ATUALIZAÇÃO NO CUIDAR AOS PACIENTES PORTADORES DE ÚLCERAS VENOSAS
 
ATUALIZAÇÃO NO CUIDAR AOS PACIENTES PORTADORES DE ÚLCERAS VENOSAS
 


CURSO DE ENFERMAGEM
DIVALDICE JULIANA SOARES GUIMARÃES

ATUALIZAÇÃO NO CUIDAR AOS PACIENTES PORTADORES DE ÚLCERAS VENOSAS

Salvador
2010
DIVALDICE JULIANA SOARES GUIMARÃES

ATUALIZAÇÃO NO CUIDAR AOS PACIENTES PORTADORES DE ÚLCERAS VENOSAS

Salvador
2010
AGRADECIMENTOS

Primeiramente a Deus, que é o Senhor de todas as coisas possíveis e impossíveis, pois é dele a direção da nossa vida, e ter me libertado habitando em meu coração e me dando a fé de que sempre precisei para prosseguir nesse caminho cheio de percalços.

A rede Canção Nova e a todos os colaboradores, pelas palavras de fé e orações, nos momentos de maior dificuldade encontrada por mim perante os problemas.

A Nossa Senhora Auxiliadora rogai por nós, que recorremos a vós, nos momentos mais difíceis.

Aos meus pais, Almerita e Divaldo, por todo amor, dedicação, apoio, e incentivo, pois sem eles nada disso também poderia ser possível.

A minha filha, Julia, razão de toda minha alegria, nos momentos mais conturbados da minha vida.

A meu esposo Flávio, por todo amor e por me incentivar a alcançar meus objetivos.

Aos meus amigos: Marília, Flavio Ribeiro, Gidalva, Everaldo, Marinalva, Taciana, Claudenice, pelo companheirismo, carinho e apoio.

A Enfermeira Andréa Pacheco, gerente de Enfermagem do Hospital Unimed, pelos ensinamentos, e oportunidades de aperfeiçoamento ministradas por ela e sua equipe

À professora e grande mestra, Ana Altina Cambuí, pela pessoa paciente e maravilhosa que sempre foi para mim, pois a base didática que possuo devo muito a ela que sempre nos mostrou nas aulas ministradas domínio e clareza, procurando nos orientar metodologicamente da melhor forma;

A minha orientadora e grande mestra Lucinea Menezes, pela paciência, presteza e apoio nessa fase de construção de trabalho. Todo nosso reconhecimento e gratidão.

Aos mestres nas diversas áreas do conhecimento que na nossa caminhada foram significativos no processo de formação.

A todos que direta e indiretamente estiveram próximo e contribuíram para a realização deste sonho.

"A cicatrização é uma questão de tempo, mas também é por vezes uma questão de oportunidades".

Hipócrates

RESUMO

A úlcera de perna e/ou úlcera venosa é definida como uma patologia crônica ocasionada pela deficiência de comunicação interna do sistema circulatório, que na sua forma mais grave, poderá danificar os capilares, ocorrendo extravasamento para o tecido subcutâneo (hipoderme), acarretando assim, o desenvolvimento de uma lesão ulcerativa, na região tida como avascularizada. O presente estudo possui como objetivo geral descrever o cuidar da clientela portadora de úlcera venosa ocasionada por Insuficiência Venosa Crônica (IVC). A metodologia empregada ocorre através de uma revisão de literatura de caráter descritivo e exploratório em livros e artigos científicos. Essa moléstia, atualmente, é a mais freqüente nos ambulatórios dos hospitais e consultórios, em virtude, de ocasionar ao seu portador, vários problemas socioeconômicos, além, de influenciar no seu estado físico, mental, nas condições de mobilidade, tornando o indivíduo incapaz de exercer atividades diárias privando muitas vezes do convívio social. É importante ressaltar que o papel da Enfermagem perante esta situação é de atuar juntamente com a equipe multidisciplinar para fornecer a estes indivíduos, um atendimento prioritário e eficiente que proporcione desde uma avaliação sucinta e eficaz, ao acompanhamento progressivo da reparação tecidual, através do uso contínuo de curativos e coberturas apropriadas, as alterações necessárias nos cuidados realizados, até a sua alta hospitalar ou ambulatorial. O intuito dessas ações de enfermagem é coibir o risco de infecções e recidivas para garantir a nossa clientela um maior conforto e tranqüilidade, além, de estarmos sempre atento as queixas e a evolução do tratamento terapêutico.

Palavras-Chave: úlceras; insuficiência venosa crônica; cuidar de enfermagem;

ABSTRACT

The leg ulcer and / or venous ulcer is defined as a chronic disease caused by deficiency of internal communications within the circulatory system, which in its severest form, can damage the capillaries, occurring leakage into the subcutaneous tissue (hypodermis), resulting thus the development of an ulcerative lesion in the region taken as avascularized. The present study has as objective to describe the general customer care carrier venous ulcers caused by chronic venous insufficiency (CVI). The methodology takes place through a literature review of descriptive and exploratory in books and scientific articles. This disease is currently the most frequent in the outpatient clinics of hospitals and clinics, in virtue of causing its bearer, several socioeconomic problems, in addition, influence on their physical, mental, in terms of mobility, making the individual incapable of perform daily activities often deprived of social interaction. Importantly, the role of nursing in this situation is to act together with the multidisciplinary team to provide these individuals a priority service that provides efficient and provided a succinct and effective assessment, monitoring progressive tissue repair, through the continued use dressings and toppings appropriate, the necessary changes in care provided by your hospital or outpatient. The purpose of these nursing actions is curbing the risk of infections and relapses to ensure our customers greater comfort and tranquility, in addition, we are always aware of the complaints and development of therapeutic treatment.

Keywords: ulcers, chronic venous insufficiency; nursing care;

1 INTRODUÇÃO

Ferida é definida como o agente causador das alterações sofridas pela pele, ocasionadas por processos traumáticos, inflamatórios, degenerativos, circulatórios, distúrbios metabólicos ou defeitos congênitos (CUNHA, 2010, p. 11). Compreende-se a existência da ruptura estrutural e funcional da anatomia normal tegumentar, que ocasionará no resultado de um processo fisiopatológico, podendo ser causado por fatores intrínsecos ou extrínsecos envolvendo qualquer órgão ou cavidade.
As feridas podem ser vistas como um problema de saúde pública, estando presentes no dia-a-dia da sociedade, devido às modificações causadas no estado físico, mental, social e nas condições de mobilidade, tornando o paciente incapaz de exercer suas atividades, resultando na diminuição da sua auto-estima, da qualidade de vida, e conseqüentemente, privando-o do convívio social.
Úlcera, de uma forma genérica, pode ser definida como uma lesão que ocorrem abaixo do joelho, e não cicatriza dentro de um período de seis semanas (MALAGUTTI; KAKIHARA, 2010, p. 77). Compreende-se a existência de lesões crônicas de vários tipos distintos, pois, em sua maioria poderá ocorrer uma deficiência de comunicação entre o sistema de veias superficial, perfurante e profundo devido a um fluxo sanguíneo deficitário, que poderá danificar os capilares, ocorrendo extravasamento para o tecido subcutâneo, acarretando assim, o surgimento de uma região avascularizada, e por fim, o desenvolvimento de uma lesão ulcerativa.
A úlcera crônica causada por insuficiência venosa crônica (IVC) dos membros inferiores é uma doença com registros desde os papiros egípcios, pois das doenças de etiologia venosa, é a que mais afeta o ser humano (JORGE; DANTAS, 2005, p. 247). Essa moléstia causa ao indivíduo alterações importantes que poderão não interferir diretamente na execução das suas atividades, mas, após um esforço prolongado, em ortostase, poderá ocasionar dor no local da lesão.
Esse tipo de moléstia é responsável por índices de morbidade e mortalidade significativos; além de provocarem considerável impacto socioeconômico (SILVA; FIGUEIREDO; MEIRELES, 2008, p. 339). Percebe-se ainda, a existência de uma íntima ligação entre o envelhecimento populacional e o surgimento de certas moléstias associadas, em conseqüência, das mudanças dos hábitos alimentares, sedentarismo, ingestão de bebidas alcoólicas, tabagismo e do estresse, atingindo principalmente o sistema circulatório. Com isso, observa-se o surgimento de moléstias, como, a diabetes mellitus, a dislipidemia, a hipertensão arterial, as doenças cardiovasculares, a doença vascular obliterante, a embolia arterial, entre outras.
"A assistência ao paciente portador de úlcera venosa deve ser realizada por equipe multidisciplinar composta por profissionais, tais como cirurgiões vasculares, dermatologistas, enfermeiros, fisioterapeutas, nutricionistas, entre outros, com objetivo de melhorar a sua abordagem" (MALAGUTTI; KAKIHARA, 2010, p. 95). Dessa maneira, convêm ressaltar que um plano clínico de cuidados exige uma abordagem multifacetada que inclui desde o acompanhamento médico, troca de curativos diários, limpeza apropriada da ferida, bandagem de compressão, terapia adjunta, ambiente propício para o tratamento, atendimento prioritário e a educação ao paciente.
O interesse pelo tema surgiu após o ingresso numa instituição privada, onde exerci a função de técnico em Enfermagem, e obtive a oportunidade de participar de um programa implantado pela coordenação, com intuito de atualizar e/ou aperfeiçoar os cuidados prestados ao portador de úlceras venosas crônicas a nível ambulatorial. A pesquisa se faz importante devido à complexibilidade do diagnóstico/tratamento das úlceras de origem venosa, e as inovações existentes no mercado.
Diante do exposto acima, surgiu o seguinte questionamento: Como a enfermagem pode atuar no cuidar do cliente portador de úlcera venosa. O objetivo geral desta pesquisa é: enfocar os cuidados prestados aos portadores de úlceras venosas, priorizando suas necessidades. Tendo como objetivos específicos: enfatizar sobre a importância do diagnóstico precoce das Úlceras Venosas Crônicas; listar os cuidados de Enfermagem priorizando as novas técnicas na realização de curativos.
2 PELE

