COMO É PROMOVIDO O DIREITO À SAÚDE FRENTE AO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE NO ESTADO BRASILEIRO.

                                                                                                        Vitória Dantas Silva

Resumo

 

                     O presente artigo versa sobre o direito à saúde no Brasil. Inicialmente será  feito uma explanação da saúde junto ao Sistema Único de Saúde (SUS) o qual tornará possível  um melhor entendimento de um direito que está garantido na nossa Constituição Federal. Para tanto será feito uma breve abordagem da história  da saúde no Brasil, e a importância das implementações das políticas públicas para garantia de direito à saúde. Por fim será feito uma analise da Lei nº 8.080/90 e as políticas de saúde junto a gestão de Sistema Municipal e a atenção à saúde a nível municipal.

Palavras chave: direito à saúde. Sistema Único de Saúde. Políticas Públicas.

Abstract

 

                   This article deals with the right to health in Brazil. Initially will be an explanation of health by the Unified Health System (SUS)which will enable a better understanding of a right that is guarantees in our Constitution. For this approach will be a brief health history in Brazil, and the importance of the implementation of public policies to guarantee the right to health. Finally an analysis will be made of law nº 8.080/90 and health policies at the municipal management system and health care at the municipal level Constitution of 1988. It is further the study of the dignity of the human person in the light of the discussion on the right to health.

1. Introdução

 

 A noção de saúde passa por várias percepções, tais como: saúde curativa, saúde preventiva e mais recentemente, a saúde promocional. Com base nos autores consultados, a saúde que se deseja é uma saúde construída em direção ao futuro e não mais a curativa, como foi predominante no passado. Portanto, verifica-se que a saúde encontra diante de si uma complexidade inerente à própria realidade da sociedade contemporânea. A saúde age em conformidade com as organizações decisórias de seu sistema.

O direito à saúde garantido pelo Sistema Único de Saúde deve ser fundado num determinado padrão assistencialista, que ficará vinculado as ações e serviços previstos no artigo 6º da Lei nº 8.080/90. Entretanto, a situação precisa ainda ser analisada, tendo em vista que, o direito à saúde não é bem definido no artigo 196 ao artigo 200 da Constituição Federal. No que diz respeito a esse ponto, há somente uma referência genérica, não é expressamente clara se o direito à saúde refere-se a toda e qualquer prestação de serviço à saúde humana (desde atendimento médico, aparelhos dentários, etc.) ou se esse direito à saúde se encontra limitado às prestações básicas e vitais em termos de saúde.

observa-se as inúmeras dificuldades para o êxodo da implementação do SUS, dentre elas, podem se destacadas: o financiamento do setor, os crescentes custos do processo de atenção, a mudança do padrão epidemiológico e demográfico da população, as formas de gerenciamento do sistema de saúde, o cooperativismo dos profissionais de saúde, dentre outros.

1.      Direito à saúde no Brasil e a sua relação com o Sistema Único de Saúde

A saúde no Brasil começa sua trajetória no século XIX, tendo como primeiras notícias de controle sanitário, o combate de algumas doenças em ruas e portos. Mas, somente nos anos de 1870 e 1930 é que o Estado começa a coordenar ações na área da saúde, objetivando controlar doenças epidêmicas, o que, na época, era considerado um avanço significativo. No momento em comento, foi adotado o modelo “campanhista”, embora se valesse de força policial para efetivá-la, esse modelo logrou êxito no controle de tais doenças, principalmente, a erradicação da febre amarela em determinadas cidades.

Embora, as primeiras Constituições do Brasil fizessem uma abordagem da saúde do cidadão, notava-se que esse tipo de assistencialismo à saúde permanecia restrita ao trabalhador. Entretanto, com a criação do Ministério da Saúde em 1950 ficou evidenciado ações no intuito de proteger a saúde. Prova disso, foi a criação da Lei nº 2.312 em 1954, que tinha como premissa a “Defesa e Proteção à Saúde”.

Em 1961 esta Lei foi regulamentada pelo Código Nacional de Saúde, sendo que, este Código dispunha que referidas normas gerais seriam dever de qualquer pessoa física ou jurídica, fosse ele público ou privado. Tanto o Código Nacional de Saúde, quanto a Lei nº 2.312/54 foram revogados pela Lei nº 8.080/90. Na década de 70 começa a se falar em uma assistência médica individual e curativa, tendo em vista que, a política de saúde era baseada em uma assistência médica hospitalar de caráter individual, que tinha como supervisão o Instituto Nacional de Previdência Social (INPS), ficando esse a cargo do Ministério da Saúde e das Secretarias Estaduais de Saúde. Mas o que se vê ao longo do regime militar é que o trabalhador que possuía carteira assinada era contribuinte e beneficiário do sistema de atendimento da rede pública, porém, o grande contingente da população continuava excluído do direito à saúde, já que, nem todos integravam o mercado de trabalho formal. Assim, viu-se que a saúde acumulava uma longa experiência na participação do sistema de proteção social nos moldes do seguro, o que demonstrou que era muito oneroso, injusto e excludente, pois, assegurava o benefício a cada um, de acordo com a sua contribuição, sendo vinculados, principalmente, o prazo de permanência no emprego. Logo, o sistema de saúde, analisado pelo prisma institucional, era entendido como um estado de ausência de doença do indivíduo, sua manutenção carecia apenas da oferta de ação específica, ou seja, somente no caso de agravo à saúde ou de risco de adoecimento. Nos anos 80, o Estado passou por várias mudanças políticas e econômicas, exigindo uma substituição para um novo modelo de atenção à saúde, motivo pelo qual, foi criado o Programa Nacional de Serviços Básicos de Saúde (PREV-SAÚDE), o que não passou de um projeto, vindo depois as Associações Integradas de Saúde (AIS), que foi o primeiro desenho que propiciava uma descentralização e universalização da atenção à saúde. Com o advento da atual Carta Magna ficou estabelecido que o direito à saúde tivesse como pressupostos da ação estatal, uma redução de riscos de doenças e um acesso universal e igualitário aos serviços de saúde, definindo assim, os princípios regentes do Sistema Único de Saúde, sendo regulamentado pela Lei nº 8.080/90.

