DIREITO À SAÚDE E LIMITAÇÕES À ASSISTÊNCIA DO INSTITUTO DE PREVIDÊNCIA DOS SERVIDORES DE MINAS GERAIS (IPSEMG)

 

Mayara Dias Veloso[1]

Jean Cleydson da Silva Soares[2]

 

RESUMO: O trabalho pretende propor críticas ao Decreto Estadual nº 45.869 de 31 de Dezembro de 2011 que instituiu carência no âmbito da assistência saúde prestada pelo Instituto de Previdência dos Servidores Públicos do Estado de Minas Gerais.

PALAVRAS CHAVE: Assistência Saúde. Planos de Saúde. Carência.

 

ABSTRACT: This paper aims to propose critical to State Decree nº 45.869 of December 31, 2011 which established shortage within the health care provided by the Institute of Public Security of the State of Minas Gerais.

KEY WORDS: Health Assistence. Health Plans. Grace Period.

  1. INTRODUÇÃO

A Constituição Federal do Brasil de 1988 (CF/88) eleva o direito à saúde a categoria de direito social previsto no artigo 6º da referida norma. Trata-se de direito de todos e dever do Estado, segundo estabelece o art. 196 da CF/88.

Dado o relevante interesse público, ainda que se trate de um serviço privativo do Estado, é permitida sua execução através de terceiros, como pessoas jurídicas de direito privado.

Antes de viger Constituição Federal de 1988, a assistência à saúde era mais restrita, prestada pelo Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social (Inamps), cujo atendimento era exclusivo aos cidadãos que fossem segurados da Previdência ou seus dependentes. Posteriormente foi instituído o Sistema Único de Saúde (SUS), assegurando a assistência saúde a todos, independentemente de serem segurados da Previdência Social.

Como resquício do período anterior à Constituição de 1988, existe ainda a prestação de assistência saúde aos servidores públicos vinculados ao regime de previdência própria, como é o caso do Estado de Minas Gerais.

 Concomitantemente existem os planos de saúde privados regulamentados pela Lei Federal nº 9.656 de 3 de Junho de 1998.

  1. CARÊNCIA NOS PLANOS DE SAÚDE PRIVADOS

O Ministério da Saúde através da Agência Nacional de Saúde (ANS) permite a exigência de carência nos planos de saúde privados.

O período de carência diz respeito ao período mínimo de contribuição para que o beneficiário do plano de saúde tenha direito a determinados tipos de atendimento, que é previsto no artigo 12, V da Lei nº 9.656/98. Esse artigo dispõe que os planos de saúde podem fixar prazos de carência de no máximo 24 horas para atendimento de urgência e emergência, 180 dias para quaisquer outros procedimentos e de 300 dias para partos a termo.

No caso de doenças e lesões preexistentes ao contrato, por força de disposição legal, os planos de saúde podem negar atendimento ao beneficiário até vinte e quatro meses após o início do contrato. É o que informa o artigo 11 da referida lei, in verbis:

Art. 11.  É vedada a exclusão de cobertura às doenças e lesões preexistentes à data de contratação dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei após vinte e quatro meses de vigência do aludido instrumento contratual, cabendo à respectiva operadora o ônus da prova e da demonstração do conhecimento prévio do consumidor ou beneficiário. (Lei nº 9.656/98)

Assim, se o beneficiário contrata um plano de saúde por já se encontrar doente, a cobertura para tratamento dessa doença pode ocorrer somente após vinte e quatro meses de contribuição.

  1. CARÊNCIA NO PLANO DE SÁUDE DO IPSEMG

  Conforme assinalado anteriormente, a prestação de assistência à saúde no Brasil ocorre através de planos públicos e privados. Os servidores públicos do Estado de Minas Gerais têm a faculdade de se manterem vinculados ao plano de saúde do Instituto de Previdência – Ipsemg.

 Em 31 de dezembro de 2011 foi publicado o Decreto Estadual nº 45.869 que trouxe várias inovações à assistência saúde prestada pelo Ipsemg.

O referido decreto estabeleceu o pagamento de contribuição para os dependentes cônjuge, companheiro, filho inválido, tutelado, enteado, pai ou mãe, entre outros das categorias especiais, que passaram a contribuir com o mesmo valor do segurado, ou seja 3,2% da remuneração do segurado para cada dependente. Permanecendo apenas os filhos menores de 21 anos sem prestar contribuição.

Tal inovação foi positiva, pois, somente o segurado, titular do plano de saúde, contribuía, sendo que seus dependentes beneficiavam-se por essa contribuição, causando um déficit para os cofres do instituto. Os filhos acima de 21 anos até os 35 anos podem ser incluídos prestando uma contribuição fixa, independentemente da remuneração do titular.

