CÂNCER DO COLO DE ÚTERO - PREVENÇÃO
Publicado em 19 de setembro de 2011 por Simone Elenise Falcão Cidade
CÂNCER DO COLO DE ÚTERO - PREVENÇÃO
Simone Elenise Falcão Cidade
RESUMO
O presente artigo aborda a gravidade do Câncer de Colo de Útero. Segundo o Instituto Nacional do Câncer (INCA), a estimativa é que ocorram 18 casos de Câncer de Colo Uterino a cada 100.000 brasileiras em 2010, pois o "câncer do colo do útero é a segunda neoplasia mais comum entre mulheres no Brasil e a quarta que mais mata". (INCA, 2010, p. 5) Sabe-se que é provável que a mortalidade por câncer do colo do útero pode ser duas vezes o número registrado pelo Sistema de Informações de Mortalidade, do Ministério da Saúde e que esse é o câncer mais comum entre as mulheres no Brasil, correspondendo a, aproximadamente, 24% de todos os cânceres. Entretanto, acredita-se ser possível, através de exames preventivos e do diagnóstico precoce, erradicar o câncer de colo do útero, sobretudo, prevenindo-se o contágio da mulher pelo HPV. Este estudo analisa as causas e aponta algumas possíveis ações preventivas que desempenhariam um papel estratégico na erradicação desse mal, além de melhorar a qualidade de vida da população feminina no Brasil.
Palavras-chave: Câncer. Câncer de colo de útero. Prevenção. Papanicolau. SUS. Ministério da Saúde. INCA. Saúde da mulher.
Eu sabia que na minha profissão eu iria viver literalmente com o sofrimento, e sempre me preocupou esse lado dramático que envolve nossa profissão: porque ela vive de vida, do sofrimento do doente e também da morte, porque a ciência vai ficar sempre com suas dúvidas e a natureza com seus mistérios...
Prof. Dr. Carlos da Silva Lacaz
O Universo Psicológico do Futuro Médico, SP, 1999
I. Introdução
De acordo com o Instituto Nacional do Câncer ? INCA (BRASIL, 2008b), o Sistema de Informação sobre Mortalidade (SIM) registrou que o câncer constitui-se na segunda causa de morte por doença no Brasil, sendo, assim, um grave problema de saúde pública não apenas para o mundo desenvolvido, mas também para as nações em desenvolvimento.
O câncer é considerado uma doença crônico-degenerativa, pois apresenta evolução prolongada e progressiva se não houver interferência no seu processo de desenvolvimento. Também é importante salientar que não se trata de uma doença única e uniforme, mas de um processo comum a grupo heterogêneo de doenças que apresentam etiologia, freqüência e manifestações clínicas próprias (CARVALHO, TONANI, BARBOSA, 2005). A gravidade do câncer e de suas consequências, bem como sua grande incidência, de acordo com os dados do Ministério da Saúde, é o que motiva o presente artigo, que se propõe a realizar uma revisão bibliográfica em material impresso, tais como livros e revistas científicas especializadas, etc., a fim de obter informações bem fundamentadas sobre a sua prevenção, desde os fatores que lhe motivem até os fatores que lhe sejam empecilho. Isso porque se acredita que esse conhecimento é indispensável para que a prevenção do câncer seja uma prática cada vez mais consciente e difundida em nossa sociedade. Desse modo, muitas vidas serão poupadas desse mal através de prática preventivas simples, que estão ao alcance de todos.
A fim de fomentar a prevenção do câncer, é necessário que o maior número possível de pessoas tenha conhecimento de quais fatores e comportamentos possibilitam o desenvolvimento dessa patologia no organismo humano. Por essa razão, o presente artigo aborda os conceitos básicos referentes ao processo cancerígeno de modo a propiciar o maior esclarecimento possível acerca desse tema. Sabe-se que o câncer é uma doença que pode se desenvolver no tecido de qualquer órgão em qualquer idade. Entretanto, sendo detectados logo no início, seus males podem ser minorados e até mesmo obterem cura. Eis a importância crucial da prevenção do câncer tanto primária quanto secundária.
II. Desenvolvimento
II. 1 Carcinogênese
De acordo com o Ministério da Saúde, câncer é o nome dado a um conjunto de mais de cem patologias cuja característica em comum é o crescimento desordenado de células que invadem os tecidos e órgãos configurando um tumor maligno que pode se espalhar pelo corpo do paciente num processo denominado metástase (BRASIL, 2007). O desenvolvimento do câncer se dá quando alterações genéticas, ou seja, mutações, interferem nos mecanismos normais de controle celular. Essas mutações podem ser herdadas ou adquiridas durante a vida, por meio de processos endógenos ou pela exposição a fatores ambientais, como compostos químicos, radiações ionizantes ou a vírus oncogênicos (CABALLERO et alii, 1998).
Tumor é um nome genérico e não específico para se tratar as neoplasias, o u seja, as formas de crescimento descontroladas das células. A s neoplasias podem ser benignas ou malignas e a sua definição é apresentada pelo Instituto Nacional do Câncer ? INCA como:
[?] uma proliferação anormal de tecido que foge parcial ou totalmente ao controle do organismo, tendendo à autonomia e à perpetuação, com efeitos agressivos sobre o hospedeiro. (BRASIL, 2008b, p. 46)
As neoplasias malignas são formadas por células geneticamente alteradas e instáveis; estas alterações, inicialmente, são restritas a uma única célula de crescimento rápido e atípico. A capacidade de autocontrole tecidual é perdida. É necessária uma neovascularização para suprir as necessidades de oxigênio e nutrientes do novo tecido, que nem sempre é suficiente. Tecidos circunvizinhos são invadidos, e mecanismos de interação entre as células neoplásicas e o endotélio vascular propiciam o aparecimento de metástases em órgãos à distância, as quais, geralmente, são causadoras dos óbitos dos acometidos (FERNANDES JÚNIOR, 2000).