O processo constituinte formou-se em ambiente democrático, apoiado por intelectuais pelo Movimento da Reforma Sanitária, que tinha um grande interesse na universalização dos serviços públicos de saúde e que foi incorporado no texto constitucional de 1988, tendo como premissa, a criação de um Sistema Único de Saúde, organizado pelos princípios da descentralização, do atendimento integral e da participação da comunidade.  A competência para legislar a respeito da proteção e defesa da saúde cabe à União, Estados e Municípios, podendo os mesmos, executar e reformular política em saúde.

Para que houvesse a regulamentação desse texto constitucional para a saúde foi elaborada a Lei nº 8.080/90, denominada Lei Orgânica da Saúde, que dispõe sobre a promoção, proteção e recuperação da saúde. Contudo, vários vetos foram impostos pelo então Presidente da República ao referido diploma legal, sendo que, tais vetos atingiram pontos fundamentais, fazendo com que houvesse na época, uma forte reação da sociedade civil, gerando, posteriormente, a Lei nº 8.142/90, a qual, em seu artigo 1º, regulamenta a participação da comunidade no SUS, além de instituir os Conselhos de Saúde e conferências de Saúde.

É no conselho que se deve debater questões relevantes como padrão de integralidade que governo e sociedade devem garantir à população. O complexo problema da incorporação de tecnologias inovadoras ao lado de necessidades sanitárias seculares e endêmicas. É bom lembrar que o sofrimento fere a dignidade humana e que não é fácil construir um sistema de saúde solidário, justo, sério, sem a participação de todos (SANTOS, 2011, texto digital).

Esses Conselhos têm caráter permanente e deliberativo no controle da execução da política de saúde. A organização e funcionamento dos mesmos possuem um regimento próprio, devendo se colocar à altura do relevante papel que lhe foi reservado de representante da cidadania, o que configura a democracia participativa. O conselheiro deve entender que ali, ele representa a cidadania que, na saúde pretende fazer valer o direito ao acesso a serviços de saúde. Dessa forma, entende-se como bases jurídicas do SUS a Constituição Federal de 1988 e as Leis nº 8.080/90 e 8.142/90.

Importa esclarecer, que o processo para a elaboração e criação do Sistema Único de Saúde, não teve uma participação dos operadores do Direito, tendo em vista que, a disputa política do momento, entre os diferentes projetos que eram debatidos e qualquer mudança que viesse a ser sugerida, significava uma desconfiança, podendo dessa forma prolongar as negociações para o referido Processo Constituinte.

O que se sabe é que o SUS não exige somente conhecimentos jurídicos, uma vez que, há uma grande interação em todos os outros saberes científicos e a interpretação da norma deve ser feita de acordo com o intérprete, portanto, não é o direito que irá indicar a correta interpretação, mas sim, os outros ramos do conhecimento, seja na política, economia, fisioterapia, farmácia, Administração Pública e hospitalar.

Quanto a esta demonstração do acerto da interpretação, diga-se que ela somente é possível quando se aplica a norma. Sem a aplicação da norma nunca se saberá se a interpretação será correta, pois, é pela aplicação dos tribunais e pelo resultado obtido no mundo real e na sociedade que se observará o acerto da interpretação (ROSA, 1999, p. 112).

A saúde é um típico serviço público, sendo assim, o mesmo deve ser prestado diretamente ou através de terceiros, tendo o Poder Público a função de regulamentar, fiscalizar e controlar. Porém, algumas consequências se impõem, pois, se a saúde é prestada em forma de serviço público, poderá ser controlada, vez que, a atuação do Estado está sujeita ao controle judicial. Dessa forma, abre-se a possibilidade de se discutir judicialmente, que o Estado deva fornecer remédios e tratamentos médicos a fim de que, determinado serviço público, atenda as necessidades do cidadão.

A instituição do SUS é um modelo de sistema de assistencialismo à saúde e que merece ser seguido por outros países, apesar de ainda enfrentar grandes desafios, considerando que o mesmo sempre estará em construção, prova disso, é o fato do Judiciário intervir, não raras vezes, por meio de demandas de saúde. Entretanto, esta instituição ainda tem sido capaz de estruturar e de certa forma consolidar o sistema público de saúde, demonstrando resultados inquestionáveis à população brasileira, uma vez que, conseguiu romper com a formação do Estado brasileiro, assentada em uma centralização, pois, havia, anteriormente, uma separação entre incluídos e não incluídos. Desse modo, percebe-se que o SUS utiliza de seus princípios de equidade, integralidade e universalidade para sua plena efetivação. Para tanto, o SUS tem adotado alguns princípios específicos para a efetivação do sistema de saúde, tratam-se de princípios que se encontram estabelecidos tanto na Carta Magna, quanto na Lei Orgânica de Saúde.

