AUTISMO: SEU SURGIMENTO COMO ENTIDADE CLÍNICA E AS PRÁTICAS UTILIZADAS PARA O SEU DIAGNÓSTICO E ACOMPANHAMENTO NA ATUALIDADE.

INTRODUÇÃO

 A história do autismo surgiu a partir de Plouller em 1909 na literatura psiquiátrica, o mesmo pesquisava o processo do pensamento de pacientes que tinham o diagnóstico de demência precoce, que Plouller modificou para esquizofrenia. Em seguida, Bleuler em 1911, deliberou autismo como um desapego da realidade. E por fim, em 1943, Leo Kanner com base em um estudo pioneiro, que reuniu num artigo chamado “prínceps” 11 casos estudados desde 1938 de crianças gravemente lesadas, designou como um distúrbio autístico do contato afetivo (FONTES; SILVA, 2001).

De acordo com Amâncio (2007), até os anos 70 acreditava-se que as causas do autismo eram psicológicas, era a tese da mãe-geladeira em que a falta de afeto na primeira infância estaria ligada ao surgimento do distúrbio, mas, segundo o autor, com o desenvolvimento dos equipamentos de Neuroimagem, como a tomografia computadorizada, no fim dos anos 70, provou-se que o autismo e outras síndromes tinham uma alteração cerebral.

O que se percebe disto é que, com o avanço da tecnologia a questão psicológica acabou sendo desvalorizada, a final de contas, ficou comprovado a partir de exames como os que foram citados acima, que as crianças com autismo de fato apresentavam alterações cerebrais. Então não seria mais conveniente para os médicos acreditarem que o autismo teria sua etiologia apenas nas questões psicológicas, mas sim, neurológicas.

O autismo é um distúrbio do desenvolvimento humano que vem sendo estudado pela ciência há quase seis décadas, mas sobre o qual ainda jazem, dentro da própria esfera do conhecimento científico, divergências e amplos pontos para serem respondidos. Segundo Lampreia (1997), a noção de autismo vem incluindo uma série de transformações ao longo do tempo, sua definição e diagnóstico vêm variando com a procura de uma maior elaboração conceitual, conseqüência do amplo aumento de pesquisas na área. Com isso, muitos instrumentos de avaliação têm sido desenvolvidos com o intuito de proporcionar um perfil mais apurado das lesões e capacidades da criança sob investigação.

Nesse sentido, o autismo infantil é visto atualmente como um transtorno do desenvolvimento caracterizado pela incapacidade qualitativa na integração social, na comunicação verbal e não-verbal, com um repertório de atividades e interesses acentuadamente restritos, com início antes dos três anos de idade. Sendo considerado um transtorno predominantemente cognitivo, apresentando como característica central a impossibilidade de compreensão dos próprios estados mentais e os de outras pessoas.

Embora o autismo seja bem mais conhecido atualmente, ele ainda surpreende pela disparidade de características que pode apresentar e pelo fato de, na maioria das vezes, a criança autista apresentar uma aparência normal.

Segundo Silva; Mulick (2009), a incidência do transtorno autista tem crescido de forma expressiva em todo o mundo, principalmente durante as últimas décadas. No entanto, apesar de terem existido muitos avanços nessas derradeiras décadas em relação à identificação precoce e ao diagnóstico de autismo, muitas crianças, sobretudo no Brasil, permanecem por muitos anos ainda sem um diagnóstico ou com diagnósticos indevidos. Com isso, permanecem com um diagnóstico em aberto até 6 e 7 anos de idade ou por mais tempo. Nos Estados Unidos, a idade média das crianças diagnosticadas com autismo varia de 3 a 4 anos de idade, todavia, muitos pais já começam a observar que há algum problema com seu filho antes do segundo ano de vida, em alguns casos, chegando até durante o primeiro ano de vida. Com isso, se tornando possível um diagnóstico já entre 18 e 24 meses.

Entende-se com isso que, um diagnóstico em aberto até 6 e 7 anos de idade, como vem acontecendo no Brasil, e tendo o conhecimento da severidade do comprometimento do transtorno autista para a criança, implica seriamente em se realizar um tratamento eficaz que possa diminuir os danos causados pelo transtorno. E sabe-se também, que um diagnóstico precoce pode contribuir consideravelmente para a redução da manifestação dos sintomas, contribuindo para uma melhor qualidade de vida para a criança autista.

Nesse sentido, a elaboração da pesquisa de revisão bibliográfica surgiu para trazer à tona um assunto que pouco é discutido em nosso Estado, mas, que é de tamanha importância por se tratar de um transtorno tão grave e que acomete o desenvolvimento saudável do ser humano desde idade muito tenra. Além do interesse em conhecer o autismo e a enigmática natureza do psiquismo humano, sendo que este transtorno invasivo do desenvolvimento contém elementos que nos ensinam muito sobre o aparelho psíquico, sua constituição e funcionamento. E, uma pesquisa realizada sobre o autismo infantil, só tem a contribuir para o desenvolvimento da ciência da psicologia e para o Estado do Amapá.

Com isso, segundo Ubaiara (2008):

 A necessidade de tratamento específico, além da dificuldade que as famílias encontram para receber atendimento no Estado, levou um grupo de voluntários a fundar a Associação dos Pais e Amigos de Autistas do Amapá (AMA-AP). A constituição da primeira diretoria e o registro em Cartório aconteceu no mês de abril deste ano, mas é reflexo de encontros que vinham sendo realizados por pais e profissionais, desde setembro de 2007. Nos últimos seis anos houve algumas tentativas de criação de uma entidade que encampasse a luta em favor dos autistas no Amapá, mas todas haviam fracassado (p.1).

Esse fato demonstra a importância da população macapaense em conhecer mais a respeito do transtorno autista e ainda, conhecer o funcionamento do próprio transtorno e suas especificidades, para saberem como identificar e quais locais e profissionais procurarem. Visto que, é uma enfermidade que geralmente as famílias não querem assumir publicamente, o que dificulta o tratamento das crianças acometidas pelo transtorno autista.

No trabalho cotidiano com crianças deficientes mentais, perceber-se que pouca importância tem sido dada às suas necessidades. Com relação à freqüência da procura de tratamento psicológico para elas, essa parece decorrer menos de uma preocupação real com as suas necessidades emocionais, angústias e possíveis dificuldades adaptativas do que com as necessidades de se adequar as suas condutas às exigências de uma sociedade altamente normativa. Ainda que se considere as necessidades de adequação social indispensáveis ao desenvolvimento de qualquer criança, enquanto ser social, os riscos de transformação das crianças com deficiência mental em objetos de expectativas sociais têm sido sinalizados por diferentes autores (ARAÚJO; VIEIRA 2005, p. 574, 575).

Assim, há muito a ser feito pela criança autista, mas, para isso é preciso confiar que ela também possui um potencial de aprendizagem, mesmo observando o mundo externo de maneira especial. Pois, segundo Mannoni (1991 apud ARAÚJO; VIEIRA, 2005, p. 575):

[...] no clássico estudo A criança retardada e a mãe, mostra as dificuldades do processo de subjetivação dessas crianças, transformadas, desde cedo, em objetos de expectativas de pais, professores e profissionais e as quais é negado o direito de escuta e de expressão de seus desejos e necessidades.

Sendo assim, é preciso enxergar que a criança autista também partilha de um mesmo mundo que todos nós seres humanos e compete a cada família e os profissionais não deixá-lo fora desse mundo por sua diferença e nem retirado da convivência social. As pessoas com autismo têm um modo diferente de aprender, organizar e processar as informações. Para respeitar estas diferenças, elas precisam de ambientes estruturados e organizados, pois normalmente os autistas apresentam dificuldades em mudar suas rotinas diárias. Logo, instituições educacionais bem estruturadas, com profissionais especializados, possibilitam um tratamento mais apropriado para os portadores de autismo em seus diversos graus de comprometimento.

Nesse sentido, surgiu como problema de pesquisa “Quais as práticas psicológicas no diagnóstico e acompanhamento de crianças autistas no Brasil?”. Assim, o objetivo deste estudo foi verificar a partir de um levantamento bibliográfico como são desenvolvidas as práticas psicológicas no diagnóstico e acompanhamento de crianças autistas no Brasil. Outro objetivo foi caracterizar a origem do autismo de seus primórdios à atualidade e identificar a etiologia que a psicanálise estabelece sobre o autismo. Visto que, de acordo com Ajuriaguerra (1980 apud ARAÚJO; VIEIRA, 2005, p. 575), “ao referir-se à assistência à criança com deficiência mental, alerta para esse perigo, defendendo o equilíbrio entre os métodos educativos e psicoterapêuticos, tendo como base o desejo da criança”. No momento, percebe-se que as crianças acometidas pelo transtorno autista apresentam um comprometimento grave do desenvolvimento que implica a obtenção de algumas das habilidades mais importantes para a vida humana. Sendo que as características clínicas principais desse transtorno abrangem danos nas interações sociais, falhas na comunicação verbal e não-verbal, restrição das atividades e interesses, e padrões de comportamento estereotipados. Episódio este que se almeja uma maior investigação acerca de como são executados os procedimentos de diagnóstico e acompanhamento, e se é possível obter um diagnóstico fechado e ao mesmo tempo preciso e fidedigno.

Todos os estudos sobre a identificação e diagnóstico do autismo abordam a questão do atendimento à família [...] as implicações para a prática clínica do terapeuta hora recomendam atenção especial aos pais de autistas [...] hora questionam se o atendimento à família pode reverter o quadro e se não seria necessário construir um eixo central baseado na escuta da criança [...] Por outro lado [...] ao entrevistar familiares, identifica tensão, pessimismo, dificuldades e falta de recursos das famílias de autistas, explicando tais fatores como decorrentes da falta de assistência de diagnóstico, orientação para as famílias e educação para o próprio indivíduo com autismo [...] também enfatiza a necessidade do envolvimento da família na educação desses indivíduos (MENDES; NUNES; FERREIRA, 2002, p. 18,19).

Diante do exposto acima, percebe-se que se faz necessário assim, conhecer um pouco mais acerca desse transtorno, bem como, que práticas são adotadas pelos profissionais de psicologia para o diagnóstico do transtorno autista no Brasil. Pelo fato, que segundo Mendes, Nunes, Ferreira (2002, p. 19):

Parece necessário, portanto, que sejam ampliadas as propostas de identificar, diagnosticar e caracterizar o autismo infantil numa abordagem mais educacional, principalmente para desafiar noções negativas e as baixas expectativas em relação à intervenção nessa população [...].

Com isso, obter maior entendimento sobre a etiologia e o funcionamento do transtorno autista sob os vários olhares da psicologia, em especial da psicanálise. E, um conhecimento maior acerca do processo diagnóstico do transtorno autista e o acompanhamento que se oferece à criança e sua família, através de várias perspectivas apresentadas pela psicologia.

Para a realização deste estudo, fez-se um levantamento de revisão, a qual incluiu um estudo de exposição em que foi exposto sobre as práticas psicológicas sobre autismo, a partir da análise e síntese de diversos estudos. Com o intuito analítico em sobre as revisões do tema proposto de maneira a concatenar as informações. Portanto, possui abrangência temática com um recorte específico sobre o papel do profissional de psicologia com o autismo (MOREIRA 2004).

            O estudo utilizou livros, capítulos de livros, dissertações, teses, periódicos científicos, anais de encontros científicos e de resumo. Como também informações de bases de dados Lilacs, Scielo, Pepsic e Bireme para consultar sobre psicologia e autismo.

Já na análise de informação, de acordo com Gil (2007) iniciou-se com uma leitura exploratória, depois com uma leitura seletiva e enfim, uma leitura analítica e interpretativa para poder inferir sobre o assunto em questão.

O estudo possui 3 capítulos. No primeiro capítulo, apresento as origens do autismo e suas definições com diversos autores. No segundo capítulo, relato as causas do autismo na visão da psicanálise, com Winnicott, Dolto, Mahler, Bettelheim, Tustin e Villa. Já no terceiro capítulo, estudo o diagnóstico, o acompanhamento e as práticas do psicólogo com crianças autistas. Demonstrando como o profissional atua nesta área. Por fim, as considerações finais a respeito do estudo que explana as conclusões e sugestões de futuros estudos.

CAPÍTULO 1 DA GÊNESE DO AUTISMO À ATUALIDADE

1.1 A origem do autismo na psiquiatria

Uma revisão da literatura permite-nos encontrar a palavra autismo escrita no grego: “autos”, que quer dizer “em si mesmo”. Segundo Fontes; Silva (2001), a palavra foi usada pela primeira vez, por Plouller em 1909 na literatura psiquiátrica, ele estudava o processo do pensamento de pacientes que se encontravam em um estado estimado psicótico. Estes pacientes tinham o diagnóstico de demência precoce, que Plouller modificou para esquizofrenia.

Nesse sentido, ainda na idéia dos autores, Bleuler em 1911, definiu autismo como um desapego da realidade, junto com a predominância relativa e absoluta, da vida interior, o que ele designou como um dos sintomas da esquizofrenia no adulto. Já em 1943, Leo Kanner[1] em estudo pioneiro, reuniu num artigo chamado “prínceps” 11 casos desde 1938 de crianças gravemente lesadas. Essas crianças possuíam características comuns, ainda que estas fossem singulares nos graus de seus distúrbios, manifestações familiares e em evolução ao longo dos anos. Desse modo, a característica mais evidenciada era a incapacidade de se relacionar com pessoas. Então, Kanner denominou essa enfermidade de “distúrbio autístico do contato afetivo”, sendo um quadro caracterizado por autismo extremo, obsessividade, estereotipias[2] e ecolalia[3]. Sendo posteriormente por ele renomeada em 1944, como “síndrome do autismo infantil precoce”.

Essa renomeação deveu-se, segundo Cavalcanti; Rocha (2007), à observação clínica de Kanner, de algumas crianças que não se enquadravam em nenhuma das classificações psiquiátricas existentes na psiquiatria infantil, que eram a demência precoce, a esquizofrenia infantil e a oligofrenia[4]. Kanner afirmava que estas crianças eram inteligentes, possuíam uma excepcional capacidade de memorização, mas, apresentavam uma incapacidade inata para estabelecerem contatos afetivos e sua linguagem, quando era presente, era ecolálica, irrelevante e sem sentido, jamais utilizada para a comunicação.

Nesse sentido, Kovatli (2003), declara que nessa época, a terminação esquizofrenia infantil era apreciada como sinônimo de psicose infantil, no entanto, as crianças observadas tinham características especiais e diferentes das crianças com esquizofrenia, pois, ostentavam uma incomum incapacidade de se relacionar com pessoas e com objetos, apresentando também, desordens severas no desenvolvimento da linguagem. Grande parte das crianças não falava, quando falavam era comum a presença de ecolalia, inversão pronominal e concretismo. O comportamento era assinalado por atos repetitivos e estereotipado; não aprovavam mudanças de ambiente e tinham preferência por um contexto inanimado. Nessa época o termo autismo referia-se a características de isolamento e autoconcentração dessas crianças, no entanto, também implicava alguma associação com a esquizofrenia.

Ainda nesse contexto, Schmidt; Bosa (2003), abordam que as primeiras idéias de Kanner também enfatizaram como conseqüência em comum aos 11 casos, os elevados níveis de inteligência e sociocultural dos pais das crianças analisadas, além de, obsessividade e certa frieza nas relações entre os casais e os pais com seus filhos. Todavia, Kanner logo protestou o papel da psicopatologia parental como uma provável etiologia do autismo, já colocando um obstáculo em se atribuir todo o quadro somente ao tipo das relações parentais precoces, ou seja, desde o início do vínculo emocional com seus bebês.

No entanto, conclui-se com isso, que o autismo originava-se então de uma inaptidão inata, ou seja, que já nasce com o bebê, de constituir uma relação afetiva habitual e biologicamente prevista com as pessoas, não excluindo a importância dos aspectos ambientais no seu desenvolvimento, ou seja, o poder de influência que o ambiente possui sobre o ser humano. Devemos então, compreender por desenvolvimento, as mudanças sofridas pelas pessoas ao longo de sua vida, uma conseqüência de sua interação com o ambiente.

Nas idéias de Kovatli (2003), foram Leo Kanner e Asperger os pioneiros a publicarem trabalhos a respeito do transtorno autista, e em suas publicações continham exposições minudenciadas dos casos de autismo, e também proporcionavam os empenhos iniciais para explicar teoricamente o transtorno. Estes autores acreditavam que desde o nascimento da criança havia um transtorno básico que ocasionava problemas peculiares.

