CUIDADOS PALIATIVOS AO PORTADOR DE ACIDENTE VASCULAR ENCEFALICO ISQUÊMICO NO AUXILIO EM SUA REABILITAÇÃO

CUIDADOS PALIATIVOS AO PORTADOR DE ACIDENTE VASCULAR ENCEFALICO ISQUÊMICO NO AUXILIO EM SUA REABILITAÇÃO

 

Raquel de Amarante Fontana1

Fabrícia Vieira da Silva2

Edimilson Rodrigues da Silva3

Welveton Reis Santos Damaceno4

 

 

RESUMO

 

 

O acidente vascular encefálico (AVE) isquêmico é uma doença crônica do aparelho circulatório decorrente da interrupção do fluxo sanguíneo para uma determinada região do cérebro. É uma das principais patologias causadora de mortalidade no mundo e de lesões permanentes em adultos. As incapacidades decorrentes do AVE isquêmico provocam dependência em seus portadores tornando-se um grande desafio e sobrecarga para o cuidador familiar. O objetivo deste estudo foi analisar e identificar as principais sequelas decorrentes do acidente vascular encefálico isquêmico e os cuidados de enfermagem com seus efeitos paliativos assim como o conhecimento e importância que tem o cuidador familiar nesse processo de reabilitação. Assim, podemos afirmar que tanto o enfermeiro quanto o familiar tem papel importante na reabilitação do portador de AVE isquêmico, e que quanto mais precoce forem os cuidados, melhores serão os resultados obtidos.

 

PAVAVRAS-CHAVE: acidente vascular encefálico isquêmico, Cuidados paliativos, Incapacidades, Enfermagem.

 

 

 

 

1, 2, 3, 4 Acadêmico do 5º semestre de enfermagem da Faculdade São Francisco de Barreiras.

INTRODUÇÃO

 

O acidente vascular encefálico (AVE) isquêmico é uma doença crônica do aparelho circulatório decorrente da interrupção do fluxo sanguíneo para uma região do cérebro. É uma das principais causas de mortalidade no mundo e de lesões permanentes em adultos1. O AVE apresenta déficit neurológico de início súbito com sintomas que podem manifesta-se durante mais de 24 horas com alteração da oxigenação em uma zona específica do cérebro geralmente com maior disfunção focal que global. A interrupção do fluxo sanguíneo gera morte celular e se esse período ultrapassar três minutos pode ocasionar danos irreversíveis e necrose do tecido nervoso visto que o fluxo sanguíneo para o cérebro não pode ser interrompido, pois esse órgão dispõe de reserva de energia limitada2.

 

O AVE isquêmico representa a terceira causa de morte em países industrializados e a primeira em incapacidade o que gera um grau muito grande de dependências em seus portadores. Dos indivíduos que sofrem AVE, 40 a 50% morrem após os seis meses e os que sobrevivem exibem deficiências neurológicas e incapacidades significativas, sendo que 30 a 40% são impedidos de retornarem ao Trabalho. Atividade da vida diária com vestir-se, cuidar da higiene pessoal, usar equipamentos domésticos são as incapacidades mais comuns aos portadores de AVE isquêmico3. No Brasil as doenças de origem encefalovasculares estão entre a primeira e a terceira causa de morte, sendo um dos principais motivos de internamentos4.

 

O termo incapacidade de acordo com a organização mundial de saúde refere-se a falta de habilidade para desempenhar uma determinada atividade que antes era normal ao ser humano. São prejudicadas pelo AVE as capacidades físicas, motoras, emocional, cognitivas , visuais e de comunicação3,4. O impacto causado pelo AVE isquêmico constitui um grande desafio na vida de seus portadores e familiares. Os cuidados paliativos visam promover uma melhor qualidade de vida e conforto aos portadores de AVE isquêmico5.

 

 

A organização mundial de saúde conceitua cuidados paliativos como cuidados ativos e totais ao paciente cuja doença não responde mais ao tratamento curativo. São cuidados que visam promover uma melhor qualidade de vida aos pacientes e familiares por meio do alívio da dor e dos sintomas, como também a promoção de suporte psicológico e social5. Os cuidados paliativos em enfermagem devem ser feito de forma integral e humanizada. O enfermeiro e sua equipe são os profissionais da área de saúde que interagem diretamente com o paciente e a reabilitação pós AVE isquêmico é uma das inúmeras funções desempenhada por esses profissionais. A assistência à saúde com inicio precoce evita maiores sequelas e comprometimentos e leva a promoção da independência do portador para o autocuidado5,6.