O princípio da saúde como direito que garante ao indivíduo, seja de forma individual ou coletiva, a faculdade de exigir do Estado a prestação do serviço de saúde. Em decorrência deste, tem-se ainda, o princípio da unidade do sistema SUS, que é regulamentada pela Constituição Federal de 1988, anunciando que os entes federativos são responsáveis pelo funcionamento da qualidade do sistema. O princípio da integralidade do atendimento, também expresso pela Constituição Federal, o qual deixa claro que o cidadão tem o direito de ser atendido sempre que necessitar, demonstrando assim, que promoção, proteção ou recuperação deveria ser uma realidade única.

Princípio da preservação da autonomia das pessoas, que está expresso na Lei Orgânica da Saúde, afirmando as necessidades de cuidados com a saúde e salientando que o cidadão deve ser orientado de forma espontânea, ou seja, não deve ter uma imposição do Estado no que se refere à defesa da sua integridade física e moral. O princípio do direito à informação às pessoas assistidas refere-se às informações que o paciente tem direito em relação a diagnósticos, sobre prognósticos e tratamentos, informando seus benefícios e riscos que podem acometer o paciente.

Por sua vez, o princípio da igualdade dispõe que não deve haver critérios diferenciados entre os usuários, ou seja, não podem existir privilégios entre aqueles que são pagantes e aqueles não pagantes. O princípio da participação da comunidade está estabelecido nos diplomas legais que regem o SUS, onde se possibilita à comunidade de participar na promoção de saúde, privilegiando assim, a solidariedade.

Embora a Constituição Federal de 1988 determine em seu artigo 195, que a Seguridade Social é financiada de forma direta e indireta através dos recursos dos entes federados, o princípio da solidariedade ou da adversidade da base de financiamento abre a possibilidade de outras fontes garantirem a manutenção e expansão da Seguridade Social. Neste sentido, quando se aborda o princípio da vinculação de recursos orçamentários, nota-se que o mesmo veio para esclarecer que a autoridade que não cumprir em sua administração com a vinculação desses recursos, estará sujeita a responsabilidade fiscal. Já o princípio da ressarcibilidade ao SUS, delega, aos planos de saúde privados, o ressarcimento ao Sistema Único de Saúde quando prestar algum atendimento ao beneficiário de empresa privada.

Os vários atos da vigilância sanitária e epidemiológica estão relacionados ao princípio da prevenção ou precaução, já que, a prevenção está ligada à previsão de acontecimentos negativos que podem e devem ser antecipados por esses órgãos, de maneira que, consigam agir antes que ocorram tais acontecimentos.

Existem ainda, três princípios elementares, que devem ser abordados: princípio da beneficência, o princípio do não retrocesso e o princípio da justiça. O primeiro está elencado entre os princípios fundamentais que dispõe que ninguém deve ser discriminado, já o segundo, faz uma alusão ao princípio da dignidade humana quando veda qualquer retrocesso em matéria sanitária e por fim, o princípio da justiça, que revela ser dever do Estado garantir um serviço de saúde, justo e universal.

O que se sabe é que, o SUS deve assegurar o acesso a uma prestação de boa qualidade e a um razoável custo, sendo que, somente será considerado um sistema, quando houver uma interligação e interação que produza uma atuação de qualidade, organizado e com respostas às necessidades de saúde da população.

No que diz respeito as suas competências, pode-se dizer que as responsabilidades estão nos três níveis de governo. São aquelas relacionadas às funções públicas governamentais, de regulação, financiamento e prestação de serviços.

Importante ressaltar que, o Sistema Único de Saúde tem como objetivo identificar e divulgar os fatores que são determinantes da saúde, formular políticas de saúde destinadas a promover, seja na área econômica, seja na social, a redução de doenças, bem como, assegurar o acesso universal e igualitário, em ações e serviços de promoção, proteção e recuperação, além de dar assistências às pessoas através das ações assistencialistas.

Quando se avalia os objetivos do SUS, nota-se que esse processo de implementação até conseguiu avanços em algumas áreas, contudo, urge a necessidade de investir em uma mudança do modelo de atuação, pois, a saúde hoje, ainda está centrada na doença, no hospital e no médico.

2.      Regulamentação da Lei n° 8.080/90 e as políticas públicas de saúde atuais

Somente em 2011 é que a Lei nº 8.080/90 foi regulamentada pelo Decreto Presidencial nº 7.508/11. Este decreto apenas confirmou o que já havia sido preconizado no “Pacto pela Saúde”, garantindo uma maior segurança jurídica ao gestor, já que, fixou a responsabilidade das três esferas da gestão, reafirmando o papel do controle social no estabelecimento de diretrizes para o planejamento do SUS, além de ratificar que, a organização dos sistemas tinha uma nova conformação, fazendo uma alusão aos três pontos cruciais para a consolidação do Sistema Único de Saúde.