Sendo assim, foi a partir de Leo Kanner em 1944 que se passou a ser conhecida a noção de autismo precoce, com particularidades próprias e marcado por metáforas e imagens.

Nesse contexto, os autores Cavalcanti; Rocha (2001 apud BALDO; GUIMARÃES, 2007), pesquisaram sobre a história da construção do conceito de autismo e notaram que:

‘como as metáforas e imagens associadas ao autismo foram tecendo as malhas do imaginário cultural dentro e fora do campo psicanalítico sobre este modo humano de estar no mundo’. ‘Tomada desligada’, ‘ovo’, ‘fortaleza vazia’, ‘folha de papel’, ‘cápsula’, ‘carapaça’, ‘buraco negro’. São algumas das metáforas utilizadas por diferentes autores para fazer referência ao autismo e que podem impedir ou dificultar a apreensão de suas nuanças e sutilezas (p. 166).

Pode-se perceber com isso, que as crianças autistas parecem ser intensamente associadas às idéias de déficit, deficiência e impossibilidade. Isto é, de certa forma impactante, as descrições feitas destas crianças e as imagens e metáforas que a elas estão empregadas para representá-las.

1.2 As diversas acepções aplicadas ao autismo pela psiquiatria

Para iniciarmos esse longo percurso buscando a fundo muitas das definições existentes a respeito do autismo e partindo de diversos campos, tomaremos como referência inicial as idéias de Klin (2006), este afirma que durante os anos 50 e 60 do século passado, incidiu muito um conflito a propósito da natureza do autismo e sua etiologia, sendo que as pessoas acreditavam até então que o autismo era causado por pais não emocionalmente responsivos aos seus filhos, ou seja, era a hipótese da “mãe geladeira”.

Ainda nesse contexto, Bereohff (1993), afirma que em estudos iniciais, fundamentados em teorias psicogênicas, declarava-se que o transtorno autista estava catalogado às questões afetivas e esfinges na dinâmica familiar. No entanto, no decorrer dos anos e com o avanço da ciência e das indagações que emergiam cada vez mais, foram surgindo necessidades de uma fundamentação mais clara e precisa acerca do transtorno. Logo, posterior a essas descobertas, acreditou-se que o transtorno autista contivesse uma disfunção biológica estrutural ou funcional que alterasse seriamente o desenvolvimento e a maturação do Sistema Nervoso Central.

Nesse sentido, Mota (2008), afirma que o transtorno autista é considerado um transtorno invasivo do desenvolvimento (TID), como o transtorno de Rett, transtorno desintegrativo da infância, transtorno de Asperger e transtorno invasivo do desenvolvimento sem outra especificação (incluindo autismo atípico). O termo invasivo refere-se à consideração de que existe um intenso impacto dos comprometimentos nas áreas da interação social recíproca, das habilidades de comunicação verbal e não-verbal e de interesses/atividades estereotipadas, no processo de desenvolvimento.

Ainda nas idéias do autor acima referido, o autismo também é denominado transtorno do espectro autista, sendo descrito como uma alteração grave no desenvolvimento infantil se manifestando geralmente entre os 18 e 36 meses de idade e possivelmente como conseqüência de alterações neurológicas que afetam o funcionamento do cérebro.

Nesse contexto, Marques (1998) e Fontes; Silva (2001), também concordam com os autores já referidos, de que o autismo é considerado uma perturbação severa do estabelecimento de relações habituais com pessoas e situações, e da comunicação, sendo que a criança apresenta-se com dificuldades marcadas na regulação, processamento e arranjo da experiência sensorial e perceptiva, caracterizando-se por uma incapacidade observada desde o inicio da vida.

Mello (2003), também contribuiu a esta discussão, afirmando que o autismo é uma síndrome caracterizada por alterações presentes desde idades muito tenras, caracteristicamente antes de três anos de idade e se distingue continuamente por irregularidade na comunicação, na interação social e no uso da imaginação. Atingindo principalmente o sexo masculino, na proporção de quatro meninos para cada menina. As causas ainda não foram claramente identificadas e várias abordagens de tratamento têm sido desenvolvidas ao longo dos anos.

Ou seja, entende-se dessa forma que, o autismo é um transtorno que acomete crianças desde o início de sua vida até antes dos três anos de idade, se diferenciando por apresentar perdas no desenvolvimento da comunicação, relacionamento social e nos processos imaginativos. Normalmente manifesta-se por volta dos 3 anos de idade persistindo por toda a vida adulta.

Nesse sentido, Schmidt; Bosa (2003), consideram que o conceito de autismo vem modificando-se ao longo dos anos, com base nas pesquisas científicas, em que as vêm identificando diferentes etiologias, níveis de severidade e características peculiares ou não comuns, deixando então de ser acatado como um quadro único e passando a ser visto como uma síndrome. Contudo, em decorrência dessas modificações, hoje o autismo está compreendido entre os Transtornos Globais do Desenvolvimento (TGDs), estando assim, definidos como uma síndrome, envolvendo um comprometimento brusco e invasivo em pelo menos três áreas do desenvolvimento: habilidades de interação social recíproca; habilidades de comunicação e presença de comportamentos, interesses e atividades estereotipadas.

Ainda nesse contexto, Braga; Ávila (2004), também compartilham das idéias dos autores já referidos acima, e afirmam que os transtornos invasivos do desenvolvimento são ainda chamados de transtornos globais do desenvolvimento, pois, compõem um grupo distinguido por alterações existentes desde idades muito tenras e que se manifestam nos campos de desenvolvimento da comunicação, comportamento e relação interpessoal.

Logo, estas alterações acabam sendo verificadas quando há um retardamento em relação ao esperado para um desenvolvimento normal da criança de acordo com sua idade ou estágio.

Nesse sentido, outros autores como Zilbovicius; Meresse; Boddaert (2006), também consideram o autismo infantil uma grave perturbação do desenvolvimento que compromete a obtenção de algumas das habilidades mais importantes para a vida humana. As características clínicas principais desse transtorno abrangem danos nas interações sociais, falhas na comunicação verbal e não-verbal, restrição das atividades e interesses, e padrões de comportamento estereotipados.

Ainda sobre esse assunto, Rutter (1992 apud KOVATLI, 2003), apostilou que ao final da década de 70 expôs o transtorno autista como sendo uma síndrome qualificada pela precocidade de início e pelas perturbações das relações afetivas com o meio. Segundo o autor, o autista era dono de uma inabilidade inata para constituir qualquer relação afetiva, assim como, para responder aos estímulos do meio externo.

Nesse aspecto, percebe-se que o transtorno autista possui uma deficiência afetiva e ambiental sendo uma característica que marca o mesmo de maneira consistente.

Neste sentido, o autismo de acordo Gauderer (1997 apud KOVATLI, 2003), é definido como:

[...] uma doença grave, crônica, incapacitante que compromete o desenvolvimento normal de uma criança e se manifesta tipicamente antes do terceiro ano de vida. Caracteriza-se por lesar e diminuir o ritmo do desenvolvimento psiconeurológico, social e lingüístico. Estas crianças também apresentam reações anormais e sensações diversas como ouvir, ver, tocar, sentir, equilibrar e degustar. A linguagem é atrasada ou não se manifesta. Relacionam-se com pessoas, objetos ou eventos de uma maneira não usual, tudo levando a crer que haja um comprometimento orgânico do Sistema Nervoso Central (p. 10).

Com isso, percebe-se que as crianças com autismo, possuem uma desvantagem fundamentada em uma desordem do desenvolvimento que implica em um estilo cognitivo delicado. São crianças que possuem comportamentos estranhos, se encontram impossibilitados de olhar nos olhos das pessoas, em decorrência do transtorno, e isolam-se em seu mundo cada vez mais enigmático e inacessível.

De acordo com o CID-10[5] (1993, p. 246), o autismo está compreendido entre os transtornos invasivos do desenvolvimento, sendo definido da seguinte forma:

Um transtorno invasivo do desenvolvimento é definido pela presença de desenvolvimento anormal e/ou comprometido que se manifesta antes da idade de 3 anos e pelo tipo característico de funcionamento anormal em todas as três áreas de interação social, comunicação e comportamento restrito e repetitivo. O transtorno ocorre em garotos três ou quatro vezes mais freqüentemente que em meninas.

Nesse sentido, nota-se que, o grupo dos transtornos invasivos do desenvolvimento acaba se distinguindo por ostentar irregularidades qualitativas em interações sociais mútuas, em padrões de comunicação e em um repertório de interesses e atividades restritos, estereotipados e repetitivos. Sendo estas irregularidades, consideradas como um aspecto invasivo do desenvolvimento ou funcionamento do ser humano, variando em grau. Outra característica que ostenta, é um desenvolvimento considerado normal da criança desde a infância até mais ou menos 3 ou 5 anos de idade.

Ainda com referência ao CID-10 (1993), há casos em que os transtornos invasivos do desenvolvimento estão associados e acabam sendo decorrentes de alguma condição médica, como: espasmos infantis, rubéola congênita, esclerose múltipla, lipoidose cerebral e anomalia da fragilidade do cromossomo x. Estes são os mais freqüentes, no entanto, este transtorno deve ser diagnosticado com embasamento nos aspectos do comportamento, disjunto da presença ou não de qualquer condição médica associada, sendo que, a condição médica deve ser sempre coligida separadamente.

Ainda nesse contexto, tomando agora como referência o DSM-IV-TR[6] (2002, p. 98), no que se diz respeito aos transtornos globais do desenvolvimento, menciona que:

[...] caracterizam-se por um comprometimento grave e global em diversas áreas do desenvolvimento: habilidades de interação social recíproca, habilidades de comunicação ou presença de estereotipias de comportamento, interesses e atividades. Os prejuízos qualitativos que definem essas condições representam um desvio acentuado em relação ao nível de desenvolvimento ou idade mental do indivíduo. Esta seção abarca Transtorno Autista, Transtorno de Rett, Transtorno Desintegrativo da Infância, Transtorno de Asperger e Transtorno Global do Desenvolvimento Sem Outra Especificação. Esses transtornos em geral se manifestam nos primeiros anos de vida e freqüentemente estão associados com algum grau de Retardo Mental, que, se presente, deve ser codificado no Eixo II. Os Transtornos Globais do Desenvolvimento são observados, por vezes, acompanhando um grupo de várias outras condições médicas gerais (p. ex., anormalidades cromossômicas, infecções congênitas e anormalidades estruturais do sistema nervoso central) [...].

O DSM-IV-TR (2002), enfatiza a partir de estudos epidemiológicos, que o transtorno autista se manifesta em 15 casos por 10.000 indivíduos, com relatos de taxas variando de 2 a 20 casos por 10.000 indivíduos.

Percebe-se então que, a manifestação deste transtorno é bastante comum, o que impressiona bastante por sua gravidade nas manifestações dos sintomas e comprometimento da vida saudável da criança.

Para Sadock; Sadock (2007), o transtorno autista é o mais conhecido dentre os transtornos globais do desenvolvimento, sendo caracterizado por um prejuízo contínuo na compreensão e na resposta a interações sociais, desenvolvimento e o uso precário da linguagem e padrões de comportamento restritos e estereotipados. Sendo este ainda, marcado por interação social recíproca anormal, habilidades de comunicação atrasadas e disfuncionais e um repertório limitado de interesses e atividades.

Nota-se a partir disso que, dentro da psiquiatria os pesquisadores compartilham de um mesmo pensamento a respeito das áreas do desenvolvimento atingidas pelo transtorno, bem como de suas principais condições clínicas.

Ainda em relação ao conceito de autismo, Tuchman; Rapin (2009), avaliam que o autismo é um sinônimo de transtorno global do desenvolvimento (TGD) ou de transtorno do espectro autista (TEA). Ou seja, o termo não se restringe apenas para se referir ao transtorno autista (TA) como fica definido no DSM-IV-TR e CID-10. Esta adjacência acaba envolvendo uma extensa variedade de gravidade.

Então, a compreensão do transtorno autista enquanto uma definição possui um espectro diversificado. Isso depende de como é investigado este e seus investigadores.

Nesse sentido, Moraes; Oliveira (2002), afirmam que o autismo já foi visto e estudado através de diferentes áreas, a fim de se chegar a um diagnóstico, bem como conhecer as causas e as possibilidades de tratamento. A princípio, foi tido inicialmente como um distúrbio psiquiátrico, em seguida foi constatada que a síndrome teria passado a ser tratada como um problema psicológico e nas literaturas mais atuais, o autismo está relacionado absolutamente à parte neurológica.

Isso implica dizer que o psicólogo não pode se restringir a tratar apenas pacientes com distúrbios ou dificuldades psicológicas. Visto que, é importante que o profissional vislumbre que uma alteração fisiológica traz resultados afetivo-emocionais no comportamento da pessoa nas suas relações interpessoais. Principalmente em uma criança acometida de transtorno autista, que apresenta uma das etiologias como sendo orgânica.

E, para complementar ainda mais esta ampla gama de conceituações feitas ao autismo, Lampreia; Lima (2008), afirmam que este é um transtorno global do desenvolvimento de base inata, sendo sua etiologia desconhecida. Sendo este transtorno caracterizado por uma tríade de prejuízos qualitativos na interação social, comunicação, além de comportamentos e interesses restritos e repetitivos, estes dois últimos costumam ser nomeados de estereotipias. Apesar de existirem várias supostas etiologias propostas por diversos autores, esta ainda continua um enigma para os cientistas e grandes estudiosos da área.

A partir disso, identifica-se que o profissional que se propor a fazer um diagnóstico e tratamento, tem que ter a clareza de que vai adentrar em uma enfermidade que suas causas são complexas e de difícil apreensão. Desta forma, o profissional precisa escolher um caminho para saber o que vai investigar e tratar dentro dessa patologia.

Logo, em ambas as definições acima aludidas, são possíveis de se observar a complexidade com que ocorrem os sintomas, além das dificuldades que existem para se fazer um diagnóstico preciso ainda em idade precoce e o comprometimento no desenvolvimento da criança em todas as áreas, como: social; psicológica; neurológica; biológica; lingüística e afetiva.

Nota-se que, os danos causados estão categoricamente pautados ao grau de autismo que a criança apresenta. Determinadas crianças, apesar de autistas, manifestam inteligência e linguagem incólumes, outras, no entanto, já manifestam um retardo mental, o mutismo e/ou importantes retardos no desenvolvimento da linguagem.

Nesse sentido, torna-se importante a explanação das características comportamentais do transtorno autista, e para falar sobre isso, tomaremos como referência Santos (2008), onde afirma que estes comportamentos são qualificados por: Distúrbios do Relacionamento, em que não ocorre um desenvolvimento de uma relação interpessoal e de contato visual com pessoas e com objetos inanimados quando estão alterados. Distúrbios da Fala e Linguagem, caracterizando-se por um grande atraso, com fixação e paradas ou total mutismo, sendo que a ecolalia é comum e associa-se ao uso inadequado ou reversão do pronome pessoal. Distúrbios no ritmo de desenvolvimento, o ritmo mais comum é uma descontinuidade na seqüência normal do desenvolvimento. Distúrbios da motilidade, que são os maneirismos complexos e ritualísticos (exame dos dedos, borboleta, caminhar na ponta dos pés, jogar-se para frente e para trás, ninar-se, balançar acompanhado de rolar ou balançar a cabeça no ar ou no chão, ou bater a cabeça contra a parede). Distúrbio da percepção, quando há falhas na modulação de estímulos com distorções na hierarquia normal, nas preferências dos receptores e uma incapacidade na habilidade de usar estímulos sensoriais para discriminar o que é importante ou não, ou seja, ocorre um erro de seletividade.

Nesse contexto, Gauderer (1985 apud HENRIQUE et al., 2002), afirma que o desenvolvimento da sintomatologia da criança autista ocorre de forma gradativa, com isso:

O recém-nascido autista parece não precisar de sua mãe, raramente chora, torna-se rígido quando é pego no colo e, às vezes, tem reações significativas aos elementos que o cercam e é facilmente irritável. Nos seis primeiros meses, o bebê autista não pede nada e continua não notando sua mãe; dificilmente sorri e a emissão de resmungos ou respostas é ausente ou com retardo em relação aos bebês normais: não demonstra interesse por jogos e reage com ênfase aos sons. No período dos seis aos doze meses, o bebê autista demonstra falta de afetuosidade, bem como desinteresse por jogos sociais; tem dificuldade de se relacionar com as pessoas, e quando é pego no colo, torna-se indiferente ou rígido; não apresenta comunicação verbal ou gestual; demonstra-se hipo ou hiper-reativo aos estímulos; rejeita a alimentação sólida e seu desenvolvimento motor é feito em etapas irregulares ou com retardo [...] (p. 64).

