CÂNCER DE MAMA E MASTECTOMIA: CENÁRIO DE ATUAÇÃO DE ENFERMEIROS

Joelma de Matos Viana¹
Luciana Ângelo Leal Campos²

RESUMO

O câncer de mama é a segunda causa de morte no Brasil, sendo a região Sul a que representa maior incidência. Esse grande número de mulheres com diagnóstico de câncer de mama exige dos profissionais de saúde e, dentre estes, os de enfermagem, valorizar essa problemática, identificando ações de prevenção, educação e cuidado. Com os objetivos de compreender o impacto do diagnóstico de câncer de mama na vida das mulheres, e a influência da mastectomia no desempenho de papéis femininos, de conhecer os sentimentos da mulher mastectomizada e verificar a atuação da enfermeira como suporte de apoio desde a descoberta do câncer até a reinserção social, realizou-se uma pesquisa bibliográfica de natureza explicativa para aprofundar o conhecimento sobre o tema. Pode-se concluir que o impacto causado pelo diagnóstico de câncer transforma a vida da mulher em todos os sentidos, que ocorrem uma mescla de sentimentos e que a atuação de enfermagem desde o início do processo desencadeado pela doença traz resultados positivos e significativos para uma ótima recuperação e reabilitação dessas mulheres. Palavras-chave: Câncer de mama. Mastectomia. Assistência de enfermagem

ABSTRACT

The breast cancer is the second leading cause of death in Brazil, the southern region that represents the highest incidence. This huge number of women diagnosed with breast cancer requires health professionals, and among them, nursing, highlighting this problem, identifying actions for prevention, education and cuidado.Com goals of understanding of the impact of cancer diagnosis breast in the women's lives and the impact of mastectomy on the performance of female roles, to know the feelings of women mastectomy and verify the performance of the nurse as support for support since the discovery of cancer by social reintegration, a literature search of by way of explanation to deepen knowledge about the tema.Pode conclude that the impact caused by the diagnosis of cancer transforms the lives of women in every sense, it was a mixture of feelings and that the performance of nursing since the beginning of the process initiated by the disease brings significant and positive results for a great recovery and rehabilitation of these women. Keywords: Breast cancer. Mastectomy. Nursing care

INTRODUÇÃO

O câncer de mama é provavelmente o mais temido pelas mulheres, devido a sua alta freqüência e, sobretudo pelos seus efeitos psicológicos que afetam a percepção da sexualidade e a própria imagem corporal. O câncer de mama é uma enfermidade assustadora para todos. Apesar dos grandes avanços terapêuticos obtidos na área nos últimos anos, o câncer de mama está em primeiro lugar dos cânceres que acometem as mulheres (BRASIL, 2008).

O câncer de mama, dentre as neoplasias malignas, tem sido responsável pelos maiores índices de morte no mundo, tornando-se uma das grandes preocupações em saúde pública, no que diz respeito à saúde da mulher. A Sociedade Americana de Câncer estimou para o ano 2000, aproximadamente um milhão de novos casos em todo mundo. Foram registradas 8.390 mortes decorrentes deste tipo de câncer. Dos 402.190 novos casos de câncer com previsão de serem diagnosticados a cada ano, o câncer de mama será o segundo mais incidente entre a população feminina, sendo o responsável por 41.610 novos casos e 9.335 óbitos (BRASIL, 2008).

No Brasil, segundo dados do Ministério da Saúde, o câncer de mama representa uma das primeiras causas de óbitos em mulheres, principalmente na região Sul. O câncer de mama afeta profundamente a mulher nas dimensões biológicas, psicológicas, sociais e espirituais, pelo fato de ser considerado como uma doença que a médio ou longo prazo, resulta em mutilação da mama e pode levar a morte (BARBOSA et al,2004).

Esse grande número de mulheres com diagnóstico de câncer de mama exige dos profissionais de saúde e, dentre estes, os de enfermagem, valorizar essa problemática, identificando ações de prevenção, educação e cuidado. Para a população em geral, em função do alto custo de programas de rastreamento para o câncer de mama, tem-se valorizado muito o auto-exame das mamas, que quando feito corretamente, pode levar a mulher a procurar o médico precocemente, caso encontre alguma alteração, e talvez, em nosso país, chamar a atenção para o conhecimento do próprio corpo. O ensinamento prático, com linguagem apropriada, ressaltando a necessidade de efetuar o auto-exame das mamas de modo regular, cuidadoso e completo, parece ser a melhor abordagem. (DUNCAN et al,2006)

A enfermeira nunca deve perder de vista durante consultas de preventivo de câncer de colo de útero, comuns em postos de saúde e em unidades de saúde da mulher a oportunidade de oferecer instruções de como realizar o auto-exame das mamas, a importância de todos os meses está repetindo o exame numa data semelhante, enfatizando as alterações comuns que ocorrem durante o ciclo menstrual, e a importância de relatar qualquer alteração percebida que represente algo incomum ou nunca sentido antes a um profissional de saúde, esclarecendo a significância de um diagnóstico precoce.