Quando se fala em organização do Sistema Único de Saúde, o decreto prevê a integração das Regiões de Saúde regionalizada e hierarquizada, o qual precisa conter, no mínimo, ações e serviços de atenção primária, urgência, emergência, atenção psicossocial, atenção ambulatorial e hospitalar especializada e vigilância em saúde.

A atenção primária, em epígrafe, pode dar a entender a alguns desatentos, a compreensão de que, a palavra primária, trata-se de uma assistência menor, contudo, a mesma se refere ao primeiro cuidado da saúde do indivíduo no sentido de sua promoção e proteção. Aí sim, se estará cumprindo a diretriz constitucional de priorizar as ações preventivas, mas, para que isso realmente ocorra é necessário que a população se conscientize de suas responsabilidades com a própria saúde, adotando as medidas educacionais que fazem parte dos serviços de atenção primária.

Em um segundo momento, o decreto determinou que fosse feita uma definição do que são “portas de entrada” às ações e aos serviços de saúde nas redes de atenção à saúde, ou seja, especifica que os serviços de atenção primária, de atenção de urgência e emergência, de atenção psicossocial e serviços especiais de acesso aberto são a “porta de entrada” dos serviços de saúde. Insta salientar, que a assistência farmacêutica é de acesso universal e igualitário, sendo que, também faz parte das redes de atenção à saúde. Entende-se ainda, que a referida assistência é para o usuário do SUS, devendo ser prescrito por profissional de saúde do SUS e em unidade deste, além de ser exigido que a prescrição esteja em conformidade com a Relação Nacional de Medicamentos Essenciais – RENAME e os Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas. Este decreto denomina a atenção primária como sendo os primeiros cuidados em saúde, diferente do termo atenção básica, disposto em documento do Ministério da Saúde. A atenção primária ainda define quais são os serviços de saúde que estão disponíveis no SUS para o atendimento integral dos usuários, que são regulados pela Relação Nacional de Ações e Serviços de Saúde – RENASES que é atualizado a cada dois anos, informando, inclusive, a forma de subsidiar a prescrição e a dispensação no uso dos medicamentos, que deve ser acompanhada do Formulário Terapêutico Nacional.

A vice-presidente da Associação Brasileira de Saúde Coletiva, Lígia Bahia, fez um comentário significativo do referido decreto, ressaltando a legitimidade do mesmo, tendo em vista que, faz-se necessário a mobilização de recursos políticos para sua implementação.

Espero que seja instrumento concreto de mudança das perversas relações entre o público e o privado subjacentes ao estabelecimento de preços diferentes para os mesmos procedimentos, ajustados por critérios ad hoc da oferta. Sabe-se que é muita pretensão supor que uma regra legal por si só dissolva iniquidades. No entanto, é exatamente disso que estamos precisando: sinais efetivos de avanço (CONSENSUS, 2011, p. 32).

É cediço que este decreto trouxe um grande avanço para o SUS, uma vez que, permite uma maior facilidade na implementação das ações e serviços de saúde, contribuindo para o amadurecimento e aperfeiçoamento do Sistema Único de Saúde, tendo como perspectiva, uma melhor qualidade nos serviços por parte dos usuários, já que, obrigatoriamente, esses serviços são organizados na rede de saúde em redes de atenção à saúde.

Com a promulgação da última Constituição Federal, as políticas de saúde vêm sendo discutidas no intuito de que, os formuladores dessas políticas façam uma interlocução com outros setores, pois, estão integrados no campo da ação social do Estado, sempre orientados para a melhoria das condições de saúde da população, dos ambientes naturais, sociais e do trabalho, sendo que, na área social, consiste em organizar as funções públicas governamentais para a promoção, proteção e recuperação da saúde dos indivíduos e da coletividade.

Ainda que de forma incipiente, as políticas de saúde vêm sendo formuladas com pontual introdução de legislações, uma vez que, a Lei Fundamental e as Leis que regem o SUS, versam sobre a participação da comunidade na gestão do sistema e das transferências intergovernamentais de recursos financeiros na área da saúde, acarretando, assim, consideráveis modificações na formulação das políticas de saúde.

Em termos de legislação, destaca-se a Emenda Constitucional nº 29, que estabeleceu um patamar para a aplicação de recursos dos orçamentos públicos na área da saúde e também as Normas Operacionais Básicas do Sistema Único de Saúde (NOB-SUS). Importante salientar que, essas normas representam a síntese dos pactos firmados entre os gestores dos três níveis de direção do SUS (nacional, estadual e municipal) na comissão tripartite aprovada pelo Conselho Nacional de Saúde. Todavia, essa composição tripartite é um campo de grandes conflitos, pactuações e negociações, sendo que, sua implementação tem apontado para a integração política, do planejamento e da operação desse sistema. Porém, importante informar que, vários conselheiros de saúde vêm atuando no sentido de modificar a implementação nos sistemas de saúde, com base em novos fundamentos, utilizando-se de sistemas que consideram a saúde como uma política central, de inclusão social e de promoção de equidade, como um direito de cidadania.