A pele é o maior órgão do corpo humano, representando 15% de seu peso. Trata-se do manto de revestimento do organismo, que isola os componentes orgânicos do ambiente externo. (SILVA; FIGUEIREDO; MEIRELES, 2008, p. 57). Este sistema possui uma diversidade de funções distintas que circunda desde a proteção, a percepção e a termorregulação das estruturas teciduais, sendo todos de extrema importância para o total funcionamento do organismo humano.
A pele é responsável por manter a integridade do corpo, proteger contra agressões externas, absorver e excretar líquidos, regular a temperatura, absorver luz ultravioleta, metabolizar vitamina D, detectar estímulos sensoriais, servir de barreiras contra microrganismos e, claro, exercer papel estético. (JORGE; DANTAS, 2005, p. 17)
A pele também chamada de tegumento é constituída por três camadas distintas: epiderme, ou camada externa; derme, ou camada intermediária; e hipoderme ou tecido celular subcutâneo, ou camada interna. (BORGES et.al., 2008, p.17). Esta subdivisão do sistema tegumentar é utilizada microscopicamente para aperfeiçoar a sua classificação anatômica e facilitar o entendimento ou diagnóstico da equipe multidisciplinar quanto às queixas oriundas dos seus pacientes.
A epiderme, camada mais externa da pele, avascularizada, constituída por tecido estratificado, medindo de 0,04mm nas pálpebras, a 1,6 mm nas regiões palmares e plantares possui ainda 80% de células denominadas queranócitos. (GEOVANINI, OLIVEIRA, JR; PALERMO, 2007, p. 23). Sua composição é constituída por cinco subcamadas, o estrato córneo, mais externo, composto por queratina; o estrato lúcido; o estrato granuloso, constituído por células granulosas e que apresenta grande quantidade de queratina; o estrato espinhoso é a estrutura constituída por células espinhosas, em forma de polígonos, e possui pouca quantidade de queratina; estrato basal, que é mais interno e liga a epiderme à derme constituída por queratinócitos.
A derme é a camada um pouco mais profunda e espessa, medindo de 1mm a 4mm, variando de espessura conforme o local do organismo, sendo constituída principalmente por tecido conjuntivo, sua estrutura é responsável pela sustentação da epiderme, e por envolver seus anexos, protegendo-os, tendo a responsabilidade de nutrição cutânea do sistema imune pelo tráfego seletivo de células inflamatórias, que regula o tônus vascular, contribuindo assim, para a homeostasia. (BORGES et.al., 2008, p.19). Dentre os elementos celulares encontrados na derme, pode citar-se: as fibras constituídas por colágenos são responsáveis por cerca de 95 % do tecido conjuntivo da derme, responsabilizando-se pela sustentação de todas as estruturas; as fibras elásticas, constituídas por elastina formam as camadas elásticas de ligação da derme e epiderme, e são responsáveis ainda por toda elasticidade da pele; e as fibras reticulares, formadas por células colágenas do tipo III, responsáveis pelo elo de união dos ossos do corpo humano.
Ainda que suas camadas estejam subdivididas como, camada papilar que é responsável pela regulação da perda de calor através da formação das fibras de colágeno e fibroblastos; camada reticular constitui uma delimitação imaginária entre a derme e a epiderme, e substância fundamental composta por substrato de base, gel de glicosaminoglicanos e água que são responsáveis pela constituição da matriz celular, e pela lubrificação das células que facilitam a sua migração, sem que haja atrito entre elas.
"A hipoderme ou tecido celular subcutâneo é a camada mais profunda da pele, com espessura variável e constituída exclusivamente de tecido adiposo. Geralmente, em sua porção superior são encontradas as áreas secretoras como as glândulas sudoríparas, além de vasos sanguíneos, pêlos e terminações nervosas". (SILVA, FIGUEIREDO; MEIRELES, 2008, p. 61). A hipoderme possui uma grande contribuição ao organismo, pois tem a função de isolar as substâncias térmicas com intuito de obter uma maior proteção ao sistema tegumentar impedindo o surgimento de traumas de qualquer ordem, construindo um armazenamento nutritivo para pele e proporcionando que esta nutrição seja realizada com maior facilidade. Essa estrutura é indispensável ao sistema tegumentar, pois auxilia na formação de uma barreira proteção da epiderme, órgãos internos, e estruturas como, elementos celulares, vasos sangüíneos, terminações nervosas, tendões, cartilagens, e ossos.
"Todas as formas de lesão tissulares iniciam-se com alterações moleculares e estruturais nas células, que se encontrava em estado de equilíbrio homeostásico, capaz de lidar com as demandas fisiológicas" (SILVA; FIGUEIREDO; MEIRELES, 2008, p. 63). É importante salientar, que o papel dessas células circunda também em suas reações de sensibilidade das dermatites de contato, podendo haver processo de não aceitação de epitélio de revestimento além inicialização do processo de infecção viral, devido a uma dificuldade de comunicação do sistema imunológico que pode provocar as lesões de pele responsáveis pela perda da integridade tissular.