Dividindo-se rapidamente, estas células tendem a ser muito agressivas e incontroláveis, determinando a formação de tumores (acúmulo de células cancerosas) ou neoplasias malignas. (BRASIL, 2007, p. 3)
As neoplasias benignas não representam grande risco à integridade física dos seus portadores. De acordo com o Ministério da Saúde, um tumor benigno significa simplesmente uma massa localizada de células que se multiplicam vagarosamente e se assemelham ao seu tecido original, raramente constituindo um risco de vida (BRASIL, 2007).
Caracterizam-se por um crescimento lento e ordenado, sem potencial invasivo ou migratório. Macroscopicamente são tumores bem delimitados [?]. (FERNADNDES JÚNIOR, 2000, p. 4)
Com relação aos cânceres mais incidentes na população brasileira, o Instituto Nacional do Câncer ? INCA afirma:
O câncer de pele não-melanoma (116 mil casos novos) é o mais incidente na população brasileira, seguido pelos tumores de mama feminina (49 mil), próstata (47 mil), pulmão (27 mil), cólon e reto (25 mil), estômago (23 mil) e colo do útero (19 mil). Os tumores mais incidentes no sexo masculino, excluindo-se o câncer de pele não-melanoma, são os de próstata, pulmão, estômago e cólon e reto. No sexo feminino, destacam-se os tumores de mama, colo do útero, cólon e reto e pulmão. (BRASIL, 2008b, p. 7)
Os tipos de câncer não se apresentam distribuídos uniformemente por todo o território brasileiro visto que a sua incidência tem relação profunda com os fatores de risco a que determinada população está submetida, bem como o seu modo de vida e a qualidade das informações a que tem acesso. Além disso, as variações regionais da gravidade e da mortalidade por câncer também são influenciadas pelas diferentes condições de acesso, uso e desempenho dos serviços de saúde de que determinada população dispõe.
II. 1. 1 Fatores originários da Carcinogênese
A carcinogênese pode ter início de modo espontâneo ou induzido a partir da ação de determinados agentes que podem ser de natureza química, física ou biológica. Em qualquer que seja a situação, ocorre a "indução de alterações mutagênicas e não-mutagênicas ou epigenéticas nas células" (BRASIL, 2008b, p. 34). Assinala o Instituto Nacional do Câncer ? INCA:
Os atuais padrões de vida adotados em relação ao trabalho, nutrição e consumo em geral expõem os indivíduos a fatores ambientais mais agressivos, relacionados a agentes químicos, físicos e biológicos resultantes de um processo de industrialização cada vez mais evoluído. (BRASIL, 2008b, p. 4)
II. 1. 1.1 Carcinogênese por agentes físicos
A carcinogênese por agentes físicos é a que se origina a partir de energia radiante, solar e ionizante, que possuem grande capacidade de induzir mutações, seja de modo direto ou indireto. Em outras palavras, o câncer pode se originar a partir de algum efeito direto da energia radiante ou de efeito indireto intermediado pela produção de radicais livres a partir da água ou do oxigênio. Um exemplo disso é a ação danosa dos raios ultravioleta (RUV) sobre o corpo humano, pois, como é amplamente divulgado pela mídia, a radiação ultravioleta natural, proveniente do sol, pode causar câncer de pele. Comenta o Instituto Nacional do Câncer ? INCA:
Há que se considerar dois tipos de RUV: os RUV-A (320-400 nm) e RUV-B (280-320 nm). Os RUV-B são carcinogênicos e sua ocorrência tem aumentado muito com a destruição da camada de ozônio. Por sua vez, os RUV-A não sofrem influência da camada de ozônio e causam câncer de pele em quem se expõe a doses altas e por um longo período de tempo. (BRASIL, 2008b, p. 34)
Além da radiação ultravioleta, a radiação por partículas eletromagnéticas também são todas carcinogênicas. Trabalhadores que são expostos a elementos radioativos, tal como os mineiros, apresentam alto risco de câncer de pulmão. Também se pode observar a ação destrutiva da radiação eletromagnética em sobreviventes de bombas atômicas, como a que destruiu Hiroshima e Nagasaki, no Japão, e também em sobreviventes do acidente atômico ocorrido em Chernobyl. Essas pessoas foram acometidas por leucemia (BRASIL, 2008b).
II. 1. 1.2 Carcinogênese por agentes químicos
A carcinogênese por agentes químicos é um processo que se dá em duas etapas sequenciais: (1) a iniciação e (2) a promoção. A iniciação é o momento em que um elemento carcinogênico causa a mutação dos ácidos nucléicos das células afetadas, que permanecem em latência até sofram a ação de elementos carcinogênicos que promovam o seu crescimento desordenado. Nesse momento, começa a promoção.
A promoção pode ter início a partir da exposição das células a agentes químicos carcinogênicos como o asbestos e o amianto, ou a um processo inflamatório, ou a hormônios, enfim, a fatores que atuam no crescimento celular normal. Esses fatores, em si, não possuem capacidade mutagênica nem carcinogênica. A promoção do crescimento desordenado das células afetadas se dá pela persistência da exposição da pessoa ao ambiente contaminado, podendo esse processo vir a ser interrompido ou mesmo revertido caso a exposição acabe.
Muitos dos agentes carcinogênicos químicos são encontrados no meio ambiente humano e estão relacionados com seus hábitos sociais, alimentares ou ocupacionais. Em outras palavras, os seres humanos são submetidos a esses elementos durante o período em que realizam suas atividades profissionais, tais como os carvoeiros e mineiros, ou mesmo por hábitos sociais, como o tabaco e o álcool, ou alimentares, no caso de alimentação inadequada.
