Banho de imersão na melhoria do prognóstico do paciente com mobilidade física prejudicada

 1.      Introdução

 Segundo Rocha e Almeida (2000), a história demonstra que o cuidar sempre esteve presente nas diferentes dimensões do processo de viver, adoecer e morrer, mesmo antes do surgimento das profissões e, dentre elas, a enfermagem é a que mais exerce essa ação, responsabilizando-se, pelo conforto, acolhimento e bem estar dos pacientes. É papel da enfermagem assistir ao indivíduo de forma adequada e proporcionar melhorias na saúde, buscando atualizações, qualificações e novas técnicas que ofereçam segurança e uma assistência eficaz que visa minimizar os danos e complicações.

Essas são inúmeras e oriundas de confinamentos prolongados no leito, principalmente, nos pacientes que costumam ficar numa mesma posição durante longas horas, sobrecarregando regiões do corpo que se tornam propensas às úlceras de pressão além de contraturas musculares e restrição do trabalho pulmonar, favorecendo o acúmulo maior de secreções. Aqueles pacientes que não apresentam capacidade para locomoção e tem maior número de limitações físicas, acabam por apresentar o tônus muscular diminuído, como também maior dificuldade em manter alto nível de higiene corporal. (REIS; COSTA; CRUZ, 2000; RADANOVIC, 2000; BRUNER; SUDDARTH, 2005).

No entanto, todo paciente internado necessita de algum tipo de banho e entre as diversas técnicas de higiene, o banho de aspersão ou banho no leito é o mais usado. No momento de realizar tal assistência, é importante que a enfermagem considere a força, as condições e o grau de dependência do paciente. (BRUNNER; SUDDARTH, 1999; DIAS et al, 2000).

Sendo assim, o presente estudo busca investigar e valorizar os benefícios que o banho de imersão pode oferecer no prognóstico do paciente com mobilidade física. Prognóstico é o juízo antecipado, prévio, baseado nas condições do paciente e nas possibilidades de evolução do quadro clínico sob o cuidado da enfermagem ou sob sua orientação. (HORTA, 1979).

 Além das complicações citadas, outras podem acontecer. Segundo Mayo Clinc Rochester, (2001 apud BRUNNER; SUDDARTH, 2005, p.184), “estima-se que 1,5 a 3 milhões de pacientes desenvolvem úlcera de pressão por ano”, o que gera gastos altíssimos voltados para ações de prevenção e tratamento evitando dor e sofrimento para o paciente. Cabe à Enfermagem evitar tais complicação aos pacientes.   

O Banco Mundial (1993 apud ROCHA; ALMEIDA 2000, p.97) “preconiza soluções ágeis, modernas e flexíveis para o setor de saúde dentro de indicadores de eficácia/eficiência e custo/benefício”. É nesse contexto que Rocha e Almeida (2000) afirmam que há cinquenta anos, aproximadamente, a enfermagem vem revisando seu conhecimento e prática, reconstruindo muitas teorias e modelos de intervenção. Não poderia ser diferente com o estudo da utilização da água como meio terapêutico que, visando às complicações geradas pela mobilidade física prejudicada e conhecendo os benefícios que técnicas utilizadas no ambiente aquático trazem ao corpo de forma sistêmica, é que se pensou em integrar as técnicas de enfermagem aos conhecimentos da imersão.  Caromano, Cunha e Pardo (2002) afirmam que o banho de imersão passa a ser visto como um recurso auxiliar na reeducação funcional neuromotora, musculoesquelética ou cardiorrespiratória, visando recuperação, cura, manutenção ou ainda prevenção de uma alteração funcional orgânica.  

2. HISTÓRICO DA UTILIZAÇÃO DA ÁGUA

Segundo Irion (2000), os gregos foram os primeiros a reconhecer e apreciar a relação entre o estado da mente e o bem-estar físico. Deixando de lado o misticismo, começaram a utilizar a terapia através do banho mais logicamente em tratamentos físicos específicos por volta de 500 a.C.  quando era comum a criação de estações de banho em fontes naturais e desenvolvidas perto de rios com a finalidade principal de recreação.

Entretanto, foram os romanos que aprimoraram esses sistemas com obras arquitetônicas e edificações grandiosas denominadas “termas”, nome dado aos seus locais de banho, com temperaturas variadas: quente, morna ou fria. (CAROMANO; CUNHA; PARDO, 2002).

Irion (2000) afirma que os termas tornaram-se centros para saúde, higiene, repouso, atividades intelectuais, recreativas e de exercício. Essas atividades foram rapidamente descritas como "salut per aque" que significa “saúde através da água” que abreviado obtém-se a palavra SPA.