            Assim, percebe-se, que as características da criança autista se demonstram pouco peculiar da infância. Já que a mesma não apresenta reações frente ao meio externo que está inserido.

            Ainda nesse contexto fazendo referência à ampla gama das características comportamentais da criança autista, Lampreia; Lima (2008), entram nessa discussão afirmando que nem todas as crianças autistas manifestam a totalidade das características comportamentais autísticas. Sendo por esse motivo, que o autismo é concebido como uma síndrome que não é definida por um sintoma exclusivamente. Por isso, para se determinar que uma criança seja de fato autista, deve-se buscar uma combinação de características comportamentais que comporá na criança um padrão específico. Mas, as autoras ainda complementam que, essa combinação de características deve estar presente na tríade de prejuízos que é característica evidente do autismo, nas áreas do comportamento social, comunicação e estereotipias.

            Dessa forma, pode-se perceber que a criança autista não apresenta características físicas marcantes, no entanto, devido ao comprometimento de suas capacidades motoras e psicológicas, a criança pode apresentar uma expressão “vazia”, que se assemelha muito aos deficientes, sendo a falta de comunicação com outras pessoas, sua principal característica.

            De acordo com Cavalcanti; Rocha (2007), desde que foi nomeado por Leo Kanner e definido como um quadro grave que atinge a criança até os dois anos de idade, o autismo tem provocado e movimentado um inesperado interesse. Recentemente concebido, no início da década de cinqüenta, tornou-se elemento de investigação de diversas disciplinas como a psicanálise, psiquiatria, neurociência, educação e a psicologia.

            Nesse sentido, percebe-se que, a psiquiatria por sua vez, divide-se em considerar o autismo um distúrbio psicoafetivo ou uma doença geneticamente determinada.

            Já na psicologia, busca-se trabalhar os aspectos sintomáticos enquanto comportamento afetivo-emocional que a criança apresenta enquanto uma falha nas suas relações familiares (pais). Com uma postura em que se consideram aspectos genéticos e orgânicos, mas, não trabalha com ênfase específica nestes. Contudo, nos fatores psicológicos observados através do comportamento da criança.

CAPÍTULO 2 A PSICANÁLISE E SUA APRECIAÇÃO ETIOLÓGICA SOBRE O AUTISMO

2.1 Donald Woods Winnicott: seu pensamento acerca da etiologia do autismo na criança

            Para iniciar as discussões da psicologia a respeito da (s) possível (eis) etiologia (as) do transtorno autista, tomaremos como ponto de partida Winnicott (2000), segundo este, a psicose é um processo considerado um fenômeno comum ao desenvolvimento humano infantil. Entretanto, a identificação desse fenômeno geralmente acomete as crianças de maneira velada, em que os adultos não conseguem perceber o mesmo pelo fato de o ambiente encobrir suas características. Contudo, quando o ambiente não consegue camuflar os aspectos que caracterizam a psicose, essa se torna perceptível como um fenômeno patológico.

            A partir dessa concepção, analisa-se que o autismo enquanto dinâmica faz parte de qualquer desenvolvimento infantil. Entretanto, quando se estabelece uma fixação nessa dinâmica o perigo se torna presente para o desenvolvimento da criança.

            Nesse sentido, o Winnicott (2000) afirma que o aspecto a ser considerado pelos pais que são cuidadores de seus filhos, é que estes precisam ter como finalidade para criação destes, não apenas a saúde deles, como também a formação de um adulto saudável. Visto que, para se desenvolver um adulto saudável se faz necessário cuidar de maneira adequada e saudável das etapas iniciais da infância (a criança).

            Desse modo, quando se estabelece o fracasso inicialmente da relação mãe-bebê isso geralmente pode fragilizar a construção de identidade pessoal da criança (WINNICOTT, 1990).

            Então, pode-se considerar que a mãe possui papel essencial para formação da identidade da criança na idade mais tenra. Assim, pode-se afirmar que uma relação sem consistência afetiva pode proporcionar uma falha no desenvolvimento da identidade infantil.

            Assim, o desenvolvimento saudável da criança perpassa pelo cuidado da sua mãe. Com isso, a devoção da mãe no cuidado de seu filho caracteriza-se como uma tutela em que a finalidade é proteger a saúde e o bem-estar do mesmo. O resultado é o crescimento emocional, nesse instante do desenvolvimento humano se aceita a gestação da neurose, pois, a criança começa a se instaurar como um ser singular e total de uma família. Todavia, os pais protegem a criança da formação da neurose no momento em que ela aprende a andar. Isso se torna possível ao considerar a princípio, que o desenvolvimento no período de lactância foi normal (WINNICOTT, 2000).

            A partir da compreensão que os pais estabelecem com a criança, principalmente a mãe, favorecem a consolidação do desenvolvimento saudável da infância.

            Contudo, o aparecimento da psicose acontece no período anterior, momento em que a criança ainda não está com sua individuação totalizada junto à família. Referir-se a esse momento não é considerar que a criança desenvolverá a psicose. O fundamental é compreender que a manipulação adequada do desmame no período entre 9 a 18 meses da criança se torna primário para possibilitar o não aparecimento da psicose (WINNICOTT, 2000).

            Percebe-se, que a gênese da psicose na criança se localiza em um período simbiótico. Em que a criança ainda não estabeleceu sua individuação diante da figura materna.

            Enfim, no estágio primitivo do desenvolvimento emocional, a criança não se apresenta como uma unidade, pelo fato da mesma não se caracterizar numa relação ambiente-indivíduo, ou seja, ambiente-criança. Pois, o desenvolvimento da psique humana se constrói em um meio específico, isto é, gradualmente, com diversas emboscadas. A psicose surge com as deformidades, protelação, confusões e regressões nas fases iniciais do desenvolvimento infantil no conjunto ambiente-indivíduo (WINNICOTT, 2000).

            Nesse contexto, observa-se que a psicose é uma falha que se estabelece como uma fixação da criança em um momento primário do seu desenvolvimento, enquanto organismo relacional. Também, Winnicott (2000), também se refere a um estágio definido por ele como preocupação materna primária, que se assemelha muito à teoria das psicoses e cuidados maternos descritas acima por ele. E fornece uma sustentação teórica e científica ainda maior para um melhor entendimento acerca dos cuidados maternos e o que pode favorecer a instalação de uma psicose na infância. O autor explana este estágio afirmando que a mãe na relação com o bebê adquire condições de perceber as necessidades dele (id) e também de um ego em maturação (desenvolvimento) favorecendo sem interrupções o seu desenvolvimento natural. Isso significa o crescimento do verdadeiro self que está associado a aspectos genético-constitucional do bebê que se expressa pelo gesto natural e espontâneo do bebê. As falhas ou interrupções neste desenvolvimento natural originam os traumas invasivos (impingiments), sensações de descontinuidade aos processos fisiológicos em desenvolvimento, resultando em sentimentos de descontinuidade da vivência do ser.

            Dessa maneira pode-se inferir que uma relação com pouca consistência, ou até mal elaborada pela mãe em relação a criança pode prejudicar ao trazer como resultado obstáculo para seu desenvolvimento saudável.

O acolhimento amoroso e espontâneo do recém nascido contribui para desenvolver o núcleo e instalar o self para comandar todo desenvolvimento psíquico posterior. Repetidas e demoradas falhas, mesmo em poucos dias, ou seja, omissão, submissão e invasão podem frustrar o desenvolvimento do self, restando o núcleo com um falso self [...] (WENDT; FRONER, 2008, p. 60).

            Esse processo de desenvolvimento natural para ser normal precisa estar em um continnum (continuidade) nos progressos psíquicos e fisiológicos e da repetição dos cuidados maternos. Esta continuidade na sensação é a base do sentimento do ser, que está relacionado ao verdadeiro self. Nesse contexto, os traumas invasivos induzirão na criança as angústias de aniquilação, ou adaptações precoces aos traumas que acontecem na relação de proteção mãe-bebê constituídos pelo holding, gerando o falso self, ou seja, tudo passa a ser não eu, sendo concessões ao mundo, aos outros e não ao “eu” para o desenvolvimento harmônico, natural e inato, pessoais e únicas do bebê (WINNICOTT, 2000).

            Considera-se que as idéias nesse instante preservam que o desenvolvimento adequado do ser humano (criança) precisa seguir uma sistemática de gradação, de crescimento e consolidações espontâneas, suplantar a questão do aparecimento permanente da psicose no desenvolvimento infantil.

            Para explicar melhor como se instaura uma psicose na infância, é preciso entender o desenvolvimento emocional primitivo. Em que a pessoa é produto de uma integração (troca de relações com o meio externo) constante e permanente com o meio. Ou seja, resultado das trocas de relações com o ambiente, dos processos de maturação (fisiológicas do organismo) com um ambiente facilitador que possibilita o desenvolvimento dessas potencialidades. Logo, as interações com o ambiente devem respeitar a maturação da criança, para facilitar o desenvolvimento de suas potencialidades (WINNICOTT, 2000).

            Na idéia expressa, faz se conotar que as potencialidades humanas de uma criança se desenvolvem a partir de uma apropriação de um ambiente estimulador e rico para a criança.

            Por isso, Winnicott (2000), ainda estudou uma psicologia do inter-relacionamento mãe-bebê no período pré-natal, que denominou preocupação materna primária, em que há um estado de sensibilidade aumentada no final da gravidez e que continua por algumas semanas após o nascimento. A mãe recalca a memória desse momento, isso faz com que a mãe na relação com a criança, na fase intra-uterina seja uma mãe protetora denominada mãe devota ou como uma mãe suficientemente boa.

            Portanto, denota-se que a mãe em relação a seu filho desde o desenvolvimento intra-uterino até o primeiro contato com seu filho no mundo exterior preserva a relação com o mesmo. Para poder construir uma nova relação ajustada.

            Na relação mãe-bebê, este último é constituído por forças inatas como motilidade, sensibilidade e pulsões, onde o ego não consegue lidar com os desejos do id. O que caracteriza uma situação de fragilidade psicológica inicial no bebê, em que a mãe precisa atuar junto ao bebê para tentar reconstruir uma situação ambiental similar à intra-uterina. Assim, há três processos que acompanham o desenvolvimento do bebê: a integração, personalização e adaptação à realidade. Esses processos se caracterizam por serem interdependentes, ou seja, inseparáveis, superpostos e não se consolidam ao mesmo tempo, e são pelo resto da vida nunca se completando, possuindo uma dinâmica cíclica sem fim, por toda a vida (WINNICOTT, 2000).

            Dessa maneira, percebe-se que a criança é considerada uma unidade indivisível que precisa se relacionar com o ambiente como uma única coisa. Ou seja, que o ambiente está inserido nela e ela está inserida no mesmo.

            Geralmente os bebês que se encontram entre cinco e seis meses de idade passam por uma mudança em seu desenvolvimento emocional. Sendo que nesta fase, ele já se encontra capaz de demonstrar através de suas brincadeiras, que já compreende que tem um interior e que as coisas e estímulos vêm do meio externo. É também um período em que o bebê começa a dar valor à sua mãe e geralmente já se relaciona com pessoas completas. Segundo o autor, quando uma pessoa passa a se perceber enquanto tal e relacionada com outras pessoas, é porque um longo caminho já foi alcançado em termos de desenvolvimento primitivo (WINNICOTT, 2000).

            Observa-se que a criança inicia sua individualização quando se diferencia do ambiente em que se relaciona. Com isso, começa a demonstrar suas habilidades frente aos objetos externos.

            Dessa forma, a integração é um processo que surge gradualmente após o nascimento da criança, em que a mesma apresenta-se como um somatório de partes físicas e psíquicas não integradas, e que vão se integrar a partir do contato com a mãe de um modo gradual que possibilitará a criação de um ser unitário e coeso (integrado). Então, a separação do bebê integrado com a mãe se torna dolorosa, pois desintegra o bebê enquanto unidade, fazendo o bebê formar uma nova unidade, se integrando em si mesmo e não mais com a mãe, se diferenciando no espaço e no tempo. Nesse sentido, o eu inclui, a criança começa a se diferenciar e introjetar aspectos do não-eu do meio, e se apresenta e quer ser percebido como um ser diferenciado da mãe (WINNICOTT, 2000).

            Então, pode-se dizer que a criança que estabelece a integração, precisa se desintegrar de sua relação original com a mãe e construir uma nova com ela, e com o ambiente que se relaciona freqüentemente. Isso resulta na introjeção de aspecto do não eu do ambiente para seu eu.

            A falta de cuidados, proteção (holding) da mãe com o bebê pode causar desconforto semelhante às experiências de desintegração (dor), que se denominam angústias inimagináveis ou de aniquilamento. Que são sensações de despedaçamento, de desconexão entre as partes do corpo. A angústia de aniquilação geralmente se apresenta através de três sensações corporais ou psíquicas revividas nas falhas de holding (cuidado, proteção da mãe) e da empatia da mãe e do ambiente no período de dependência do bebê (psicótico) (WINNICOTT, 2000).

            Então, quando há uma relação de pouca proteção da mãe com o bebê se pode inferir que a relação materna pode resultar em um conflito angustiante para a criança que oportuniza o aparecimento da psicose.

            Isto nos remete à preocupação materna primária, que segundo Winnicott (2000), dá-se através de três linhas de procedimentos de maternagem: o holding, handling e a apresentação de objeto. O holding seria o colo, o modo de a mãe envolver o corpo do bebê com seus braços e com seu corpo. O handling seria a manipulação durante os cuidados de higiene, vestir e os jogos que as mães costumam introduzir no seu relacionamento com o bebê, ou nos períodos de excitação sem ansiedade, nos quais o bebê já começa a esboçar padrões de comunicação prazerosa. A apresentação de objeto seria a tarefa que acompanha todos esses momentos, mais especificamente no momento da amamentação, quando a mãe oferece o seu seio. A falta de um holding adequado provoca uma alteração no desenvolvimento da criança, cria-se uma “casca” (o falso self) em extensão da qual o individuo cresce, enquanto o “núcleo” (o verdadeiro self) permanece oculto e sem poder se desenvolver. O falso self surge pela incapacidade materna de interpretar as necessidades da criança.

            Na relação simbiótica com a mãe, o bebê apresenta ambivalência diante do prazer de ficar de pé e ao mesmo tempo, o medo (insegurança) de separação e de independência de sua mãe. Winnicott (2000), ainda afirma que a origem da ansiedade está acentuada na relação primitiva mãe-bebê, ou seja, no contato corporal (pegar no colo), como uma relação de dependência mãe-bebê.

            Observa-se que a relação mãe-bebê, é um instante de turbulências e homeostase em que a criação tanto da independência encorajada pela mãe, quanto da dependência da criança impulsionada pelo seu medo frente a uma nova realidade.

            No que se refere à personalização, são as experiências pulsionais e as repetidas e tranqüilas experiências de cuidado corporal que gradualmente constroem a própria personalização adequada. É na desintegração que ocorre a despersonalização, fenômeno que segundo o autor, ocorre no psicótico e que se relaciona a retardos iniciais na personalização. A personalização acontece com adultos e crianças que se ocultam no sono e em ataques de prostração com palidez (WINNICOTT, 2000).

            Apresenta-se aqui que a psicose advém de uma má consolidação da personalização, ou seja, pela desintegração em que há regressão, ou paralisação no desenvolvimento da criança para chegar a personalização plena.

            A adaptação à realidade, segundo Winnicott (2000), diz respeito à relação primária com a realidade externa, em que a sobreposição dos ímpetos pulsionais e idéias predatórias do bebê e da idéia agradável da mãe de ser atacada pelo bebê. Assim, há a ilusão que o bebê assume como uma alucinação sua, como uma ilusão de uma realidade externa, ou seja, o bebê dirige-se ao seio quando excitado (estimulado) e pronto para fazer a sua alucinação e atacar o seio da mãe. Pois, acredita que o seio é alucinado através das sensações visuais, olfatórias, etc. isso cria uma alucinação rica no bebê e a mãe tem de proporcionar essa experiência para o filho. Assim, surge a possibilidade da mãe estimular a onipotência para a sobrevivência do recém nascido, de que o seio é oferecido. Portanto, a conjunção dos três processos (integração, personalização e adaptação à realidade) inicia a diferenciação de um “eu” e de um “não eu”. Esses são separados pela pele que delimita ou separa “o eu do não eu”. Com isso, existe um eu ou interno e um fora ou externo e um esquema corporal, que resulta na possibilidade de alcançar o estágio de “ser uma pessoa”.