A mastectomia e a quimioterapia são as formas de tratamento mais temidas pela mulher, desencadeando sentimentos negativos, difícil aceitação do tratamento, rejeição devido aos efeitos colaterais, desequilíbrio físico e psicológico demonstrado através da repulsa, revolta, descontentamento e sofrimento. (BARBOSA et al,2004 apud SILVA;MAMEDE,1998,p.19)

A mastectomia é um procedimento cirúrgico agressivo acompanhado de conseqüências traumatizantes nas experiências de vida e saúde da mulher. Desde o diagnóstico de câncer e a possibilidade de mastectomia são geradas incertezas, medos e ansiedades. Ocorrem seqüelas psicológicas que podem ser mais graves que a própria deformidade deixada pela mastectomia. Portanto, sistematizar o conhecimento produzido a cerca dos cuidados destas mulheres pode contribuir para a instrumentalização de profissionais que atuam nessa área. Dessa forma a assistência de enfermagem no período perioperatório se torna fundamental (BARRETO et al,2008) e estudos revelam que esse apoio fornecido desde o início do tratamento proporcionam a mulher apresentarem melhor auto-estimado que aquelas que não tem acesso a esse atendimento completo.(SEBASTIÁN;MANOS,2007-tradução nossa).

O preparo pré-operatório, tendo em vista a especificidade dessa doença e seus efeitos psicológicos, comumente, é bastante precário e a mulher vai para o centro cirúrgico sem saber o que irá acontecer consigo, se será retirado apenas o nódulo, uma área maior ou toda a sua mama; se precisará de tratamento posterior e quais cuidados precisará ter, ou seja, ela enfrenta a mastectomia sem o preparo bio-psico-sócio-espiritual necessário,que é fundamental para a diminuição de suas preocupações(PEREIRA et al,2006 ).

A mulher deverá receber informações a respeito dos cuidados após a cirurgia, orientações e informações sobre diferentes etapas de recuperação, de como será realizada a cirurgia, cuidados com o braço homolateral, exercícios de recuperação da capacidade funcional e sobre outros tratamentos como quimioterapia, ou radioterapia ou outros. (BARRETO et al 2008 apud REZENDE et al,2006.p.112)

O profissional enfermeiro pode estar atuando em todas as fases do processo, desde o diagnóstico até o retorno para casa depois da cirurgia. È um período difícil em que a paciente necessita de um apoio emocional e de aprendizagem sobre medidas de enfrentamento da doença e tratamento, bem como de auto cuidado e reconstrução de seu cotidiano da melhor forma possível. O enfermeiro por se dedicar ao cuidado do paciente, destaca-se em seu papel fundamental frente à adaptação da mulher à mastectomia, visando uma melhoria na qualidade de vida, oferecendo compreensão e respeito. (BARBOSA et al,2004)

Assim, o estudo teve como objetivos: compreender o impacto do diagnóstico de câncer de mama na vida da mulher, compreender a influência da mastectomia no desempenho de papéis femininos, conhecer os sentimentos da mulher mastectomizada e verificar a atuação do profissional enfermeiro como suporte de apoio, desde a descoberta do câncer até a reinserção social.

Para viabilizar o alcance dos objetivos propostos, neste estudo, considerou-se pertinente o desenvolvimento de um levantamento literário seguindo a metodologia de pesquisa bibliográfica. Foram selecionados alguns artigos científicos de língua nacional e internacional, no caso o espanhol, que tratam do tema câncer de mama e mastectomia e alguns livros em língua portuguesa que abordam o tema escolhido para pesquisa que serão listados ao final deste artigo. Depois da seleção do material foi realizada a leitura crítica a partir da análise e interpretação dos dados que foram utilizados para construção desta pesquisa.

DESENVOLVIMENTO

ESTRUTURA ANATOMOFISIOLÓGICA DA MAMA.

Para o perfeito entendimento dos processos patológicos de um órgão, é muito importante que se conheça alguns aspectos de sua estrutura e função. A mama não é exceção. Embora seja considerada uma glândula sudorípara modificada com estrutura aparentemente simples, o conhecimento de alguns componentes estruturais auxilia bastante o estudo e a classificação das diversas doenças que a acometem (FILHO, 2000).As duas glândulas mamárias situam-se sobre o músculo peitoral maior serrátil anterior e estão fixadas e eles por meio de uma camada de fáscia profunda, composta por tecido conjuntivo irregular denso (TORTORA; GRABOWSKI, 2002).

Para Filho (200), a mama é formada por um sistema de ductos ramificados a partir do mamilo, os quais se estendem radicalmente entre o estroma fibrogorduroso. Esse sistema pode ser dividido em dois grupos: a unidade terminal ducto-lobular (UTDL) e os grandes ductos. A UTDL consiste em um lóbulo mamário e um ducto lobular terminal, representando a porção secretória da glândula. A UTDL é considerada a unidade anátomo-funcional da mama.

Cada mama tem uma projeção pigmentada, a papila mamária, com uma série de aberturas de ductos pouco espaçados, chamados de ductos lactíferos, de onde emerge o leite. A área de pele circular pigmentada, circundando a papila mamária é chamada de aréola mamária; parece enrugada porque contém glândulas sebáceas (oleosas) modificadas. Filamentos de tecido conjuntivo, chamados de ligamentos suspensores da mama, correm entre a fáscia profunda e sustentam a mama (TORTORA; GRABOWSKI, 2002), e ao o redor dos grandes ductos, o tecido conjuntivo é mais especializado, mais celular e com grande riqueza de fibras elásticas. Nesta região também se encontram os linfáticos periductais (FILHO, 2000).

Segundo Tortora e Grabowski (2002), a glândula mamária consiste em lobos ou compartimentos, separados por tecido adiposo, em cada lobo existem diversos compartimentos menores, chamados de lóbulos, composto de aglomerados de avéolos semelhantes a cachos de uva, engastadas no tecido conjuntivo.Conhecer a estrutura da mama é muito importante porque algumas lesões afetam determinadas regiões da mama e determinam a conduta terapêutica (FILHO2000).