3 FERIDA

"Há evidências de que, desde a Pré-História eram utilizadas plantas ou seus extratos como cataplasma e umidificantes de feridas abertas, e muitos eram ingeridos para atuação em via sistêmica". (JORGE; DANTAS, 2005, p. 03). Por volta de 1550 a.C., os papiros egípcios de Ebers e Smith registram inúmeras porções e drogas utilizadas para o tratamento dos mais diversos tipos de enfermidade, dentre elas, a existência da utilização de tiras de linho impregnadas com resinas ou atadas com carne fresca, e insumos de salgueiro, que tem a função antiinflamatória.
Há relatos, que em 1862, os papiros Edwin e Smith, compraram um medicamento de um comerciante, em Luxor, mas não conseguiam decifrar seus objetivos reais e suas reações adversas, o que só foi possível, em 1930, quando Zimmermann e Veith conseguiram traduzir os manuscritos originais e descobrir que os materiais utilizados, tinham a função de promover a homeostasia, no leito da ferida.
A história da medicina reporta ainda, o surgimento da penicilina, na I Guerra Mundial, quando foi dado um grande passo para o controle de infecções, até, finalmente, chegar aos conceitos atuais de manutenção do leito da ferida úmida. (Cunha, 2010, p. 06). Naquela época, houve um aumento considerável da preocupação da sociedade com os cuidados de feridas, em virtude da quantidade dos soldados que retornavam das guerras vitimadas por diversos tipos de moléstias, e eram colocados em abrigos, onde seus familiares não tinham muito acesso e nem recursos, pois a situação econômica era precária. Por conseguinte, no intuito de não assustar os novos soldados, que iriam à guerra e seus familiares, pois estariam expostos aos mesmos riscos, os indivíduos vitimados eram privados do convívio social, pois essa patologia não era bem aceita pela sociedade.
Até recentemente, não havia muito interesse entre os médicos pelo tratamento desse problema, suas opiniões pareciam coincidir com a de um médico do século XVII, que descreveu o tratamento das úlceras de perna como "uma tarefa inglória e desagradável à qual devemos dedicar muito trabalho, e da qual pouca honraria ganhamos". O desenvolvimento moderno do tratamento de feridas revitalizou o cuidado de pacientes com úlceras de perna. (LOUDON, 1982, apud DEALEY, 2008, p. 145-146).
Atualmente, a ferida é definida como uma patologia que possui como agente causador as modificações ocasionadas na pele, por processos traumáticos, inflamatórios, degenerativos, circulatórios, distúrbios metabólicos ou defeitos congênitos (CUNHA, 2010, p. 11). As alterações ocasionadas pelas lesões cutâneas apresentam muitas vezes tecidos desvitalizados, exsudato constante, esfacelos, processos necróticos, extravasamento sangüíneo, ou ainda, apresentam na sua forma mais grave do surgimento de lesões ulcerativas.
Os questionamentos morais são da mesma forma, reforçados pelos consideráveis avanços da ciência em nossos dias, o que tem levado a um renascimento das discussões éticas, uma vez que a liberdade de ação do ser humano necessita de mínimos referenciais e limites para convivência em sociedade. (JORGE; DANTAS, 2005, p.07). O resgate desse tratamento necessita de fins humanitários, pois hoje se visualiza com maior ênfase as questões financeiras e políticas diante das necessidades dos cuidados, pois o individuo é visto somente como um detalhe, que trará ao profissional um rendimento considerável diante do recebimento de seus honorários.
Por possuírem distintas origens, as feridas podem ser classificadas, por comprimento, origem, intensidade da contaminação, em que este terá importante papel, pois orientará nos cuidados com antibioticoterapia, pelo tempo de traumatismo, pela profundidade das lesões. (CUNHA, 2010, p. 10-11). Esses fatores são indispensáveis para uma avaliação no tratamento bem sucedido aos portadores de lesões cutâneas.
Entende-se que quanto ao grau de espessura as lesões podem apresentar-se de forma superficial, atinge somente a epiderme e derme; profunda superficial ocorre destruição da epiderme, a derme e o tecido subcutâneo ou hipoderme; profunda total atinge o tecido muscular e estruturas próximos. (GEOVANINI, OLIVEIRA, JR, PALERMO, 2007, p. 36). As lesões com este padrão característico merecem atenção e assistência sistematizada com intuito de conter o aumento da lesão tecidual, avaliação do nível da lesão, existência de colonização bacteriana ou fúngicas.
O grau contaminação de uma lesão pode ser classificado em feridas limpas, não se observa presença de sujidade; feridas sujas, observada presenças de sujidade; ferida colonizada, presença microbiota, mas mantendo a homeostasia; ferida infectada existe um desequilíbrio entre os microorganismos e o hospedeiro trazendo danos para ambos. (BORGES, et.al. 2008, p. 73). O grau de contaminação possui um caráter decisivo para tomada de decisão da equipe multiprofissional no cuidado para o tratamento da lesão.
Outra classificação de feridas, que decorre após uma avaliação sistemática e concisa é subdividida em: crônicas, descritas de longa duração e recorrência freqüente, ocorrendo um desvio na seqüência do processo cicatricial fisiológico; agudas, são feridas traumáticas, onde há ruptura da vascularização e desencadeamento imediato do processo de homeostasia; e feridas pós-operatórias que são feridas agudas intencionais ou pós-operatórias. (DEALEY, 2008, p.56). Através desta avaliação, o autor utiliza parâmetros para aferição da medida, quantidade do exsudato, aparência da ferida, nível de dor relatada pelo cliente, possibilidade de deambulação do paciente, reavaliação do tratamento, características nas bordas das feridas.
Percebe-se ainda, que a classificação das lesões cutâneas circunda em vários fatores, mas a que despertam o interesse são os tipos de lesões cutâneas em que há uma deficiência no processo cicatricial, como é o caso das lesões crônicas dos membros inferiores, pois se observa um desvio de padrão característico no seu processo cicatricial, impedindo a cicatrização normal.

3.1. FISIOLOGIA DA CICATRIZAÇÃO

O processo de cicatrização é um conjunto de ações que possui peculiaridades que faz com o organismo realize sua ativação, produção e inibição de grande número de componentes moleculares e celulares que, em seqüência contínua e em ordem cronológica, patrocinam todo o processo de restauração tissular. (JORGE; DANTAS, 2005, p. 32). Este processo acontece de forma sucinta, sendo realizada pelo corpo quando o mesmo nota uma agressão tecidual, iniciando assim, o processo de reparação cicatricial.
É importante ressaltar que somente nos casos em que as lesões cutâneas onde não existe nenhum tipo de impedimento patológico ou imunológico, é que sua homeostasia pode ser recuperada de forma rápida.
Este processo possui fases distintas, como, a fase inflamatória, responsável pela ativação do sistema de coagulação, formação de trombos por meio de agregação plaquetária, o desbridamento da ferida, defesa contra infecção e o controle central da cicatrização; a fase proliferativa ocorre à formação de um novo tecido denominado tecido granulomatoso; na fase reparadora, ocorre uma redução progressiva da vascularização dos fibroblastos, aumento da força tênsil e a reorientação das fibras de colágeno, nesse processo acontece também a epitelização, que é responsável pela reconstrução tecidual de forma gradativa, no sentido das bordas para o leito da ferida. (GEOVANINI; OLIVEIRA, JR; E PALERMO, 2007, p. 44-45). Através dessas etapas podemos observar que a regeneração tecidual ocorre de uma forma cronológica e sucinta, restabelecendo a homeostasia do tecido lesado sem presença de nenhum tipo fator macrobiótico.
A cicatrização de uma ferida pode ocorrer de três formas podendo variar de acordo a quantidade do tecido lesado ou perdido, da causa da lesão ou da presença ou não de infecção, sendo subdividida em cicatrização por primeira intenção, cicatrização por segunda intenção ou cicatrização por terceira intenção. (GEOVANINI; OLIVEIRA, JR; PALERMO, 2007, p. 45). Na cicatrização por primeira intenção, ocorre perda mínima tecidual e organismo humano consegue acelerar seu processo regenerativo; na reparação por segunda intenção, acontece perda tecidual com presença de infecção que acarretará na lentidão no processo regenerativo; e a reparação por terceira intenção, demonstra um padrão característico com lesões infectadas, ou que não foram suturados inicialmente, todos com presença de exsudato, no qual será inserido um dreno para retirada da secreção, e que após um período de três a cinco dias poderá ser reavaliado e realizado fechamento cirúrgico.
É importante ressaltar a existência de vários fatores que poderão interferir diretamente no processo cicatricial da lesão, como, a presença de hematomas, edemas, deficiência de perfusão tecidual e oxigenação, infecção, ressecamento do leito da ferida, colonização de bactérias e fungos, estado nutricional deficitário do paciente, doenças crônicas associadas, tabagismo, drogas e medicamentos que venham prejudicar o processo de reparação tecidual, como, drogas imunossupressoras, corticóides, agentes citotóxicos, ciclosporina, penicilina, calcitonia e outros fatores associados, como, obesidade, idade avançada, pouca mobilidade, pressão contínua sobre a área da lesão, complicações vasculares e pulmonares, hipertensão venosa (trombose venosa profunda) e insuficiência arterial.