            Nesse contexto, a criança precisa consolidar a integração, personalização e ajustamento da sua realidade para agregar sua formação enquanto unidade, para consolidar o seu self.

            Existem diferenças entre o estado de não-integração e de desintegração, o primeiro não é acompanhado de ansiedade ou de sensações desagradáveis e ameaçadoras ao bem estar. Isso apenas pode acontecer se a criança for tratada de modo desajeitado, sem suporte, acentuando as sensações de não-integração. Pois, é na não-integração que existe condições de surgir o impulso criativo, isso cria a possibilidade de um indivíduo ficar só (aquisição importante do ser humano). Assim, a desintegração (defesa sofisticada) é uma forma de defesa usada pelo bebê, onde há uma produção ativa do caos (desorganização) contra a não-integração na ausência de apoio ao ego da criança pela mãe, contra a ansiedade ou pela falta de segurança no estado de dependência do bebê (WINNICOTT, 2000).

            Assim, percebe-se que é na desintegração como outrora exposto que a psicose se torna presente no seu desenvolvimento na vida da criança. Visto que, a desintegração afasta o fortalecimento do ego. Isso oportuniza o enfraquecimento da relação de proteção da mãe com a criança.

            É no estado de não-integração há uma defesa primitiva utilizada pelo bebê, é o fenômeno chamado de dissociação. Em que a partir da não-integração surge uma série de dissociações, e assim emerge ou surge uma integração incompleta. Dessa maneira, o estado do bebê oscila entre o tranqüilo e o excitado, isso significa que o bebê na relação com a mãe, inicialmente não sabe que esta se constrói nas experiências tranqüilas como também nas excitatórias de poder, que está por trás dos seios da mãe e que o bebê quer destruir (possuir) (WINNICOTT, 2000).

            Neste instante, observa-se que a não-integração tem um duplo movimento, um saudável e um patológico. Em que o saudável traz como características a estimulação da mãe que proporciona um crescimento do organismo da criança frente aos seus desejos forazes. Já o segundo impede o crescimento e consolidação do self da criança junto ao ambiente e suas relações.

            Segundo a teoria de Winnicott (2000), sobre o desenvolvimento emocional primitivo, este afirma que:

[...] o desenvolvimento emocional primitivo do bebê – antes que ele reconheça a si mesmo (e, portanto aos outros) como a pessoa inteira como ele é (e que os outros são) – é vitalmente importante, e é nesse período que serão encontradas as chaves para compreendermos a psicopatologia da psicose (p. 222).

            Percebe-se, que o desenvolvimento emocional primitivo é separado do resto do desenvolvimento humano, compreendendo os seis primeiros anos de vida. Na sua primeira etapa está marcado pelo narcisismo primário, não há relação de objetos e nem estrutura psíquica, a criança depende fundamentalmente do ambiente (mãe) para organizar-se, e isso acontecerá através de três linhas de progresso: a integração, personalização e de realização. Sendo que, no momento em que deve acontecer o reconhecimento de si e dos outros, é que se pode compreender o motivo que faz surgir uma psicopatologia na criança, como o autismo.

            Para Winnicott (2000), esse desenvolvimento emocional inicial no bebê se constitui através de três processos: a integração, personalização e a realização[7]. A integração tem seu início logo no começo da vida do bebê, no entanto, se ocorrer um atraso ou falha nessa integração primária, o bebê fica então, propenso a um estado não-integrado primário, que posteriormente vai favorecer a desintegração. A tendência a integrar-se é favorecida por dois fatores. Pelos cuidados da mãe enquanto segura a criança, na hora do banho, o chamado pelo nome. E pelo ambiente, os sons ouvidos pelo bebê, os cheiros, os rostos, ou seja, uma mãe suficientemente boa que oferece a seu bebê, um ambiente suficientemente bom.

            Então, se percebe que a mãe ao se ausentar da tutela de seus filhos com a negligência dos cuidados mais básicos como o de estabelecer afetos e alimentação. Esta propiciará à criança uma realidade temerosa. Isso possibilitará o aparecimento da psicose.

            Para Winnicott (2000), cada ser humano traz um potencial inato para amadurecer, para se integrar; porém, o fato de essa tendência ser inata não garante que ela realmente vá ocorrer. Isto dependerá de um ambiente facilitador que forneça os cuidados necessários de que o indivíduo precisa, sendo que, no início esse ambiente é representado pela mãe suficientemente boa. É importante ressaltar que esses cuidados dependem da necessidade de cada criança, pois cada ser humano responderá ao ambiente de forma própria, apresentando, a cada momento, condições, potencialidades e dificuldades diferentes.

            Conseqüentemente, a criança mesmo com toda sua potencialidade isso não garante que ela terá um desenvolvimento pleno e saudável. Pois, como um ser dependente ao nascer, a mesma precisa do outro (mãe) para ser fortalecer enquanto ser perante a realidade que lhe circunda.

            Segundo Winnicott (2000), a mãe suficientemente boa (não é necessariamente a própria mãe do bebê) é aquela que efetua uma adaptação ativa às necessidades do bebê, uma adaptação que diminui gradativamente, segundo a capacidade deste em aquilatar o fracasso da adaptação e em tolerar os resultados da frustração. Assim, podemos pensar que, se amadurecer significa alcançar o desenvolvimento do que é potencialmente intrínseco, possíveis dificuldades da mãe em olhar para o filho como diferente dela, com capacidade de alcançar certa autonomia, podem tornar o ambiente não suficientemente bom para aquela criança amadurecer. Não basta apenas, que a mãe olhe para o seu filho com o intuito de realizar atividades mecânicas que supram as necessidades dele; é necessário que ela perceba como fazer para satisfazê-lo e possa reconhecê-lo em suas particularidades. A mãe suficientemente boa deve compreender a movimentação do bebê rumo à dependência relativa e a ele corresponder, permitindo-se falhas que abrirão espaço ao desenvolvimento.

            Ainda neste contexto, Winnicott (1964, p. 194 apud ARAÚJO, 2003, p. 3), dizia:

Independentemente de chamarmos o autismo de esquizofrenia da infância inicial ou não, devemos esperar resistência à idéia de uma etiologia que aponta para os processos inatos do desenvolvimento emocional do indivíduo no meio ambiente dado. [...] haverá aqueles que preferem encontrar uma causa física, genética, bioquímica ou endócrina, tanto para o autismo quanto para a esquizofrenia. Esperamos [...] que aqueles que afirmam que o autismo tem uma causa física que ainda não foi descoberta permitam àqueles que afirmam ter pistas, seguir estas pistas, mesmo que elas pareçam levar para longe do físico e para a idéia de uma perturbação na delicada interação dos fatores individuais e ambientais, conforme eles operam nos primeiríssimos estágios do crescimento e desenvolvimento humano.

            Percebe-se, que mesmo sendo primeiramente um médico pediatra, ainda assim, por ser também um psicanalista, acreditava em processos inatos referentes ao desenvolvimento emocional do ser humano que pode ser influenciado pelo ambiente externo. E esperava que os estudiosos que acreditavam em condições ambientais e relacionais como possível causa do autismo ou da esquizofrenia, fossem respeitados e pudessem realizar suas pesquisas e estudos sem interferência dos que acreditavam que tal transtorno era puramente causado por condições orgânicas, genéticas, físicas, endócrinas e bioquímicas.

            Algumas das contribuições mais importantes deste autor são suas idéias sobre o objeto transicional, a diferença entre self verdadeiro e falso, a noção de sustentação ou holding que já foram explanadas anteriormente e as muitas aberrações entre o desenvolvimento emocional infantil. Para Winnicott o ambiente (mãe) é um elemento fundamental, a ponto de considerar as falhas ambientais como a etiologia principal dos quadros psicopatológicos como, por exemplo, no caso do autismo.

            Ainda nesse contexto acerca da etiologia do autismo na teoria winnicottiana, e finalizando esta breve explanação, Winnicott (1964 apud ARAÚJO, 2003), mesmo tendo o conhecimento de que algumas crianças autistas apresentavam notáveis danos cerebrais, também reconhecia que em outros casos nenhum fator orgânico era identificado. Para ele, os distúrbios mentais são conciliações entre a imaturidade do indivíduo e reações sociais reais, tanto apoiadoras como retaliadoras. Para o autor, a representação clínica do indivíduo mentalmente doente modifica de acordo com o caráter ambiental, mesmo quando a doença se mantém inalterada.

            Percebe-se, que o ambiente (mãe) é um importante fator para que possa ocorrer um desenvolvimento saudável da criança. Sendo que este ambiente deve estar pronto para atender às necessidades da criança em cada período específico de seu desenvolvimento (amadurecimento).

            O Winnicott (2000) em sua teoria sobre as psicoses, afirma que o ambiente (mãe) falha no oferecimento de um auxílio fundamental ao bebê, e isso faz emergir uma agonia intensa, fazendo com que o bebê se organize em função de se defender desta. No caso do autismo, essa defesa se manifesta através de uma invulnerabilidade, que protege esse bebê de viver novamente essa agonia.

            Dessa maneira, na busca para entender a etiologia do autismo Winnicott (1964 apud ARAÚJO, 2003), destacou algumas alterações emocionais presentes na mãe e que podem estar relacionadas, de acordo com seus estudos, ao adoecimento autístico. Estas são o ódio inconsciente da mãe pelo bebê; incapacidade da mãe para se envolver totalmente com seu bebê e uma loucura instalada na mãe que irrompe inesperadamente na vida do bebê.

            Percebe-se com esta idéia do autor que, ao citar tais alterações emocionais da mãe que contribuem para o adoecimento do bebê. Parte do princípio de que a capacidade natural para a maternagem de uma mulher e para dedicar-se ao seu bebê, não se desenvolve se ela estiver insegura, com medo ou sentindo-se desamparada, neste momento importante que está vivenciando. E, para que a mãe possa ser ajudada e deixar que ajudem seu bebê, é preciso que ela inicialmente tome consciência de seus sentimentos.

2.2 Françoise Dolto e a causa dos autistas

            Dolto (1985), sem dúvida foi a desbravadora da clínica psicanalítica infantil, logo, esta não poderia deixar de ser referenciada neste estudo, principalmente ao se tratar de autismo. A autora considera a criança autista representante da humanidade mais sensível e mais precoce desde o momento de seu nascimento. A criança autista carrega uma dívida que não é visível nem comunicável, por sinal, é impossível de ser dita, é um ser de linguagem, mas, tudo se encontra codificado. Segundo a autora, a mãe de um autista não sabe como amar esta criança que está viva, ela existe, mas seu psiquismo não.

            Então, percebe-se que a criança enquanto ser de linguagem, mas que o autismo essa linguagem possui uma codificação que não está acessível a mãe principalmente, e isso acarreta a falta de afeto da mãe frente seu filho. Entretanto, não que mãe não tenha afeto pelo seu filho, ela simplesmente não sabe como chegar até seu filho com seu afeto.

            Afirma Dolto (1985), os autistas são a imagem de uma humanidade tomada pelas pulsões de morte do sujeito do desejo que, em menor intensidade e em menor quantidade, vivem em cada um de nós. O autista é um ser que vive negado como ser de comunicação, sendo este o maior de seus problemas.

            A partir disso, conclui-se que o autismo compreende um desmazelo que existe entre a linguagem e o ser frente a uma realidade externa em que o autista não produz uma linguagem que se conecte com o meio em que está inserido.

            Para Dolto (1985), o autismo não existe desde o nascimento, ele é produzido por uma circunstância traumatizante que faz o bebê perder a relação afetiva e simbólica com a mãe. Sua produção se dá geralmente entre os primeiros dias de vida e entre os quatro e dez meses. Não sendo categoricamente inato.

            Nota-se então, que o autismo por esse ponto de vista, não é genético. É conseqüência de uma ocorrência dolorosa e que não pôde ser suportada pela criança. Um afastamento dos dois (mãe-bebê) no momento inicial de sua vida, ou durante os meses seguintes de seu desenvolvimento, pode ser uma das causas do surgimento do autismo infantil. E exatamente, pelo que não é dito pela mãe.

            A Dolto (1985), afirma que a criança autista ao ser atendida precocemente, é recuperável, mas, não se deve esperar que os efeitos dessa alienação em relação à comunicação com os outros se manifeste na criança. Quando a alienação se instala, a criança autista escapa para o ambiente deserto de uma linguagem interior, perdendo a linguagem com os outros. Apesar de ser um ser extraordinário, ele vive como um marciano no meio de sua família.

            Ou seja, nota-se o quão é importante que os pais ou cuidadores observem a criança, percebam e a sintam desde seu primeiro momento de vida. E se comuniquem o tempo inteiro com ela, numa relação de afeto, confiança e cuidado. E, a qualquer sinal de mau funcionamento, procurar ajuda especializada, pois o quanto antes se intervir, maior as chances de cura, do desaparecimento dos sintomas.

            Em sua obra Dolto (1985), ainda afirma:

Não creio nos psicóticos. Quero dizer, na “fatalidade” desses estados. Para mim, são crianças precoces a quem não se fala daquilo que lhes diz respeito. Isso pode acontecer nos primeiros dias, na maternidade, quando se fala à criança, por exemplo, da angústia de sua mãe ao dar à luz um filho sem pai, ou que não diz que sua família não o irá querer, ou que ela queria uma menina e que ele é um menino [...] (p. 337).

            Observa-se com isso que, a autora dá ênfase em praticamente toda a sua obra, ao que não é dito à criança. Compreende-se com suas idéias que, independente da idade ou mesmo apenas dias de vida que tenha uma criança, esta deve ser informada desde o momento de seu nascimento, sobre todos os sentimentos de sua mãe em relação a ela. A criança tem por direito ser informada de tudo que lhe diga respeito, e é obrigação de seus cuidadores assumirem esse papel. Percebe-se com isso, que é por esse não dito dos cuidadores, e em especial, da mãe, que geralmente se forma o autismo infantil.

            Dolto (1985), ainda acrescenta em sua fala:

Dizem que certas crianças têm uma desadaptação, um bloqueio, porque foram abandonadas ou se sentem rejeitadas. Não. É porque não houve uma palavra pra lhes contar as circunstâncias das dificuldades por meio das quais seu corpo sobreviveu, mas na ilusão de que a mãe (doença-acidente-preocupação) as havia rejeitado (p. 337).

            Novamente vê-se a importância dada à palavra dentro de uma relação mãe-bebê, desde o momento de seu nascimento e continuando durante seu desenvolvimento. O não dito para a criança é sentido como uma quebra nessa relação, uma ruptura. É visto pela criança como uma rejeição de sua mãe. Mas, que na verdade é a incapacidade da mãe de estabelecer um processo de comunicação com seu filho.

            Para Dolto (1985), “[...] Um ser humano é um ser humano desde o primeiro dia e, portanto, é um ser de palavra desde o início [...]” (p. 340). Ou seja, ela quer dizer que o bebê, desde seu primeiro dia de vida é capaz de entender o que lhe é dito por sua mãe. É por ele ser um ser de palavra, que ele compreende o que lhe dizem desde muito cedo.

Todos os autistas são superdotados para a relação humana e, no entanto, estão em um deserto de comunicação. Freqüentemente a pessoa que se ocupava deles também fora desertada no decorrer de sua primeira idade e ela transmitiu o estado de deserto a esse bebê que evocava para ela sua própria primeira idade. O autismo existe apenas por causa da importância da função simbólica no ser humano. O autismo não existe nos animais. É uma doença específica do ser humano. Raramente há autismo, e ainda é tardio (depois do desmame), nas crianças que foram alimentadas no seio. Ao contrário, ele é mais freqüente naqueles cuja mãe apoiou a mamadeira nas dobras do travesseiro e deixou o bebê tomá-la inteiramente sozinho (DOLTO 1985, p. 341).

            Pode ser observado a partir da idéia da autora que, mães que tiveram suas relações simbióticas quebradas inicialmente, também podem reproduzir essa quebra nas relações iniciais com seus filhos, provocando o mesmo rompimento e colocando-os em um deserto sem comunicação. Percebe-se também, a importância da relação simbiótica mãe-bebê, desde os cuidados necessários até o momento da alimentação no seio da mãe e seu manejo, do oferecimento do objeto de desejo à criança. Estes têm que ser percebidos pelo bebê como satisfatórios, como momentos prazerosos. Nesses casos, o autismo raramente surge. No entanto, quando não existe a relação simbiótica mãe-bebê e os cuidados são oferecidos por obrigação, a criança os percebe da mesma maneira. Nesse caso, o surgimento do transtorno é muito mais freqüente.