Com o declínio do Império Romano, os sistemas de banhos começaram a desaparecer. Na Idade média não se ouviu mais falar em práticas de banhos nem adoração à água. Houve proibição, por parte dos cristãos, quanto ao seu uso ligado ao poder curativo e banhos públicos deixando, assim, de existir. Essa atitude persistiu até o século XV, quando  ressurge o interesse pelo seu uso. (IRION, 2000).

Somente no final do século XVII a utilização da terapia aquática voltou a ganhar força, inclusive com pesquisas que fundamentaram o uso clínico deste recurso. Johann Sigmund Hahn - o pai da terapia aquática moderna - a hidroterapia, dedicou grande parte da sua prática medicinal ao estudo e à aplicação desta terapêutica nos seus próprios pacientes. (IRION, 2000).

3. COMPLICAÇOES MEDIANTE A MOBILIDADE FÍSICA PREJUDICADA A SEREM EVITADAS PELO BANHO DE IMERSÃO

3.1. Úlcera de Pressão

As úlceras por pressão, por muito tempo, foram descritas como sendo um problema estritamente de enfermagem, decorrente de cuidados inadequados por parte desses profissionais. Atualmente, várias evidências científicas têm mostrado que a úlcera por pressão é decorrente de fatores múltiplos não sendo, portanto, de responsabilidade exclusiva da equipe de enfermagem. (GOULART et al, 2008).

Estas são lesões de pele ou parte moles originadas basicamente de isquemia tecidual prolongada, ou seja, tecido mole infartado que acontecem quando a pressão aplicada à pele, com o passar do tempo, é superior à pressão de fechamento capilar normal. A compressão dessas áreas diminui o fluxo sanguíneo local, facilitando o surgimento de lesão por isquemia tecidual e necrose. Portanto, qualquer posição mantida por um paciente durante um longo período de tempo pode provocar lesão tecidual, principalmente em tecidos que sobrepõem uma proeminência óssea, devido à presença de pouco tecido subcutâneo nessas regiões. (BRUNNER; SUDDARTH, 2005; GOULART et al, 2008).   

A imobilidade e atividade reduzida podem estar também associadas a alterações neurológicas tais como paraplegia, hemiplegia, tetraplegia, acidente vascular cerebral, contribuindo para o desenvolvimento de úlceras de pressão. (SILVA, 1998).

No sentido de se evitar tal complicação é que se propõe o banho de imersão como um instrumento auxiliar do cuidado prestado ao paciente, proporcionando um tratamento preventivo, com a atuação da água sobre o organismo.

3.2 Contraturas Musculares

  O prolongado tempo de internação e posicionamento inadequado com falta de movimentação predispõe a modificações morfológicas dos músculos e tecidos conjuntivos.

O Sistema Musculoesquelético é comumente acometido pelas consequências da mobilidade física prejudicada, causando atrofia das fibras musculares e fraqueza muscular. Estima-se que dentre 3 a 5 semanas de imobilização pode-se perder até metade da força muscular.Em alguns casos, podem-se encontrar alterações que incluem rigidez articular, encurtamentos, contraturas, deformidades, osteoporose por imobilização e mudanças no tecido conjuntivo. Considera-se que de 7 a 10 dias seja um período de repouso, de 12 a 15 dias já é considerada imobilização e a partir de 15 dias é considerado decúbito de longa duração. (VOJVODIC, 2004; CAZEIRO; PEREZ, 2010).

Já a contratura pode ser definida como redução da amplitude de movimento em decorrência de limitações articulares, musculares ou de partes moles, desenvolvida devido à menor fluidez do líquido sinovial que, junto com os ossos, músculos, ligamentos e articulações têm a função de lubrificar as articulações, permitindo seu movimento suave e indolor. Embora as contraturas possam ter origem nas articulações, nas partes moles ou nos músculos, todos estes tecidos acabam por desenvolver limitações secundárias, o que dificulta a mobilidade, o autocuidado e os procedimentos de enfermagem. (CAZEIRO; PEREZ, 2010).

 Nos músculos, ocorre a diminuição da atividade muscular que pode comprometer a sua capacidade e força. Nas articulações, pode ocorrer atrofia da cartilagem e consequentemente espessamento e fibrose capsular. Nos ossos ocorre diminuição da massa óssea total devido ao aumento da atividade osteoclástica e diminuição da atividade osteoblástica, aumento da excreção de cálcio (máxima atividade osteoclástica). (VOJVODIC,2004; CAZEIRO; PEREZ, 2010).