A política de saúde é um conjunto de ações que são identificadas como prática de saúde pública, sendo constituídas por um conjunto de associações de atividades de vigilância em saúde e que são subdivididas em vigilância epidemiológica e vigilância sanitária típicas da gestão do sistema. Essa gestão de saúde é advinda da atividade de responsabilidade de comandar, coordenar ou mesmo dirigir um sistema de saúde municipal, estadual ou nacional. Vale ressaltar que essas ações e serviços de saúde quando envolvidos no Sistema Único de Saúde devem ser desenvolvidas pela administração direta ou indireta com a participação da comunidade sendo organizada de forma descentralizada, regionalizada e hierarquizada, assegurando assim, o atendimento universal, integral e justo da população.

Para que a estrutura organizacional de uma gestão de saúde seja compatível com o Plano de Saúde é de suma importância garantir o funcionamento desses sistemas de saúde, seja ele nos municípios grandes ou pequenos, o que importa é que, conforme a complexidade dos problemas, tendo ou não órgãos, sendo mais simples ou complexos, faz-se necessário muito mais uma equipe de profissionais para responder por determinada política de saúde, do que uma própria estrutura física de um órgão.

O que se vê na verdade é uma inoperância quando se fala em programas orçamentários e financeiros, uma vez que, essas políticas partem do Executivo para a aprovação do Legislativo, mas, quando no ato de sua implementação, os recursos financeiros acabam sendo desviados por fraudes à própria Lei Orçamentária. Neste sentido, a jurisprudência do Supremo Tribunal Federal tem entendido que:

(...) a ineficiência administrativa, o descaso governamental com direitos básicos do cidadão, a incapacidade de gerir os recursos públicos, a incompetência na adequada implementação da programação orçamentária em tema de saúde pública, a falta de visão política na justa percepção, pelo administrador, do enorme significado social de que se reveste a saúde dos cidadãos, a inoperância funcional dos gestores públicos na concretização das imposições constitucionais estabelecidas em favor das pessoas carentes não podem nem devem representar obstáculos à execução, pelo Poder Público, das normas inscritas nos arts. 196 e 197 da Constituição da República, (...) sob pena de a ilegitimidade dessa inaceitável omissão governamental importar em grave vulneração a um direito fundamental da cidadania e que é, no contexto que ora se examina, o direito à saúde (Agravo Regimental n° 759.543. Supremo Tribunal Federal, Relator: Min. Celso de Mello. Julgado em 17/12/2013).

Entende-se, portanto, que a má-gestão desses recursos orçamentários, aliados à corrupção, é o que acaba favorecendo as fraudes orçamentárias, sendo que, do ponto de vista formal, a participação dos gestores públicos nas definições das políticas foi ampliada, não se podendo dizer, contudo, que são suficientes para estabelecer um diálogo com a sociedade, o que dizer, em legitimar a ação estatal.

Interessante é esclarecer, que as políticas públicas de saúde, embora tenham um sistema normatizado, baseado nos princípios constitucionais, não estabelece um real controle social na sua execução, haja vista que, a maioria das políticas públicas, quando implementadas sem planejamento e de forma desordenada, corre grande risco de não atenderem aos padrões mínimos de efetividade, repercutindo desta forma, diretamente na vida das pessoas e no sistema de saúde.

Atualmente, a política pública de saúde tem uma avaliação explícita e implícita, sendo que, será explícita quando avaliada através dos dispositivos constitucionais e infraconstitucionais, já a avaliação implícita, quando avaliada através das hegemonias e contra hegemonias que se sucedem na sociedade e no Estado. Entretanto, torna-se necessário evidenciar, que dentro das políticas públicas de saúde, o “Pacto pela Saúde”, regulamentado e editado em 2006, lançou novas diretrizes baseadas em um fortalecimento da pactuação política entre as federações e principalmente no âmbito municipal, pode-se dizer que, compreende a descentralização do SUS, já que procura garantir a regionalização dentro das lógicas, buscando uma maior coerência para esse sistema.

De acordo com o Conselho Nacional dos Secretários de Saúde, essa regionalização deve ser feita através de planejamento regional, onde os objetivos e as ações propostas pelo gestor devem ter prioridades e responsabilidades definidas regionalmente e expostas no Plano de Saúde, portanto:

O planejamento regional deverá expressar as responsabilidades dos gestores com a saúde da população em geral do território e o conjunto de objetivos e ações que contribuirão para a garantia do acesso e da integralidade da atenção (CONASS, 2007, p. 82).

Com a adesão ao “Pacto pela Saúde” é necessário que seja viabilizado um Termo de Compromisso de Gestão, ressaltando que este termo deve estar também contemplado no Plano de Saúde e posteriormente na Programação Anual de Saúde, sendo finalmente avaliados no Relatório Anual de Gestão.

Porém, alguns autores como Lenir Santos e Fernando de Barros questionam a viabilidade da preconização do “Pacto pela Saúde” por meio dessa gestão regionalizada pelos municípios, tendo em vista que a dificuldade em equilibrar as desigualdades entre os estados brasileiros, na qual a competição domina, amplamente, os mecanismos de integração e cooperação, entretanto, seria de suma importância a descentralização do serviço público de saúde para os municípios, conforme será demonstrado adiante.