O CÂNCER NO ORGANISMO

O câncer é causado, em todos ou quase todos os casos, por mutação, ou por alguma outra forma de ativação anormal de genes celulares do crescimento e das mitoses celulares. Esses genes anormais são chamados de oncogenes. A probabilidade de mutações pode ser aumentada por muitas vezes quando a pessoa é exposta a certos fatores químicos, físicos ou biológicos, incluindo os seguintes: radiação ionizante, raios x, luz ultravioleta; substâncias químicas, como corante de anilina, fumaça de cigarro, agrotóxicos dentre outros que são denominados carcinogênicos; irritantes físicos, como a abrasão continuada do revestimento do trato intestinal por alguns alimentos; forte tendência hereditária para o câncer (GUYTON; HALL, 2002).

Segundo Guyton e Hall (2002), a principal diferença das células cancerosas e as células normais são as seguintes: as células cancerosas não respeitam os limites usuais do crescimento celular; a razão disso é que essas células, presumivelmente, não necessitam dos mesmos fatores de crescimento necessários para provocar o crescimento das células normais. As células cancerosas, com freqüência, são menos aderentes umas as outras que as células normais. Por conseguinte, tem tendência a vagar pelos tecidos, pra entrarem na corrente sanguínea e serem transportadas por todo o corpo, onde forma ninhos de para inúmeros crescimentos cancerosos novos.

Dado que as células cancerosas continuam a proliferar indefinidamente, seu número se multiplicando dia a dia pode-se, facilmente, compreender que as células cancerosas logo demandem todos os nutrientes, matando de desnutrição o tecido normal. Nesse sentido que se pode afirmar o motivo que as células cancerosas matam (GUYTON; HALL, 2002).

CÂNCER DE MAMA: incidência, fatores de risco e fatores protetores

Para Smeltzer e Bare, 2005, não há causa única específica para o câncer de mama; em vez disso, uma combinação de eventos hormonais, genéticos e possivelmente, ambientais pode contribuir para o seu desenvolvimento. Embora não existam fatores específicos conhecidas do câncer de mama, os pesquisadores identificaram um grupo de fatores de risco. Esses fatores são importantes no auxílio do desenvolvimento de programas de prevenção. São eles: mutações genéticas; idade crescente; história pessoal ou familiar de câncer de mama; menarca precoce; menopausa tardia; exposição à radiação; obesidade; terapia de reposição hormonal, ingesta de álcool, tabagismo e outros.

Estudos apontam determinados fatores que podem ser protetores em relação ao desenvolvimento do câncer de mama. Demonstrou-se que o exercício físico regular diminui o risco,assim como o aleitamento materno e a gestação antes dos trinta anos (SMELTZER; BARE, 2005).

O carcinoma é a malignidade não-cutânea mais comum nas mulheres. Uma mulher que vive até os 90 anos de idade tem uma chance de oito em desenvolver câncer de mama. Em 2001, quase 240.000 mulheres foram diagnosticadas com câncer de mama e mais de 40.000 morreram da doença (KUMAR et al, 2005). Calcula-se que em todo mundo, quase um milhão de novos casos de câncer mamários serão diagnosticados a cada ano e que a incidência de tumor de mama aumente dramaticamente com o aumento da idade; acima de 50% das mulheres com câncer de mama nos Estados Unidos têm mais de 60 anos de idade e o número de mulheres mais velhas com câncer de mama está crescendo à medida que a população feminina envelhece (GOULDMAN; AUSIELLO, 2000).

Segundo Dunccan et al(2006),no Brasil, os óbitos por câncer de mama representam 16% da mortalidade por neoplasias malignas entre as mulheres, ou 2,3% de todas as causas de morte. Em certas regiões brasileiras (Sudeste e Sul), o câncer de mama é a maior causa de morte por neoplasia entre as mulheres.

TIPOS DE CÂNCER DE MAMA

Entre os diferentes tumores malignos da mama, não há dúvida de que os carcinomas são os mais importantes e variações de incidência em todo o mundo indicam que fatores genéticos, culturais e ambientais estão envolvidos em seu desenvolvimento. O uso crescente de métodos de rastreamento, como a mamografia, tem permitido a detecção de casos localizados, de pequeno tamanho e até de carcinoma in sito. O aperfeiçoamento do diagnóstico o uso de cirurgias conservadoras e os progressos alcançados pela genética molecular podem ser apontados como alguns avanços significativos alcançados na última década, mas infelizmente ainda longe de resolverem os desafios que essa doença tão heterogênea e prevalente apresenta (FILHO, 2000).

Os cânceres de mama ocorrem em qualquer ponto da mama, porém a maioria é encontrada no quadrante superior externo, onde se localiza a maior parte do tecido mamário. Em geral, as lesões são indolores, ao invés de doloridas. Fixas, ao invés de móveis; e induradas com bordas irregulares, em vez de encapsuladas e lisas. As queixas de dor e dolorimento difusos na mama com a menstruação comumente estão associadas á doença mamária benigna. Contudo, a dor acentuada pode ser associada ao câncer de mama em estágios mais avançados (SMELTZER; BARE, 2006).

Para Filho (2000), clinicamente, o carcinoma de mama manifesta-se como nódulo palpável, muitas vezes detectado pela própria paciente. Por isso mesmo, medidas de educação para a saúde, como ensinamento e treinamento da auto-palpação devem ser continuamente incentivadas; por anormalidades mamográficas, razão pela qual programas de rastreamento devem também ser estimulados.

Kumar et al (2005), dividem o carcinoma em dois tipos: carcinoma in situ e invasivos. O carcinoma in situ refere-se à população neoplásica de células limitadas aos ductos e lóbulos pela membrana basal, podem estender-se à pele sobrejacente sem atravessar a membrana basal, o carcinoma in situ não invade os linfáticos e vasos sanguíneos e não pode produzir metástase. O carcinoma invasivo (carcinoma infiltrante) invade o estroma, além da membrana basal, invadem a vasculatura, e, portanto, alcançam os linfonodos regionais e locais distantes, sendo capaz de produzir metástases por menor que sejam.