 

O enfermeiro é profissional que permanece mais tempo com o paciente quando este permanece hospitalizado, e com o retorno ao domicilio estes cuidados serão feitos por algum familiar7. Para que a reabilitação seja eficaz, os cuidados de enfermagem devem ser realizados precocemente visando evitar deformidades. Se bem estimulados e orientados pacientes e familiares poderão realizar as atividades de forma correta3.

 

Os cuidados aos pacientes com AVE isquêmico compreendem desde o restabelecimento de seus movimentos até o apoio moral para que este seja reinserido na sociedade. Entretanto, os familiares são o ponto de apoio para alcançar o sucesso na recuperação do paciente, pois eles estão diretamente envolvidos no tratamento. No entanto, é importante que o paciente portador de AVE seja visto como um ser multidimensional, com necessidades individualizadas, que depende do cuidado do outro pra realizar suas atividades diárias como vestir, comer, tomar banho e até mesmo caminhar. Dessa forma, o paciente necessita de uma equipe multiprofissional e de apoio familiar para sua reabilitação, facilitando seu processo de reintegração no âmbito social, de maneira que ele possa se adaptar a uma nova realidade, com qualidade de vida8.

Para tanto, o objetivo dessa pesquisa foi identificar os cuidados paliativos ao paciente de acidente vascular encefálico isquêmico no auxilio em sua reabilitação e melhor qualidade de vida.

 

A escolha do tema justifica-se pelos altos índices de acidente vascular encefálico isquêmico no mundo inteiro, bem como o grau de incapacidade e dependência dos portadores. Cuidar de uma pessoa com sequelas de AVE isquêmico tem se mostrado cada vez mais frequente, tornando-se um desafio tanto para equipe de enfermagem quanto para os familiares envolvidos no processo de reabilitação. Diante disto, torna-se importante que o profissional enfermeiro conheça os cuidados paliativos que venham auxiliar o paciente em sua reabilitação e melhor qualidade de vida, como também desenvolver sua habilidade como educador em saúde orientando o cuidador familiar nesse processo tão complexo e desgastante.

 

METODOLOGIA

 

A pequisa realizada trata-se de uma revisão bibliográfica de método qualitativo descritivo, onde foram utilizadas dezenove referências publicadas no período compreendido entre os anos de 2002 a 2011 que tem seus endereços eletrônicos confiáveis e reconhecidos cientificamente. Entretanto, notou-se, de maneira geral, a dificuldade de se encontrar estudos relacionados com os cuidados de enfermagem a pacientes pós AVE isquêmico, o que requer um estudo minucioso acerca deste assunto afim de que isso não se torne um obstáculo para a realização deste artigo.

 

RESULTADOS E DISCUSSÃO

 

Sequelas decorrentes do AVE isquêmico

 

O AVE isquêmico pode prejudicar as funções motoras, sensoriais, cognitivas. A patologia pode ocasionar uma ampla variedade de sequelas neurológicas, as quais variam

conforme a localização da lesão vascular, do tempo de perfusão inadequada e da existência de circulação colateral entre outras1.

 

Normalmente, indivíduos com AVE isquêmico são hospitalizados para investigações acerca da origem, gravidade e grau de comprometimento das funções corporais, como também para o tratamento e prevenção de sequelas. No entanto a assistência à saúde e a reabilitação devem ser iniciadas precocemente para que se evitem maiores sequelas e comprometimentos, propocionando independência ao portador para o autocuidado6. A maioria dos pacientes, que recebem alta hospitalar apresenta deficiências neurológicas e incapacidades residuais importantes9.

 

O AVE isquêmico provoca lesão nos neurônios motores superiores, ocasionando dessa forma distúrbio no controle voluntário sobre os movimentos do corpo. A disfunção motora mais comum é a hemiplegia e a hemiparesia1. As sequelas motoras do AVE isquêmico ocorrem em três fases: flácida, espástica e de recuperação. A fase flácida vem acompanhada por perda ou diminuição de força e movimento muscular e pode gerar fraqueza ou paralisia, afetando dessa forma a capacidade muscular em realizar as contrações, o que provoca força insuficiente à realização de movimentos voluntários. Na fase espásticas ocorre uma hiperreflexão dos músculos e tendões. Os músculos tornam-se resistentes ao alongamento. Está é considerada a fase mais severa das sequelas motoras do AVE isquêmico. A fase de recuperação é caracterizada pela reconstituição de neuro-mecanismos responsáveis por desempenhar as funções cerebrais lesadas pelo AVE6.