2.3 Considerações de Margareth Mahler sobre as psicoses na infância

Margareth Mahler[8] (1969 apud CAVALCANTI; ROCHA, 2007), em sua ampla obra sobre as psicoses na infância, considerou que estas seriam distorções de fases do desenvolvimento normal, formadas no seio das relações precoces estabelecidas entre mãe e filho. Acreditou nos fatores essenciais, hereditários ou adquiridos nas primeiras semanas de vida, como sendo as causas do surgimento das psicoses na infância. Mahler utilizou o estudo de pacientes com psicoses de início precoce no estabelecimento de um modelo de desenvolvimento infantil normal e patológico.

Ao observar este contexto referido percebe-se que as psicoses na infância têm sua base em uma estrutura biopsicossocial. Com ênfase na relação maternal primária que a mãe estabelece com seu filho.

Com isso, Mahler (1969), dividiu o desenvolvimento normal em três fases distintas: O autismo primário normal, simbiose e separação/individuação. O primeiro se estenderia do nascimento até os três meses de vida, caracterizado pelo bebê satisfazer suas necessidades de modo autístico, ou seja, sem levar em conta os cuidados maternos, sem perceber a existência de uma realidade externa, vivendo de forma completamente auto-suficiente. Ou seja, para a psicanalista, o autismo primário normal seria a fase do desenvolvimento caracterizada pela indiferenciação do bebê com o meio externo, desprovido de relações objetais em que os cuidados maternos são percebidos pelo bebê como pertencentes à esfera onipotente de satisfação, ou seja, que ele tudo pode sozinho, por não ter adquirido ainda a consciência da realidade externa (CAVALCANTI; ROCHA, 2007).

Observa-se que o desenvolvimento acontece por etapas e que o autismo é uma delas. Entretanto, isso não significa que toda criança vai ser acometida por essa patologia, e sim, é um momento que a criança vivencia. Contudo, ela pode se fixar nesta etapa autística ou não.

Cavalcanti; Rocha (2007) afirmam que, a fase do autismo primário normal, na teoria de Mahler (1969), seria seguida da fase simbiótica, em que o bebê começa a processar uma delicada e gradual percepção do meio externo, experimentado nesta fase como pertencente ao seu próprio corpo. Seria como um estado de fusão com a mãe, em que a barreira autística de proteção contra a estimulação externa, que outrora existiu na primeira fase. Se transformasse numa espécie de membrana comum, responsável pela construção de um estado em que a mãe passa a ser percebida pelo bebê como uma extensão de si mesmo, onipotentemente controladora. Continuando nesse contexto, a fase simbiótica quando bem sucedida, é o alicerce para a estruturação do ego e para o sucesso dos processos de separação-individuação entre mãe e bebê, que a sucedem, preparando a criança para a diferenciação e o afastamento da mãe. É o momento em que a criança passa a não investir mais na relação simbiótica com a mãe, mas, no mundo externo e passando a perceber a mãe como uma pessoa separada e autônoma, que existe fora da esfera simbiótica onipotente. É nesse momento, que Mahler (1969), acreditava que seria o verdadeiro nascimento psicológico da criança, é o que vai introduzi-lo no mundo das relações objetais, construindo as bases para os processos da linguagem.

Então, analisa-se que é no bem sucedido desenvolvimento da fase simbiótica que se estabelece um desenvolvimento saudável da criança e longe do perigo do aparecimento do autismo infantil.

Com isso, o autismo na teoria de Mahler (1969), foi compreendido como uma regressão à fase inicial do desenvolvimento, a partir do pensamento da autora, descrito como um estado de fechamento, indiferenciação, auto-suficiência, sem objeto, sem linguagem e impermeável a qualquer contato com o mundo externo. Assim, a fase simbiótica quando bem-sucedida se torna o alicerce para a estruturação do ego e para os processos de separação-individuação que a sucedem, pode-se dizer então, que a possível etiologia do autismo para Mahler, estaria na experiência mal-sucedida do bebê ao passar pelo momento da separação-individuação. Sendo que esse insucesso poderia derivar de inúmeros fatores ocorridos na relação mãe-bebê desde o seu nascimento. Considerou decisiva esta etapa de separação-individuação, pois é o momento em que a criança consegue diferenciar a representação em si e a do objeto, abandonando então, a posição autística. Segundo a autora, isto não ocorreria nos pacientes autistas (CAVALCANTI; ROCHA, 2007).

Percebe-se, com a descrição das fases do desenvolvimento na teoria de Mahler (1969), que tiveram influência da psicanálise freudiana, na construção do entendimento sobre as psicoses da infância.

2.4 Bruno Bettelheim e o lugar do autismo

            Bruno Bettelheim[9] (1967 apud ARCANGIOLI; VENEY-PEREZ, 2001), também deu sua importante contribuição à psicanálise, e considerou que o autismo teria sua origem no encontro defeituoso de um ser com o mundo externo, nos primeiros dois anos de vida. Durante esse período, são os pais, e em especial, a mãe, é que representam o mundo circundante aos olhos da criança. Para que a criança sinta o desejo de se relacionar com esse mundo e desenvolver sua personalidade, suas primeiras trocas e contatos devem colocar-se sob o foco da mutualidade, ou seja, do estabelecimento de uma relação mútua com a mãe, uma relação de trocas de investimentos afetivos de ambos os lados, bebê e mãe, e das respostas de ambos a estes investimentos.

            Nesse contexto, percebe-se que o desenvolvimento adequado se estabelece pelo investimento ativo de mãe-bebê. Em que a mãe se faz presente junto a seu filho para o mesmo se fazer existir através dela e com ela. Isso resulta no crescimento de ambos em uma relação afetuosa consistente.

            Segundo Bettelheim (1967), essa mutualidade é tudo que caracteriza uma relação em que cada um age relacionando-se com o outro. E a ausência dessa mutualidade, no encontro com a realidade externa, principalmente na relação com a mãe, é que se constitui o fator principal do retraimento autístico temporário ou crônico, na criança.

            Ao se inferir sobre o autismo aqui, constata-se que ele aparece devido a falta de troca mútua entre mãe-bebê. Essa falta oportuniza o desenvolvimento do autismo visto que a criança entra no mundo externo imergida em insegurança e conflito. E para se proteger e se preservar em si mesma através do autismo.

            Ainda neste contexto, Bettelheim (1967), explana sobre as conseqüências da ausência de mutualidade, como uma falha por parte da mãe, em que a criança vivencia a sensação de não ter os seus atos correspondidos, de que estes não exercem influência alguma sobre o comportamento da mãe. Sendo em vão, as tentativas da criança de transmitir seus afetos, de manifestar as suas necessidades e a partir disso, receber uma resposta apropriada da mãe, se deparando neste momento, com a indiferença da mesma. A mãe, por sua vez, com seu comportamento, acaba inibindo os investimentos da criança, e com isso, a criança renuncia a operar sobre seu meio e entra numa posição que Bettelheim denominou de “ensimesmamento autístico”. Ou seja, passando a investir somente em si mesmo e por si, não mais pelos outros ou em função dos outros, e especialmente em relação à mãe.

            Por fim, para chegar a um nível de autismo precisa que a mãe se ausente por completo na sua relação com ele. De maneira, que produza uma angústia avassaladora que faça a criança se auto-investir.

2.5 Frances Tustin e sua clínica com autistas

            Em sua experiência clínica com crianças autistas Tustin (1913-1994 apud AZEVEDO, 2009), também tem sua importante participação na psicanálise no que se refere ao autismo infantil. Sua teoria sobre o autismo apresenta dois momentos conspícuos. No primeiro momento, a terminologia autismo foi usada pela autora para qualificar um estado de sensação, contida e localizada no corpo, o que segundo ela, compõe a essência do eu (self), logo, segundo ela, existe estados autísticos: normal ou patológico. Com isso, institui uma fase inicial de desenvolvimento denominada autismo primário normal. O patológico é então, uma fixação ou regressão ao primeiro estágio. O qual se distingue pela indiferenciação entre o eu e não eu, ilustrando da seguinte forma:

Objetos no mundo exterior [...] são experimentados como sendo partes do corpo ou muito assemelhados a ele. Pessoas e coisas exteriores raramente são usadas ou vistas como possuidoras de existência separada. São experimentadas como uma extensão das atividades corporais. [...] Em resumo, autismo é o estado em que a experiência não é diferenciada ou objetivada em qualquer extensão apreciável [...] (TUSTIN, [1972] 1984, p. 14 apud AZEVEDO, 2009, p. 45-46).

            Ou seja, percebe-se, que a criança autista não reconhece o outro como ser separado dele, e com suas próprias características e limitações. Não reconhece aonde começam os limites do corpo do outro e os seus e nem aonde terminam os limites do outro e os seus próprios. Para ele, o outro e ele é como se fossem um só, a mesma coisa.

            Para a Tustin (1984), nesta primeira fase do desenvolvimento, a experiência de indiferenciação do bebê combinada com a preocupação da mãe, constitui uma relação designada pela autora de “útero pós-natal”

A sensualidade do bebê no estado de autismo primário normal e sua consciência global relativamente indiferenciada combinadas com a adaptabilidade da mãe, originada da ‘preocupação’ dela, protege o bebê recém-nascido de experiências do ‘não-eu’ (no-self). Elas provêm um estágio protetor intermediário entre ser dentro do útero e ser fora dele. Assim, elas constituem uma espécie de útero pós-natal [...] (TUSTIN, [1972] 1984, p. 18 apud AZEVEDO, 2009, p. 46)

            Pode-se perceber sobre a metáfora do útero pós-natal utilizada pela mesma que, este parece funcionar como se fosse uma extensão do próprio útero materno, só que para fora dele. É a maneira como a mãe vai propiciar um ambiente externo tão acolhedor quanto o seu útero foi durante nove meses para seu bebê. É seus cuidados ao manipular seu bebê, o momento do oferecimento do seu seio, da higiene, sua proteção de mãe, afeto e estimulação adequada, não deixando com que o ambiente externo seja percebido como ameaçador e traumático pelo bebê. É que vão constituir esse útero pós-natal, o qual irá proteger o bebê de ameaças externas como o autismo.

            Para a Tustin (1984), este útero pós-natal protege o bebê de realizações as quais o seu mecanismo neuromental não pode suportar, como por exemplo, a experiência “não eu”. É devido a essa experiência inicial de útero pós-natal que, aos poucos, a criança toma consciência de que a mãe é um objeto separado e diferente de seu corpo. Só assim, a criança está preparada para se tornar um ser psicológico, com a sabedoria de sua própria identidade (apud AZEVEDO, 2009).

            Aqui, identifica-se que o desenvolvimento infantil se baseia numa relação de proteção para o crescimento da mãe com seu filho. Isto é, com a proteção propicia-se a segurança e a independência gradativamente até o momento da separação e individuação da criança.

            Percebe-se com a idéia inicial da autora que, o primeiro momento que marca sua teoria sobre o autismo infantil se assemelha muito à teoria de Margareth Mahler (1969), já explicitada nesta pesquisa, em que também defende a existência de uma fase inicial de desenvolvimento denominada autismo primário normal e o patológico.

            Nesse sentido, o segundo momento da teoria sobre o autismo de Tustin (1913-1994 apud AZEVEDO, 2009), é propriamente sobre o autismo patológico, concebido pela autora como uma reação do bebê à experiência prematura da separação. Ou seja, para a autora, no autismo o sujeito não tem a oportunidade, de aos poucos, preparar-se para essa separação de seu objeto de amor, no caso a mãe. A autora ainda complementa da seguinte forma:

Minha tese é que a criança psicótica teve que encarar esses conflitos muito cedo, para ela. Metaforicamente falando, ela ‘nasceu’ prematuramente, ou de uma maneira muito confusa, do útero pós-natal, tendo assim a desilusão de ter perdido uma parte de seu corpo. Reações autísticas patológicas entram em operação para lidar com o desastre do fato de seu corpo parecer ter sido danificado; ‘quebrado’ é a palavra geralmente usada pela criança que denota essa condição (TUSTIN, [1972] 1984, p. 21 apud AZEVEDO, 2009, p. 46-47)

            Percebe-se com isso que, a criança autista experiencia desde seu nascimento o “trauma” da separação da mãe, e a mesma acaba não conseguindo oferecer ao seu bebê um útero pós-natal capaz de livrá-lo desse “trauma precoce”, e ajudá-lo a constituir como um ser psicológico saudável e consciente de ser alguém separado do outro.

            Como foi visto na referência feita aos autores Mahler (1969 apud CAVALCANTI; ROCHA, 2007), Bettelheim (1967 apud ARCANGIOLI; VENEY-PEREZ 2001) e Tustin (1913-1994 apud AZEVEDO, 2009). Estes definem a construção do sujeito sob uma ótica desenvolvimentista. Como um ingresso progressivo a estágios do desenvolvimento. De acordo com Azevedo (2009), na perspectiva desenvolvimentista, o desenvolvimento normal depende das relações positivas do bebê com o objeto (a mãe) e das identificações que se instituem na relação. Nesse sentido, os autores acima referidos, consideram o autismo como um desvio do andamento tradicional do desenvolvimento, devido a um fracasso na relação do bebê com o objeto (a mãe).

2.6 François–Daniel Villa: Algumas considerações sobre o mutismo na criança autista

            Ao falar da criança autista Villa (1958 apud Nasio, 2010), distingue esta como um rosto que nunca se reduz a traços, um rosto que é como uma janela aberta para outro lugar. Ela tem um nome, prenome que a carrega, bem mais do que ela ao nome. E ainda complementa:

Basta pronunciar as palavras “criança autista” para que ocorra um cortejo de imagens, para que se delineie a empresa da fascinação. Fala-se dela como de um mágico onipotente, como o hóspede de um mundo inanimado. Pensa-se seu universo como impenetrável, incompreensível. Compara-se-a a um anjo, evoca-se sua beleza. Será tida por isenta da necessidade da ilusão da comunicação. Parecerá estar na superfície de nosso mundo em “contato direto” com alguma coisa que nos escapa e que a mantém indiferente ao nosso mundo e aos humanos (VILLA 1958 apud NASIO, 2010, p. 181).

            Pode-se perceber que, ao falar de criança autista, a imagem que se tem é de alguém auto-suficiente, que não precisa da convivência com outras pessoas para viver e atuar no mundo. Que é um ser diferente de tudo existente no mundo dos humanos, que vive em um mundo a parte, que foge ao conhecimento dos homens.

            As crianças autistas se distinguem do mutismo da seguinte forma:

Seu mutismo sempre nos impressiona. No entanto, mesmo que não nos fale, ainda quando fala, não deixa de nos falar algo, e isso nos faz falar. Esse mutismo pelo qual se recusa a nós e a nosso mundo não está, no entanto fora da linguagem. Ao traçar o limite da linguagem, ele especifica sua condição. Estará a criança autista no limiar do mundo, do nosso mundo, esse limiar umbilical onde as coisas e o mundo se separam, mas onde ainda estão juntos sem, no entanto serem indistintos? Se assim fosse, a criança autista realizaria o impossível (VILLA 1958 apud NASIO, 2010, p. 181).

            A idéia do autor nos remete à imagem de que a criança autista por não se expressar através da linguagem e socialmente, se comunica com o mundo externo de outras formas, da sua própria maneira. Esse mutismo não está fora da linguagem, pelo contrário, é através dele que a criança autista estabelece comunicação com o mundo.

            Ainda neste contexto, há a seguinte revelação:

[...] A aventura de um clínico às voltas com o mistério do autismo, certamente; mas também às voltas com a concepção que ele tem da psicanálise e com as reações que chamamos de pessoais [...] Face ao autismo, em face de seu mutismo, nós funcionamos ou na fascinação, hipnotizados, engolfados numa espécie de depauperamento, ou nos defendemos da fascinação e da ansiedade, da angústia às vezes; projetamos nosso sistema imaginário de compreensão e de expressão. Tanto num caso quanto noutro, o material não é produzido pela criança autista, é o material que o encontro com essa criança põe para fora de mim e que me põe fora de mim [...] (VILLA 1958, apud NASIO, 2010, p. 182).