Ainda como o autor citado acima, as mortes por câncer de mama associadas aos carcinomas in situ se dão pelo desenvolvimento subseqüente de carcinoma invasivo ou áreas de invasão indetectadas no momento diagnóstico. A grande maioria das mulheres com carcinoma in situ tratadas adequadamente será curada. Ao contrário, pelo menos metade dos carcinomas invasivos terá enviado metástase local ou distalmente no mento do diagnóstico. Uma vez que as metástases distantes estejam presentes, a cura é improvável, ainda que as remissões e paliações em longo prazo possam ser obtidas.

Os locais favoráveis à disseminação são pulmões, ossos, fígado, adrenais, cérebro e meninges (KUMAR et al 2005). O envolvimento axilar se dá pelo envolvimento de linfonodos com metástases e têm importância prognóstica. De maneira geral, as metástases linfáticas ocorrem inicialmente nos linfonodos do nível inferior da axila, depois no médio e superior. No momento do diagnóstico 50% das mulheres já têm comprometimento linfático (FILHO, 2000).

SINAIS E SINTOMAS

Para Goldman e Alsiello (2005), o câncer de mama é geralmente detectado pela primeira vez como sendo uma massa papável ou como uma alteração mamografia, mas também pode se manifestar por meio de uma secreção mamilar, alterações na pele da mama ou dor na mama. A presença de massas palpáveis, massas discretas e áreas de espessamento assimétrico do tecido glandular da mama continua a ser a manifestação mais comum e freqüentemente detectada pela paciente.

TRATAMENTO DO CÂNCER DE MAMA

A remoção cirúrgica dos tumores é a modalidade de tratamento para o câncer mais comumente utilizada: a cirurgia preventiva ou profilática compreende a remoção de lesões pré-cancerosas;a cirurgia diagnóstica é realizada para confirmar ou excluir a malignidade através da analise das amostras tissulares obtidas por biópsias incisiosas,excisionais ou por agulha.

Huttel esclarece que a cirurgia curativa, a mais amplamente utilizada para o tratamento do câncer, é uma intervenção localizada com o propósito de remover todo o tecido tumoral enquanto limita o comprometimento estrutural e funcional; a cirurgia reconstrutiva tem por propósito melhorar a qualidade de vida do cliente pela restauração da função máxima e da aparência, o melhor resultado depende do local do câncer e da extensão da cirurgia; a cirurgia paliativa é feita para retardar o crescimento do tumor, diminuir o tamanho do tumor e aliviar as manifestações estressantes do câncer quando a cura não é mais possível.

Segundo Doenges et al (2003), a escolha do tratamento para o câncer de mama depende do tipo de tumor,do tamanho e da localização,bem como do estagiamento.O estagiamento do câncer envolve classificar o câncer pela extensão da doença.O estagiamento de qualquer câncer é importante porque ajuda a equipe de saúde a identificar e recomendar o melhor tratamento disponível,oferecer um prognóstico e comparar os resultados de vários regimes de tratamento.O estagiamento clínico envolve a estimativa do médico do tamanho do tumor de mama e a extensão de envolvimento dos linfonodos axilares através do exame físico e da mamografia(SMELTZER;BARE,2006).

A Terapia pode incluir intervenção cirúrgica com ou sem radiação, quimioterapia e terapia hormonal. Os tipos de cirurgia são geralmente agrupados em três categorias: mastectomia total (simples) que remove todo tecido mamário, porém todo ou muitos dos nódulos linfáticos e músculos torácicos são mantidos intactos; mastectomia radical modificada que remove toda a mama, alguns ou muitos nódulos linfáticos, e algumas vezes os músculos peitorais menores torácicos. Grandes músculos torácicos são mantidos; A mastectomia radical (Halsted) é um procedimento realizado raramente porque requer a remoção de toda a mama, pele músculos, peitorais menor e maior, nódulos linfáticos axilares, e algumas vezes os nódulos linfáticos mamários internos ou os supraclaviculares (DOENGES et al,2003).

O tratamento do câncer de mama, especialmente a cirúrgica, acarreta para mulher uma série de conseqüências de ordem física e emocional, dentre as quais destacam-se aquelas relacionadas ao desempenho de suas atividades na vida diária e de seus papéis sociais.Nesse sentido que se faz necessário um acompanhamento multiprofissional,no qual se destaca a enfermeira que atua em todas as fases do processo,ela oferece condições e ferramentaspara suprir e/ou minimizar as necessidades vivenciadas por essas mulheres.(SEBASTÁN;MANOS,2007 – tradução nossa)

O tratamento de câncer com radioterapia compreende o direcionamento de radiação ionizante de alta energia para destruir as células tumorais malignas sem danificar os adjacentes. Cerca de 50% dos pacientes com câncer recebem RT. Os efeitos colaterais estão diretamente relacionados ao local do corpo que está sendo irradiado, e a gravidade desses efeitos depende do tamanho da dose, do tipo de radiação, proximidade do tumor a superfície cutânea, tamanho do campo de tratamento. È importante que no momento de se aconselhar um cliente sobre os possíveis efeitos colaterais se faça paralelamente o reforço dos benefícios da terapia (HUTTEL, 1998)

Segundo Huttel (1998), o tratamento do câncer com quimioterapia compreende a administração de medicamentos antineoplásicos para promover a morte da célula tumoral pela interferência com as funções e a reprodução celular. È uma intervenção sistêmica do câncer, para disseminação da doença ou quando o risco de uma doença não detectável é alto. A quimioterapia é administrada para erradicar as células neoplásicas, permitindo que o sistema imune do corpo destrua as células tumorais remanescentes. O cuidado especial deve ser tomado à administração de agentes quimioterápicos, uma vez que seu extravasamento pode causar necrose tissular e dano aos tendões, nervos e vasos sanguíneos subjacentes.

