Avaliação do índice glicêmico e da carga glicêmica das refeições oferecidas à pacientes internados com Diabetes Mellitus em um hospital privado localizado no Estado do Rio de Janeiro

INTRODUÇÃO

O termo Diabetes Mellitus (DM) corresponde a um grupo de doenças metabólicas caracterizadas por hiperglicemia crônica resultante de defeitos na secreção e/ou ação da insulina (SIMONY & FERREIRA, 2007).

A classificação atual do DM inclui dois tipos: tipo 1 e tipo 2. O DM tipo 1 ocorre geralmente em crianças e jovens, caracterizando-se pela absoluta falta de insulina. O DM tipo 2 é o mais comum em adultos, associa-se a fatores ambientais, especialmente a obesidade, que é responsável pelo desenvolvimento da resistência à insulina, havendo deficiência relativa de insulina. Os indivíduos que apresentam DM tipo 2 embora não sejam dependentes de insulina exógena para a sobrevivência, podem necessitá-la para o controle glicêmico adequado (BELL, 2003).

O tratamento do DM inclui terapia nutricional (TN), atividade física, monitoração da glicose sanguínea, medicações e educação nutricional. Uma meta importante do tratamento é proporcionar ao indivíduo as ferramentas necessárias para atingir o melhor controle possível da glicemia, lipidemia, pressão sanguínea e prevenir, retardar ou interromper as complicações micro e macrovasculares do diabetes, ao mesmo tempo em que minimiza a hipoglicemia e ganho excessivo de peso (FRANS, 2005; FELIX, 2006).

A quantidade de carboidratos (CH) ingerida em uma refeição é o principal determinante da glicemia, sendo considerado atualmente o fator mais importante quando comparada à qualidade do CH ingerido. Apesar da quantidade de CH ter um papel mais importante na determinação da glicemia do que a qualidade do CH, o tipo de CH ingerido também auxilia no controle glicêmico (SBD, 2007; ADA, 2008).

Os CH presentes na alimentação podem ser divididos em simples e complexos, entretanto, atualmente sabe-se que estes dois tipos de CH apresentam efeitos semelhantes sobre a glicemia, não sendo uma forma adequada para se classificar os CH em relação ao seu efeito sobre a glicemia (ADA, 2008).

Em 1981, Jenkins e cols. propuseram um novo sistema de classificação para os CH através do índice glicêmico (IG).O IG é um índice que expressa o aumento da glicose no sangue após o consumo de um alimento fonte de CH, comparando com o consumo de um alimento controle, sendo esses alimentos a glicose ou pão branco com a mesma quantidade de CH "disponível". Esse índice mostra como cada alimento comporta-se em termos de velocidade de digestão e absorção, uma vez que a glicemia é determinada em várias tomadas de tempo (FAO, 1998).

Os vários alimentos, que são fontes de CH levam a diferentes respostas glicêmicas. De maneira geral, os fatores que influenciam na resposta glicêmica são: a natureza do amido (amilose e amilopectina), a quantidade de monossacarídeos (frutose, galactose), a presença de fibras, a cocção ou o processamento, o tamanho das partículas, a presença de fatores antinutricionais (fitatos) e a proporção de macronutrientes (proteína e gordura) (SILVA & MELLO, 2006). Os alimentos de baixo IG são mais ricos em fibras e uma das teorias atesta que as fibras – sobretudo as fibras solúveis – favorecem uma maior distensão gástrica, o que leva a uma maior secreção de colecistoquinina (CCK) e induzem a sensação de saciedade (POWELL, 2002).

A recomendação para o uso do IG baseia - se principalmente, na substituição de alimentos de alto por baixo IG, por alimentos de baixo IG ao longo do dia. Tal índice foi proposto para auxiliar a seleção de alimentos, assim quando o alimento controle utilizado é o pão branco, os alimentos analisados que apresentam IG < 75, são considerados de baixo IG. Já os alimentos com IG > 95, são considerados de alto IG. Caso o alimento padrão seja a glicose, consideram-se alto, IG > 70, médio IG 56 – 69 e baixo IG < 55 (SIMONY, 2007).