3.2 CARACTERIZANDO AS ÚLCERAS CRÔNICAS DOS MEMBROS INFERIORES

"As características das lesões de origem crônicas tem qualidades que dificultam o processo de cicatrização, como por exemplo, acúmulo de metalproteinases, colagenases e elastases, as quais degradam prematuramente os colágenos e fatores de crescimento" (MALAGUTTI; KAKIHARA, 2010, p. 63). Na visão desse ambiente, o rebaixamento do processo imunológico e conseqüentemente o organismo torna-se mais susceptível ao desenvolvimento de uma concentração ineficaz de oxigênio podendo acarretar aumento do número de fibroblastos, surgimento de pontos avascularizados, e, por conseguinte, o aparecimento de fibrose tecidual.
Ainda que, essa diminuição do processamento imunológico poderá propiciar a formação no leito da ferida de colônias de bactérias e fungos, devido à ineficácia do processo cicatricial, e, a quantidade de exsudato produzido por esse organismo deficitário.
Ainda é imperfeito o entendimento das diferenças das feridas agudas e crônicas, pois a cronicidade destas lesões torna a cicatrização num processo muito longo. (DEALEY, 2008, p. 10). Essa lesão ocasionada por IVC apesar de ser uma patologia que mais acomete o indivíduo portador de úlcera venosa crônica dos membros inferiores, não se obteve de forma clara e concisa a sua fisiopatologia concreta, necessitando que a equipe multidisciplinar discorra sobre todos os tipos de feridas crônicas para que haja uma avaliação eficaz dos tipos de ulcerações existentes.
"A doença vascular periférica (DVP) é caracterizada pelo fluxo sangüíneo reduzido através dos vasos sangüíneos periféricos, sejam capilares, veias ou artérias" (SILVA, FIGUEIREDO; MEIRELES, 2008. p. 339). A existência de uma deficiência de comunicação entre o sistema circulatório e seus componentes, o que ocasiona ao portador desta moléstia uma dificuldade no retorno sanguíneo que poderá acarreta sérios agravantes inclusive o surgimento de lesões ulcerativas.
A úlcera arterial é uma ferida crônica surgida na lesão das artérias, por DVP, caracterizada por apresentar tecido desvitalizado, com presença de esfacelo no leito da ferida, pouco exsudativo, com bordas regulares, atingindo principalmente os calcâneos, artelhos, e proeminências ósseas dos pés (GEOVANINI, OLIVEIRA, JR.; PALERMO, 2007, p. 42). Essa patologia atinge cerca de 10 a 25 % da população adulta e possui como fatores desencadeantes: a faixa etária acima de 45 anos, o tabagismo, a diabetes mellitus, a hiperlipidemia, a hipertensão arterial, a hipercolesterolemia, a hereditariedade, e o sedentarismo. Observa-se ainda, que sua manifestação clínica apresenta dor em repouso, mudanças no processo biológico e físico, pulsos pedioso tibial posterior diminuído ou ausente à palpação, dor intensa na panturrilha, a diminuição de pêlos na região afetada, o membro afetado torna-se mais frio, apresentando palidez.
As úlceras neuropáticas são formadas por uma cadeia de eventos que inclui perda da inervação sensitiva, motora e autônoma do pé, levando a perda da sensibilidade protetora, alterações biomecânicas e ressecamento cutâneo do pé. (IRION, 2005, p.116). Esse tipo de lesão causa no membro afetado à atrofia interna da musculatura, apresentando externamente o aumento da deformidade na região atingindo principalmente os metatarsos, devido à perda da sensibilidade dos pés. As semelhanças entre as ulcerações neuropáticas e úlceras causadas por hanseníase, são percebidas e compartilhadas em suas peculiaridades como, a destruição da percepção sensorial, motora e autônoma do sistema nervoso, atingindo o membro afetado. Sua sintomatologia é caracterizada pelo mal perfurante plantar responsável tanto pela lesão ulcerativa diabética como pela hansenica.
"As úlceras por pressão contínua são definidas como áreas localizadas de necrose que desenvolvem quando um tecido mole é comprimido entre a proeminência óssea e uma superfície externa por um prolongado período de tempo" (BORGES et.al, 2008, p. 195). As úlceras causadas por pressão são lesões que ocorrem em resultado ao um trauma mecânico de atrito com a pele em determinada região desoxigenada iniciando assim uma região avascularizada e por fim o surgimento de uma isquemia tecidual.
A úlcera de origem fungóide é ocasionada por uma neoplasma que invade o epitélio e, desse modo, úlcera através da superfície corporal. Estima-se que entre 5% a 10% dos pacientes com câncer metastático desenvolverão esse tipo de úlcera. (DEALEY, 2008, p.163). Esse tipo de lesão ocorre comumente em neoplasias de mama, podendo ser encontrado em cânceres de pele, pescoço, cabeça, bexiga e vulva.
A úlcera de perna causada por IVC é definida como uma escavação da superfície cutânea que acontece quando o tecido necrótico inflamado se desprende. (SILVA, FIGUEIREDO; MEIRELES, 2008, p. 339-340). Essa moléstia ocorre uma perda do tegumento que pode atingir desde a hipoderme a suas estruturas anexas, acometendo assim, os membros inferiores e comprometendo o sistema venoso devido à hipertensão venosa que obstrui os capilares e pode na sua forma mais profunda causar uma lesão ulcerativa.
Existe uma relação entre a úlcera venosa com a deficiência de comunicação com a bomba do coração, em virtude de uma insuficiência cardíaca pré-existente, principal responsável pela diminuição do débito cardíaco, levando a uma congestão venosa sistêmica e, por fim, a ineficácia do fluxo sanguíneo nos tecidos. (IRION, 2005, p.147) e (MALAGUTTI; KAKIHARA, 2010, p. 96). Existe um déficit da troca gasosa ocorre devido à dificuldade encontrada pelo organismo em manter a homeostasia, pois o retorno venoso torna-se prejudicado e pode ocasionar à morte celular e/ ou necrose tissular, além do desenvolvimento de lesões ulcerativas em membros inferiores a nível arterial, venoso ou capilar em regiões tornadas avascularizadas em conseqüência da ineficiência circulatória.
Pode-se ainda distinguir as insuficiências arteriais e venosas através da realização de uma investigação sistemática das seguintes características: dor, o efeito da elevação, a distribuição e o aspecto das feridas (IRION, 2005, p.151). As peculiaridades entre as duas etiologias como, as lesões causadas por insuficiência arterial ocasionam muita dor local após a realização de elevação do membro afetado enquanto as lesões crônicas de origem venosa não ocasionam dor intensa, e caso isso ocorra, é recomendado a diminuição da elevação, este tipo de ulcera ocorre principalmente na porção distal da perna, como por exemplo.
Para identificar as vantagens e desvantagens de uma lesão deve-se investigar a história de saúde e de vida dos clientes. Através do histórico geral se buscar as doenças pré-existentes e os fatores considerados de risco, como, diabetes mellitus, obesidade, varizes, cirurgias vasculares, múltiplas gestações, além dos distúrbios nos hábitos alimentares. (JORGE; DANTAS, 2005, p. 252). A importância dos dados colhidos através do exame físico, anamnese, percussão, palpação, aferição da lesão, auxiliaram a equipe multidisciplinar no planejamento da forma precisa de um plano de cuidados direcionado a patologia.