II. 1. 1.3 Carcinogênese por agentes biológicos
A carcinogênese por agentes biológicos é a que se dá através de vírus e bactérias que, ao atuarem como promotores da proliferação celular, acabam criando condições propícias para mutações por erros de transcrição do ADN. Comenta o Instituto Nacional do Câncer ? INCA:
Entre os vírus de ADN, encontram-se os do Papilomavírus humano (HPV), de Epstein-Barr (EBV) e o da hepatite B (HBV). Os vírus de ARN (retrovírus) se relacionam mais raramente com o câncer humano. O único comprovadamente oncogênico é o retrovírus HTLV 1, responsável pela leucemia/linfoma da célula T do adulto e pelo linfoma cutâneo de célula T. (BRASIL, 2008b, p. 35 e 36)
Além desse tipo de vírus, muitos outros agentes biológicos podem agir como elementos carcinogênicos, tal como ocorre com o Helicobacter pylori, que é a bactéria responsável pela gastrite crônica.
II. 1. 2 A carcinogênese e o mundo contemporâneo
O desenvolvimento que o mundo contemporâneo proporcionou à humanidade a redefinição dos padrões de vida, através de uma maior uniformização das condições de trabalho, nutrição e consumo. Essa uniformização, desencadeada pelo processo global de industrialização, acarretou diversas consequências para a vida, muitas positivas, como uma relativa melhoria nas condições de vida, e muitas de caráter prejudicial, vindo a refletir no perfil epidemiológico das populações. O prolongamento da expectativa de vida, por exemplo, resultando no acentuado envelhecimento populacional, se refletiu no aumento da incidência de doenças crônico-degenerativas, tais como as doenças cardiovasculares e o câncer.
Dentre as causas do câncer, conforme já foi referido, estão os diversos hábitos incorporados à rotina das pessoas, tais como os hábitos sociais, alimentares e ocupacionais. Como se conclui do que já fora exposto, a etiologia do câncer é multicausal, ou seja, é o resultado da interação de múltiplos fatores que, em maior ou menor grau, contribuem para que alguém venha a desenvolver essa doença. Um hábito que traz consequências danosas ao homem é o tabagismo, que é reconhecido pela Organização Mundial da Saúde - OMS como uma doença crônica gerada pela dependência da nicotina e está inserido na Classificação Internacional de Doenças (CID 10). O tabagismo é uma das principais causas de morte por câncer no mundo, causando cerca de uma em cada oito mortes (BRASIL, 2008b). Do mesmo modo, o álcool, independentemente do tipo de bebida ingerida, está relacionado ao aumento do risco de diversos tipos de câncer: boca, faringe, laringe, esôfago, fígado, mama e intestino.
Hábitos saudáveis como a prática de alguma atividade física regular podem vir a aumentar a proteção do organismo em relação a alguns tipos de cânceres, tais como o de cólon e os relacionados aos hormônios femininos, como câncer de mama e do endométrio. Por outro lado, os hábitos alimentares, não apenas pela seleção dos seus ingredientes, mas também pelo modo de preparo e conservação dos alimentos, além do tamanho das porções consumidas e o seu equilíbrio calórico, pode vir a acarretar risco de incidência de câncer. O Instituto Nacional do Câncer ? INCA comenta:
De acordo com especialistas, aproximadamente 25% de todas as mortes por câncer são causadas pela alimentação inadequada e obesidade. A alimentação influencia o risco de câncer de várias localidades, incluindo cólon, estômago, boca, esôfago e mama. (BRASIL, 2008b, p. 143)
O câncer ocupacional, também denominado de câncer laboral, é aquele causado pela exposição a elementos cancerígenos presentes nos ambientes de trabalho. Alerta o Instituto Nacional do Câncer ? INCA:
Os tipos mais frequentes de câncer relacionados ao trabalho são, entre outros, os de pulmão, pele, bexiga e leucemias. Alguns agentes associados a esses cânceres são amianto, hidrocarbonetos policíclicos aromáticos, arsênico, berílio, radiação ionizante, níquel, cromo e cloroéteres. A realização de atividades de trabalho sob exposição solar, principalmente as desenvolvidas por pescadores e agricultores, aumenta o risco de câncer de pele entre estes trabalhadores. (BRASIL, 2008b, p. 151)
Também as infecções estão entre as principais causas de câncer, sendo responsáveis por cerca de 18% dos casos de câncer. Exemplo disso é o HPV, que é o responsável por 100% dos casos de câncer do colo do útero e 5,2% do total de casos de câncer no mundo para ambos os sexos. O mesmo ocorre com o Helicobacter pylori que responde pelo desenvolvimento do carcinoma e do linfoma gástrico (BRASIL, 2008b).
II. 2 Prevenção
Nem sempre a relação entre a exposição a um fator de risco e o desenvolvimento de uma patologia crônica como o câncer é de fácil reconhecimento, pois a exposição pode se dar através de hábitos sociais profundamente arraigados. Além disso, a manifestação de uma doença crônica pode ocorrer muito tempo depois da exposição ou ao longo de muito tempo de exposição contínua aos fatores carcinogênicos, como no caso do tabagismo ou do câncer ocupacional.
O conhecimento de todos esses fatores é importante para que o enfermeiro possa desempenhar um papel fundamental nas ações de prevenção primária e secundária das neoplasias mais frequentes e no controle do câncer, podendo oferecer à população atendida nas unidades de saúde básicas, clínicas e hospitais as informações e orientações necessárias para a prevenção do câncer ou a sua precoce detecção. Esse período em que a patologia está "silenciosa", camuflada, chama-se período de latência e é a ocasião própria para as ações preventivas.
A prevenção secundária abrange o conjunto de ações que permitem o diagnóstico precoce da doença e o seu tratamento imediato, aumentando a possibilidade de cura, melhorando a qualidade de vida e a sobrevida e diminuindo a mortalidade por câncer.
II. 2. 1 A prevenção primária
De modo geral, a prevenção primária do câncer se dá através de medidas genéricas e bastante fundamentais, tais como a melhoria nas condições de vida, fortalecimento do sistema imunológico, incentivo do abandono de hábitos nocivos, tais como o tabagismo e o sedentarismo, educação sanitária, etc. Essas medidas visam promover a redução da exposição da população aos fatores de risco de câncer, reduzindo, assim, a incidência da doença através da promoção da saúde.