A carga glicêmica (CG) foi proposta, em 1997, pelo Dr. Salmeron, pesquisador da Harvard Scholl. A CG é um produto do IG e da quantidade de CH presente na porção de alimento consumido. A CG inclui, concomitantemente, o IG do alimento e a quantidade de carboidratos disponíveis na porção de alimento consumida (WOLEVER, 2007).

Alguns autores consideram a CG como um instrumento que reflete melhor o impacto do consumo de diferentes tipos de CH na glicemia. Argumenta-se que como a CG representa o efeito tanto da quantidade, quanto da qualidade de CH ingerido, este parâmetro é capaz de refletir melhor a demanda insulínica após cada refeição (FABRINI & ALFENAS, 2008).

De acordo com as recomendações atuais da "Food and Agriculture Organization/World Health Organization" (FAO/WHO), os termos açúcar intrínseco e extrínseco e carboidrato complexo devem ser evitados, sendo substituído pelo termo "carboidrato glicêmico", o qual se refere aos conceitos de IG e CG. Esses conceitos têm sido amplamente investigados como potenciais ferramentas para o planejamento de refeições e/ou para a avaliação do risco de doenças associadas ao consumo de CH da dieta (SILVA & MELLO, 2006).

O objetivo principal do presente estudo foi avaliar o IG de cada alimento que compõe a refeição (almoço) e a CG dessa mesma refeição, oferecida aos pacientes portadores de DM internados em um hospital privado e verificar se estão de acordo com as recomendações estabelecidas pela literatura.

O objetivo secundário foi fazer um levantamento bibliográfico da recomendação nutricional de macronutrientes para indivíduos portadores de DM, além como verificar se o valor energético total (VET) do almoço está de acordo com as recomendações.

MATERIAIS E MÉTODOS:

Foi realizado um estudo transversal em uma unidade hospitalar do sistema privado situada no Estado do Rio de Janeiro, onde foi avaliado o VET, o ter de macronutrientes, o IG e a CG do almoço servido aos pacientes portadores de DM que estão internados na unidade.

Como base de dados foram selecionados aleatoriamente os cardápios de uma grande refeição (almoço) já existentes no hospital durante o período de 15 dias. Cada almoço analisado corresponde a um dia em ordem crescente no planejamento de cardápios do hospital. Esses cardápios foram analisados e calculados individualmente atendendo a citação de Jenkins & Kendall (2002): 1) cálculo de calorias e macronutrientes; 2) identificação do IG de cada alimento que compõe a refeição tendo como alimento controle a glicose 3) identificação da CG dos alimentos presentes no cardápio; 4) cálculo da carga glicêmica de cada almoço.

O VET de cada almoço foi comparado com o VET diário, sendo determinado como % do VET diário.Este percentual foi analisado em relação ao preconizado por Dolinsky (2008): 35% do VET diário.Com base em um VET diário de 2000 kcal, cada almoço deveria fornecer 700 kcal.A recomendação de macronutrientes (como % do VET do almoço), utilizada neste estudo foi: 60% de CH, 15% de proteínas e 30% de lipídios.

Para realizarmos os cálculos das calorias totais e dos macronutrientes foram utilizados as tabelas de composição de alimentos de Franco (2005) e Pinheiro et al. (2005). Para identificação do IG de cada alimento foi utilizada a Revised international table of glycemic index (gi) and glycemic load (gl) (Powell et al.,2002), utilizando-se os valores do IG determinados com a glicose como alimento controle.O IG foi considerado alto quando era > 70, médio quando entre 56 – 69 e baixo quando < 55.

A CG foi calculada através da seguinte equação: CG = IG x teor CHO disponível na porção/100. Considerando a glicose como alimento controle, os alimentos podem ser classificados em baixa CG (CG < 10) e alta CG (CG > 20) (SBD, 2008).Para a CG diária é preconizado: baixa CG diária < 80 e alta CG > 120 (Liu & Willet, 2005).Como o almoço deve corresponder a 35% do VET diário, padronizamos que a CG do almoço deve corresponder também a 35% da CG diária, ou seja, a CG padrão do almoço deve entre 28 -42.