No entanto, a principal inovação foi a criação de carência para realização dos procedimentos médicos.

A carência instituída pelo Ipsemg estabelece diversos prazos para utilização da assistência à saúde, tal discriminação se estabelece de acordo com o tipo de vínculo do servidor com o Estado.

Instituíram-se três tipos de carência, sendo que a carência tipo 1 é a constante do art. 5º do decreto, in verbis:

                                             Art.5º- A Para a assistência a que se refere o art. 1º não se exige carência:

I - do servidor efetivo que, após aprovação em concurso público, faça opção no momento de sua posse por contribuir à assistência à saúde do IPSEMG;

II - do dependente do servidor de que trata o inciso I inscrito até noventa dias a contar da data da posse ou da constituição do vínculo de dependência;

III - do beneficiário da assistência a que se refere o art. 1º, inscrito até 31 de dezembro de 2011; e

IV - do dependente do servidor de que trata o inciso III inscrito até 31 de março de 2012 ou até noventa dias a contar da data da constituição do vínculo de dependência. (Decreto Estadual nº 45.869)

Pelo exposto, os servidores e seus dependentes, bem como os pensionistas não cumprem carência desde que a adesão seja efetuada no ato da posse e o cadastro dos dependentes seja realizado em até noventa dias.

No entanto, o servidor que optar pela não adesão no ato da sua posse, excluir a assistência à saúde ou o dependente que não for incluído em até noventa dias deverá cumprir carência tipo 2, disposta no §1º do art. 5º:

§ 1º Serão submetidos à carência de cento e oitenta dias para consultas, exames, cirurgias, internações e demais procedimentos, inclusive os odontológicos, e de trezentos dias para partos a termo:

I - o beneficiário que optar pelo retorno à prestação da assistência de que trata o art. 1º após exclusão opcional da contribuição à assistência à saúde, na forma dos artigos 9º-A, 9º-B e 9º-C, observado o disposto no art. 9º-D;

II - o servidor e o pensionista que não aderirem à prestação da assistência de que trata o art. 1º no momento da posse ou no momento da concessão do benefício de pensão, respectivamente; e

III - o dependente que não for inscrito pelo servidor nos prazos de que tratam os incisos II e IV do caput deste artigo.( Decreto Estadual nº 45.869)

A carência mostra-se como uma espécie de “sanção” pelo fato de o segurado ou dependente não ter aderido ao plano de saúde no prazo, ou o beneficiário ter excluído a assistência saúde. Conforme dispõe o §1º, após regularizaram a situação cadastral junto ao Ipsemg, esses beneficiários só poderão utilizar a assistência após 180 dias, para qualquer procedimento, exceto para realização de partos, cuja carência é de 300 dias.

Na hipótese de carência para o beneficiário que exclui a assistência e posteriormente requer o retorno, a carência justifica-se no mesmo sentido do §2º, pelo fato de haver interrupção na contribuição:

§ 2º Qualquer interrupção na contribuição vertida à assistência à saúde implicará na submissão aos prazos de carência previstos no § 1º deste artigo.

( Decreto Estadual nº 45.869)

Por fim, a carência tipo 3 é aplicada aos servidores sem vinculo efetivo e seus dependentes, conforme artigo abaixo:

Art. 5º-B Para a assistência a que se refere o art. 1º o servidor detentor exclusivamente de cargo de provimento em comissão, declarado em lei de livre nomeação e exoneração, o agente político, o servidor admitido nos termos do art. 10 da Lei nº 10.254, de 20 de julho de 1990 e o servidor contratado nos termos da Lei nº 18.185, de 4 de junho de 2009, e seus respectivos dependentes inscritos, submetem-se aos seguintes prazos de carência:

I – vinte e quatro horas para urgência e emergência;

II – trinta dias para consultas e exames de diagnóstico de baixa complexidade;

III – sessenta dias para consultas odontológicas, procedimentos de prevenção, dentística básica, odontopediatria e extrações simples;

IV – noventa dias para procedimentos de periodontia, endodontia, cirurgia de dentes inclusos, prótese fixa, prótese removível e demais procedimentos especializados;

V – cento e vinte dias para cirurgias ambulatoriais não odontológicas;

VI – cento e oitenta dias para as internações cirúrgicas, cirurgia buco-maxial, exames de diagnóstico de média e alta complexidade, procedimentos ambulatoriais e terapêuticos de média e alta complexidade, incluindo fisioterapia e diálise; e

VII – trezentos dias para partos a termo. ( Decreto Estadual nº 45.869)

 

Os servidores detentores de função pública ou cargo em comissão, por força do artigo acima, durante os primeiros 30 dias imediatamente ao ser contratado pelo Estado, não tem direito de realizar qualquer tipo de procedimento, ressalvado urgência e emergência.