A maior dificuldade que a prevenção primária encontra está em como adquirir a persuasão eficiente para garantir o convencimento da população acerca da necessidade da mudança de hábitos, considerando as diferenças individuais, os riscos a que cada pessoa está submetida em razão de seus hábitos sociais e culturais. A verdade é que o mero esclarecimento da população por parte da equipe de saúde, seja por médicos ou por enfermeiros, ou mesmo campanhas de prevenção na mídia não são suficientes, pois, não raro, os indivíduos não querem ou não podem mudar seus hábitos. Entretanto, as ações preventivas e educativas devem ocorrer através de campanhas e de ações continuadas, pois as campanhas tem força estratégica para intensificar, mobilizando vários setores sociais, em data determinadas, a divulgação da necessidade de se mudar hábitos nocivos presentes na vida cotidiana como o sedentarismo, a obesidade, o tabagismo, etc.
A maioria dos cânceres apresenta uma história clínica com antecedentes pessoais e familiares que permitem uma seleção inicial (questionário) das pessoas de maior risco que precisam de avaliação clínica. Com uma avaliação clínica direcionada seleciona-se a indicação de exames complementares adequados.
Assim, através dessas três etapas com execução criteriosa e rigorosa (questionário - avaliação inicial, exame clínico, exames complementares) é possível desenvolver um Programa de Prevenção e Detecção Precoce de Câncer eficiente.
Estudos publicados pelo Instituto Nacional de Câncer dos Estados Unidos mostram que o rastreamento de populações de risco aumenta o diagnóstico de tumores em fases sub-clínicas (onde ainda não causam sintomas), e um ganho de sobrevida em relação à população geral.
Um dos grandes obstáculos para o controle do tabagismo é o fato da dependência à nicotina ser aceita socialmente. Os cigarros são anunciados e vendidos em qualquer lugar; o ato de fumar é inserido como comportamento desejável pelos meios de comunicação, nos quais, muitas vezes, pessoas respeitadas e admiradas aparecem fumando.
A publicidade desses produtos, na maior parte, parece estar dirigida aos jovens. Ela é praticada de forma direta, nos anúncios veiculados nos meios de comunicação, utilizando imagens de jovens, com argumentos e roteiros que se valem da inquietude, da busca de auto-afirmação, da rebeldia, da procura de independência, e de outros valores e suscetibilidades comuns nessa fase da vida. E, de forma indireta, associando o fumar aos esportes, às artes, à música, aos ídolos e à moda, sobretudo, patrocinando eventos nessas áreas. No cinema, cujo tema, quando não é abordado diretamente, está presente em toda a película com um grande número de inserções e associações de cenas de prazer, sexo, relaxamento de stress e tomadas de decisão.
Outra estratégia publicitária é a distribuição de amostras grátis para estimular a experimentação, entre jovens.
De acordo com o Instituto Nacional do Câncer ? INCA (2009), na maioria das vezes, o câncer pode ser evitado, além de poder ser controlado e prevenido no Brasil. Para tanto, são necessárias políticas e programas efetivos, nos quais todos os atores sociais, incluindo o governo em todos os níveis, a sociedade civil, as indústrias, a mídia e os cidadãos desempenham papéis essenciais.
O foco da prevenção, de acordo com o Relatório de Políticas do WCRF/AICR de 2009, está concentrado na nutrição, atividade física, peso corporal e também no aleitamento materno. Além disso, é enfatizada a importância de não fumar e evitar outras exposições ao tabaco.
De acordo com o Ministério da Saúde, a prevenção do câncer de origem ocupacional deve abranger:
1 - a remoção da substância cancerígena do local de trabalho;
2 - controle da liberação de substâncias cancerígenas resultantes de processos industriais para a atmosfera;
3 - controle da exposição de cada trabalhador e o uso rigoroso dos equipamentos de proteção individual (máscaras e roupas especiais);
4 - a boa ventilação do local de trabalho, para se evitar o excesso de produtos químicos no ambiente;
5 - o trabalho educativo, visando aumentar o conhecimento dos trabalhadores a respeito das substâncias com as quais trabalham, além dos riscos e cuidados que devem ser tomados ao se exporem a essas substâncias;
6 - a eficiência dos serviços de medicina do trabalho, com a realização de exames periódicos em todos os trabalhadores;
7 - a proibição do fumo nos ambientes de trabalho, pois, como já foi dito, a poluição tabagística ambiental potencializa as ações da maioria dessas substâncias. (BRASIL, 2007, p. 14)
II. 2. 2 A prevenção secundária
II. 2. 2. 1 A detecção precoce
A importância da utilização de procedimentos de prevenção secundária do câncer se deve ao fato de que, quanto mais cedo o câncer é diagnosticado, mais cedo se providenciará o tratamento adequado a fim de minimizar as suas consequências (CESTARI e ZAGO, 2005). Assim, deve-se proceder o diagnóstico precoce, que investiga a possibilidade da patologia através dos sintomas ou sinais clínicos apresentados. Os sinais de alerta para o diagnóstico precoce do câncer são: (a) nódulos; (b) febre contínua; (c) feridas que não cicatrizam; (d) indigestão constante; (e) rouquidão crônica; (f) sangramento vaginal; (g) dor durante a relação sexual, etc.
Se o paciente apresentar também fatores de risco, o enfermeiro deve esclarecer o paciente quanto às medidas de prevenção, alertando-o quanto aos sinais e sintomas que possam estar indicando uma suspeita diagnóstica, além de orientar e encaminhar o paciente aos serviços de saúde. Nesse momento, havendo sinais ou sintomas indicativos de câncer, o paciente deve procurar o mais rápido possível uma unidade de saúde para investigação e, em caso de confirmação da doença, para tratamento.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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CESTARI, M. E. W., ZAGO, M. M. F. A prevenção do câncer e a promoção da saúde: um desafio para o século XXI. Ver. Bras. de Enfermagem. 2005; 58 (2), 218-221.