Avaliou-se também se as refeições servidas para aos pacientes são diferenciadas por sexo, idade ou outras patologias associadas à diabetes de acordo com as recomendações de Caldas (2005).

Para tabulação dos dados, foi utilizado o programa Microsoft Office Excel do ano de 2007.

RESULTADOS

Com o presente estudo observamos que os cardápios analisados encontram-se em divergência com o estabelecido pela SBD. O cálculo de calorias, macronutrientes, IG e CG das refeições servidas encontram-se na tabela 1. O IG dos almoços 1, 8 e 9, representando 26,6% das refeições, encontram-se inadequados sendo verificados valores > 70 quando comparados a glicose.A distribuição da classificação do IG das refeições encontra-se na Figura 1.Vale lembrar que a presença de hortaliças nestas refeições contribui para a redução do IG de alimentos presentes no cardápio tais como: arroz, batata e beterraba, resultando na diminuição da CG final da refeição.

Tabela 1: Cálculo do total do valor energético total (VET), dos macronutrientes (carboidratos (CH), proteínas (PTN.), lipídios (LIP), índice glicêmico e da carga glicêmica das refeições.

Refeição	Total
	VET (Kcal)	CH (Kcal)	PTN (Kcal)	Lip (Kcal)	IG	CG
Almoço 1	427,59	188,36	101,44	137,79	78	42,24
Almoço 2	272,55	95,12	92,92	84,51	55,6	14,63
Almoço 3	277,94	90,32	105	82,62	61,4	15,62
Almoço 4	582,83	283,04	91,44	208,35	70	51,59
Almoço 5	294,07	134,12	81,92	78,03	62	18,76
Almoço 6	299,69	188,36	193,52	43,11	58	48
Almoço 7	352,10	95,12	175,44	113,76	53	12
Almoço 8	224,10	90,32	110,24	80,1	82	18
Almoço 9	370,85	283,04	132,36	37,26	74	72
Almoço 10	275,75	134,12	62,68	128,97	51	24
Almoço 11	474,19	268,84	199,40	52,94	49,8	38,94
Almoço 12	544,70	233,96	177	116,10	45,2	35,98
Almoço 13	224,10	219,36	127,76	95,31	62	36,99
Almoço 14	591,25	124,96	124,96	19,62	51,6	38,26
Almoço 15	341,45	192,52	21,92	53,64	50	34,54

Segundo o cálculo da CG, nas refeições 4, 6 e 9 observamos uma CG alta (CG > 42), enquanto as refeições 2, 3, 5, 7, 8 e 10 apresentaram CG baixa (CG < 28) (Tabela 1). Na Figura 2 encontram-se os valores de IG e CG de cada refeição.

Figura 1: Distribuição da classificação do índice glicêmico (IG) nas refeições analisadas

Observamos que os almoços 4, 12 e 14 aproximaram-se do percentual de distribuição do VET por refeição estabelecida na literatura (35% do VET diário). Tais valores encontram-se na Figura 3.

Figura 2. Comparação do índice glicêmico (IG) e da carga glicêmica (CG) de cada almoço.

O teor de CH das refeições variou entre 21,50% ou 90,32Kcal a 67,39% ou 283,04Kcal. O teor de proteínas extrapolou a recomendação em até 89,90% no almoço 11 apresentando 199,40Kcal quando o ideal seria de 105 kcal e foi deficiente no almoço 15 onde apresentou 21,92Kcal. Os lipídios variaram entre 9,34% ou 19,62Kcal a 99,21% ou 208,35Kcal (Tabela 1).

Verificamos também que as refeições servidas não são diferenciadas por sexo, idade ou outras patologias associadas à diabetes.

Figura 3: Cálculo do percentual do valor energético total (VET) de cada almoço, conforme a sua distribuição por refeição.

DISCUSSÃO

No presente estudo, verificamos a presença de alimentos em quantidades inadequadas para o consumo de pacientes portadores de DM hospitalizados. Com vista nessa pesquisa devemos salientar que a terapia nutricional é parte fundamental do plano terapêutico do DM (MS, 2006).