 

A hemiparesia é uma das sequelas do AVE isquêmico mais evidenciadas. Diversos são os comprometimentos motores observados na hemiparesia, que acabam afetando equilíbrio, desempenho muscular, flexibilidade, coordenação, estabilidade e resistência física. Sendo que o comprometimento mais percebível é a dificuldade de manter-se em uma posição postural simétrica, com distribuição de peso menor sobre o lado afetado, e consequente sobrecarga do

peso para o lado não afetado, essa assimetria implica na orientação e estabilidade para realizar movimentos de troncos e membros. Dessa forma, as capacidades do paciente em realizar atividades diárias e instrumetais tornam-se prejudicadas9. O comprometimento do desempenho físico e a disfunção motora resultante da hemiparesia é um fator predisponente para desencadear atrofia de fibras musculares, e consequentemente hemiplégia. Essas alterações motoras afetam a deambulação e a realização de atividades diárias, levando o indivíduo a se tornar dependente10.

 

O paciente com AVC comumente apresenta disfagia, que nada mais é do que a dificuldade em deglutir, uma deficiência motora da faringe. A doença pode ocasionar algumas complicações como diminuição do estado nutricional e é um dos fatores de risco para pneumonia aspirativa, que muitas vezes resulta em morte. Alguns dos sintomas da disfagia podem ser observados no momento da administração da dieta. Esses sintomas são: tosse, engasgo, alimento que fica retido na boca, perda de peso e desidratação. Quando o paciente não consegue relatar essa dificuldade durante a alimentação, ele começa a apresentar sudorese, aflição e inquietação11.

 

O comprometimento cognitivo acontece quando a área lesionada é especificamente o lobo frontal, podendo ocasionar prejuízos na capacidade de aprendizagem, memória e outras funções intelectuais corticais superiores. Essas disfunções podem levar a um espectro de atenção limitado, dificuldades na compreensão, esquecimento e falta de motivação, muitas vezes levando a frustrações do paciente na sua reabilitação1. Todas essas manifestações influenciam nos resultados do tratamento, comprometendo o sucesso da reabilitação. O comprometimento na memória durante a reabilitação faz com que o paciente tenha que aprender novas habilidades, executar exercícios e relembrar comandos12.

 

O AVE isquêmico afeta também disfunções na linguagem e na comunicação, sendo essas disartria causada por paralisia dos músculos responsáveis pela produção da fala, afasia

que pode ser motora, sensorial ou global, apraxia que é a incapacidade de realização uma ação previamente aprendida1.

 

Os pacientes com lesão do hemisfério direito comumente apresentam distúrbio de percepção. O AVE isquêmico pode resultar em disfunções visuoperceptuais decorrente de distúrbios das vias sensoriais primárias entre o olho e o córtex visual, e perda sensorial que podem tomar a forma do comprometimento discreto do tato ou ser mais grave, com a perda da própria percepção, bem como a dificuldade na interpretação dos estímulos visuais, tátil e auditivo1.

 

Os principais cuidados de enfermagem com paciente portador de AVE isquêmico

 

A equipe de enfermagem deve estabelecer metas para que o paciente consiga alcançá-las gradativamente. Isto engloba fazer com que o paciente consiga se alimentar sozinho, atividades de percepção no que se refere em mantê-lo orientado quanto ao tempo e espaço bem como incentivá-lo a recuperar sua autonomia de maneira que ele participe ativamente de atividades que o farão sentir-se útil. Paralelamente a isto, deve-se também incentivar o doente a manter seus hábitos de higiene pessoal, isto representa um progresso considerável na sua independência8. Os portadores de sequelas do AVE isquêmico são observados continuamente seguindo uma rotina de exame, intervenções e tratamento, tudo isso para minimizar o sofrimento causado pelas sequelas13.

 

A fraqueza (paresia) pós AVE isquêmico causada pela ativação lenta das unidades motoras, produz fadiga e dificuldade em realizar tarefas por causa do cansaço e dificuldade na produção de força. Pacientes que apresentam algum tipo de paresia na extremidade superior mantém algum nível de limitação. Diminuir a limitação nos membros superiores principalmente na articulação dos ombros é de suma importância e um dos objetivos da reabilitação, tendo em vista, a grande importância desses membros na realização de muitas atividades14,15.