DEITOS, F. GASPARY, J. F. P. et col. Mito de Ulisses: estresse, câncer e imunidade. Santa Maria: Kaza do Zé, 1997.
FERNANDES JÚNIOR, H. J. Introdução ao estudo das neoplasias. In: BARACAT, F. F,. et alii. Cancerologia atual. São Paulo: Roca, 2000.
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PASTORE, J. A mulher dos anos 2000. Promoção da saúde: saúde da mulher brasileira. Brasília: Ministério da saúde. Ano 3, n. 6, p. 8-10. 2002.
Simone Elenise Falcão Cidade
RESUMO
O presente artigo aborda a gravidade do Câncer de Colo de Útero. Segundo o Instituto Nacional do Câncer (INCA), a estimativa é que ocorram 18 casos de Câncer de Colo Uterino a cada 100.000 brasileiras em 2010, pois o "câncer do colo do útero é a segunda neoplasia mais comum entre mulheres no Brasil e a quarta que mais mata". (INCA, 2010, p. 5) Sabe-se que é provável que a mortalidade por câncer do colo do útero pode ser duas vezes o número registrado pelo Sistema de Informações de Mortalidade, do Ministério da Saúde e que esse é o câncer mais comum entre as mulheres no Brasil, correspondendo a, aproximadamente, 24% de todos os cânceres. Entretanto, acredita-se ser possível, através de exames preventivos e do diagnóstico precoce, erradicar o câncer de colo do útero, sobretudo, prevenindo-se o contágio da mulher pelo HPV. Este estudo analisa as causas e aponta algumas possíveis ações preventivas que desempenhariam um papel estratégico na erradicação desse mal, além de melhorar a qualidade de vida da população feminina no Brasil.
Palavras-chave: Câncer. Câncer de colo de útero. Prevenção. Papanicolau. SUS. Ministério da Saúde. INCA. Saúde da mulher.
Eu sabia que na minha profissão eu iria viver literalmente com o sofrimento, e sempre me preocupou esse lado dramático que envolve nossa profissão: porque ela vive de vida, do sofrimento do doente e também da morte, porque a ciência vai ficar sempre com suas dúvidas e a natureza com seus mistérios...
Prof. Dr. Carlos da Silva Lacaz
O Universo Psicológico do Futuro Médico, SP, 1999
I. Introdução
De acordo com o Instituto Nacional do Câncer ? INCA (BRASIL, 2008b), o Sistema de Informação sobre Mortalidade (SIM) registrou que o câncer constitui-se na segunda causa de morte por doença no Brasil, sendo, assim, um grave problema de saúde pública não apenas para o mundo desenvolvido, mas também para as nações em desenvolvimento.
O câncer é considerado uma doença crônico-degenerativa, pois apresenta evolução prolongada e progressiva se não houver interferência no seu processo de desenvolvimento. Também é importante salientar que não se trata de uma doença única e uniforme, mas de um processo comum a grupo heterogêneo de doenças que apresentam etiologia, freqüência e manifestações clínicas próprias (CARVALHO, TONANI, BARBOSA, 2005). A gravidade do câncer e de suas consequências, bem como sua grande incidência, de acordo com os dados do Ministério da Saúde, é o que motiva o presente artigo, que se propõe a realizar uma revisão bibliográfica em material impresso, tais como livros e revistas científicas especializadas, etc., a fim de obter informações bem fundamentadas sobre a sua prevenção, desde os fatores que lhe motivem até os fatores que lhe sejam empecilho. Isso porque se acredita que esse conhecimento é indispensável para que a prevenção do câncer seja uma prática cada vez mais consciente e difundida em nossa sociedade. Desse modo, muitas vidas serão poupadas desse mal através de prática preventivas simples, que estão ao alcance de todos.
A fim de fomentar a prevenção do câncer, é necessário que o maior número possível de pessoas tenha conhecimento de quais fatores e comportamentos possibilitam o desenvolvimento dessa patologia no organismo humano. Por essa razão, o presente artigo aborda os conceitos básicos referentes ao processo cancerígeno de modo a propiciar o maior esclarecimento possível acerca desse tema. Sabe-se que o câncer é uma doença que pode se desenvolver no tecido de qualquer órgão em qualquer idade. Entretanto, sendo detectados logo no início, seus males podem ser minorados e até mesmo obterem cura. Eis a importância crucial da prevenção do câncer tanto primária quanto secundária.
II. Desenvolvimento
II. 1 Carcinogênese
De acordo com o Ministério da Saúde, câncer é o nome dado a um conjunto de mais de cem patologias cuja característica em comum é o crescimento desordenado de células que invadem os tecidos e órgãos configurando um tumor maligno que pode se espalhar pelo corpo do paciente num processo denominado metástase (BRASIL, 2007). O desenvolvimento do câncer se dá quando alterações genéticas, ou seja, mutações, interferem nos mecanismos normais de controle celular. Essas mutações podem ser herdadas ou adquiridas durante a vida, por meio de processos endógenos ou pela exposição a fatores ambientais, como compostos químicos, radiações ionizantes ou a vírus oncogênicos (CABALLERO et alii, 1998).
Tumor é um nome genérico e não específico para se tratar as neoplasias, o u seja, as formas de crescimento descontroladas das células. A s neoplasias podem ser benignas ou malignas e a sua definição é apresentada pelo Instituto Nacional do Câncer ? INCA como:
[?] uma proliferação anormal de tecido que foge parcial ou totalmente ao controle do organismo, tendendo à autonomia e à perpetuação, com efeitos agressivos sobre o hospedeiro. (BRASIL, 2008b, p. 46)
As neoplasias malignas são formadas por células geneticamente alteradas e instáveis; estas alterações, inicialmente, são restritas a uma única célula de crescimento rápido e atípico. A capacidade de autocontrole tecidual é perdida. É necessária uma neovascularização para suprir as necessidades de oxigênio e nutrientes do novo tecido, que nem sempre é suficiente. Tecidos circunvizinhos são invadidos, e mecanismos de interação entre as células neoplásicas e o endotélio vascular propiciam o aparecimento de metástases em órgãos à distância, as quais, geralmente, são causadoras dos óbitos dos acometidos (FERNANDES JÚNIOR, 2000).