Segundo Caldas (2005), para o diabético adulto preconiza-se que devemos calcular o VET de acordo com o peso desejável e/ou condição do indivíduo. Deve-se observar que para cada paciente usamos uma fórmula diferente, tal como: Obeso ou adulto inativo: 20 kcal/kg; adulto maior que 55 anos, mulher ativa/ homem sedentário: 28 Kcal/kg; homem ativo ou mulher muito ativa: 30 kcal; baixo peso de ambos os sexos ou homem muito ativo: 40 Kcal e para o diabético jovem os valores variam de acordo com o sexo e a idade, tais como: 1.000 Kcal para o primeiro ano de vida; se sexo feminino adicionar 100 Kcal x idade; se sexo masculino adicionar 125 Kcal x idade; se for praticante de atividade física adicionar 20% do VET diário.

Vale ressaltar que para cálculo do VET de pacientes internados devemos levar em conta as complicações apresentadas, porém não foram observadas dietas diferenciadas para estes pacientes (SBD, 2007; MS, 2006).

A ingestão diária deve conter de 50 a 60% de CH, podendo-se adotar o método de contagem de CH. Para atingir o sucesso do tratamento os pacientes devem ser encorajados a comer alimentos ricos em fibras 20-35g/dia, contidos em frutas, verduras, legumes, feijões e cereais integrais. A ingestão diária deve conter no máximo 30% de gorduras, sendo não mais de um terço sob a forma de ácidos graxos saturados; não deve exceder 300 mg/dia de colesterol. A ingestão diária de proteínas é recomendada no porcentual de 12 a 16% do VET, caso não haja a presença de microalbuminúria (CALDAS, 2005).

Alimentos que contém sacarose devem ser evitados para prevenir oscilações acentuadas da glicemia. Quando consumimos, o limite é de 20 a 30g por dia de açúcar de forma fracionada e substituindo outro CH para evitar o aumento calórico. A recomendação não é encorajá-los a comer doces, mas auxiliá-los a, quando usar esses alimentos, fazê-lo de modo que não os prejudique (MS, 2006).

No almoço oferecido aos pacientes, nenhum atingiu 100% da distribuição de calorias por refeição recomendada que seja de 700 kcal ou 35% do VET diário, baseada numa dieta de 2.000Kcal/dia.

Quanto à recomendação de macronutrientes, devemos ressaltar que os CH encontram-se muito abaixo dos parâmetros estabelecidos que seja de 60% do VET por refeição ou 420 kcal, estando o mesmo entre 21,50% ou 90,32Kcal a 67,39% ou 283,04Kcal; a proteína extrapolou a recomendação em até 89,90% no almoço 11 apresentando 199,40Kcal quando o ideal seria de 105 kcal e foi deficiente no almoço 15 onde apresentou 21,92Kcal. Os lipídios variaram entre 9,34% ou 19,62Kcal a 99,21% ou 208,35Kcal do total estabelecido que seja de 30% do VET diário por refeição ou 210 kcal.

Com relação ao IG, foram encontradas variações de 45,2 a 82 onde > 70 é considerado alto em relação à glicose.A CG variou entre 12 e 72, com 3 refeições apresentando CG alta (> 42) e 6 refeições apresentando CG baixa (<28).

Devemos ressaltar que uma dieta com baixo IG auxilia na redução do pico pós-prandial de insulina e glicose, promovendo menor sobrecarga pancreática. Nesse processo, tanto a quantidade como a qualidade dos CH contido nos alimentos influenciaria a resposta metabólica após o consumo habitual destes alimentos (FABRINI & ALFENAS, 2007).

CONCLUSÃO

Com o presente estudo, verificamos que as refeições servidas aos pacientes internados na unidade hospitalar em questão, não estão em sua maioria de acordo com o estabelecido pela Sociedade Brasileira de Diabetes – SBD. Cabe ressaltar que a aderência a dieta correta para os pacientes internados é de fundamental importância para o controle do diabetes.

A quantidade de macronutrientes oferecida aos pacientes não está de acordo com a recomendação estabelecida pela literatura, sendo de grande relevância a reestruturação do almoço levando em conta o IG e a CG dos alimentos servidos para a prevenção de complicações metabólicas.

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