  O paciente com a mobilidade física prejudicada pode apresentar os seguintes sinais e sintomas: dor intensa no membro associada a edema, instabilidade vasomotora, alterações motoras, hipotermia, rigidez nas articulações e perda de massa óssea. Se não for prevenida ou tratada, pode evoluir para disfunções e deformidades permanentes. (VOJVODIC, 2004; CAZEIRO; PEREZ, 2010).

Neste contexto, a atuação da enfermagem com o banho de imersão vai agir sobre os efeitos da inatividade do paciente acamado, contribuindo na redução do tempo de permanência na unidade hospitalar e no índice de complicações.

3.3 Expansibilidade Pulmonar e Acúmulo de Secreção

Segundo Vojvodic (2004), o sistema respiratório é o local de complicações ameaçadoras ao paciente que fica com imobilidade prolongada. Os movimentos diafragmáticos e intercostais são diminuídos com a perda da força muscular. Consequentemente, a respiração fica mais superficial e a respiração alveolar é reduzida, caracterizada por um aumento relativo de dióxido de carbono nos alvéolos. O local da parede brônquica que fica por baixo acumula mais secreções que a parte superior da parede. Quando há associação entre o déficit do mecanismo de tosse e do movimento ciliar, o padrão respiratório tende a ficar superficial, dificultando a eliminação de secreções e criando um terreno propício para o desenvolvimento de infecções.

4. BANHO DE IMERSÃO: RESPOSTA AO QUADRO DO PACIENTE COM MOBILIDADE FÍSICA PREJUDICADA

A prática com o banho de imersão consiste no banho diário, a depender da rotina que a unidade hospitalar vai adotar, com água, bastando para isso ser água corrente, não havendo necessidade de utilizar água estéril. É necessário adotar políticas e práticas apropriadas como a limpeza e desinfecção adequada do local onde será realizado o banho, de forma a limitar a potencial transmissão de microrganismos. (MARTINHO, 2008).  

Outro termo utilizado para utilização do banho de imersão é a balneoterapia que, é um procedimento que consiste na realização de banhos, tendo como principal objetivo a limpeza e remoção de tecidos desvitalizados para evitar infecções e ajudar na formação de pele. (MARTINHO, 2008).  

            Para a Organização Mundial de Saúde (OMS), é essencial que métodos não-farmacológicos de alívio da dor sejam explorados, por acarretarem menos intervenções. Aí se incluem massagens, movimentação livre, exercícios respiratórios e a utilização de água em banhos de aspersão e imersão. Estas práticas são classificadas pela OMS como categoria C, ou seja, práticas em relação às quais não existem evidências suficientes para apoiar uma recomendação clara e que devem ser utilizadas com cautela até que mais pesquisas esclareçam a questão. (OMS, 1996).

            Na unidade hospitalar, o banho de imersão apresenta vários objetivos, entre os quais o fato de proporcionar um tratamento indolor e um momento de bem-estar. De acordo com Smeltzer e Bare (1994 apud MARTINHO 2008, p.55) “as sessões com banho de imersão não devem ultrapassar 20 a 30 minutos para conservar a temperatura corporal (referindo-se apenas ao tempo que demora o banho), de forma a evitar tremores e stress metabólico adicional”.

O principal objetivo, ao longo do processo de internação, é que o doente adquira o máximo de função em todas as partes do corpo e que regresse às suas atividades diárias o mais rapidamente possível, permitindo a sua reintegração na vida social. (CONTO; RAMOS; LESSMANN, 2006).

 Dentre as principais características da utilização do banho de imersão, inclui-se o uso dos princípios físicos da água. Além de diversos benefícios como: aumento da amplitude de movimento, aumento e manutenção da força muscular nos membros, diminuição de dor, antecipação de exercícios que em solo seriam difíceis ou contraindicados. Todos esses benefícios em conjunto aceleram o prognóstico, melhorando a qualidade de vida destes pacientes, o que reflete ainda em benefícios psicológicos para os mesmos. (CASTRO, 2009).

Cabe aos profissionais de saúde, nos quais os enfermeiros assumem destaque pela proximidade e contato com o doente, facilitar todo este processo, não só pelas suas competências técnicas e científicas, mas também através das suas competências relacionais e emocionais. Todos os profissionais que trabalham na unidade devem conhecer o trabalho desenvolvido na sala do banho de imersão. Este exige, particularmente da equipe de enfermagem, um grande esforço físico e psicológico. O tempo prolongado de realização dos procedimentos, o peso dos doentes, entre muitos outros aspectos, obriga estes profissionais a desenvolverem competências que lhes permitam ajustar e aperfeiçoar a sua conduta profissional. (CONTO; RAMOS; LESSMANN, 2006).