O tratamento sistemático com quimioterapia e ou radioterapia repercute na imagem corporal das mulheres, em sua libido e fertilidade. Assim, dependem também de orientações, informações e acompanhamento que forneçam medidas de melhor enfrentamento desse processo. A enfermagem atuará de forma intensa no tratamento quimio ou radioterápico disponibilizando essas orientações e apoio necessários a paciente, companheiro e familiares (SEBASTÁN, JÚLIA; MANOS, 2007 apud SABÁSTIAN, 2003-tradução nossa).

A prática de enfermagem em oncologia evoluiu para a assistência ao cliente e sua família atuando em educação em saúde, provendo suporte psicossocial, administrando a terapia recomendada, selecionando as intervenções que diminuam os efeitos colaterais da terapia proposta, participando da reabilitação, conforto e cuidado. No contato diário com as pacientes portadoras de câncer de mama, as mesmas compartilham suas dúvidas, suas tristezas, suas desesperanças e também suas angústias. Nesse compartilhar esperam receber o suporte necessário para enfrentar a doença e seu tratamento. Dessa forma a enfermeira que presta esse cuidado especializado pensa em oncologia como sobrevida com qualidade e não se fixa na doença (CAMARGO; SOUZA, 2003).

MASTECTOMIA E ATUAÇÃO DE ENFERMAGEM

Diante da confirmação do diagnóstico de câncer de mama, a mulher passa a ter dois tipos de problema: o medo do câncer propriamente dito, e da mutilação de um órgão que representa a maternidade, a estética e a sexualidade feminina (FERREIRA; MAMEDE, 2003). A mama desde a adolescência é um componente marcante da feminilidade, pois representa parte da imagem corporal, sexual, além de cumprir a função de amamentação. (BARRETO et al,2008 apud ARANTES;MAMEDE,2003,P.113)

A mastectomia é um dos tratamentos prováveis para a maioria das mulheres com câncer de mama. Ao submeter-se à retirada da mama ou parte dela, certamente, a mulher estará passando por uma grande mudança, vivenciando assim, um compromisso físico, emocional e social (FERREIRA e MAMEDE, 2003) A cirurgia e sua associação a outros tratamentos para o câncer podem interromper os hábitos de vida da mulher, provocando alterações nas suas relações familiares e sociais, quase sempre provenientes, também, de sentimentos de impotência e de frustração sobre algo que foge ao seu controle, como o próprio temor da doença. (PEREIRA et al,2006 apud BITTENCOURT;CADETE,2002,P.792)

Para Barreto et al (2008)o acompanhamento nas fases da cirurgia(pré-operatório,trans-operatório e pós-operatório)contribui para a reabilitação da mulher,cujo comprometimento da auto-imagem pode trazer traumas de ordem física,emocional e social que podem influenciar negativamente na evolução do tratamento e comprometer a dinâmica familiar.

A palavra câncer traz um estigma muito forte, pois as pessoas logo o associam com a morte. A mulher com câncer de mama torna-se uma pessoa duramente atingida em todos os aspectos por acometer uma parte do corpo tão valorizada (REGIS; SIMÕES, 2005 apud NEGRINI, 2004, P.82) Nesse momento de sua vida, surgem dificuldades que abalam seu equilíbrio e afetam seu relacionamento. A relação enfermeiro-paciente pode desempenhar papel de ajuda, já que a humanização da assistência de enfermagem não vê mais "um órgão doente" e sim a paciente como um todo, com sua história, medos e angustias (REGIS; SIMÕES, 2005).

Nesse sentido os profissionais de enfermagem precisam investir esforços na prevenção do câncer de mama, orientando e auxiliando a mulher na realização do auto-exame das mamas; quando se dá a descoberta do nódulo e durante todo o tratamento, oferecendo-lhe assistência e apoio. Tal assistência requer estar voltada não apenas ao cuidado físico, mas principalmente, para o cuidado emocional e cultural da mulher, buscando assim, reduzir sua ansiedade e oferecer maior segurança e conforto, tendo em vista que cada mulher é um ser com sentimentos, costumes e vontades diferentes. (PEREIRA et al,2006 apudRODRIGUES;FERNANDES,2005)

ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM PRÉ-OPERATÓRIA.

A enfermagem tem papel fundamental por meio da visita pré-operatória na qual realiza coleta de dados identificando doenças preexistentes, tratamentos prévios, hábitos alimentares, tabagismo e alcoolismo que poderão trazer complicações durante e após a cirurgia. Além de orientações quanto uma série de exames pré-operatórios solicitados pela equipe médica, cuja função é analisar o estado nutricional, respiratório, cardiovascular, hepático, renal, endócrino e imunológico da mulher. (BARRETO et al,2008 apud ARANTES;MAMEDE,2003)

Desde o diagnóstico estas mulheres precisam ser tratadas de forma honesta e humanizada, para que se possa mostrar as vantagens da cirurgia e/ou tratamento e a importância da adesão às terapias.Para isto,é necessário prestar informações com linguagem acessível ao seu entendimento clareza nas exposições,por meio de feedeback.Outro fator importante é a inserção da mulher no processo decisório que a envolve e no tipo de procedimento queserá adotado;tal inclusão deve ser adotada pelo enfermeiro a fim de proporcinar excelência na assistência.(BARRETO et al,2008 apud ARANTES;MAMEDE,2003)