 

Com a perda do controle muscular e da sensibilidade característica da fase flácida do AVE isquêmico, faz-se necessário a mudança de decúbito e alongamento de membros. No posicionamento anatômico podem ser usados travesseiros, coxins, almofadas e órteses. Todos esses cuidados com a postura evitam dores e disfunções nas articulações e músculos e podem impedir que o paciente desenvolva ulcera de decúbito e vivencie a fase esplástica que corresponde a fase mais agressiva das sequelas do AVE isquêmico. No treino da marcha os pacientes devem ser orientados a se apoiarem inicialmente em barras ou em suporte firme. Quando a capacidade de equilíbrio estiver aumentada, pode se iniciar a marcha em barras paralelas. Quando os pacientes estiverem seguros e hábeis para caminhar pode-se recomendar o uso de andador, bengalas e se possível esteiras ergométricas em velocidade reduzida. Durante o treino da marcha no domicilio a equipe de enfermagem junto com a equipe multidisciplinar devem orientar os clientes e cuidadores quanto ao risco de quedas. A educação em saúde visa à manutenção e o uso seguro da marcha no domicilio6.

 

Na recuperação das lesões neurológicas são utilizadas técnicas da terapia ocupacional para estimular o cérebro a reestabelecer sua capacidade de desempenhar atividade de vida diária. Os terapeutas ocupacionais ensinam técnicas para execução de tarefas antigas e o enfermeiro reforça as orientações no domicilio para garantir sua realização correta e continua. Quando essas técnicas não correspondem com a realidade, elas podem ser adaptadas de forma que se adeque a realidade do individuo no domicilio. A técnica de estimulação da sensibilidade superficial e profunda pode ser feita com materiais pontiagudos e de diferentes texturas e a estimulação visual e perceptiva através de jogos coloridos6.

 

As orientações de enfermagem podem ser repassadas também aos pacientes com AVE isquêmico. Na disfagia devem ser seguidos alguns critérios como posicionamento do cliente

na hora da alimentação, quantidade, textura, temperatura dos alimentos e os utensílios utilizados. A alimentação deve ser oferecida em um ambiente calmo, com o paciente sentado em uma posição de 90 graus. Devem ser evitadas conversas e distrações e sempre solicitar ao paciente que ele mastigue bem e que não fale enquanto se alimenta. Para proporcionar autonomia ao paciente, é aconselhável a utilização de prato fundo, colher de sobremesa para uma menor ingestão de alimentos e copo com alças para segurar com firmeza. Os utensílios devem ser adaptados de acordo com a capacidade que o paciente possui para captar os alimentos e de acordo com a textura do alimento a ser ofertado16.

 

Quando oferecer líquidos, inclinar a cabeça do paciente para frente a fim de evitar engasgo. Se a quantidade de líquido não for controlada durante a deglutição, oferecer ao paciente líquido com uma colher. É importante oferecer alimentos que ele costumava fazer uso antes da lesão. Os alimentos podem ser amassados ou triturados para serem bem aceitos pelo paciente. A temperatura dos alimentos também deve ser observada; os alimentos frios são indicados no caso de hipotonia e os quentes na hipertonia16.

 

Uma alimentação individualizada seguida de cuidados quanto ao risco de aspiração ajudam na prevenção da desnutrição. As ações desenvolvidas pela enfermagem de forma continua possibilita de forma progressiva a execução de atividades simples com vestir-se, arruma-se, alimentar-se e cuidar da aparência. Com o apoio de uma equipe multidisciplinar e do cuidador familiar, a equipe de enfermagem busca promover a autonomia e o bem estar do paciente para que este alcance uma melhor qualidade de vida e diminua o impacto negativo causado pelo AVE isquêmico 6,16.

Entre estes e outros aspectos, a enfermagem deve estar sempre buscando maneiras mais ambiciosas para os cuidados aos pacientes pós AVE isquêmico, pois o ideal não é unicamente prolongar o tempo de vida do paciente, mas sim fazer com que este tempo de vida se perpetue com qualidade2. Dessa forma é importante que a assistência à saúde e a

reabilitação tenha inicio precoce para que se evitem maiores sequelas e comprometimentos e que venha promover independência ao portador para o autocuidado assim como apresentar um melhor prognostico da doença5,6.