  1. Gestão do Sistema Municipal de      Saúde

Os dois momentos mais importantes para a construção do Sistema Único de Saúde foram a promulgação da Constituição de 1988 e o início do ano 2000, no qual houve uma concretização real do SUS, tendo em vista a transferência efetiva da gestão para o nível municipal. No entanto, essa adesão não é automática, o município que tem interesse na municipalização deverá se cadastrar no SUS, sendo que, a contra partida financeira do município interessado deve ser, no mínimo, de 10%, que deverá ser depositado no Fundo Municipal de Saúde.

Os municípios que aderiram a essa municipalização passaram e ainda passam por uma série de responsabilidades e tarefas, muito maiores do que os recursos transferidos, gerando grandes dificuldades aos gestores, já que, na grande maioria há uma imensa dificuldade em atender as diversas demandas da saúde, por não possuírem nem recurso humano e muito menos condições financeiras. Sabe-se que é no âmbito do Município que as ações ocorrem e que as respostas precisam ser dadas com agilidade e qualidade, mas o que se nota é que a excessiva normatização e consequentemente a burocracia têm reduzido a autonomia da gestão municipal. Entretanto, a municipalização continua sendo um grande marco, tendo em vista que são nos municípios que as ações ocorrem e as respostas a essas ações devem ser dadas de maneira ágil e com qualidade. Lembrando, inclusive, que essa municipalização significa um impacto de ousadia, tendo em vista a surpreendente politização do movimento municipal com base nos direitos sociais.

Um dos desafios que os municípios enfrentam é a qualificação no processo da gestão pública, bem como o aperfeiçoamento da vigilância, regulação, controle dos riscos, agravos à saúde e implementação de ações assistenciais resolutivas, como se pode observar:

É na organização de um sistema municipal competente na atenção primária, como unidade motora dos outros níveis do próprio município, na microrregião, nos estados e no país que o SUS deverá avançar e vencer os desafios ora identificados (CONSENSUS, 2008, p. 10).

A municipalização do SUS transferiu aos municípios a responsabilidade de prover um sistema assistencialista de qualidade, prestado à população, portanto, o que se vê é que a atenção básica passou a ser de responsabilidade dos municípios.

Faz-se oportuno informar que, uma gestão municipal possui uma estrutura que é composta de profissionais, equipes de profissionais que funcionem de modo sistêmico e integrado que são dentre outros:

(...) da prestação de serviços ambulatoriais e hospitalares ou de encaminhamento para atendimento fora do domicílio; do componente municipal do sistema de vigilância epidemiológica com sistema de informação que inclua as informações obtidas pela vigilância alimentar e nutricional e a vigilância sanitária; do componente municipal de vigilância sanitária; dos serviços de apoio ao diagnóstico e terapia (laboratório para exames complementares, radioimagem entre outros); do componente municipal de assistência farmacêutica; das políticas de sangue e hemoderivados; de programas especiais, conforme a necessidade, apontada por indicadores epidemiológicos locais; dos sistemas de informação de produção de serviço e de insumos críticos; do componente municipal de comunicação social e educação em saúde; do componente municipal do Sistema Nacional de Auditoria; de administração e desenvolvimento de pessoal; de mecanismos e instrumentos visando a integração das políticas e das ações de relevância para a saúde da população, como aquelas relativas a saneamento, recursos hídricos, habitação e meio ambiente, entre outra; de gerencia dos recursos do Fundo Municipal de Saúde e do Conselho Municipal de Saúde (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2003, texto digital).

Dentro desse raciocínio, é interessante destacar que os municípios devem identificar essa estruturação no órgão da saúde para que haja uma efetividade ao acesso do cidadão às ações de serviços de saúde resolutivas, adequadas, oportunas e eficazes.

Entretanto, os gestores municipais dispõem de poucos recursos orçamentários próprios para completarem os valores de procedimentos da tabela federal, para poder reduzir significativamente a assistência especializada e laboratorial, sendo que, essa situação se dá por conta da ineficiência da Administração Pública direta diante do fornecimento de respostas compatíveis à demanda social por serviços de saúde. Isso acontece pelo fato dos Planos Municipais de Saúde terem volumes de recursos destinados a determinado setor, o que nem sempre corresponde à realização das ações propostas. As equipes de saúde sabem o que é necessário fazer em termos de ações de serviço e acabam descrevendo como ação a necessidade dela e não a operacionalização da mesma. Assim, acaba que os gestores não conseguem negociar, durante as elaborações orçamentárias, os recursos necessários à operacionalização de ações e serviços previstos no plano.

A implementação do Plano de Saúde inclui a possibilidade de sua revisão permanente com correção de rumos, inclusão ou exclusão de ações e serviços.

Ao analisar um Plano de Saúde, os Promotores de Justiça e Juízes devem em primeiro lugar verificar qual foi a base de informação utilizada sobre a situação da saúde, pois, muitas vezes, um município até possui recursos suficientes para a execução de ações ou serviços da política de saúde que planejou, mas o que acontece na realidade é que a programação desse município previu a execução de ações ou serviços  que não tem condições de operar por vários motivos. O que se sabe é que a implementação das ações desses serviços, previstas no Plano de Saúde, incluem uma intensa reflexão acerca do quadro de pessoal necessário, da quantidade e composição das equipes de trabalho, das competências e atribuições da esfera gestora do SUS, bem como da política de saúde a ser adotada.