3.3 DIFERENCIAÇÃO, AVALIAÇÃO E TRATAMENTO DA IVC

"A úlcera de perna causada por IVC é definida como uma escavação da superfície cutânea que acontece quando o tecido necrótico inflamado se desprende. Cerca de 75% de todas as úlceras de perna resultam da insuficiência venosa crônica; 20% são geradas por insuficiência arterial; e o 5% restantes provocados por outros fatores" (SILVA; FIGUEIREDO; MEIRELES, 2008, p. 339-340). Esta patologia crônica ocasionada pela deficiência de comunicação do sistema de veias superficial, profundo e perfurante, resultando no surgimento da insuficiência venosa superficial ou profunda, que na sua forma mais agressiva, poderá danificar os capilares, causando o desenvolvimento de uma lesão ulcerativa, na região avascularizada.
"Os dados fisiológicos e patológicos da Insuficiência Venosa Crônica ocorrem em virtude de uma deficiência das válvulas das veias da perna e da associação do refluxo de sangue para as veias superficiais cujo fator etiológico pode ser congênito, primário ou secundário. A IVC é muito mais grave quando associada ao fator secundário que o primário"..( JORGE; DANTAS, 2005, p. 247-248)

A hipertensão venosa é a causa mais comum das úlceras provenientes de insuficiência venosa, e conseqüentemente hipertensão capilar, pois ocorre a desnutrição da pele e a uma profundidade limitada do tecido subcutâneo. (IRION, 2005, p.147). Essa patologia atinge o cliente portador de úlcera venosa, em virtude de um déficit no mecanismo fisiológico do fluxo venoso que ocasionará a hipertensão venosa em virtude de elevadas pressões no interior dos vasos que afetam as microcirculações, causando danos nas paredes e elevando a permeabilidade dos mesmos, em um período lento e duradouro, aumentando a permeabilidade capilar, causando extravasamento de líquidos, macromoléculas e hemácias no interstício. Diante das modificações fisiopatológicas sofridas pelo organismo dá-se início a um processo de edema generalizado no membro afetado, enrijecimento da epiderme, mudanças de coloração (pele fica com aparência amarronzada), além do aparecimento de erisipela, eczema, lipodermatosclerose, que ocorre na pele e no seu subcutâneo.
Pode ocorrer na derme e hipoderme uma inflamação em decorrência dos processos fisiopatológicos existentes e que após a agressão invasiva dos tecidos podem culminar numa formação ulcerativa.
O formato de uma lesão venosa é normalmente superficial e irregular, mas pode tornar-se profunda. As bordas são bem definidas e seu leito pode apresentar tecido desvitalizado ou bom tecido de granulação. O grau de exsudação é variável, podem ser mínimo ou alto, e de cor amarelada, sendo raro no leito da ferida a apresentação de tecido necrótico ou exposição de tendões, mas em geral ocorrem na porção distal dos membros inferiores. (MALAGUTTI; KAKIHARA, 2010, p. 96). As particularidades distintas entre os tipos de úlceras que podem variar com bastante freqüência, pois também está interligado a fatores imunológicos, nutricionais ou até mesmo a outras patologias associadas.
Existem três teorias de caráter relevante sobre os princípios da hipertensão venosa que são: revestimento de fibrina pericapilares (teoria criada por de Burnand e Browse), o encarceramento de Leucócitos, e a microangiopatia. (IRION, 2005, p. 147-148) e (SILVA; FIGUEIREDO; MEIRELES, 2008, p. 345-346 ).
Na teoria de revestimento de fibrina pericapilares, criada por Burnard e Browse, ocorre o extravasamento macromolecular devido a pressão hidrostática constituído pela elevação do volume de macro-moléculas e transferência dos fibrinogênios para o sistema de capilares formando uma camada de fibrina, sendo que essa barreira de comunicação entre o leito da ferida e os tecidos desnutridos impede oxigenação, e, por conseguinte, inicializado um processo inflamatório adjacente, tornando o tecido desvitalizado, podendo ainda acarreta na morte celular ou necrose tissular, e, por fim, aumentar a delimitação da lesão ulcerativa. (JORGE E DANTAS, 2005, p. 247).
A teoria do encarceramento de leucócitos ocorre por causa da hipertensão venosa, onde há uma diminuição do fluxo sangüíneo no capilar, acarretando a aderência de leucócitos ao endotélio do vaso, o que causa a isquemia local e o bloqueio da passagem de oxigênio pelas hemácias. (SILVA, FIGUEIREDO; MEIRELES, 2008, p. 345). A tese defendida sobre a hipertensão venosa causa ao sistema circulatório um acúmulo de leucócitos nas paredes dos vasos, pois ocorre uma estenose valvular que torna deficiente o fluxo ou retorno venoso e, conseqüentemente, é responsável por proporcionar no sistema um bloqueio parcial/total ou isquemia local na passagem de oxigênio pelas hemácias.
Na microangiopatia é a pressão venosa elevada devida à insuficiência do bombeamento pela panturrilha gera uma pressão elevada e distensão dos capilares (IRION, 2005, p. 148). A microangiopatia é constituída pela deficiência de bombeamento do músculo da panturrilha, pois a hipertensão venosa elevada ocasiona ao sistema de veias e capilares uma distensão acentuada em todo o membro inferior, danificando os capilares existentes, principalmente na área da lesão, o que acarretará em um processo de fibrose ou a necrose tecidual. Nota-se ainda que quanto maior o dano causado aos capilares da região afetada maior será a extensão do ferimento. Pode-se observar que esta tese é a mais aceita pela equipe multidisciplinar.
Antes de iniciar a avaliação da úlcera, é necessário fazer investigação geral para conhecer a história de saúde e da vida dos clientes. Através do histórico geral buscam-se as doenças existentes e os fatores considerados de riscos, tais como, cardíacas, obesidade, varizes, cirurgias prévias, traumas, múltiplas gestações, ocupação e estilo de vida, atividade física, medicamentos de uso continuo, hereditariedade. (JORGE; DANTAS, 2005, p. 252). Nota-se que dados como estado vascular do membro afetado, sintomatologia específica, como edema, hiperpigmentação, eczema, lipodermatosclerose, diminuição do contorno do tornozelo e presença de veias varicosas, devem ser observados, pois serão de suma importância para que seja traçado um protocolo avaliador e decisivo para auxiliar na maior rapidez do processo de cicatrização.
É importante ressaltar que, como aos outros tipos de lesões crônicas, as úlceras venosas podem ainda acarretar aos pacientes infecções de partes moles, colonização crítica, dermatite de contato, osteomielites e, mais raramente, transformações neoplásicas. (MALAGUTTI; KAKIHARA, 2010, p. 98). Essa moléstia possui agravantes que necessitam de extrema observação e práticas terapêuticas pela equipe multidisciplinar, pois suas conseqüências deveram ser evitas assim que diagnosticadas.
A história e o exame clínico, na maioria das vezes, possam ser suficientes para o diagnóstico da IVC e orientar a terapêutica, exames invasivos ou não invasivos podem ser realizados para complementar o diagnóstico médico. (JORGE; DANTAS, 2005, p. 253). A necessidade de realizar exames laboratoriais complementares, o mapeamento duplex, que favorecendo a incisão cirúrgica, pois permitem a diferenciação entre o processo de obstrução parcial ou total.
Para diferenciar uma lesão arterial de uma lesão venosa é realizada uma avaliação do suprimento sanguíneo do membro afetado através de uma ultra-sonografia Doppler, como meio ideal. Esse procedimento deve ser realizado por profissionais de saúde treinados. (DEALEY, 2008, p.147). Ainda que a ultrasonografia Doppler é um recurso para identificar usada para comparar o nível da pressão sangüínea na parte inferior da perna.
A lesão venosa possui no seu diagnóstico diferencial considerações, como, não cicatrizarem dentro de um período mínimo de seis semanas. (MALAGUTTI; KAKIARA, 2008, p. 95). Outros tipos de lesões dos membros inferiores da mesma cronicidade podem notar uma melhora aparente nesse período, o que torna essa moléstia bem mais duradoura, de reparação tecidual lenta, e uma alta freqüência de recidiva.
Os fatores para uma avaliação eficaz para o paciente portador de úlcera venosa são: histórico familiar, veias varicosas, trombose venosa profunda comprovada, flebite, suspeita de trombose venosa profunda, cirurgia ou fraturas na perna, episódios de dor pulmonar, hemoptise, história de embolia pulmonar. (DEALEY, 2008, p.). É necessário enfatizar a importância de estar-se realizado uma anamnese, exame físico, e antecedentes patológicos dos pacientes portadores de úlceras venosas em virtude para que haja um diagnóstico precoce, seja criado um plano de cuidados para minimizar as conseqüências mais agressivas desta moléstia que traz inúmeros importunos ao cliente e seus familiares.
Apesar da fisiopatologia da IVC não possuir um aspecto conciso, é considerado ainda, a forma mais utilizada e recomendada para a implantação do tratamento tópico e compressivo. Sem a devida compreensão desse fator e a utilização adequada de terapia compressiva, a hipertensão venosa não poderá ser controlada e o efeitos patológicos da IVC minimizados (JORGE; DANTAS, 2005, p. 248). A fisiopatologia das úlceras possui um caráter decisivo para o planejamento e execução do tratamento mais eficaz para o cliente.
"O controle da hipertensão venosa deambulatória é o principal tratamento da úlcera venosa, podendo ser realizado de forma clínica ou cirúrgica" (JORGE; DANTAS, 2005, p. 253). O tratamento clínico é visto como um cuidado paliativo, pois esta patologia possui características duradora, recidiva e um elevado custo monetário. No Brasil, nem sempre as pessoas têm acesso ao tratamento cirúrgico para melhorar ou até mesmo curar essa enfermidade. Desse modo, os portadores dessa doença, ficam longos períodos realizando tratamento clínico, principalmente, tópico.
O cliente portador de úlcera venosa também deve se submeter à realização de curativos diários, mudanças de hábitos de vida, comprometimento como o tratamento, e a realização de repouso dos membros inferiores para propiciar melhor retorno venoso e, conseqüente, diminuição da pressão capilar e redução do edema (SILVA, FIGUEIREDO; MEIRELES, 2008, p. 347). O controle da hipertensão venosa do ponto de vista clínico seria fácil se o cliente ficasse em repouso absoluto.
Porém, é importante salientar que essa conduta não é viável, visto que muitas pessoas com úlceras estão em plena vida produtiva e, mesmo que não trabalhem fora, não é possível e nem tão pouco recomendado mantê-los deitados sempre. (JORGE; DANTAS, 2005, p. 253). A úlcera venosa, é uma moléstia que exige da equipe multidisciplinar inovações cientificas, para que possam agir de forma efetiva no tratamento e prevenção da moléstia, e suas características peculiares, tornando imprescindível a adoção de medidas terapêuticas que visem decrescer as taxas de incidência e recidiva, contribuindo para melhorar a qualidade de vida dessa clientela.