Para Barreto et al(2008),é importante esclarecer as clientes sobre as técnicas invasivas as quais serão submetidas, bem como sua importância e desconfortos é uma etapa indispensável ao atendimento, pois visa prevenir a ansiedade, o medo e ter um cliente participativo e colaborativo com os procedimentos a serem realizados

Para Smeltzer e Bare (2006) a enfermeira fornece o ensino e aconselhamento antecipados em cada estágio do processo e identifica as sensações que podem ser esperadas durante os procedimentos diagnósticos adicionais. A enfermeira também discute as implicações de cada opção de tratamento e como elas podem afetar os vários aspectos do curso de tratamento e estilo de vida da paciente. Em geral, a paciente prefere ser ativa em seu cuidado e na tomada de decisão. Por vezes, uma paciente pode demonstrar o comportamento que indica incapacidade de tomar decisões sobre o tratamento. A orientação cuidadosa e aconselhamento de suporte são as prescrições que a enfermeira pode usar para ajudar essa paciente.

ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM PÓS-OPERATÓRIA

Muitas são as dificuldades enfrentadas pela mulher após a mastectomia, responsáveis, especialmente, pelo comprometimento da sua auto-imagem, decorrentes tanto da própria cirurgia e dos efeitos colaterais da quimioterapia adjuvante como do preconceito e da dor e das dificuldades físicas que acarreta. È evidente a importância do trabalho da enfermagem nas vivências de cuidado da mulher mastectomizada, para amenizar essas dificuldades e fortalecê-la para o seu enfrentamento, de maneira menos traumática (PEREIRA et al,2006).

A primeira grande dificuldade a ser enfrentada pelas mulheres, após uma mastectomia, é sua própria aceitação, como de olhar no espelho e aceitar que seu corpo está diferente, sem uma parte, que culturalmente representa a feminilidade. A identificação da mutilação se dá pela percepção da assimetria do corpo e pela visibilidade da cirurgia, o que para muitas, é um momento agressivo à sua auto-imagem (FERREIRA; MAMEDE, 2003)

A imagem corporal é uma construção que implica tudo que a mulher pensa, sente e como se percebe e atua em relação com seu próprio corpo (SEBASTIÁN; MANOS, 2007 apud CASH Y PRUZINSK1999-tradução nossa). A negação e a depressão são as defesas psicológicas geralmente mais utilizadas no caso de acometimento de câncer de mama, a mulher é confrontada com a perda da mama, o medo da cirurgia, da mutilação e da morte. È importante a informação adequada sobre a doença e suas conseqüências, pois possibilita o enfrentamento e adaptação à sua condição (CAMARGO; SOUZA, 2003).

Smeltzer e Bare afirmam que durante as sessões de ensino, a enfermeira pode abordar a percepção da paciente sobre alterações da imagem corporal e alteração física da mama. Explorar essa área sensível deve ser uma ação de enfermagem cuidadosa, e os indícios fornecidos pela paciente devem ser respeitados e manejados com sensibilidade. A privacidade deve ser considerada e permitir que se expresse com segurança.

A presença da incisão, curativo e drenos denunciam as principais preocupações das pacientes. È fundamental o esclarecimento a essas pacientes sobre cuidados que deverão ser tomados para evitar complicações. A explicação de todos os procedimentos e cuidados inclusive domiciliares de forma detalhada é fundamental para que as mulheres tenham estímulo para o auto-cuidado. (BARRETO et al,2008 apud RESENDE ;MORAES e CRUVINEL;CASTRO,2004).

O preconceito enfrentado pelas mulheres mastectomizadas contribui para que elas sejam preconceituosas em relação ao seu próprio corpo, o que leva a outra dificuldade a ser enfrentada no pós-operatório: o retorno à vida sexual. A maioria delas tem vergonha de mostrar-se nua na frente de seus parceiros, pois a sensação é de que,na situação que se encontram,são menos mulheres, preferindo então, manter relações sexuais com um sutiã ou mesmo com uma camiseta. (PEREIRA et al ,2006 apud SALVADOR;DUARTE,2004)Tal situação faz com que muitas mulheres,às vezes,ainda que com medo,optem pela reconstrução imediata da mama,seja para a simples satisfação do cônjuge,seja para evitar o olhar preconceituoso da sociedade,seja para reconhecer novamente sua feminilidade( PEREIRA et al,2006 apud BIFFI;MAMEDE,2004).

Com relação ao desempenho sexual após a mastectomia, Duarte; Andrade (2003) apud Lim (1995) realizou estudo com 20 mulheres sexualmente ativas em um hospital geral. Os resultados demonstraram que de 20, nove mulheres apresentaram problemas de relacionamento conjugal, como a diminuição na freqüência de relações sexuais. A discussão franca e a comunicação clara sobre como a paciente se vê e sobre a possível libido diminuída relacionada com a fadiga, ansiedade ou náuseas podem ajudar a esclarecer as dúvidas para ela e seu parceiro (SMELTZER; BARE, 2006).

Enfatiza-se a importância do acompanhamento de enfermagem no pós-operatório de mastectomia, visando à identificação de problemas na busca da qualidade de vida da mulher e minimização de alterações físicas e psicológicas, para sua melhor readaptação ao ambiente social. A orientação sistematizada de enfermagem no pós-operatório de mastectomia possui valor inestimável, visto que proporciona o esclarecimento de dúvidas a respeito da doença e da cirurgia, e possibilita a adoção de cuidados favoráveis à recuperação mais rápida da mulher e a sua reabilitação (MELO, 2008).