O que é verificado no dia a dia é que o atendimento da demanda é priorizado na execução financeira e as urgências do cidadão acabam sendo atendidas como emergências, reforçando a maneira de organizar as ações e serviços de saúde, ou seja, acabam centrando esses procedimentos médicos mais caros, na utilização de equipamentos sofisticados e medicamentos de marca de última geração.

Em reuniões feitas pelo Conselho Nacional de Secretarias Municipais foi evidenciado através de discussões, que fazer saúde em seu território deveria estar ligado com outros gestores municipais, já que graças às Normas Operacionais Básicas de 1996 (NOB/96) os municípios passaram a refletir sobre suas limitações, enquanto gestores de saúde, propiciando assim, um salto na qualidade da gestão.

Os instrumentos de gestão que comprovam a efetiva execução orçamentária e a aplicação de recursos são: a contabilidade (análise dos documentos contábeis), o Sistema de Informações sobre Orçamentos Públicos em Saúde – SIOPS, os relatórios de Gestão e outros documentos e instrumentos de prestação de contas.

O Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Saúde percebeu que esses recursos financeiros advindos do SUS ainda são poucos, haja vista a grande demanda que a saúde detém. Assim, o citado Conselho levantou propostas endereçadas ao Congresso Nacional demonstrando a necessidade de mais recursos financeiros para a área de atenção básica, mas, infelizmente, não houve nenhuma resposta por parte do Executivo.

O que é verificado, frequentemente, é que o atendimento da demanda é priorizado na execução financeira e as urgências do cidadão acabam sendo atendidas como emergências, reforçando a maneira de organizar as ações e serviços de saúde, ou seja, acabam centrando esses procedimentos em médicos caros, na utilização de equipamentos sofisticados e medicamentos de marca de última geração.

4.      Organização da atenção à saúde em nível municipal

Para se entender melhor a saúde no Brasil, exige-se fazer um breve esclarecimento da maneira pela qual funciona a atenção à saúde. O primeiro passo é compreender que estar sadio e ficar doente não são uma responsabilidade única das pessoas e também não é problema que só pode ser resolvido pelo Poder Público. Os indivíduos geralmente passam por uma série de doenças conforme seus comportamentos e hábitos ou ainda de acordo com a vida, ocupação, ambiente de vida e trabalho. A esperança de vida ao nascer será de acordo com cada região, uma vez que, cada região favorece uma qualidade de vida melhor ou pior e é por isso que a organização de atenção à saúde deve ser pautada no sentido de atender determinada comunidade e/ou determinados interesses.

Para que haja uma organização dessa política pública é preciso que tenha um desenvolvimento de ações intersetoriais, no resultado da qualidade de vida e saúde das comunidades, onde se baseia na concepção de saúde/doença. Quando se fala em atenção à saúde, entende-se por esse preceito, um conjunto de ações e serviços de prevenção, promoção e proteção de assistência e recuperação da saúde, inclusive, tendo o apoio do próprio setor da saúde para o atendimento das demandas individuais e coletivas da população. A prevenção das doenças e dos acidentes são ações organizadas e executadas de forma com que se antecipem problemas específicos com riscos de adoecer ou se acidentar, portanto, um exemplo de ação preventiva é a atuação da Vigilância Sanitária. A assistência à saúde é prestada no âmbito ambulatorial e hospitalar e também domiciliar, dessa forma, espera-se que esse tipo de assistência promova a equidade e construa um trabalho de equipe mediante explicação/intervenção no processo saúde/doença.

As ações de promoção e proteção da saúde dá-se pelas intervenções ambientais e intervenções nas relações e condições sanitárias dos ambientes de trabalho. Essas ações são desenvolvidas pelo setor da saúde e também por outros setores do Governo e podem, inclusive, serem planejadas e operacionalizadas em conjunto. Corroborando o exposto, o Ministério da Saúde propôs a Política Nacional de Promoção da Saúde, num esforço para o enfrentamento dos desafios de produção da saúde cada vez mais complexo, exigindo a reflexão e a contínua qualificação das práticas sanitárias e do sistema de saúde, portanto, a promoção da saúde realiza-se na articulação sujeito/coletivo, público/privado, Estado/sociedade, clínica/política, setor sanitário e outros setores, visando romper a excessiva abordagem: processo/saúde/adoecimento.

Dentro desse raciocínio, nota-se que as ações e serviços de atenção à saúde de um determinado território consistem na revisão da unidade e serviços onde se avalia a capacidade de produção de ação e serviços de cada estabelecimento, desde que, se cumpra os princípios da universalidade, da integridade e da equidade da atenção, de acordo com cada realidade específica (ações básicas, média e alta complexidade, assistência hospitalar, assistência farmacêutica, entre outras). Com essas informações é possível identificar os recursos disponíveis, a distribuição e também os problemas que dificultam a produção de serviço e o acesso da população, tendo, inclusive, a possibilidade de se fazer uma avaliação da oferta do serviço. Essa análise será mais bem definida posteriormente, com os processos judiciais que os municípios sofrem diante dessas questões.

Todo processo de atenção à saúde explanado anteriormente, é baseado nos princípios de descentralização (a oferta dessas ações de saúde é feita pelo município ao cidadão), regionalização (é a microrregional), adscrição (o paciente deve saber quem é o profissional que atua na sua área e o responsável pela saúde) e hierarquização (é a porta de entrada do serviço de saúde).