Dividindo-se rapidamente, estas células tendem a ser muito agressivas e incontroláveis, determinando a formação de tumores (acúmulo de células cancerosas) ou neoplasias malignas. (BRASIL, 2007, p. 3)
As neoplasias benignas não representam grande risco à integridade física dos seus portadores. De acordo com o Ministério da Saúde, um tumor benigno significa simplesmente uma massa localizada de células que se multiplicam vagarosamente e se assemelham ao seu tecido original, raramente constituindo um risco de vida (BRASIL, 2007).
Caracterizam-se por um crescimento lento e ordenado, sem potencial invasivo ou migratório. Macroscopicamente são tumores bem delimitados [?]. (FERNADNDES JÚNIOR, 2000, p. 4)
Com relação aos cânceres mais incidentes na população brasileira, o Instituto Nacional do Câncer ? INCA afirma:
O câncer de pele não-melanoma (116 mil casos novos) é o mais incidente na população brasileira, seguido pelos tumores de mama feminina (49 mil), próstata (47 mil), pulmão (27 mil), cólon e reto (25 mil), estômago (23 mil) e colo do útero (19 mil). Os tumores mais incidentes no sexo masculino, excluindo-se o câncer de pele não-melanoma, são os de próstata, pulmão, estômago e cólon e reto. No sexo feminino, destacam-se os tumores de mama, colo do útero, cólon e reto e pulmão. (BRASIL, 2008b, p. 7)
Os tipos de câncer não se apresentam distribuídos uniformemente por todo o território brasileiro visto que a sua incidência tem relação profunda com os fatores de risco a que determinada população está submetida, bem como o seu modo de vida e a qualidade das informações a que tem acesso. Além disso, as variações regionais da gravidade e da mortalidade por câncer também são influenciadas pelas diferentes condições de acesso, uso e desempenho dos serviços de saúde de que determinada população dispõe.
II. 1. 1 Fatores originários da Carcinogênese
A carcinogênese pode ter início de modo espontâneo ou induzido a partir da ação de determinados agentes que podem ser de natureza química, física ou biológica. Em qualquer que seja a situação, ocorre a "indução de alterações mutagênicas e não-mutagênicas ou epigenéticas nas células" (BRASIL, 2008b, p. 34). Assinala o Instituto Nacional do Câncer ? INCA:
Os atuais padrões de vida adotados em relação ao trabalho, nutrição e consumo em geral expõem os indivíduos a fatores ambientais mais agressivos, relacionados a agentes químicos, físicos e biológicos resultantes de um processo de industrialização cada vez mais evoluído. (BRASIL, 2008b, p. 4)
II. 1. 1.1 Carcinogênese por agentes físicos
A carcinogênese por agentes físicos é a que se origina a partir de energia radiante, solar e ionizante, que possuem grande capacidade de induzir mutações, seja de modo direto ou indireto. Em outras palavras, o câncer pode se originar a partir de algum efeito direto da energia radiante ou de efeito indireto intermediado pela produção de radicais livres a partir da água ou do oxigênio. Um exemplo disso é a ação danosa dos raios ultravioleta (RUV) sobre o corpo humano, pois, como é amplamente divulgado pela mídia, a radiação ultravioleta natural, proveniente do sol, pode causar câncer de pele. Comenta o Instituto Nacional do Câncer ? INCA:
Há que se considerar dois tipos de RUV: os RUV-A (320-400 nm) e RUV-B (280-320 nm). Os RUV-B são carcinogênicos e sua ocorrência tem aumentado muito com a destruição da camada de ozônio. Por sua vez, os RUV-A não sofrem influência da camada de ozônio e causam câncer de pele em quem se expõe a doses altas e por um longo período de tempo. (BRASIL, 2008b, p. 34)
Além da radiação ultravioleta, a radiação por partículas eletromagnéticas também são todas carcinogênicas. Trabalhadores que são expostos a elementos radioativos, tal como os mineiros, apresentam alto risco de câncer de pulmão. Também se pode observar a ação destrutiva da radiação eletromagnética em sobreviventes de bombas atômicas, como a que destruiu Hiroshima e Nagasaki, no Japão, e também em sobreviventes do acidente atômico ocorrido em Chernobyl. Essas pessoas foram acometidas por leucemia (BRASIL, 2008b).
II. 1. 1.2 Carcinogênese por agentes químicos
A carcinogênese por agentes químicos é um processo que se dá em duas etapas sequenciais: (1) a iniciação e (2) a promoção. A iniciação é o momento em que um elemento carcinogênico causa a mutação dos ácidos nucléicos das células afetadas, que permanecem em latência até sofram a ação de elementos carcinogênicos que promovam o seu crescimento desordenado. Nesse momento, começa a promoção.
A promoção pode ter início a partir da exposição das células a agentes químicos carcinogênicos como o asbestos e o amianto, ou a um processo inflamatório, ou a hormônios, enfim, a fatores que atuam no crescimento celular normal. Esses fatores, em si, não possuem capacidade mutagênica nem carcinogênica. A promoção do crescimento desordenado das células afetadas se dá pela persistência da exposição da pessoa ao ambiente contaminado, podendo esse processo vir a ser interrompido ou mesmo revertido caso a exposição acabe.
Muitos dos agentes carcinogênicos químicos são encontrados no meio ambiente humano e estão relacionados com seus hábitos sociais, alimentares ou ocupacionais. Em outras palavras, os seres humanos são submetidos a esses elementos durante o período em que realizam suas atividades profissionais, tais como os carvoeiros e mineiros, ou mesmo por hábitos sociais, como o tabaco e o álcool, ou alimentares, no caso de alimentação inadequada.