            Percebe-se, uma espécie de desabafo de sentimentos que se afloram no momento de seu encontro com uma criança autista em sua clínica. A criança autista parece envolvê-lo em seu mundo enigmático e fascinante, no entanto, é preciso tomar cuidado para não ser captado por esse mistério envolvente. Mas que é possível sim uma intervenção psicanalítica com autistas, embora seja um trabalho difícil e que requer muita habilidade e conhecimento do analista.

            A psicose e autismo se caracterizam pela impossibilidade da transferência. Entretanto, a transferência que o autor se refere não é a da criança, mas sim do terapeuta.

[...] A transferência não é simplesmente ‘a sombra de alguma coisa anteriormente vivida’, não é pura repetição de tal ou qual evento, tal ou qual relação situada no passado. É a possível presentificação de alguma coisa que está na origem do humano, é a possibilidade do desvelamento dos modos permanentes pelos quais o sujeito constitui seus objetos [...] Quanto ao psicanalista, ele encara essa pureza com ceticismo, tanto mais que, como o próprio Lacan destaca, a transferência aparece como o desejo do paciente, sim, ‘mas no encontro com o desejo do analista’ [...] (VILLA 1958, apud NASIO, 2010, p. 183)

            Nesse sentido, se demonstra que a transferência que ocorre dentro da relação criança autista-analista, não vem da própria criança, mas, do analista. Os processos inconscientes entre ambos agem em silêncio. Não é uma transferência fora do tratamento padrão, mas, possui uma peculiaridade, ela acontece sem poder incluir o paciente. Pois, há uma ausência nessa relação, a da criança autista.

            Devemos pensar agora que, o termo autismo apenas foi adotado pela psicanálise pelo fato dos psicanalistas serem médicos. Pois, este termo é a medicina que adota. Neste sentido, o autismo desenvolveu na psicanálise uma forte herança médica. Assim, compreende-se que os estudos principalmente nos Estados Unidos ganharam um caráter nosológico para entender o autismo na psicanálise (AZEVEDO, 2009)

CAPÍTULO 3 DIAGNÓSTICO, ACOMPANHAMENTO E INTERVENÇÃO DO PSICÓLOGO COM CRIANÇAS AUTISTAS

3.1 O processo diagnóstico da criança autista

            Iniciando agora uma discussão de extrema importância para o objetivo principal desta pesquisa, que são as práticas psicológicas para o diagnóstico do transtorno autista, começaremos como referência os autores Silva; Mulick (2009), para darem as suas considerações práticas durante este processo. Os autores consideram que este processo não é simples como pode parecer. Pois, deve-se considerar a enorme diversidade e multiplicidade de manifestações dos sintomas e quando as crianças começam a manifestá-los, além das comorbidades que podem se apresentar e do perfil de desenvolvimento de cada criança.

            Dessa forma, os profissionais que fazem parte do processo de diagnóstico, devem ter a responsabilidade de pegar as informações necessárias de maneira prudente e de interpretá-las de forma criteriosa. De modo, a garantir se os sintomas que se apresentam na criança, de fato refletem um quadro diagnóstico de autismo.

            Ainda nesse contexto, a forma mais adequada de se estabelecer um diagnóstico é de forma interdisciplinar que tenha pelo menos um neuropediatra e um psicólogo com especialização em distúrbios do desenvolvimento. Estes, por sua vez, devem analisar e estudar cada caso em conjunto, destacar as nuanças do quadro clínico da criança e oferecer à família as informações de forma detalhada e esclarecedora, não apenas do diagnóstico, mas, do perfil médico, cognitivo e adaptativo da criança. Além disso, devem orientar a família sobre as possibilidades de tratamentos e intervenções, e se for o caso, fazer encaminhamentos necessários aos serviços e apoios adequados (SILVA; MULICK, 2009).

            No que se refere à identificação dos sintomas de risco, ainda nas idéias dos autores acima, o primeiro passo para o diagnóstico precoce de autismo, seria a identificação dos sintomas bastante cedo. Pois, aumentariam as chances da criança receber intervenções adequadas e apresentarem progressos significativos e duradouros no seu desenvolvimento. Dessa forma, os autores acreditam que mesmo os profissionais não especializados em diagnóstico de autismo, mas, que trabalham com o público infantil, devem permanecer sempre preparados para reconhecer os sintomas centrais, e encaminharem a criança para uma avaliação mais rigorosa, conduzida por uma equipe interdisciplinar especializada.

            Nesse sentido, acredita-se que os profissionais que atuam na área infantil, como os pediatras, psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais, fisioterapeutas, entre outros, devem estar preparados e sempre alertas para uma possível identificação dos sintomas de risco nesse público.

            Ainda, para Silva; Mulick (2009), mesmo que se realize o diagnóstico individualmente por um neuropediatra ou psicólogo especializado, ainda se recomenda que o profissional encaminhe a criança para outras especialidades. Para assegurar que todas as áreas que a criança possa manifestar alterações, sejam devidamente examinadas e tratadas.

            Nesse aspecto, percebe-se que o diagnóstico utiliza uma multidisciplinaridade que busca consistência nas informações para evitar erros na avaliação e posteriormente no tratamento.

            Dessa forma, alguns componentes devem se colocar presentes durante uma avaliação diagnóstica que são respectivamente: entrevista inicial com os pais ou responsáveis; a história social e familiar da criança; história médica da criança; história do desenvolvimento da criança. Segundo os autores acima referenciados, profissionais em vários países têm se utilizado de uma combinação de diferentes instrumentos, estes auxiliam na determinação de sintomas de autismo durante o processo de avaliação diagnóstica. As informações obtidas através destes instrumentos, da entrevista inicial com os pais e das observações diretas da criança, são analisadas e é realizada uma determinação acerca do diagnóstico. Mas, é importante enfatizar que os resultados apresentados pelos instrumentos não devem ser tomados como determinantes do diagnóstico (SILVA; MULICK, 2009)

            Analisa-se, que mesmo com uma investigação criteriosa e com planejamento adequado, não se pode concluir de maneira determinante com informações iniciais sobre um diagnóstico. É preciso buscar o esgotamento das informações para se consolidar o diagnóstico de autismo.

            Ainda nesse contexto, Silva; Mulick (2009), estes discutem a importância que se tem na realização de uma avaliação médica como parte de um diagnóstico diferencial do autismo, com o objetivo de investigar possíveis comorbidades existentes. No entanto, a avaliação psicológica também possui sua imensa importância neste processo, e de acordo com os autores, esta pode ser um dos elementos mais proveitosos durante o processo diagnóstico, pois fornecerá informações mais minudenciadas acerca do funcionamento cognitivo e adaptativo da criança, o que se torna fundamental para a construção de um plano de intervenção individualizado. Pois como já se sabe, as crianças com transtorno autista apresentam perfis múltiplos em termos de habilidades cognitivas, adaptativas, sociais, comunicativas, afetivas e manifestações de diversos padrões de estereotipias e problemas de comportamento.

            Entende-se aqui a importância do diagnóstico diferencial, o transtorno autista se faz necessário o procedimento médico especializado. Pois, a etiologia do transtorno transcende aspecto psicológico, abrange conectivos orgânicos e comórbidos. Ou seja, características de outras doenças.

            Uma vez que o diagnóstico de autismo tenha sido confirmado ou não, os profissionais envolvidos no processo de avaliação diagnóstica, devem decidir se um encaminhamento para outros profissionais e para intervenções apropriadas, se faz necessário (SILVA; MULICK, 2009).

            Entra-se agora nessa discussão Lampreia; Lima (2008), estas também compartilham das mesmas opiniões dos autores acima e defendem que uma intervenção realizada precocemente só tende a favorecer o surgimento das características normais do desenvolvimento típico na criança autista. E quanto mais cedo se der início a uma intervenção, menor se tornará a hibridez. As autoras nos apresentam também alguns instrumentos que agem como um rastreador, buscando os principais indícios do risco de autismo em bebês. Muitos destes instrumentos da atualidade buscam diagnosticar o autismo por meio das anormalidades do desenvolvimento social e comunicativo, que ainda não são tão evidentes na fase pré-escolar.

            Dentre os instrumentos utilizados atualmente para o diagnóstico de autismo, dois destes que também são citados pelas autoras acima aludidas, serão apresentados nesta pesquisa. Um deles é o CHAT[10], instrumento de observação que almeja diagnosticar o autismo em bebês em idade por volta de 18 meses, avaliando o jogo simbólico, jogo social, interesse social e o apontar protodeclarativo[11], estas áreas em crianças autistas são consideradas anormais. O outro instrumento é o M-CHAT¹⁰, é caracterizado por ser um questionário e que deve ser respondido pelos pais, ou na ausência destes, por seus cuidadores, este deve ser aplicado em pais de crianças com idade de 24 meses.

            Ainda nesse contexto de diagnóstico Klin (2006), defende que um diagnóstico de autismo demanda de pelo menos seis critérios comportamentais, um de cada um dos três agrupamentos de distúrbios na interação social, comunicação e padrões restritos de comportamento e interesses. Há quatro critérios de definição no grupo dos prejuízos qualitativos nas interações sociais, incluindo o prejuízo assinalado no uso de formas não-verbais de comunicação e interação social; não desenvolvimento de relacionamentos com colegas; ausência de comportamentos que indiquem compartilhamento de experiências e de comunicação (habilidades de atenção conjunta - mostrando, trazendo ou apontando objetos de interesse para outras pessoas), e falta de reciprocidade social ou emocional.

            Têm-se ainda, de acordo com o autor, quatro critérios definidores de prejuízos qualitativos na comunicação, que incluem atrasos no desenvolvimento da linguagem verbal, não acompanhados por uma tentativa de compensação por meio de modos alternativos de comunicação, tais como gesticulação em indivíduos não-verbais; prejuízo na capacidade de iniciar ou manter uma conversação com os demais (em indivíduos que falam), uso estereotipado e repetitivo da linguagem e falta de brincadeiras de faz - de - conta ou de imitação social (em maior grau do que seria esperado para o nível cognitivo geral da criança). É apresentado também, quatro critérios no grupo de padrões restritivos, repetitivos e estereotipados de comportamento, interesses e atividades, que incluem preocupações abrangentes, intensas e rígidas com padrões estereotipados e restritos de interesse, aderência inflexível a rotinas ou rituais não-funcionais específicos, maneirismos estereotipados e repetitivos (tais como abanar a mão ou o dedo, balançar todo o corpo), e uma preocupação persistente com partes de objetos (textura de um brinquedo, as rodas de um carro em miniatura, etc.). De acordo com as idéias do autor, o diagnóstico do transtorno autístico também exige desenvolvimento anormal em pelo menos um dos seguintes aspectos: social, linguagem, comunicação ou brincadeiras simbólico-imaginativas, nos três primeiros anos de vida da criança.

            Enfim, compreende-se que para uma criança ser acometida de um transtorno autista é preciso ela possuir alguma perda que gere prejuízo na área das relações sócias, ou da linguagem, comunicação entre outras.

            Klin (2006), defende a idéia de que uma avaliação da criança autista deve compreender um histórico minudenciado, avaliações de desenvolvimento, psicológicas e de comunicação abrangentes e a gradação das habilidades adaptativas (habilidades espontâneas e consistentemente realizadas para atender às exigências da vida cotidiana).

            Percebe-se que para avaliar uma criança que possui autismo ou não, faz necessária uma avaliação criteriosa, controlada e principalmente, que permeie a compreensão do ser humano como um todo (biopsicossocial).

            Ainda de acordo com as idéias de Klin (2006), este defende a idéia de que o surgimento do autismo é de fato, sempre antes dos 3 anos de idade, no entanto, os pais geralmente começam a se preocupar já entre os 12 e 18 meses de idade da criança, na medida em que a linguagem não se desenvolve normalmente.

            Outros investigadores como Santos; Souza (2006), defendem a existência de uma dificuldade em se estabelecer um conjunto de sinais e sintomas específicos capazes de identificar a perturbação autística, devido ao fato de que sua manifestação vem se apresentando de maneira cada vez mais variada e diversificada, tanto em grau de comprometimento, quanto nos sintomas, o que acaba dificultando muito sua identificação e também seu posterior tratamento.

            Nesse instante, observa-se que o transtorno autista devido a sua característica peculiar, o mesmo é difícil investigar, pois, os seus sintomas positivos e negativos não se apresentam explicitamente.

            No entanto, Marques (2002 apud SANTOS; SOUZA, 2006), é de opinião que um diagnóstico precoce realizado por uma equipe transdisciplinar, envolvendo todos os elementos que interagem com a criança, como: os pais, técnicos de saúde, educação e outros. E acoplado a isso, a aplicação de instrumentos específicos de diagnóstico e um planejamento ligado à uma intervenção, são fundamentais para melhorar a inclusão destas crianças e suas famílias na sociedade em que vivem.

            Já nas idéias de Gauderer (1997), não é difícil de diagnosticar o autismo, pois, vai depender muito do conhecimento clínico do profissional que está em contato com a pessoa. Para o autor, é indispensável uma coleta adequada da história da pessoa, para se fazer uma correta formulação diagnóstica. O profissional também deve possuir muito conhecimento acerca do desenvolvimento normal e anormal da criança, bem como da inteligência, nível mental, conhecimentos neurológicos e fonoaudiológico. Uma vez que, a criança autista pode apresentar atrasos na linguagem, problemas na audição e déficits neurológicos.

            Nessa analogia, percebe-se que enquanto um autor afirma ser complexo, o outro diz ser fácil. Contudo, ambos concordam que o diagnóstico do autismo precisa de uma diversidade de profissionais especializados para poder chegar a uma avaliação consistente.

            Para o Gauderer (1997), quanto mais cedo o diagnóstico, melhor será um prognóstico, pois se tem a chance de trabalhar mais precocemente esta patologia. No entanto, o autor considera algo muito difícil de ser realizado, pois os sintomas de um bebê ou criança pequena com atraso do desenvolvimento são muito tênues, pois ainda não desenvolveram as capacidades que estarão comprometidas e com as quais se fará um diagnóstico. E ainda, a sintomatologia oscila muito no curso do tempo e está a mercê da própria postura emocional do profissional que examina a criança.

            Percebe-se, pois, quanto mais precoce o autismo puder ser identificado, mais chance de um tratamento eficaz terá a criança, e como conseqüência disto, uma melhor qualidade de vida mesmo sendo portadora do transtorno. Mas, pelo menos os sintomas serão amenizados e a criança poderá conviver com eles sem grandes perdas e sofrimento, e sua família também.

            Para Golse (2005), o diagnóstico precoce do autismo tem por intuito, consentir a conjectura de medidas de intervenção precoces, como: consultas terapêuticas, observações diretas em domicílio, terapias familiares, orientações interativas, programas educativos e pedagógicos diversos. Clinicamente, parece bem claro que quanto mais a intervenção terapêutica é precoce, melhor será o futuro social, emocional e cognitivo da criança. Ainda que, para um mesmo conjunto de medidas terapêuticas adotadas, seja hoje em dia muito difícil prever quais das crianças evoluirão favoravelmente e quais se mostrarão mais ou menos resistentes ao tratamento.

            Nas idéias de Ferrari (2007), a realização de um diagnóstico de autismo requer uma análise minudenciada, devendo abordar algumas etapas como: uma análise clínica; análise somática; análise psicológica; escalas de avaliação; análise da linguagem e análise psicomotora. A análise clínica baseia-se na anamnese da criança e um exame clínico, que servirá para classificá-la em um dos quatro grupos nosográficos, que são: autismo infantil; autismo atípico; psicose precoce deficitária e desarmonias psicóticas. No caso do autismo, de acordo com o autor, seu diagnóstico é baseado em alguns critérios, como: surgimento de distúrbios antes dos 3 anos de idade; alteração qualitativa das interações sociais; alteração qualitativa da comunicação e da linguagem; comportamento, interesses e atividades restritos, estereotipados e repetitivos.

            Logo, constata-se que o autismo precisa de uma avaliação diagnóstica multifatorial, ou seja, que englobe diversos fatores desde o psicológico até o social.

            A análise somática deve ser realizada por um neuropediatra, sendo que no exame o profissional deve verificar aspectos, como: presença de anomalia neurológica de antecedentes pré e perinatais; a existência de comicialidade, que pode se manifestar por meio de crises clínicas de epilepsia ou apenas por anomalias de eletroencefalograma; avaliação sensorial, para verificar a ausência de surdez ou distúrbios visuais; uma pesquisa genética cuidadosa, que deve ser realizada por um geneticista para verificar a necessidade de exames genéticos mais aprofundados; exames médicos complementares, para verificar se há uma afecção somática associada (FERRARI, 2007).