Além de organizar a rede física de serviços de saúde, a hierarquização da atenção à saúde garante a implementação do acesso às ações e aos serviços, inclui a organização de fluxos de encaminhamentos (referência) e de retorno dos usuários, além das informações sobre o atendimento realizado para o nível de atenção básica do sistema (contra-referência).

Resta destacar, que o sistema de referência é quando o usuário utiliza um serviço de atenção à saúde de menor complexidade para outro de maior complexidade e a contra-referência tem o sentido inverso, onde a derivação dos usuários se dá para o local do primeiro atendimento.

O atendimento do usuário em um serviço de atendimento é uma ação que deve ser coordenada pelo sistema de saúde, ou seja, o próprio sistema faz o encaminhamento e conforme o diagnóstico do caso, deverá constar um relatório de atendimento com o devido pedido ao serviço de referência. Já a contra-referência, no final do atendimento realizado deve retornar ao nível local com as informações do atendimento realizado nos serviços de referência.

O gestor de saúde deve ter a capacidade de mudar o enfoque ora centrado no atendimento do indivíduo, para uma atenção à saúde coletiva, na utilização prioritária de assistência hospitalar, na utilização prioritária para equipamentos, na predominância da clínica médica e na dispensação indiscriminada e irregular de medicamentos, para ações de promoção, proteção e de educação para a saúde. Esse tipo de mudanças não significa dizer que se desconsidera a importância do acesso à população a todas as ações de serviços aos problemas de saúde existentes, mas demonstra que a demanda por ações específicas e individualizadas devem ser organizadas em um sistema que atue no processo de promoção de saúde, na prevenção de doenças, na assistência e na recuperação da saúde e não como é atualmente, que tem o enfoque voltado em operar apenas no processo de doença.

Vale ressaltar, entretanto, que os recursos são sempre escassos, enquanto que a demanda é cada vez maior. Dessa forma, busca-se uma adequada distribuição de recursos com vistas à equidade, ou seja, a própria comunidade e o Estado devem cuidar e gastar com aquele que tem maior necessidade e que está mais enfermo.

Atualmente, os vários serviços de saúde vêm sendo questionados pelo Judiciário, onde é determinado que seja feito procedimentos de saúde e entregas de medicamentos sem nem se quer saber quais são os deveres para com o SUS, desprezando assim, totalmente o sistema.

O que se nota é que não importa ao Judiciário que para se obter um serviço do SUS, devem-se acessar as portas de entrada e respeitar os princípios da integralidade da assistência terapêutica, de ações articuladas, contínuas e não o fracionamento de atos descolados de diagnósticos, ou seja, os Juízes e Promotores não se atém aos ditames do SUS, prevalecendo para eles, o direito à saúde e não respeitando princípios do sistema.

Enquanto o judiciário não perguntar como esse sistema está organizado, apenas referindo-se ao conceito do art. 196 que também caracteriza a saúde como decorrência de políticas sociais e econômicas que evitem o agravo de risco à saúde e garantir o direito à saúde às pessoas porque elas são hipossuficientes e não porque são cidadãos que devem ter seus direitos garantidos e deveres a cumprir, estará contribuindo para a sua desorganização (SANTOS, 2010, texto digital).

Dessa forma, o Judiciário impõe que as políticas públicas de saúde possibilite o fornecimento de medicamentos e outros procedimentos, permitindo assim, uma maior participação do Poder Judiciário no cumprimento das demandas sociais no que se refere a promoção em saúde, sem afastar a técnica jurídica.

Considerações Finais

 

Conclui-se que a saúde no Brasil vem sofrendo transformações significantes no decorrer dos anos, o que antes era visto apenas como forma curativa passou a ser avaliada também como preventiva. Para tanto foi verificado que para prover o direito à saúde, foi viabilizado o Sistema Único de Saúde que versa sobre a promoção, prevenção e recuperação da saúde, entretanto, para que esses módulos ocorram em sua totalidade faz-se necessário a implementação de políticas públicas para dar alicerce às prestações de serviço em saúde. Nesse contexto, percebe-se que pelo fato da saúde ser incerta, as ações preventivas em saúde devem atuar no sentido de reduzir doenças acometidas que porventura assolam determinada comunidade.

Uma das políticas públicas implementadas foi a descentralização da saúde em ações e serviços para os municípios, o que trouxe uma vantagem significativa, uma vez que, é possível fazer uma atenção à saúde de acordo com as necessidades locais de determinada região, garantindo acesso e qualidade.

Cabendo assim ao Poder Público fiscalizar e controlar através das esferas governamentais, União, Estado e Município, as prestações em serviços de saúde.  Fica evidenciado que um dos grandes problemas deste sistema é o fato do sistema público de saúde ser moroso na sua prestação ao cidadão.

Muito embora o SUS seja um modelo de sistema de saúde a ser seguido com princípios e diretrizes norteados pela Constituição Federal, ainda há muito o que melhorar, justamente pelo fato da saúde ser imprecisa e os serviços prestados estarem sempre em desenvolvimento de acordo com a evolução tecnológica.

A saúde não é efetivamente aplicada em sua totalidade como deveria, isso ocorre por que as políticas públicas em saúde hoje utilizadas não acompanham a realidade da população, assim, a necessidade de atenção da saúde da população é muito superior aos serviços prestados.

                 

 

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