5 METODOLOGIA

Este trabalho é uma pesquisa de cunho descritivo que utilizou método de revisão bibliográfica em livros e artigos científicos, procurando enfocar a atuação de Enfermagem no cuidar aos pacientes portadores de úlceras venosas através da revisão de várias literaturas que abordam o tema proposto. De acordo, ainda, com Marconi, Lakatos (2005, p. 185):

A pesquisa bibliográfica, ou de fontes secundárias, abrange toda bibliografia já tornada pública em relação ao tema de estudo, desde publicações avulsas, boletins, jornais, revistas, livros, pesquisas, monografias, teses, material cartográfico etc., até meios de comunicação orais: rádio, gravações em fita magnética e audiovisuais: filmes e televisão. [...] Dessa forma, a pesquisa bibliográfica não é mera repetição do que já foi dito ou escrito sobre certo assunto, mas propicia o exame de um tema sob novo enfoque ou abordagem, chegando a conclusões inovadoras.

A pesquisa bibliográfica é compreendida como de grande relevância, pois através do desenvolvimento de estudos de distintas origens, pode-se realizar exames ou levantamentos de livros e artigos científicos, sobre o tema abordado, no qual proporciona aos pesquisadores e estudiosos constante atualização. (RUIZ, 2002, p.57). Sendo assim, realizou-se uma busca bibliográfica cujo aporte teórico foi obtido por meio de consulta em livros, cujos autores foram citados no decorrer do texto e referenciados posteriormente, e artigos científicos extraídos em base de dados confiáveis de pesquisa. Todos com o objetivo de entender e/ou pesquisar embasadamente as úlceras venosas causadas por Insuficiência Venosa Crônica, a atuação da Enfermagem perante a assistência prestada a esta clientela, priorizando suas necessidades; e a utilização das inovações científicas sobre os curativos e as coberturas industrializadas.
É importante ressaltar que tais materiais foram de extrema importância para auxiliar no desenvolvimento do referencial teórico atendendo aos critérios exigidos pelos trabalhos de revisão de literatura.

6 CUIDADO DE ENFERMAGEM EM LESÃO CRÔNICA POR ÚLCERA VENOSA

O cuidar de feridas é um processo dinâmico, complexo e que requer uma atenção especial principalmente quando se refere a uma lesão crônica. É importante estar atento as considerações das lesões crônicas, e sua evolução, pois são refratárias a diversos tipos de tratamentos e decorrem de condições predisponentes que impossibilitam a cicatrização normal. (CÂNDIDO, 2001, apud CUNHA, 2006, p. 11). A equipe multidisciplinar é indispensável para efetivar a sistematização da assistência prestada ao portador de lesões crônicas, pois seu trabalho tornou-se indispensável, em virtude do sucesso encontrado no tratamento de feridas, através dos esforços somados entre todos os membros da equipe, com objetivo de sanar a doença, e visualizar o cliente de forma humanitária, aliando-se a todos os conhecimentos específicos.
A necessidade da integração da equipe interdisciplinar no atendimento ao cliente portador de lesões da pele justifica-se pelo fato de existir uma complexibilidade a ser considerada quando cuidamos, não só do corpo humano, mas também na área de saúde, que tem base conceitual situada em campos bastante distintos, como física, epidemiologia, biologia, sociologia, antropologia, psicologia, história, ciência política, economia, administração, ética, genética, educação, entre outras (NUNES, 1995, apud SILVA; FIGUEIREDO; MEIRELES, 2008, p. 38).