 

O conhecimento do familiar perante o portador de sequelas de AVC isquêmico

 

Passado o período de internação, o paciente retorna ao domicilio com sequelas e limitações decorrentes do AVE isquêmico, necessitando de um cuidador. Com o retorno ao domicilio a família encontra-se fragilizada, felizes pelo parente estar vivo, mas apreensivos com sentimentos de desespero e insegurança temendo pelo futuro e pela morte do familiar. Nesse momento, sentimentos como angustia, estresse e tristeza se misturam diante da mudança ocorrida no âmbito familiar e da responsabilidade imputada ao cuidador17.

 

As instituições hospitalares estão incentivando a alta precoce dos pacientes pós AVE isquêmico, passando para a enfermagem a responsabilidade de orientar o paciente e familiares sobre a nova rotina diária de vida no lar. O grande desafio da enfermagem diante dessa alta precoce é conseguir passar para o cuidador familiar todas as orientações necessárias e em poucos dias. Mesmo com as orientações escassas, o cuidador prestará os cuidados ao seu familiar, ainda que, de forma intuitiva, baseada em experiências anteriores, informações colhidas com vizinhos, amigos, ou em alguma rede de suporte social18. Dessa forma, a enfermagem e a equipe multidisciplinar devem estar atentas, orientando o cuidador familiar acerca dos cuidados que serão desenvolvidos no domicílio, assim como as dificuldades que serão encontradas nesse percurso19.

 

O enfermeiro é o profissional que permanece mais tempo ao lado do paciente no período de internação, portanto é o profissional mais habilitado para iniciar a educação em saúde para o enfrentamento familiar quando este paciente retornar ao lar. Essa educação em saúde começa quando o paciente dá entrada no hospital, e é oferecida mesmo se não houver

interesse por parte do familiar. Diante da situação estressora e ao serem surpreendidos por uma patologia desconhecida, muitos familiares mostram-se preocupados quanto ao curso da doença, e ao mesmo tempo interessados em adquirir conhecimentos e habilidade para o cuidado7.

 

É importante que, não só a equipe de enfermagem como toda a equipe multiprofissional acompanhe a família e a oriente que o possível insucesso em algumas metas não significa que o paciente será incapaz de progredir8. É neste momento que o enfermeiro desenvolve seu papel de educador em saúde esclarecendo os familiares acerca da patologia, dos sintomas e dos cuidados, pois com o retorno ao domicilio os cuidados serão feitos de forma intuitiva podendo deixar falhas no decorrer do processo da reabilitação por falta de preparo técnico e sobrecarga do cuidador17,20. O enfermeiro também observa a capacidade de enfrentamento do cuidador, e esboça ações que contribua para o enfrentamento familiar através de uma participação ativa no processo de reabilitação7.

 

O cuidador familiar tem a incumbência de cuidar da saúde de seu parente, cumprindo todas as decisões tomadas pelos profissionais de saúde. O que deve ser levado em conta é que o cuidador é um indivíduo que tem dúvidas e opiniões que devem ser levadas a sério7. Muitos cuidadores alegam haver falhas nas informações passada pelos profissionais de saúde enquanto outros afirmam ausência total de orientações e relatam que as habilidades para o cuidado não foram adquiridas através das orientações recebidas e sim através da observação da prática realizada pelos profissionais17.

 

CONCLUSÃO

 

As pessoas com sequelas de AVE isquêmico dependem de cuidado e atenção, o enfermeiro é o profissional que permanece mais tempo ao lado do paciente no ambiente hospitalar, desenvolvendo ações que tragam conforto e promoção da qualidade de vida.

Quando este paciente é transferido para o domicílio, os cuidados de enfermagem não descontinuam, pelo contrário, outras ações serão desenvolvidas para envolver o familiar nesse processo de cuidar. O familiar tem participação ativa na reabilitação dos pacientes com sequelas e limitações provocadas pelo AVE isquêmico, e o enfermeiro desempenha seu papel de educador em saúde através de orientações que venham perpetuar esses cuidados no domicílio de forma eficaz e menos intuitiva. Enfim, conclui-se que apesar de o familiar ter participação ativa na assistência com o paciente pós AVE isquêmico, percebe-se que sem as orientações necessárias esses cuidados não serão eficazes para a reabilitação, seja por falta de técnica adequada e/ou despreparo. Diante disso torna-se importante as orientações de enfermagem no enfrentamento familiar.

REFERÊNCIAS

 

1. Araújo M M T, Silva M J P. A comunição com pacientes em cuidado paliativos: valorizando a alegria e o otimismo. Rev. Esc. Enfermagem USP 2007; 41: 668-74.

2. Bocchi S C M, Angelo M. Interação cuidador familiar-pessoa com AVC: autonomia compartilhada. Ciência e saúde coletiva, 10(3): 729, 2005.