Dentre os benefícios terapêuticos do corpo imerso, podemos citar: facilidade na movimentação articular, melhora da musculatura respiratória e melhora da consciência corporal e o equilíbrio. (CASTRO, 2009).

São exclusos da indicação ao banho os pacientes que são contra indicados para tratamento em imersão aquática e aqueles pacientes que estão sob monitorização eletrônica e/ou com uso de sondas e drenos. O banho de imersão irá favorecer a movimentação de pacientes acamados, tendo por finalidade promover conforto, manter um bom alinhamento corporal, prevenir contraturas, promover drenagem de fluídos, facilitar a respiração e impedir o desenvolvimento de lesões na pele. (CASTRO, 2009; CAZEIRO; PEREZ, 2010).

4.1 Flutuação

De acordo com Becker e Cole (apud CARREGARO; TOLEDO, 2008 p.23) “ uma das circunstâncias que determinaram a evolução das pesquisas e o uso das propriedades da água como tratamento é a diminuição da ação da gravidade”.  Essa característica de flutuação faz parte de um dos fatores que fornece um ambiente ideal para reabilitação de indivíduos que necessitam de uma menor descarga de peso nas articulações ou possuem limitações.  Soma-se a esse ideal o calor, ou seja, a temperatura ideal da água, que juntos criam uma experiência relaxante e curativa.

A imersão em água vai atuar relaxando os músculos e estimulando a liberação de substâncias naturais que atuam como inibidores de dor. Portanto, irá promover a mudança na rotina do confinamento no leito durante todo o dia, além da sensação de rejuvenescer músculos cansados e doloridos e/ou aliviar dores causadas pela mesma posição do corpo. (CASTRO, 2009).

4.2 Temperatura

O efeito térmico da água também é uma ferramenta importante no processo da imersão, podendo influenciar no tratamento oferecido a cada tipo de paciente. Portanto, cabe à enfermagem diagnosticar e direcionar a temperatura, como verificar antes da imersão se essa encontra-se adequada, já que o que é agradável a uma pessoa pode ser insuportável à outra. (CAROMANO; CUNHA; PARDO, 2002).

4.2.1 Quente

Os efeitos terapêuticos característicos da imersão em água quente promovem o alívio da dor; aumenta a flexibilidade dos tecidos músculo-tendíneos, diminui a rigidez das articulações, melhora o espasmo muscular e a circulação. (LOPES ET AL, 2003).  Também fornece flutuabilidade e uma sensação de leveza, reduzindo o esforço do corpo e do coração em 10 a 20%. Enquanto o corpo está sendo submetido ao processo de imersão, os músculos relaxam e as dores são temporariamente aliviadas. (BECKER, 2000).

4.2.2 Frio

Crioterapia é uma técnica de aplicação para fins terapêuticos, com o objetivo de retirar calor do corpo, isto é, levar os tecidos a um estado de hipotermia para favorecer a redução da taxa metabólica local. (NUNES E VARGENS, 2007)

As teorias mais aceitas no uso desta técnica são: a temperatura baixa reduz a transmissão de dor das fibras, diminuindo a excitabilidade nas terminações; apresenta uma ação analgésica em consequência da diminuição na velocidade de propagação dos estímulos.  Os efeitos terapêuticos do banho de imersão em água fria diminuem o espasmo muscular, aliviam a dor nos traumatismos (entorses, contusões, distensões musculares, etc.), previnem o edema e diminuem as reações inflamatórias. (NUNES E VARGENS, 2007).

5. RELAXAMENTO E BEM ESTAR

No banho de imersão tem-se a sensação de estar mais leve, devido não existir a ação da gravidade que há em terra, sendo assim, observa-se alívio imediato das tensões no primeiro contato e, consequentemente, promove um relaxamento. Portanto, o paciente pode realizar os movimentos com muito mais facilidade. Além disso, a circulação é ativada, oxigenando as células de maneira ideal e desintoxicando os tecidos. Nota-se que a própria pressão que a água exerce ao organismo provoca uma massagem que atinge pele e músculos em profundidade, sem agredir o corpo, a qual pode ser considerada uma maneira eficiente de dissolver nódulos de tensão. (CAROMANO; CUNHA; PARDO, 2003; TEIXEIRA; PEREIRA; ROSSI, 2007).