A comissão de curativos, grupo de avaliação de pele, equipe de prevenção e tratamento de feridas é algumas das denominações da equipe em que os profissionais estão envolvidos na prevenção e no tratamento de lesões cutâneas. (SILVA, FIGUEIREDO; MEIRELES, 2008, p.39). A equipe multidisciplinar é responsável não somente pelo cuidado prestado ao paciente, ao apoio psicológico aos seus familiares, mas também a criação de um protocolo que venha proporcionar a coleta de dados do paciente onde constem desde seu perfil sócio-econômico, exames clínicos, laboratoriais e complementares, além de cada conduta realizada pelos profissionais e mudanças necessárias.
A conduta terapêutica sofre influência direta da "história da ferida": causa, tempo de existência, presença ou ausência de infecção, entre outras informações. Assim, quando correlacionamos os dados obtidos na anamnese, no exame físico ou nos exames de auxílio diagnóstico com os achados do local da ferida, podemos indicar a terapêutica com relativa segurança. (BORGES et.al., 2008, p. 60). Para uma avaliação sucinta e eficaz se faz necessário avaliar também, dor, edema, presença ou ausência de pulso, extensão e profundidade da ferida, peculiaridades da pele e de suas bordas, aspecto da secreção e se há presença de infecção.
"O processo de enfermagem representa uma abordagem lógica e sistemática para todo o tratamento de feridas do ponto de vista da enfermagem, devendo abordar no mínimo, os seguintes passos, como, coleta de informações do cliente, formulação do problema, definição do objetivo, planejamento e procedimentos dos cuidados de enfermagem, documentação e avaliação" (GEOVANINI; OLIVEIRA, JR; PALERMO, 2007, p. 62). As ações realizadas pelos profissionais da área serão indispensáveis, pois através desses procedimentos, o serviço será mais direcionado a identificação dos problemas fisiopatológicos de cada indivíduo, e ao diagnóstico de enfermagem diferenciado que poderá trabalhar identificar e/ou direcionar com maior precisão, as reais necessidades básicas da clientela, atuando de forma mais eficaz e rápida no combate, controle, prevenção e manutenção da patologia.
"Curativo é o procedimento de limpeza e cobertura de uma lesão com o objetivo de auxiliar no tratamento da ferida ou prevenir a colonização dos locais de inserção de dispositivos invasivos diagnósticos ou terapêuticos". (JORGE; DANTAS, 2005, p. 69). A realização do curativo de lesão crônica percorre diversos objetivos, dentre eles, o mais importante é manter o leito da ferida úmido para evitar a colonização de microorganismos invasores, enquanto que numa incisão cirúrgica invasiva este procedimento não é recomendado em virtude da necessidade de deixar a fistula ou incisão seca para afastar o perigo de uma colonização de bactérias.
Os curativos oclusivos são aqueles que criam e mantém uma hidratação ideal para o processo de cicatrização. Ao oferecerem cobertura, reduzem a dor, protegem a ferida de infecção, ajudam a controlar a exsudação, promover o desbridamento autolítico, a homeostasia e o preenchimento do espaço vazio no caso de feridas cavitárias. (MALAGUTTI; KAKIHARA, 2010, p. 129). Indica-se um curativo oclusivo juntamente com uma cobertura é objetivado que o leito da ferida permaneça úmido e ao mesmo tempo seja inicializado um processo de reparação tecidual mediante o possível.
"O principal objetivo do desbridamento é promover a limpeza da ferida, deixando-a em condições adequadas para inicialização do processo de cicatrização, reduzindo assim a presença de colônias de fungos, bactérias e sua proliferação e, também, preparar a ferida para a intervenção cirúrgica" (JORGE; DANTAS, 2005, p. 57). Os métodos realizados para o desbridamento autolítico (ocorre por meio de substâncias tópicas). Desbridamento mecânico (realizado pelo profissional de saúde gabaritado) e o desbridamento cirúrgico (intervenção em unidade especializada para retirada de tecido necrótico profundo podendo acometer até as proeminências ósseas e adjacências).
"No final do século XIX, quando a teoria de Pasteur sobre microorganismos começou a ser aceita nos círculos médicos, o tratamento de feridas tinha o objetivo de cobri-las e protegê-las contra a contaminação e infecção. O termo cobertura também pode ser compreendido de forma que a própria substância ou os componentes ativos exerçam dupla função: atuar interativamente no leito da ferida e permitir sua oclusão com o exterior, mesmo por um tempo diferenciado de outros materiais. (BORGES et.al. 2008, p. 133). Dentre as inovações cientificas de coberturas industrializadas possui-se películas que podem permanecer no leito da ferida por até sete dias.
A seleção da cobertura deve, inicialmente, basear-se na avaliação das características da ferida e na sua eficácia terapêutica. O profissional deve investigar se a ferida requer desbridamento, se há presença de infecção, sinus que necessita ser preenchido, bem como presença volumosa de exsudato (Borges et.al., 2008, p. 142). As feridas que apresentam exposição óssea deverão ser avaliadas de forma imprescindível e o seu leito deverá permanecer úmido para que haja integridade de suas funções. .
A equipe multidisciplinar é responsável por avaliar e escolher de forma perspicaz o tipo de curativo primário, que entra em contato direto com a ferida, e o secundário, que fixa o curativo primário à pele do paciente. (MALAGUTTI; KAKIHARA, 2010, p. 130). Na maioria das lesões venosas crônicas é importante o uso dessas duas coberturas, pois atuar em conjunto para proporcionar ao cliente uma melhor absorção do exsudato impedindo que as bordas tornem maceradas.
O tratamento da ferida é um processo dinâmico, que depende de avaliações sistematizadas, prescrições distintas de freqüências e o material necessário, sendo variável de acordo com o momento evolutivo do processo cicatricial. (JORGE; DANTAS, 2005, p. 82). Essa abordagem deve ser feita pela equipe multidisciplinar atentando-se para todos os tipos de sintomatologia apresentadas pelos indivíduos portadores dessa moléstia.
O tratamento das feridas de etiologia venosa deve envolver medidas que auxiliem o retorno venoso, uma vez que estas lesões cicatrizarão mais rápidas se o edema for reduzido. Para tal, utilizar-se-ão os seguintes métodos: terapia compressiva, repouso, exercícios e deambulação. (BORGES et.al., 2008, p.09). Este tratamento pode ser tanto realizado por médicos gabaritados como também enfermeiros clínicos ou certificados em cuidados intensivos em lesões cutâneas, com o objetivo de propiciar a esta clientela um tratamento terapêutico eficaz.
"Para preconizar o cuidado das ulceras venosas é necessário desde intervenções cirúrgicas até enfaixamento compressivo do membro afetado, além do tratamento tópico com produtos cicatrizantes e controladores de infecção bacteriana associados à necessidade de manutenção do repouso prolongado. (IRION, 2005, p. 152-155). É recomendado um sistema de compressão em três etapas: a bandagem de curto estiramento, bandagem de longo estiramento e as meias elásticas. A bandagem de curto estiramento é utilizada quando existe presença de edema e não deve ser realizada em pacientes que não deambulam, pois o sistema produz mínimo e/ou nenhuma elasticidade e o efeito obtido ocorre pela contração e relaxamento do músculo da panturrilha; A bandagem de longo estiramento possui uma grande vantagem, pois a manutenção da compressão ocorre por vários dias mesmo quando o membro fica elevado, mas não é muito utilizado pois o seu custo é alto; e as meias elásticas de compressão, que é uma alternativa barata para estabelecer uma compressão e favorece o auto-cuidado e o bem - estar, pois não produz odores desagradáveis, devendo ser substituídas pelo menos a cada seis meses. Vale ressaltar que além da compressão poderá se escolher uma cobertura para auxiliar no processo reparação tecidual e está será incluída através de uma avaliação das características apresentadas pela lesão ulcerativa, como, volume de exsudato, odor, presença de fibrina, esfacelo, grau de granulosidade, etc.
"Várias soluções são usadas no tratamento de feridas, basicamente para limpeza. Os objetivos da limpeza da ferida são: remover qualquer corpo estranho, como fragmentos ou sujeiras; remover fragmentos de tecidos soltos na superfície (debris), como tecido necrótico; e remover os restos do curativo anterior. (DEALEY, 2008, p. 91). Entende-se que desde muito tempo os profissionais de saúde compreenderam a necessidade deixar o leito da ferida livre de microorganismos que somente propiciavam o aparecimento de bactérias e fungos, a partir de pesquisas realizadas, pode-se diferenciar os tipos de soluções que causam hipersensibilidade na ferida , e as soluções que realmente tinham como objetivo deixar o leito da ferida livre longe de sujidades, pois a reparação tecidual acontecia de forma mais rápida, e com o passar dos anos obteve-se vários tipos de soluções de proporcionavam este cuidado.
A clorexidina é usada em várias formulações aquosas. É eficiente contra organismos Gram-negativas como em Gram-positivas, observando sua baixa toxicidade para células vivas, possui efeito residual de 6 a 8 horas por ação cumulativa, não sendo inidicada para o tratamento de lesões abertas, mas deve ser utilizado na prevenção da colonização dos locais de inserção de cateteres vasculares e fixadores externos. (DEALEY, 2008, p. 92)
O tratamento é feito com a utilização de gazes de contato embebidas com solução fisiológica, favorece o processo de autólise ( degradação natural do tecido desvitalizado pela ação de enzimas, tais como, as hidrolases acidas) e estimula a formação de tecidos de granulação. (JORGE; DANTAS, 2005, p. 85). Observa-se que este cuidado é o mais utilizado nos dias de hoje para a limpeza do leito da ferida e suas bordas, pois ainda hoje, é o melhor produto para propiciar um ambiente ideal a lesão.
"O tratamento mais difundido no nosso meio e aceito culturalmente, pelo legado histórico dos ungüentos e pastas, são as pomadas. Elas podem ser apresentadas com seus princípios ativos, puros ou associadas a outros. No entanto, as pomadas não garantem o principio de oclusão. (BORGES et.al., 2008, p. 137). Percebe-se que com a passar das décadas o tratamento realizado com esta substancia vêm gradativamente sendo substituído pelo uso de coberturas, pois nos casos de lesões crônicas de membros inferiores existe a necessidade de estar realizando o curativo oclusivo que associado a uma cobertura ideal terá uma reparação tecidual mais rápida do que o uso somente de pomadas em curativo aberto, além de propiciar a clientela melhor conforto.
"O tratamento tópico efetivo requer seleção e aplicação apropriada de coberturas. É importante enfatizar que não existe uma cobertura específica para determinada ferida, tampouco uma cobertura específica que atenda às diversas feridas e suas pecualiridades. (GEOVANINI; OLIVEIRA, JR; PALERMO, 2007, p. 137). Com isso pode-se compreender que cada cobertura possui suas indicações e contra-indicações, que devem ser observada com muita precisão pela equipe multidisciplinar, pois ao invés de acelerar o processo de cicatrização poderá trazer ao indivíduo diversos tipos de complicações inclusive a obstrução total dos capilares ocasionando a necrose tissular.
Uma gama de antibióticos está disponível na forma tópica. São potencialmente perigosos e nem sempre absorvidos pela ferida. Há um risco considerável de sensibilização do paciente, bem como de desenvolvimento de organismos resistentes. Os antibióticos sistêmicos são os preferidos para o tratamento de feridas infectadas, porque a infecção pode estar tão profunda que inviabiliza a penetração dos antibióticos tópicos. (DEALEY, 2008, p. 95)
As membranas ou filmes de poliuretano são coberturas sem a presença de prata, transparentes, elásticas e estéreis. Fecham a ferida, aderem somente à pele íntegra e possuem certo grau de permeabilidade, devido ao diâmetro dos poros, que varia de acordo ao fabricante. (BORGES, et.al., 2008, p. 143). Esse tipo de cobertura permite uma aderência ideal ao leito da ferida, proporcionando que a mesma fique sempre hidratada, sua troca poderá ocorrer em até sete dias, dependendo ao grau de exsudato, pois as bordas deverão estar sempre secas. Podendo ser utilizada em pacientes com úlceras de pressão estagio I, feridas cirúrgicas limpas com pouco exsudato, queimaduras de primeiro grau, feridas com perda tecidual superficial, fixação de cateteres longos e curtos, protegem a pele, e estruturas anexas que necessitam de drenagem e reduz a fricção na prevenção de úlceras de pressão.
As compressas absorventes possuem muitos modelos diferentes, com o formato de um núcleo que absorve coberto com uma luva de gaze ou material sintético. Podendo somente ser utilizada como cobertura secundária, especialmente quando há abundante exsudação (DEALEY, 2008, p. 143). Percebe-se que essas compressas são de fácil aquisição por ter custo x beneficio mais barato.
O curativo realizado com ácidos graxos essenciais (AGE) é constituído por ácido linoléico, ácido caprílico e ácido cáprico, vitamina A e E, lecitina de soja tem as funções de favorecer a integridade da pele e a sua cicatrização; proteger a membrana celular contra a ação de radicais livres; transportar gorduras, age como imunógeno local, realiza manutenção do tecido tegumentar, e modifica as reações inflamatórias e imunológicas, alterando a função leucocitária e promovendo o processo de reparação tecidual (JORGE; DANTAS, 2005, p. 85-86). O AGE é muito utilizado em várias classes de curativos em virtude de priorizar que a pele mantenha-se sempre hidratada impedindo a perda elasticidade e integridade tegumentar.
Hidrocolóides é uma cobertura estéril, composta por espuma externa ou filme de poliuretano, unida a um material interno, sendo mais comumente a carboximeticelulose, gelatina e pectina. (MALAGUTTI; KAKIHARA, 2010, p.134). Essa cobertura é impermeável ao vapor de água e gases e não necessitam de curativo secundário, sua principal função é criar uma camada gelatinosa que ira absorve o exsudato em média quantidade, não sendo recomendadas em feridas infectadas ou colonizadas.
Os alginatos de cálcio são sais de polímero natural de ácido algínico derivado das algas marinhas marrons. Estes curativos são comercializados em embalagens individuais e estéreis e são especialmente indicadas para feridas cavitárias altamente exsudativas, devido ao seu elevado poder de absorção e eficiente estimula à granulação tecidual. (JORGE; DANTAS, 2005, p. 88).
O curativo com carvão ativado é um curativo estéril composto de carvão e prata, indicado principalmente para lesões infectadas e com odor fétido devido ao alto poder de filtração de odores do carvão. A prata exerce função bactericida tópica. (JORGE; DANTAS, 2005, p. 88). Esse tipo de película é muito eficaz em processos inflamatórios, em que se notam altos níveis de exsudato, odor característico, e principalmente presença de colonização bacteriana.
A biocirurgia é um procedimento em que as larvas são embaladas em dispositivos esterilizados diretamente pelo produtor. Elas são apresentadas em pequenos dispositivos plásticos ou seladas em bolsas porosas, cuja sua função é retirar da lesão todo o tecido necrótico, esfacelo ou tecido infectado. Esse procedimento foi denominado também como terapia de Magott ou Terapia Larval. (DEALEY, 2008, p. 100). Esse tratamento existe há décadas e que utilizado pela primeira vez por índios maias para tratamento de úlceras crônicas.
"Hidrogel é um composto transparente e incolor indicado principalmente para remoção de tecidos necróticos através do desbridamento autolítico". (JORGE; DANTAS, 2005, p. 89).
"Hidrogel com alginato é um gel transparente, hidroativo e amorfo, cria um ambiente de hidratação na recuperação de feridas que ajuda a autólise enquanto o componente de alginato aumenta a sua consistência facilitando a sua aplicação. O gel pode ser usado para amolecer e hidratar áreas necróticas ou desvitalizadas, facilitando suas remoções. (JORGE; DANTAS, 2005, p. 97)
A cobertura capilares é uma cobertura não interativa e é confeccionada com três camadas, filamentos de poliéster e de poli algodão. Tem a função de absorver o exsudato na camada média e o retém lateralmente sob ação capilar, podendo ainda, ser recortada para preencher a cavidade, sendo ainda, indicada para todos os tipos de feridas que possuem alto nível exsudativo. (DEALEY, 2008, p. 101).
A bota de Unna " é o único tratamento de feridas que depende de avaliação especializada e prescrição médica por ser de uso específico para úlceras venosas de perna e edema linfático, podendo ser prejudicial se mal indicado,como por exemplo, as úlceras arteriais e mistas". (JORGE; DANTAS, 2005, p. 92)
"A terapia de oxigênio hiperbárico (TOH) vem sendo usada há muitos anos na recompressão para mergulhadores, com as complicações causadas pela descompressão. Mais recentemente, tem sido usada para feridas de difícil cicatrização. (DEALEY, 2008, p. 107). Este tratamento é realizado colocando um paciente numa sala de pressão onde o mesmo irá inalar 100% de oxigênio, sem interrupções, com o objetivo de interagir na oxigenação do leito da ferida melhorando de forma eficaz a reparação tecidual.
"Os curativos oclusivos proporcionam diversos benefícios. Ao oferecer cobertura imediata, reduzem o odor, protegem a ferida da infecção, dão mais conforto ao paciente devido as trocas menos freqüentes. Além disso, ajudam a controlar o exsudato, incrementam o desbridamento autolítico e mantém um ambiente úmido na ferida, o que acelera o processo de cicatrização.(MALAGUTTI; KAKIHARA, 2010, p. 145)
É importante ressaltar que as coberturas no cuidado de feridas ocorrem continuamente, podendo suas variações modificar por completo a forma como era utilizada antigamente ou ainda, mudar totalmente os conceitos, pois é crescente o numero de novas marcas que fabricam coberturas industrializadas com a finalidade de acelerar o processo cicatricial da ferida.