II. 1. 1.3 Carcinogênese por agentes biológicos
A carcinogênese por agentes biológicos é a que se dá através de vírus e bactérias que, ao atuarem como promotores da proliferação celular, acabam criando condições propícias para mutações por erros de transcrição do ADN. Comenta o Instituto Nacional do Câncer ? INCA:
Entre os vírus de ADN, encontram-se os do Papilomavírus humano (HPV), de Epstein-Barr (EBV) e o da hepatite B (HBV). Os vírus de ARN (retrovírus) se relacionam mais raramente com o câncer humano. O único comprovadamente oncogênico é o retrovírus HTLV 1, responsável pela leucemia/linfoma da célula T do adulto e pelo linfoma cutâneo de célula T. (BRASIL, 2008b, p. 35 e 36)
Além desse tipo de vírus, muitos outros agentes biológicos podem agir como elementos carcinogênicos, tal como ocorre com o Helicobacter pylori, que é a bactéria responsável pela gastrite crônica.
II. 1. 2 A carcinogênese e o mundo contemporâneo
O desenvolvimento que o mundo contemporâneo proporcionou à humanidade a redefinição dos padrões de vida, através de uma maior uniformização das condições de trabalho, nutrição e consumo. Essa uniformização, desencadeada pelo processo global de industrialização, acarretou diversas consequências para a vida, muitas positivas, como uma relativa melhoria nas condições de vida, e muitas de caráter prejudicial, vindo a refletir no perfil epidemiológico das populações. O prolongamento da expectativa de vida, por exemplo, resultando no acentuado envelhecimento populacional, se refletiu no aumento da incidência de doenças crônico-degenerativas, tais como as doenças cardiovasculares e o câncer.
Dentre as causas do câncer, conforme já foi referido, estão os diversos hábitos incorporados à rotina das pessoas, tais como os hábitos sociais, alimentares e ocupacionais. Como se conclui do que já fora exposto, a etiologia do câncer é multicausal, ou seja, é o resultado da interação de múltiplos fatores que, em maior ou menor grau, contribuem para que alguém venha a desenvolver essa doença. Um hábito que traz consequências danosas ao homem é o tabagismo, que é reconhecido pela Organização Mundial da Saúde - OMS como uma doença crônica gerada pela dependência da nicotina e está inserido na Classificação Internacional de Doenças (CID 10). O tabagismo é uma das principais causas de morte por câncer no mundo, causando cerca de uma em cada oito mortes (BRASIL, 2008b). Do mesmo modo, o álcool, independentemente do tipo de bebida ingerida, está relacionado ao aumento do risco de diversos tipos de câncer: boca, faringe, laringe, esôfago, fígado, mama e intestino.
Hábitos saudáveis como a prática de alguma atividade física regular podem vir a aumentar a proteção do organismo em relação a alguns tipos de cânceres, tais como o de cólon e os relacionados aos hormônios femininos, como câncer de mama e do endométrio. Por outro lado, os hábitos alimentares, não apenas pela seleção dos seus ingredientes, mas também pelo modo de preparo e conservação dos alimentos, além do tamanho das porções consumidas e o seu equilíbrio calórico, pode vir a acarretar risco de incidência de câncer. O Instituto Nacional do Câncer ? INCA comenta:
De acordo com especialistas, aproximadamente 25% de todas as mortes por câncer são causadas pela alimentação inadequada e obesidade. A alimentação influencia o risco de câncer de várias localidades, incluindo cólon, estômago, boca, esôfago e mama. (BRASIL, 2008b, p. 143)
O câncer ocupacional, também denominado de câncer laboral, é aquele causado pela exposição a elementos cancerígenos presentes nos ambientes de trabalho. Alerta o Instituto Nacional do Câncer ? INCA:
Os tipos mais frequentes de câncer relacionados ao trabalho são, entre outros, os de pulmão, pele, bexiga e leucemias. Alguns agentes associados a esses cânceres são amianto, hidrocarbonetos policíclicos aromáticos, arsênico, berílio, radiação ionizante, níquel, cromo e cloroéteres. A realização de atividades de trabalho sob exposição solar, principalmente as desenvolvidas por pescadores e agricultores, aumenta o risco de câncer de pele entre estes trabalhadores. (BRASIL, 2008b, p. 151)
Também as infecções estão entre as principais causas de câncer, sendo responsáveis por cerca de 18% dos casos de câncer. Exemplo disso é o HPV, que é o responsável por 100% dos casos de câncer do colo do útero e 5,2% do total de casos de câncer no mundo para ambos os sexos. O mesmo ocorre com o Helicobacter pylori que responde pelo desenvolvimento do carcinoma e do linfoma gástrico (BRASIL, 2008b).
II. 2 Prevenção
Nem sempre a relação entre a exposição a um fator de risco e o desenvolvimento de uma patologia crônica como o câncer é de fácil reconhecimento, pois a exposição pode se dar através de hábitos sociais profundamente arraigados. Além disso, a manifestação de uma doença crônica pode ocorrer muito tempo depois da exposição ou ao longo de muito tempo de exposição contínua aos fatores carcinogênicos, como no caso do tabagismo ou do câncer ocupacional.
O conhecimento de todos esses fatores é importante para que o enfermeiro possa desempenhar um papel fundamental nas ações de prevenção primária e secundária das neoplasias mais frequentes e no controle do câncer, podendo oferecer à população atendida nas unidades de saúde básicas, clínicas e hospitais as informações e orientações necessárias para a prevenção do câncer ou a sua precoce detecção. Esse período em que a patologia está "silenciosa", camuflada, chama-se período de latência e é a ocasião própria para as ações preventivas.
A prevenção secundária abrange o conjunto de ações que permitem o diagnóstico precoce da doença e o seu tratamento imediato, aumentando a possibilidade de cura, melhorando a qualidade de vida e a sobrevida e diminuindo a mortalidade por câncer.