Segundo Barbosa et al(2004) , a mastectomia com seu caráter agressivo e mutilador, revela mudanças com relação ao desenvolvimento das tarefas cotidianas e no estilo de vida dessas mulheres. Os papéis desempenhados anteriormente podem ser impossibilitados após a realização da mastectomia. O papel principal de ser mulher e os diversos papéis complementares que a mesma desempenha, como de mãe, avó, dona de casa e esposa são afetados diretamente, desencadeando conflitos e déficit no desempenho dos demais.

Considerando que a mulher com CA de mama tem seu cotidiano de vida alterado, principalmente pela conseqüência do tratamento, ela passa a viver em ambiente carregado de anseios e medos do prognóstico, da dependência de outra pessoa e incapacidade de realizar suas atividades diárias. O esclarecimento de que a mulher poderá realizar suas atividades de vida diária, desde que sejam por etapas e que não traga complicações à sua saúde minimizam esses sentimentos negativos que acarretam na dificuldade e prolongamento de sua recuperação. Todas essas informações devem ser dadas conforme necessidade da paciente pelo enfermeiro ou outros membros da equipe multidisciplinar.

A orientação sistematizada de enfermagem no pós-operatório de mastectomia possui valor inestimável, visto que proporciona o esclarecimento de dúvidas a respeito da doença e da cirurgia, e possibilita a adoção de cuidados favoráveis à recuperação mais rápida da mulher e a sua reabilitação (MELO, 2008).

METODOLOGIA

Foi utilizado o método de pesquisa bibliográfica, o qual consiste no exame da bibliografia, para o levantamento e análise do que já foi produzido sobre o assunto assumido como tema de pesquisa científica. Para o levantamento da bibliografia, foram selecionados artigos e livros que abordam os conteúdos: câncer de mama, mastectomia e atuação de enfermagem. Esta pesquisa possui natureza explicativa que propicia o pesquisador aprofundar o conhecimento sobre o tema.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

O estudo apontou nitidamente o impacto causado pelo diagnóstico de câncer de mama no cotidiano das mulheres, evidenciando a possibilidade de desenvolvimento de ações efetivas direcionadas à assistência integral.

O diagnóstico de câncer de mama traz consigo a sentença de morte e mutilação que desencadeia na paciente uma nova expectativa de vida que envolve sentimentos negativos. A partir desse momento a vida da mulher passa a ter um novo significado, ocorrem transformações em suas atividades diárias e em sua atitude diante da vida. Situação de conflito em que a necessidade de ser compreendida e de sentir-se cercada de apoio é fundamental.

Dessa forma é imprescindível o preparo adequado da equipe de enfermagem para as demandas do cuidar dessa paciente. Deve ter como base a identificação das necessidades da cliente e família e as formas de sua resolução, numa perspectiva holística e humanizada. Assim, a atuação da enfermeira no desenvolvimento de suas atividades deve considerar tanto os comprometimentos emocionais, psicológicos e sociais.

Diante o estudo realizado, pode-se compreender melhor as conseqüências da mastectomia e conflitos de desempenho dos papéis pelas mulheres que vivenciam a doença e o tratamento. A mastectomia implica em mudanças nas atividades cotidianas, ou devido à limitação da mobilidade física no local afetado ou porque repercute sobre a auto-imagem e sexualidade. Sendo assim, há alterações no papel principal, o de ser mulher, e nos papéis complementares, gerando conflitos entre os mesmos. A enfermagem pode contribuir na promoção da saúde e reabilitação, prestando cuidado sistematizado, minimizando as situações decorrentes deste processo cirúrgico.

À atenção a mulher mastectomizada vai além de capacitá-la para o auto-cuidado, não se reduz a orientações e informações sobre a doença e tratamento. Envolve uma atuação em nível existencial, a partir do momento que se valoriza a singularidade de cada um, a sua história de vida, seus anseios de futuro e de vida. A cliente deve ser vista como uma pessoa com questões e preocupações particulares apesar de terem na grande maioria, em comum os mesmos sentimentos de medo, angústia ansiedade, revolta e desespero.

Assim, percebe-se que é inquestionável a diversidade de sentimentos que a mulher mastectomizada enfrenta e a importância da enfermeira pelo contado diário com essas pacientes, em estar preparada e sensível para reconhecê-los, de modo que possa ajudá-la a enfrentar sua realidade de maneira mais corajosa possível.

Finalmente por meio desta pesquisa bibliográfica, verficou-se que a equipe de enfermagem, principalmente a enfermeira, quando presta cuidado à paciente com câncer de mama e mastectomizada,tem a grande função de estimular essa mulher a ganhar forças para enfrentar todo o processo desencadeado pela doença. È um desafio significativo porque prioriza a redução do sofrimento e a maximização da vontade de sobreviver com qualidade de vida. Do diagnósticode câncer até o retorno para casa pós cirurgia é possível identificar o cuidado de enfermagem que traça um plano de cuidados à mulher oferecendo suporte informativo com relação ao câncer,ao tratamento,ao cuidado domiciliar,considerando a auto-estima,a sexualidade e o desenvolvimento de suas atividades contribuindo para o sucesso do tratamento e principalmente para o despertar de uma nova mulher que participa ativamente de seu cuidado proporcionando maior tranqüilidade e conforto.