 Percebe-se que o servidor efetivo, ao tomar posse e aderir à assistência adquire o direito de utilizar a assistência saúde sem carência. O servidor designado que presta a mesma contribuição terá atendimento em consultas e exames simples após 30 dias, se necessitar de um exame de media complexidade, por exemplo, deve aguardar 180 dias, ou seja, seis meses de contribuição.

O decreto ainda impõe o prazo de carência de 180 dias para os dependentes de servidores sem vínculo efetivo que forem escritos após 90 dias do início do contrato. Por se tratar de uma sanção severa, nesse aspecto, o servidor designado recebe o mesmo tratamento que o efetivo.

Diante da necessidade de contratação de pessoal, principalmente pelos termos do art. 10 da Lei nº 10.254 de 1990, milhares de servidores tem seus contratos “renovados” anualmente. Normalmente, durante o período de renovação muitos servidores podem ficar sem pagamento, sofrendo, pois, interrupção na contribuição da assistência saúde.

Prevendo essa situação, o §2ºdo referido artigo 10 foi instituído estabelecendo que:

§ 2º O Conselho Deliberativo do IPSEMG disciplinará a interrupção da contribuição à assistência à saúde para o servidor admitido nos termos do art. 10 da Lei nº 10.254, de 1990. ( Decreto Estadual nº 45.869)

Tal previsão mostra-se muito vaga, deixando a critério do próprio Ipsemg a disciplina de tal circunstância. Percebe-se que os servidores nessa situação contribuem quase doze meses sem interrupção e no ano seguinte são obrigados a cumprir carência novamente.

  1. CONSIDERAÇÕES FINAIS

Apesar dos avanços, o Estado ainda mostra grande deficiência na prestação de assistência saúde.

As diferenciações entre segurados e não segurados da Previdência do período anterior a CF/88 guardam certa semelhança, respeitadas as devidas proporções, aos servidores efetivos e os sem vinculo efetivo segurados do Ipsemg.

A imposição de carência nos prazos máximos que os planos de saúde privados devem obedecer. Ressalta-se que os planos de saúde privados são empresas que exploram atividade econômica.  O Ipsemg, na qualidade de autarquia estadual, portanto, pessoa jurídica de direito público, integrante da Administração Pública indireta, deveria flexibilizar tais prazos para não reduzir tão drasticamente o acesso dos beneficiários.

O prazo de carência de 180 dias para todos os procedimentos, inclusive consultas, apresenta-se como uma determinação arbitrária.

A referida diferenciação entre segurados com vinculo efetivo e os segurados sem vinculo efetivo. O segurado sem vinculo efetivo é contratado por tempo determinado. O segurado efetivo, ao tomar posse, pode não ser aprovado no estágio probatório, como também pode requerer exoneração a qualquer tempo. Nesse sentido, não há justificativa razoável para discriminar o servidor designado em face do efetivo no que se refere à carência.

Assim, infere-se que o Decreto Estadual nº 45.869 instituiu limitações significativas de acesso a utilização da assistência saúde prestada pelo Ipsemg, impondo amplos prazos de contribuição e diferenciações despóticas .

  1. REFERÊNCIAS

http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/L9656compilado.htm

http://www.dji.com.br/constituicao_federal/cf196a200.htm

http://www.ipsemg.mg.gov.br/ipsemg/portal/m/site/saude/assistencia-a-saude/6680-carencia/5720/561

http://www.almg.gov.br/consulte/legislacao/completa/completa.html?tipo=DEC&num=45869&comp=&ano=2011&aba=js_textoOriginal#texto

http://www.almg.gov.br/consulte/legislacao/completa/completa.html?tipo=LEI&num=10254&comp=&ano=1990

25 de julho de 2013.

Mayara Dias Veloso – Acadêmica do 10º período de Direito da Universidade Estadual de Montes Claros.

Jean Cleydson da Silva Soares – Acadêmico do 10º período de Direito da Universidade Estadual de Montes Claros, estagiário em Brito, Godinho  Advogados/Consultores Associados.



[1] Acadêmica do 10º período de Direito da Universidade Estadual de Montes Claros (Unimontes)

[2] Jean Cleydson da Silva Soares – Acadêmico do 10º período de Direito da Universidade Estadual de Montes Claros, estagiário em Brito, Godinho  Advogados/Consultores Associados.