            Nessa investigação, percebe-se a importância da evolução neurológica durante o processo de formação da criança na gestação.

            Entretanto, a proposição de uma análise psicológica, esta almeja tanto apreciar o nível intelectual e a capacidade cognitiva da criança, quanto apreciar as características de sua personalidade, e mais ainda, colocar em evidência os diversos mecanismos psicopatológicos conscientes ou inconscientes atuantes na psicose por meio de diversos testes projetivos (FERRARI, 2007).

            Na área da psicologia se observa que o foco está na cognição e na estrutura da personalidade. Com suas psicodinâmicas junto ao meio externo.

            Já as escalas de avaliação, foram criadas com a intenção de avaliar, do ponto de vista qualitativo e quantitativo, os diversos sintomas e comportamentos de crianças autistas e psicóticas. O autor propõe cinco escalas que podem ser utilizadas também no acompanhamento clínico das crianças autistas e psicóticas, para acompanhar sua evolução. As escalas são: A escala ADI-R3[12] (de M. Rutter, 1989), que caracteriza-se por ser uma entrevista estruturada, realizada com os pais e que leva em conta a sintomatologia atual apresentada pela criança e a história de seu desenvolvimento. Os itens que a compõem permitem diferenciar o que se refere a um retardo de desenvolvimento e o que é desvio ou anomalia qualitativa de determinadas funções (FERRARI, 2007).

            No que se refere à compreensão das escalas de avaliação se verifica que as mesmas enfatizam sintomas e comportamentos. Isso significa que ela visa dicotomizar (separar) deficiências orgânicas de comportamentais.

            A outra escala sugerida por Ferrari (2007) é ADOS/PL-ADOS4¹¹ (de C. Lord, 1989), trata-se de uma tabela de observação para o diagnóstico de autismo, que coloca a criança em uma situação lúdica padronizada. Em que seu comportamento é o objeto de uma gravação videoscópica. A tabela pré-linguística se aplica a crianças entre 18 meses e 5 anos e a todas as crianças sem linguagem. Os comportamentos são avaliados quantitativamente a partir da gravação videoscópica, conforme pontuação de severidade que vai de 0 a 3.

            Já nessa escala a ênfase está na observação em uma situação lúdica em que busca identificar as características lingüísticas já estabelecidas para comparar aos aspectos típicos do desenvolvimento nessa faixa etária.

            A terceira escala proposta pelo autor é a CARS5¹¹ (de Schoppler, 1980), esta avalia a sintomatologia autística a partir da observação direta da criança. A escala é composta por 15 subescalas, cada uma delimita um campo particular. A nota é atribuída levando-se em consideração a freqüência e a intensidade dos comportamentos observados.

            Nessa escala o destaque está em identificar através da observação direta, as características sintomáticas do transtorno autista, com investigação por categorias.

            A quarta escala é a ERC-A6¹¹ (de G. Lelord), é composta por itens que se agrupam sob sete rubricas que correspondem a sete campos de comportamento (retraimento, motricidade, reação afetiva, comunicação, etc.). A escala permite obter um retrato comportamental, em que suas variações podem ser acompanhadas ao longo da evolução terapêutica.

            Agora na análise desta escala, compreende-se que a mesma busca traçar um enquadramento através de componentes comportamentais do transtorno autista, para poder intervir no comportamento adequado.

            Por fim, a quinta e última escala indicada pelo autor, que é a Vineland¹¹ (de Sparrow, 1986), esta é uma entrevista semi-estruturada preenchida pelos pais, a partir do exame padronizado das competências e do nível de atividade da criança no meio familiar, tais como: competência na vida cotidiana, socialização, motricidade e comunicação. Esta escala permite apreciar o grau de autonomia e maturidade do comportamento social da criança no dia-a-dia.

            Logo, esta etapa parte dos pais, e a partir deles se investiga a dinâmica da criança autista no seu cotidiano e suas peculiaridades em termos de atitudes frente ao ambiente.

            Ferrari (2007) ainda propõe a realização de uma análise da linguagem, o seu nível e particularidades. Deve ser avaliada a linguagem espontânea da criança (presença ou ausência de linguagem, resposta/mímica gestual postural ou verbal à linguagem do adulto, prosódia e entonação da linguagem, utilização do eu, condições particulares de utilização da linguagem).

            Já este item se faz essencial para saber que tipo de linguagem a criança se utiliza e se realmente utiliza uma. Pois, a partir disso se pode planejar uma intervenção adequada nesta área.

            Outra etapa a ser realizada para um diagnóstico de autismo, segundo Ferrari (2007), é a análise psicomotora. Em que se faz uma apreciação precisa do desenvolvimento das particularidades psicomotoras e posturais da criança, como: exame neurológico, para a detecção de deficiência motora e uma apreciação do desenvolvimento psicomotor, o modo como a criança se serve do corpo.

            Prontamente na psicomotricidade da criança autista o importante é seu desenvolvimento motor junto com sua capacidade cognitiva e se estão em consonância entre si.

            Em conclusão às idéias de Ferrari (2007), o autor partilha da idéia de que a relação de sinais observáveis de suspeita de autismo nos primeiros 18 meses de vida só adquire sentido e importância na relação interativa da criança pequena com seu ambiente. Nenhum deles é por si só suficiente, e o diagnóstico precoce só pode emergir da reunião de vários sinais, bem como da constatação de sua persistência ao longo da evolução. Assim, o diagnóstico só pode ser estabelecido sobre uma constelação de sinais constatados, e principalmente, sobre a impressão persistente de grandes dificuldades de comunicação por parte da criança. Dessa forma, um diagnóstico deve ser prudente e eventualmente embasado em resultados de um período de observação, seja na residência da família ou em uma instituição de apoio em tempo parcial.

            Tomando como referência ainda no campo do diagnóstico, Sato; Pacífico (2009), estes já discordam dos autores já mencionados nesta pesquisa, e partilham da idéia de que não existem testes diagnósticos específicos para a confirmação dos transtornos globais do desenvolvimento, principalmente no que diz respeito ao autismo infantil. Os autores afirmam que os instrumentos apenas servem para auxiliar, orientar e fornecer esclarecimentos no raciocínio clínico investigativo. Dessa maneira, para eles a avaliação clínica, a anamnese e a observação de padrões de comportamentos em diversas situações são dominantes na conclusão diagnóstica.

3.2 O acompanhamento psicológico da criança autista

            Frente a isso, além da importância que tem o processo diagnóstico, tem também a realização de um tratamento em que sejam utilizadas abordagens terapêuticas. E, para iniciar a discussão sobre esse tema, que é tão discutido nos dias atuais, tomaremos como referência inicial, as idéias dos autores Salle et al. (1998), estes abordam de forma sintética as modalidades terapêuticas utilizadas no atendimento de pacientes com autismo. São elas, as abordagens de orientação psicanalítica, as abordagens educacionais, psicofarmacológica e do contexto familiar. Assim como, defendem o uso de uma abordagem terapêutica precoce e multidisciplinar, já que o autismo também se caracteriza pela precocidade, severidade e amplitude de áreas de funcionamento que são atingidas. Uma abordagem focada em um ambiente estruturado e dispondo de recursos farmacológicos, psicopedagógicos, psicoterapêuticos e ocupacionais, além de envolver os familiares de uma maneira integrada neste processo, se faz necessário e indispensável.

            Ainda nesse contexto, iniciaremos ilustrando a respeito da abordagem de orientação psicanalítica, pois, os autores acima mencionados, defendem a importância de se oferecer e fazer a manutenção de um setting previsível, ou seja, já esperado, aliados à capacidade do psicoterapeuta em ser continente, ou seja, um receptor que esteja disponível para acolher as angústias, sintomas, dificuldades e as ansiedades psicológicas do paciente. Sendo, assim, essenciais no tratamento de orientação psicanalítica destes casos.

            Ainda com o enfoque psicanalítico como um meio de tratamento das crianças autistas, nas idéias de Salle et al. (1998), algumas posturas inseridas como aspectos técnicos utilizados no tratamento psicanalítico, são aceitas. Elas são a contensão física, por parte do psicoterapeuta, nas agitações psicomotoras e nas condutas de automutilação; uma postura mais ativa do psicoterapeuta, em que pode haver a imitação das atividades estereotipadas da criança autista, com a inclusão da denominação das coisas que a criança executa e do que vai acontecendo durante a interação terapeuta-paciente na sessão psicoterápica; e uma postura parental calorosa, ou seja, uma postura semelhante às relações típicas do ambiente familiar, e em especial com os pais.

            Percebe-se que a postura do profissional da psicologia se prevalece sobre tudo do afeto e do carinho. Então, a postura tecnicista não é negligenciada, mas apenas é tratada como uma parte que deve ser inserida do tratamento afetuoso com esse tipo de criança, tais como acontece com os outros tipos de tratamento infantil.

            Outra característica importante a ser exercida no tratamento psicanalítico com crianças autistas, seria a compreensão por parte do psicoterapeuta, das fantasias produzidas pelas crianças autistas, e posteriormente oferecer a elas, palavras às idéias até então silenciosas ou inconscientes. Estes são caminhos importantes que podem ajudar os pacientes a compreenderem suas distorções da realidade e a denominá-las. Assim, como também não fazer exigências cognitivas maiores do que as possibilidades do timing de cada paciente (SALLE et al. (1998).

            Nesse caso descrito analisa-se, que o profissional da psicologia precisa partir da experiência da criança para compreender a sua realidade particular. Dessa maneira, o profissional poderá intervir e adentrar neste ambiente tão complexo para ajudar a criança autista.

            Ainda neste contexto, Salle et al. (1998), ainda ressaltam, que as técnicas que buscam o insight e a reorganização egóica, como tentativa de salvar os pacientes do severo estado de retração emocional, vem perdendo espaço nas últimas décadas, e outras estratégias focadas em métodos educacionais e comportamentais têm sido referenciadas como alternativas no tratamento do autismo. No entanto, ainda nesse contexto afirmam que alguns autores vêm questionando se as modificações de conduta obtidas nesses novos métodos, teriam significado emocional para o paciente ou se trariam apenas a supressão de sintomas, ou seja, suprimir, eliminar os sintomas, não acrescentando ou diminuindo a capacidade do paciente para pensar e ser.

            Frente ao exposto, é presumível que os diferentes graus de severidade do autismo, demandem determinadas abordagens.

            No caso de pacientes que conseguem alcançar um nível de desenvolvimento maior da linguagem, inteligência e conduta mais integrada, acabam adquirindo um benefício maior com as psicoterapias dirigidas ao insight (SALLE et al., 1998).

            Isso acontece devido, o profissional ter acesso a realidade e compreender esta. Isso resulta em um diagnóstico e tratamento consistente.

            Agora, ainda nas idéias de Salle et al. (1998), será exposto a respeito das abordagens educacionais, estas, por muito tempo consideraram a criança autista como impossível de ser educada. Mas, atualmente, uma observação particularizada de cada paciente, com o objetivo de caracterizar quais são os canais de comunicação mais receptivos, ou seja, abertos à estimulação e quais as habilidades concederão à criança alcançar melhor desempenho. Estão sendo empregados para buscar um melhor atendimento educacional destas crianças.

            Nesse sentido, cabe ao avaliador psicopedagógico a capacidade de eleger os métodos educacionais mais adequados para cada caso. Ainda, selecionar os profissionais que irão trabalhar com os pacientes e, que estes profissionais possuam traços como perseverança e tolerância, para poderem assim, terem maiores chances de oferecerem resultados. Outro aspecto seria de traçar objetivos, após uma observação apropriada, que não se coloquem superior às capacidades cognitivas dos pacientes. Com importância maior, inicialmente aos programas de estimulação à socialização e atividades de vida cotidiana.

            Neste momento, fazendo referência à abordagem familiar, é importante se discutir as relações entre os profissionais envolvidos no trabalho com as crianças autistas e as famílias destas. Com o intuito de se estabelecer uma aliança suficientemente forte, no sentido de lidar com a diversificada problemática da patologia autista. O tratamento do autismo é difícil e encarado como desafiador por manifestar vários empecilhos, que fazem parte da própria sintomatologia do autismo, e também, os problemas que são ocasionados aos familiares (SALLE et al., 1998).

            Nesse sentido, a abordagem familiar é fundamental no sentido de ajudar a entender o sentimento dos pais, dando suporte e os aconselhando, com a intenção de obter uma participação familiar efetiva no atendimento da criança acometida pelo transtorno autista.

            Ainda nesse contexto, Aberastury[13] (1984 apud SALLE et al., 1998), coloca como prioridade, trabalhar os sentimentos de culpa dos pais, ajudá-los a compreenderem a patologia de seus filhos. Para a autora, examinar os sentimentos presentes nos pais, como: raiva, culpa, rejeição, negação e impotência, além de outras fantasias que podem existir. Podem com isso, proporcionar uma sensação de alívio e compreensão, de se permitir aceitar esses sentimentos como algo já aguardado e normal. O aconselhamento realizado com os pais almeja resgatar a capacidade destes para lidar com as dificuldades resultantes do cuidado com esses pacientes, tendo como objetivo principal, o alívio da sensação de culpa e perda da auto-estima.

            Aqui se enfatiza a importância de tratar os pais da criança autista com psicoterapia, para os mesmos não se culparem pela condição de seu filho. Com isso, possibilitar os mesmos assumirem uma participação mais ativa frente a situação de seu filho.

            Com isso, o acompanhamento familiar é uma importante alternativa quando o psicoterapeuta observa um padrão de funcionamento familiar, que não consegue se adaptar com um mínimo de funcionalidade à nova situação que se apresenta. Esse contato com a família ajuda a fortalecer a aliança entre a equipe e os pacientes, além de unir e somar esforços tão essenciais para o atendimento à criança autista (SALLE et al., 1998).

            Assim, o psicólogo precisa se envolver no processo de maneira a mobilizar a família compreender que a sua dinâmica influencia a de seu filho. Isso é importante para eles trabalharem junto com o profissional da psicologia para diminuir a distancia da família (pais) do seu filho autista.

            Nesse contexto familiar, se faz importante também esclarecer o que vem a ser a família? Até para que se possa compreender melhor a sua importância e função no tratamento de crianças autistas. Para iniciar essa discussão tomaremos como referência inicial os autores Henrique et al. (2002), que se referem à família como uma instituição social, constituída por pai, mãe e filhos. Sendo um subsistema da sociedade, esta é o ambiente no qual os seres humanos que a constitui, experienciam a construção de sua identidade. É ainda, através desta que o ser expande suas relações com o mundo e geralmente se relacionando em grupos.

            Ainda no contexto familiar, Sprovieri; Assumpção (2001), também dão sua contribuição a esse assunto afirmando que as relações familiares são espontaneamente comprometidas quando um membro de seu grupo manifesta uma doença, com isso declaram que:

O autismo leva o contexto familiar a viver rupturas por interromper suas atividades sociais normais, transformando o clima emocional no qual vive. A família se une à disfunção de sua criança, sendo tal fator determinante no início de sua adaptação. Paralelamente, torna-se inviável reproduzir normas e valores sociais e, conseqüentemente, manter o contexto social. A família sente-se então frustrada e diminuída frente ao meio, com os pais e a criança passando a ser desvalorizados. Isso porque a limitação em um elemento afeta não apenas os relacionamentos entre o “doente” e os demais, mas também entre os outros elementos do grupo. As relações familiares são então afetadas com a presença de uma criança autista, e a comunicação conjugal torna-se confusa aparecendo agressividade. Ressalta-se assim a importância de um posicionamento pautado pela aceitação realística da situação, uma vez que o medo e a incerteza passam a ser emoções comuns aos pais de uma criança problema [...] (p. 231).

            Dessa forma, pode-se perceber que uma família com uma criança autista expressa uma extrema dificuldade, no sentido de adotar um novo tipo de organização e funcionamento frente a um problema novo que é em parte desconhecido ainda pelos seus membros.

            Ainda nesse contexto, Groisman; Lobo (2001), também têm sua participação nos estudos sobre as famílias de crianças psicóticas, e afirmam que:

A família constitui uma das instituições mais sólidas da sociedade. É o lugar onde nascem e se desenvolvem os seres humanos, conferindo a eles um suporte emocional, econômico e geográfico que possibilite seu desenvolvimento e sua inserção sociais. À medida que vão constituindo sua própria identidade, tingida pela identidade familiar, vão se desprendendo da família original para vir a estabelecer, um dia, sua família nuclear [...] funciona como um sistema no qual cada um de seus membros exerce determinada função, alimentados e retroalimentados permanentemente entre si, configurando uma estrutura relacional [...] (p. 82).