3. Cesário C M M, Penasso P, Oliveira A R R. Impacto da disfunção motora na qualidade de vida em pacientes com acidente vascular encefálico. Revista Neurociencia V14 N1-Jan/Mar, 2006 (006-009).

4. Chagas N R, Monteiro A R N. Educação em saúde e família: o cuidado ao paciente vítima de acidente vascular cerebral. Acta Sciendiarum Health sciences, Maringá, V26, No. 1, p 193-204, 2004.

5. Costa A M, Duarte E. Atividade física e a relação com a qualidade de vida de pessoa com sequelas de acidente vascular encefálico isquêmico. Rev. Bras. Ciên. e Mov. V. 10. N.1 p. 47-54, Janeiro 2002.

6. Costa F A, Silva D L A, Rocha V M. Estado Neurológico e cognição de pacientes pós-acidente vascular cerebral. Rev Esc Enferm USP 2011; 45(5):1083-8

7. Costa M C, Bezerra PP, Oliveira A P R. Impactos da hemiparesia e na transferência de peso: repercussões no desempenho funcional. Revista neurociência V14 N2. Abr/jun, 2006 (010-013).

8. Ferreira A, Marques J. Fase aguda do AVC isquêmico: a importância da neuroproteção e da reabilitação precoce. [acesso em 09 mar 2012]. Disponível: http://www.chbalgavio.min-saúde. PT/enfermagem/ trabalhos-investigação.

9. Lessman J C, Conto F, Ramo G, Boreistein M S, Meirelles B H C. Atuação de enfermagem no autocuidado e reabilitação de pacientes que sofreram acidente vascular encefálico. Rev Bras Enfer, Brasília 2011 Jan-fev; 64(1); 198-202.

10. Moraes G F S, Nascimento L R, Glória A E, Salmela L F T, Paiva C M R, Lopes T A T, et al. A influencia do fortalecimento muscular no desempenho motor do membro superior parético de indivíduos com acidentes vascular cerebral. Acta Fesiatr 2008; 15 (4): 245-248.

11. Okubo P C M I, Detectação de disfagia na fase aguda do acidente vascular cerebral isquêmico. Proposição de conduta baseada na caracterização dos fatores de riscos [tese]. Ribeirão Preto (SP): Universidade de São Paulo; 2008.

12. Oliveira B C, Garanhani M L, Garanhani M R. Cuidador de pessoa com acidente vascular encefálico – necessidades, sentimentos e orientações recebidas. Acta Paul Enferm 2011;24(1):43-9.

13. Paixão C T. Segurança na deglutição de pacientes disfágicos pós acidente vascular cerebral: contribuições do enfermeiro [dissertação] Rio Janeiro (RJ) Universidade do Rio de Janeiro, 2009.

 

14. Perlini N M O G, Faro A C M. Cuidar da pessoa incapacitada por acidente vascular cerebral no domicílio: o fazer do cuidador familiar. Rev Esc Enferm USP 2005; 39(2):154-63.

15. Salmela L F T, Faria C D C M, Guimarães C Q, Goulart F, Parreira V F, Inácio E T, Alcântara T O. Treinamento físico e destreinamento em hemiplégicos crônico: impacto na qualidade de vida. Rev. Bras. Fisioter. Vol. 9, No 3 (2005), 347-353.

16. SMELTZER, S.C.; BARE, B.G. BRUNNER & SUDDARTH: Tratado de Enfermagem Médico-cirúrgica. 10 ed. Rio de Janeiro, RJ: Guanabara Koogan, 2004. Vol. 4

17. Soriano F F S, Baraudi K. Escala de avaliação funcional aplicáveis a pacientes pós vascular encefálico. Com Scientiae Saúde, 2010; 9(3): 521-530.

18. Souza G S, Zaramel R C, Ferrari R A M, Frigero M. Avaliação da qualidade de vida de cuidadores de pacientes com sequelas neurológicas. Com Sciential Saúde, 2008; 7(4): 497-502.

19. Teixeira C P, Silva H D. As incapacidades físicas de pacientes com acidente vascular cerebral: ações de enfermagem. Rev. eletrônica quatrimestral de enfermeria, 2009.

20. Meireles V C, Oliveira M L F, Matsuda L M, Marcon S S. Diagnósticos e ações de enfermagem a portadores de doenças crônicas assistidos nos domicílios. Cogitare enferm 2005 Set/dez; 10 (3): 37-43.