar, deve ser oferecido um substituto do leite⁽¹²⁾. Substitutos disponíveis incluem fórmulas de soja, hidrolisado protéico e uso de fórmulas à base de aminoácidos livres. De acordo com Pereira e Pereira⁽¹²⁾ as fórmulas mais usadas como alternativas no tratamento da APLV são a de soja e hidrolisado protéico. No entanto, algumas crianças que fazem uso dessas fórmulas apresentam reações adversas a elas.

Para Gasparin⁽²⁾ é importante salientar que ambas as patologias são semelhantes no tratamento, sendo como sua principal característica o agente causador, o leite de vaca. Podemos destacar que na alergia, não pode em quaisquer que seja o caso, haver a ingestão da proteína do leite, pois o consumo deste será apenas recomendado após o tratamento. Já na intolerância à lactose, deve também ocorrer a privação do leite de vaca, embora, para algumas pessoas, possa se recomendar o uso de alguns tipos de laticínios, desde que a lactose seja previamente hidrolisada. Os sinais e sintomas relatados, tanto na APLV, quanto na IL, são semelhantes, o que gera grandes confusões em médicos, nutricionistas e familiares, pois a maior incidência é a de reações gastrointestinais; porém, esses indícios são mais específicos em quadros de intolerância. Já a alergia apresenta os mesmos sintomas que outras patologias, podendo causar falta de clareza em seu diagnóstico, portanto deve-se ter uma atenção especial para diagnosticar a patologia correta.

Conclusão

Existem vários fatores relacionados à prevenção e desenvolvimento das doenças alérgicas. Como prevenção da alergia alimentar deve-se estimular o parto normal; estimular o aleitamento materno; orientar uma alimentação complementar variada, equilibrada e saudável a partir do sexto mês e incentivar o consumo regular de alimentos como legumes, verduras e frutas em todas as idades.

Conclui-se que a intolerância à lactose acomete um grande número de pessoas e pode ter como consequência a deficiência nutricional de cálcio, elemento responsável por manter várias funções biológicas e compor a matriz óssea, podendo causar até mesmo osteoporose e problemas metabólicos.  Diante disso, é necessário o diagnóstico precoce e o tratamento mais adequado para cada tipo de paciente, evitando alimentos ricos em lactose e substituindo por alimentos isentos desse açúcar.

Para que ocorra uma diminuição nos casos de APLV ou de IL, é imprescindível salientar e incentivar as mães, a importância e a necessidade do aleitamento materno exclusivo até o 6º mês de vida e se possível, complementar com a alimentação até os até dois anos de idade.

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