            Nesse sentido, a família apresenta um ciclo vital que compreende e engloba as transformações pelas quais os indivíduos passam ao longo do seu desenvolvimento. A família é também, uma instituição social constituída por seres relacionados entre si, sendo através do relacionamento entre estes, que a família vive em busca da sua sobrevivência e o desenvolvimento de seus membros e em função de mantê-la dessa forma.

            Com isso, frente ao que foi exposto no transcorrer desta pesquisa, observa-se o quão é sério o transtorno autista e a grande importância que se deve considerar que tem o diagnóstico precoce, não apenas por parte dos profissionais competentes para isso, mas também por parte da família, que merece e deve ter o conhecimento adequado a respeito do transtorno e com isso, contribuir também com uma observação mais criteriosa e atenciosa de seus filhos, e com isso, procurar antecipadamente um tratamento e acompanhamento adequado para seu filho. Pois, como já foi explanado, o quanto antes a criança manifesta os sinais do transtorno, e isso é observado pela família e esta por sua vez, procura um atendimento profissional competente, ao iniciar um tratamento adequado e precoce, já ficou comprovado que os sintomas podem diminuir consideravelmente, contribuindo para que a criança tenha um desenvolvimento sem tantos danos nas suas funções mais importantes.

            Sabe-se também, a função primordial que tem a família nesse processo de diagnóstico e acompanhamento da criança diagnosticada autista e de sua família, pois, este diagnóstico quando comprovado, causa um impacto muito grande sobre os membros da mesma, e esta, geralmente não sabe como seguir adiante tendo que mudar o seu funcionamento e estrutura em função de uma criança que terá que ter cuidados e atenção diferenciados por sua família, e esta tem que se adequar a essas novas condições. Pois, como já foi esboçada anteriormente, a família vive em busca da sua sobrevivência, do desenvolvimento de seus membros e em função de mantê-la dessa forma, com isso, ocorre da mesma maneira na família da criança autista, que se ajusta a essa nova situação para continuar nessa busca pela sua sobrevivência mais saudável possível de seus filhos, mesmo quando estes são especiais.

            Castro; Possani (2009), também se referem ao acompanhamento de crianças autistas e afirmam que:

A experiência de criar um filho com diagnóstico de transtorno global do desenvolvimento (TGD) ou autismo representa um grande desafio para os pais. Nem sempre os esforços em manter o tratamento, com condutas que favoreçam a socialização e a aprendizagem pedagógica da criança, resultam em algum progresso. A incomunicabilidade e a falta de reciprocidade nas relações acabam desencadeando sentimentos de frustração e de fracasso na família. É comum que a criança responda com agressividade, demora e recusa às iniciativas de criar novos hábitos na casa (p. 115).

            Pode ser compreendido que pelo fato de existir uma grande dificuldade em se ter um filho com autismo, o tratamento também se torna difícil de ser mantido, principalmente pelos pais. Pois, já estão tão abalados emocionalmente, que acaba faltando motivação para lutar pela saúde de seu filho, e ainda tendo que lidar com a falta de reciprocidade aos estímulos, da criança com autismo. Tudo isso acaba frustrando muito a família de um modo geral.

            Diante disto, Castro; Possani (2009), propõem como alternativa de tratamento para o autismo, o acompanhamento terapêutico, de um profissional especializado em realizar intervenções nas situações cotidianas. Além do ambiente familiar, o acompanhante terapêutico circula pelos espaços sociais do paciente, como a escola. Sua função é de mediador e articulador que promove a fluidez do que se encontra estagnado.

            Assim, o do acompanhante terapêutico, que:

[...] os lugares por onde ele transita (a casa, a rua, a escola e a instituição de tratamento) colocam-no em contato com o sofrimento, com as crises e com o cotidiano da família. Essa proximidade faz com que o terapeuta se torne parceiro e cúmplice das pessoas envolvidas com o problema. Por não pertencer à família, ele pode reconhecer o sofrimento, as potencialidades e as possibilidades para cada caso. O processo de inserção na família e na rotina do paciente ocorre, muitas vezes, de forma lenta e cuidadosa, para que não seja sentida como invasiva – o que é comum em muitos casos (CASTRO; POSSANI, 2009, p. 116).

            Entende-se, que o acompanhante terapêutico possui um papel de grande valia no acompanhamento de uma família que tem uma criança autista. Uma vez que, portando-se de conhecimentos acerca de sua intervenção, funciona como uma espécie de suporte, não só para a criança, mas, para a família também. Visto que, em um momento como este, se encontra bastante fragilizada com a condição de seu filho, e muitas vezes não sabem como manejar as situações com a criança.

3.3 A intervenção do psicólogo frente ao transtorno autista

            Presentemente, fazendo uma referência à atuação do psicólogo frente aos transtornos globais do desenvolvimento, especificamente o autismo, faz-se necessário tomar como ponto de partida Souza e cols. (2004), em que faz referência aos transtornos globais do desenvolvimento como enfermidades que incidem sobre múltiplas áreas do desenvolvimento, surgindo precocemente e provocando disfunções persistentes.

            No caso do autismo, este está associado a vários fatores como, lesões neurológicas; rubéola congênita; fenilcetonúria; esclerose tuberosa; síndrome de Rett; complicações perinatais e em alguns casos, evidências de convulsões na pessoa autista em algum momento de sua vida. Já a intervenção do psicólogo frente a esse transtorno do desenvolvimento, o autor afirma que, o psicólogo deve estar inserido nesse contexto, sendo também um conhecedor do desenvolvimento humano normal para ter condições de detectar as áreas prejudicadas e afetadas, devendo estar sensível às observações e aos relatos da família.

            Ou seja, é importante que o profissional de psicologia, apesar dos grandes desafios profissionais frente aos portadores de deficiências e suas famílias, se mantenha constantemente atualizado com trabalhos e pesquisas atuais sobre sua especificidade para também realizar o trabalho de orientação familiar e estar sempre inovando seu trabalho em busca de melhores resultados.

            Nas idéias de Gauderer (1997 apud SOUZA e cols., 2004) é importante que o psicólogo em sua atuação, desenvolva uma terapia diferenciada para atender necessidades específicas, pois cada pessoa, apesar de semelhante, é única.

            Entende-se, que é importante o conhecimento do psicólogo acerca do desenvolvimento humano e principalmente sobre o transtorno autista e todo o contexto que o cerca ao longo de anos de trabalhos e pesquisas, para saber identificar as necessidades particulares de cada caso, e saber adequar a sua técnica a essa especificidade individual de cada um, visto que, as manifestações dos sintomas geralmente se manifestam acopladas a outras comorbidades. Logo, uma técnica específica para todos os casos não é recomendada, pois corre o risco de não ser bem sucedida.

            Ainda fazendo referência à Gauderer (1997 apud SOUZA e cols., 2004), este afirma que:

Os pais que têm filhos com problemas sofrem. Isso é inevitável e sem exceção, e sofrem tanto mais quanto maior for a problemática do filho, a dificuldade de tratamento, a cronicidade do processo e também quanto maior for seu nível de sensibilidade. O psicólogo ajuda os pais a compreenderem, discutirem, entenderem, além de trazer à tona sentimentos universalmente presentes em todos aqueles que têm filhos com problemas, ou seja, negação, culpa, frustração, impotência, ressentimento, raiva, rejeição, além de fantasias diversas. (p.18)

            Diante do exposto, nota-se o quanto é importante a atuação do psicólogo na equipe multidisciplinar, priorizando uma intervenção que almeje proporcionar à criança autista e sua família, uma vida mais digna, mais amena, proveitosa, menos dolorosa e mais suave. O trabalho do psicólogo e da equipe multiprofissional vai gerar a melhora da qualidade de vida, tanto para a criança autista, quanto para sua família.

            Ainda no que se refere à intervenção precoce no autismo Lampreia (2007), faz suas considerações acerca da perspectiva desenvolvimentista, afirmando que uma intervenção precoce no autismo tem sido possível devido à sua identificação cada vez mais precoce, já a partir dos 18 meses de idade. Essa identificação tem sido atingida essencialmente com base em dificuldades específicas na orientação para estímulos sociais, contato ocular social, atenção compartilhada, imitação motora e jogo simbólico. Ou seja, programas de intervenção têm sido criados com base nesses aspectos citados pela autora para uma identificação precoce do autismo, e estes têm sido satisfatórios.

            A idéia compreendida traz o entendimento de que é possível identificar o transtorno autista. Desse modo, pode-se dizer que quanto mais cedo identificado o autismo possivelmente mais satisfatoriamente será o tratamento.

            Para Lampreia (2007), a perspectiva desenvolvimentista tem como particularidade fundamental, procurar entender as peculiaridades e desvios do desenvolvimento da criança autista a partir do desenvolvimento típico, sendo que essas peculiaridades envolvem especialmente, uma falha no desenvolvimento dos precursores da linguagem, ou seja, da comunicação verbal. Essa perspectiva desenvolvimentista implica na ênfase na plasticidade cerebral que é de especial importância para a intervenção precoce no autismo.

            A intervenção precoce aqui se compreende como uma condição importante para o ajustamento neurológico da criança, pois considera a capacidade de ajustamento cerebral para consolidação das funções superiores como a linguagem, memória, inteligência, atenção, concentração etc.

            Ainda nas idéias de Lampreia (2007), um programa de intervenção precoce no enfoque desenvolvimentista, busca necessariamente estabelecer o caminho de desenvolvimento dos precursores da linguagem que não foi possível percorrer, independentemente da etiologia. Ou seja, o enfoque desenvolvimentista caracteriza-se por uma abordagem eminentemente pragmática (prática) e social (pautada no social) de desenvolvimento.

            Portanto, o enfoque de desenvolvimento humano que se dá para estudar o autismo, tem a intenção entender o processo de construção da linguagem que a criança autista não conseguiu desenvolver de maneira saudável socialmente.

            As principais áreas de um programa de intervenção precoce dentro do enfoque desenvolvimentista segundo Lampreia (2007), são a comunicação não verbal, habilidade de imitação, processamento sensorial, jogos com pares e a família. A participação dos pais como co-terapeutas segundo a autora, é uma exigência dos programas de intervenção. É de grande importância que a família faça também em casa a programação e exerça diariamente.

            Dando ênfase a Falcão (1999 apud SANTOS; SOUZA, 2006), este autor afirma que o autismo não tem cura, mas é possível reduzir algumas de suas limitações. Para ele, pelo fato de o autismo não ser identificado por um único sintoma ou comportamento, não há uma abordagem que seja eficiente por si só. A escolha da abordagem mais adequada deve ser analisada de acordo com o grau de perigo do tratamento; as conseqüências que podem trazer para a criança e sua família; a validade científica de tal abordagem; os procedimentos de avaliação; as experiências anteriores do profissional; sua motivação individual para a realização de um trabalho como este; o ambiente em que se farão as intervenções; o envolvimento familiar e o local.

            Por fim, pelo fato dessa enfermidade ter cura o trabalho principal dos profissionais da saúde, principalmente o psicólogo é oportunizar uma vida saudável dentro das características clínicas e familiares.

            Para Falcão (1999), atualmente existe uma extensa e diversificada gama de modelos de intervenção e terapias direcionadas para o tratamento de crianças autistas, no entanto, a ênfase que se tem dado nos últimos 70 anos é nos métodos psico-educacionais baseados nas teorias da psicologia da aprendizagem. Para o autor, as abordagens educacionais evidenciam conteúdos essenciais à modificação comportamental nos contextos relacional escola-família-sociedade, além de contribuir para o desenvolvimento das capacidades comunicativas e na redução dos sintomas comportamentais dos autistas (apud SANTOS; SOUZA, 2006).

CONSIDERAÇÕES FINAIS

 

 

            Concluindo este estudo, se constata que a etiologia do transtorno autista é complexa, e de certo modo obscura. Pois, ao longo do estudo se observou que não tem como determinar de maneira exata os fatores que possam causar ou ocasionar o autismo. Segundo Davidoff (2001), crianças que desenvolveram o autismo e crianças que não desenvolveram, apresentaram um contexto familiar típico, sem falhas nas interações maternas e paternas.

            Conforme, Ferrari (2007), existe uma etiologia do autismo relacionada à genética de gêmeos monozigóticos, mas, afirma que essa condição não é exata, pois, existe variância do organismo dessas crianças em cada região.

            Então, a primeira consideração a ser feita é que o trabalho do profissional da saúde deve e precisa permear a condição multifatorial do transtorno autista. Em que cada profissional deverá avaliar e tratar a partir do seu referencial de trabalho. Entretanto, não pode descartar ou negligenciar os outros fatores que compreendem esta patologia. O papel do psicólogo é interditar sua atuação no fator da psiquê no que se refere ao comportamento e suas mais variadas apresentações, tanto individuais quanto coletivas.

            Já, a segunda conclusão diz respeito a definições sobre o autismo, em que não há consenso, pelo menos historicamente, sobre uma definição exata do autismo. Atualmente, a nomenclatura tem certa consistência, porém, isso depende do enfoque que se estabelece para investigar, avaliar e tratar esta enfermidade.

            Dessa maneira, Bereohff (1993); Klin (2006); Mota (2008), concordam em afirmar que o autismo é uma doença relacionada à dinâmica familiar afetiva da mãe com o bebê nas suas relações iniciais, que sofre um distúrbio nesse vínculo.

            Já, a segunda consideração, é que o autismo diz respeito a uma condição atípica na formação do laço afetivo da mãe com a criança e que possui bases hereditárias e orgânicas. Contudo, estas não foram ainda descobertas de maneira exata para determinar como elas influenciam para o desenvolvimento do autismo.

            Já, a terceira conclusão diz respeito ao diagnóstico e tratamento do autismo, em que o profissional da saúde precisará de uma formação ampla para compreender os aspectos da saúde humana como um todo, e específica para ter domínio das intervenções e tratamento. A este contexto, o psicólogo que trabalha com saúde mental, principalmente a infantil, é de sua responsabilidade estar em constante aperfeiçoamento teórico e técnico para que, justamente quando necessário a sua avaliação e tratamento de enfermidades como o autismo, ele possa se fazer presente com uma postura responsável, compromissada, ética e consistente. Visto que, a avaliação e tratamento deste tipo de doença, englobam um trabalho multidisciplinar, e para isso, ele precisará adentrar em campos ou áreas que não são de seu domínio teórico e técnico. Segundo Silva; Mulick (2009), o diagnóstico é feito através de uma equipe interdisciplinar para promover resultados satisfatórios. Todavia, Gauderer (1997), afirma que há uma implicação nisso, que é apenas com o diagnóstico precoce que se pode estabelecer um prognóstico positivo a respeito do encaminhamento e tratamento da criança acometida por esta patologia. Ele diz que, pelo fato de ser uma doença de difícil diagnóstico, é necessária avaliações diferenciais, ou seja, de diferentes profissionais da saúde.

            Portanto, o trabalho do psicólogo precisa se pautar em diagnóstico diferencial e conclusões ou considerações de outros profissionais para avaliar esse transtorno. Contudo, o trabalho junto a família e o acompanhamento da criança de maneira constante, é uma implicação que o psicólogo precisa ponderar no seu trabalho.

            Enfim, há muito a se fazer, a primeira delas é construir a partir das práticas psicológicas instrumentos que possam identificar de maneira mais precisa possível a sintomatologia do autismo, tanto no âmbito individual, quanto coletivo. Para isso, uma sugestão é que aqueles que possuam uma prática clínica e educacional, não se furtem de ousadia em criar maneiras próprias para intervir com essa clientela. Pois, é dessa maneira que se pode avançar para tratar de forma em que a cura seja vislumbrada.

            Outra tarefa é ousar em estabelecer uma investigação mais efetiva junto ao diagnóstico diferencial, para poder compreender como pode se utilizar o mesmo para criar novas maneiras de intervir com a criança autista. Então, se o psicólogo não for sensível na utilização do diagnóstico diferencial para propor métodos e instrumentos que possam favorecer tanto a intervenção, quanto o acompanhamento da criança. O autismo infelizmente permanecerá em uma área com poucas delimitações psicológicas.

            Enfim, o papel do psicólogo se faz necessário, pois ele deve ponderar sua capacidade pessoal e profissional dentro de uma plasticidade. Em que ele acaba tendo um status de profissional que proporcionará cuidados apenas paliativos, porém se sabe que a psicologia transcende o limite das suas determinações.

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