II. 2. 1 A prevenção primária
De modo geral, a prevenção primária do câncer se dá através de medidas genéricas e bastante fundamentais, tais como a melhoria nas condições de vida, fortalecimento do sistema imunológico, incentivo do abandono de hábitos nocivos, tais como o tabagismo e o sedentarismo, educação sanitária, etc. Essas medidas visam promover a redução da exposição da população aos fatores de risco de câncer, reduzindo, assim, a incidência da doença através da promoção da saúde.
A maior dificuldade que a prevenção primária encontra está em como adquirir a persuasão eficiente para garantir o convencimento da população acerca da necessidade da mudança de hábitos, considerando as diferenças individuais, os riscos a que cada pessoa está submetida em razão de seus hábitos sociais e culturais. A verdade é que o mero esclarecimento da população por parte da equipe de saúde, seja por médicos ou por enfermeiros, ou mesmo campanhas de prevenção na mídia não são suficientes, pois, não raro, os indivíduos não querem ou não podem mudar seus hábitos. Entretanto, as ações preventivas e educativas devem ocorrer através de campanhas e de ações continuadas, pois as campanhas tem força estratégica para intensificar, mobilizando vários setores sociais, em data determinadas, a divulgação da necessidade de se mudar hábitos nocivos presentes na vida cotidiana como o sedentarismo, a obesidade, o tabagismo, etc.
A maioria dos cânceres apresenta uma história clínica com antecedentes pessoais e familiares que permitem uma seleção inicial (questionário) das pessoas de maior risco que precisam de avaliação clínica. Com uma avaliação clínica direcionada seleciona-se a indicação de exames complementares adequados.
Assim, através dessas três etapas com execução criteriosa e rigorosa (questionário - avaliação inicial, exame clínico, exames complementares) é possível desenvolver um Programa de Prevenção e Detecção Precoce de Câncer eficiente.
Estudos publicados pelo Instituto Nacional de Câncer dos Estados Unidos mostram que o rastreamento de populações de risco aumenta o diagnóstico de tumores em fases sub-clínicas (onde ainda não causam sintomas), e um ganho de sobrevida em relação à população geral.
Um dos grandes obstáculos para o controle do tabagismo é o fato da dependência à nicotina ser aceita socialmente. Os cigarros são anunciados e vendidos em qualquer lugar; o ato de fumar é inserido como comportamento desejável pelos meios de comunicação, nos quais, muitas vezes, pessoas respeitadas e admiradas aparecem fumando.
A publicidade desses produtos, na maior parte, parece estar dirigida aos jovens. Ela é praticada de forma direta, nos anúncios veiculados nos meios de comunicação, utilizando imagens de jovens, com argumentos e roteiros que se valem da inquietude, da busca de auto-afirmação, da rebeldia, da procura de independência, e de outros valores e suscetibilidades comuns nessa fase da vida. E, de forma indireta, associando o fumar aos esportes, às artes, à música, aos ídolos e à moda, sobretudo, patrocinando eventos nessas áreas. No cinema, cujo tema, quando não é abordado diretamente, está presente em toda a película com um grande número de inserções e associações de cenas de prazer, sexo, relaxamento de stress e tomadas de decisão.
Outra estratégia publicitária é a distribuição de amostras grátis para estimular a experimentação, entre jovens.
De acordo com o Instituto Nacional do Câncer ? INCA (2009), na maioria das vezes, o câncer pode ser evitado, além de poder ser controlado e prevenido no Brasil. Para tanto, são necessárias políticas e programas efetivos, nos quais todos os atores sociais, incluindo o governo em todos os níveis, a sociedade civil, as indústrias, a mídia e os cidadãos desempenham papéis essenciais.
O foco da prevenção, de acordo com o Relatório de Políticas do WCRF/AICR de 2009, está concentrado na nutrição, atividade física, peso corporal e também no aleitamento materno. Além disso, é enfatizada a importância de não fumar e evitar outras exposições ao tabaco.
De acordo com o Ministério da Saúde, a prevenção do câncer de origem ocupacional deve abranger:
1 - a remoção da substância cancerígena do local de trabalho;
2 - controle da liberação de substâncias cancerígenas resultantes de processos industriais para a atmosfera;
3 - controle da exposição de cada trabalhador e o uso rigoroso dos equipamentos de proteção individual (máscaras e roupas especiais);
4 - a boa ventilação do local de trabalho, para se evitar o excesso de produtos químicos no ambiente;
5 - o trabalho educativo, visando aumentar o conhecimento dos trabalhadores a respeito das substâncias com as quais trabalham, além dos riscos e cuidados que devem ser tomados ao se exporem a essas substâncias;
6 - a eficiência dos serviços de medicina do trabalho, com a realização de exames periódicos em todos os trabalhadores;
7 - a proibição do fumo nos ambientes de trabalho, pois, como já foi dito, a poluição tabagística ambiental potencializa as ações da maioria dessas substâncias. (BRASIL, 2007, p. 14)
II. 2. 2 A prevenção secundária
II. 2. 2. 1 A detecção precoce
A importância da utilização de procedimentos de prevenção secundária do câncer se deve ao fato de que, quanto mais cedo o câncer é diagnosticado, mais cedo se providenciará o tratamento adequado a fim de minimizar as suas consequências (CESTARI e ZAGO, 2005). Assim, deve-se proceder o diagnóstico precoce, que investiga a possibilidade da patologia através dos sintomas ou sinais clínicos apresentados. Os sinais de alerta para o diagnóstico precoce do câncer são: (a) nódulos; (b) febre contínua; (c) feridas que não cicatrizam; (d) indigestão constante; (e) rouquidão crônica; (f) sangramento vaginal; (g) dor durante a relação sexual, etc.
Se o paciente apresentar também fatores de risco, o enfermeiro deve esclarecer o paciente quanto às medidas de prevenção, alertando-o quanto aos sinais e sintomas que possam estar indicando uma suspeita diagnóstica, além de orientar e encaminhar o paciente aos serviços de saúde. Nesse momento, havendo sinais ou sintomas indicativos de câncer, o paciente deve procurar o mais rápido possível uma unidade de saúde para investigação e, em caso de confirmação da doença, para tratamento.
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