REFERÊNCIAS

BARRETO, Regiane Aparecida S; SUZUKI, Karina; LIMA, Maria Aparecida; MOREIRA, Adriana Alves. As necessidades de informação de mulheres mastectomizadas subsidiando a assistência de enfermagem. Revista Eletrônica de Enfermagem. 2008; 10(1): 110-123. Disponível em: http://www.fen.ufg.br/revista/v10a10.htm. Acesso em: 06.07.08

BARBOSA, Régia Christina Moura; XIMENES, Lorena Barbosa; PINHEIRO, Ana Karina Bezerra. Mulher mastectomizada: desempenho de papéis e redes sociais de apoio. Acta Paul enfermagem. São Paulo, v17, n1, p.18-24, 2004. Disponível em: www.unifesp/BR/denf/acta/2004/17-1/res2.htm-5r. Acesso em: 08.08.08.

BRASIL. Ministério da Saúde. Instituto Nacional do Câncer. Câncer de mama. Disponível em: HTTP: www.saúde.gov.br.Acesso em:15.09.08.

BRASIL. Ministério da saúde. Instituto Nacional do Câncer. Falando sobre o câncer de mama. Disponível em: http://www.inca.gov.br.Acesso em: 25.07.08.

CAMARGO, Tereza Caldas; SOUZA, Ivis Emília de Oliveira. Atenção à mulher mastectomizada: discutindo os aspectos e a dimensão ontológica da atuação da enfermeira no Hospital do Câncer III. Revista Latino Americana de Enfermagem, Ribeirão Preto, v11, n5, 2003. Disponível em:<http:/www.scielo. br/scielo.php?Acesso em 10.09.08.

DOENGES, Marilyn E. et al.Planos de cuidado de enfermagem.5° ed.Rio de Janeiro:Guanabara Koogan,2003.

DUARTE, Tânia Pires; ANDRADE, Angela Nobre. Enfrentando a mastectomia: análise dos relatos de mulheres mastectomizadas sobre questões ligadas à sexualidade. Revista Latino Americana de Enfermagem, Ribeirão Preto, v8, n1, 2003. Disponível em:<htpp://scielo.br/scielo.php?Acesso em: 20.08.08.

DUNCAN, Bruce B; SCHIMIDT, Maria Inês; GIUGLIANI, Elsa R.J.Medicina Ambulatorial-condutas de atenção primária baseadas em evidências. 3°ed. Porto Alegre: Artmed, 2006.

FERREIRA, Maria de Lourdes da Silva Marques; MAMEDE, Marli Villela. Representação do corpo na relação consigo mesma após mastectomia. Revista Latino Americana de Enfermagem, Ribeirão Preto, v11, n3, 2003. Disponível em:<http:/www.scielo.br/scielo. php?Acesso em: 10.07.08.

FILHO, Geraldo Brasileiro. Bogliolo Patologia. 6° ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2000.

GARGIULO, Cinthia Aquino; MELO Maria Carmem Simões Cardoso: SALIMENA, Ana Maria de Oliveira; BARA, Vânia Maria Freitas; SOUZA, Ivis Emília de Oliveira. Vivenciando o cotidiano do cuidado na parcepção de enfermeiras oncológicas.Revista Latino Americana de Enfermagem,Ribeirão Preto,v16,n4,2007.Disponível em:<HTTP:/scielo.br/scielo.php?Acesso em: 20.09.08.

GOLDMAN, Lee; AUSIELLO, Dennis (editores). Cecil tratado de medicina Interna. 22° ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2005.

GUYTON, Arthur C; HALL, Jhon E.Tratado de Fisiologia Médica.10°ed.Rio de Janeiro:Guanabara Koogan,2002.

HUTTEL, Ray A.Hongave.Enfermagem Médico-cirúrgica.Isabel Cristina Fonseca da Cruz (trad.)20°ed.Rio de Janeiro.Guanabara Koogan,1998.

KUMAR, Vinay; ABBAS, Abrill K; FAUSTO, Nelson. (editores) Robbins & Cotron. Patologia-Base Patológicas das doenças. 7°ed. Rio de Janeiro. Elsevier, 2005.

MELO Elizabeth Mesquita. Avaliação de orientações sistematizadas de enfermagem no pós-operatório de mulheres submetidas à mastectomia.Biblioteca net.2008.Disponível em:http://teses.ufc.br/tde-busca/arquivo.php?cod arquivo=638.Acesso em:06.07.08.

PEREIRA, Sandrine Gonçalves; RESENHEIN, Daniele PorteLA;BULHOSA,Michele Salum;LUNARDI,Valéria Lerch;FILHO,Wilson Danilo Lunardi.Vivências de cuidados da mulher mastectomizada:uma pesquisa biblográfica.Revista Brasileira de Enfermagem.2006,nov-dez;59(6):791-5.Disponível em:www.scielo.br/scielo.php?script-artex&pid=50034.Acesso em10.07.08.

REGIS, Malena de Fátima Silva; SIMÕES, Sônia Mara Faria. Diagnóstico de câncer de mama: sentimentos, comportamentos e expectativas de mulheres. Revista Eletrônica de Enfermagem. 2005. v7, n1, p.81-86. Disponível em: www.fen.ufg.br/revista.htm. Acesso em 10.07.08.

SEBASTIÁN, Júlia; MANOS, Dimitra. Imagen corporal y autoestima em mujeres com câncer de mama participantes em um programa de intervención psicisocial. Cínica y Salud, Madrid, v18, n2,2007.Disponível em:<htpp://scielo.iscui.esc/scielo.php?Script=sci-arttex&pid=s1130. Acesso em: 21.09.08.

SMELTZER, Suzane C; BARE, Brenda G. Tratado de Enfermagem Médico - cirùrgica. 10°ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005.

TORTORA, Gerard; GRABOWSK, Sandra Reynolds. Princípios de anatomia e Fisiologia. 9º ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2002.