7 CONSIDERAÇÕES FINAIS

A Enfermagem deve atuar juntamente com a equipe médica no processo de avaliação, devendo monitorar o progresso da ferida e a eficácia do curativo, ou seja, a avaliação é um processo contínuo. Qualquer mudança observada deverá ser comunicada a toda a equipe, pois muitos desses pacientes acompanhados em ambulatório e/ou consultórios passam a sofrer com as feridas crônicas, devido a julgar-se incapaz de realizar atividades diárias, restringindo sua mobilidade, levando a sentir uma dor crônica, após esforço prolongado. Além disso, muitos desses pacientes não conseguem controlar as expectativas sobre o ritmo lento da cicatrização, em virtude de ter que se afastar do trabalho, e, por conseguinte, iniciar um processo de negativismo psicológico que poderá influenciar diretamente recorrência da patologia. Vale ressaltar também que a qualidade da prestação de cuidados é de suma importância, pois isso influenciará diretamente nos custos do serviço, sendo necessário que a Enfermagem planeje os aspectos do tratamento, devido às diversas patologias associadas, coordene os dados oriundos de outros membros da equipe, organize de forma sucinta e embasada a previsão e provisão dos materiais que serão utilizados no cuidado a ser prestado. Desse modo, poderão realizar ações em conjunto com a equipe multiprofissional que proporcionará ao paciente idéia comunicação interpessoal, confiabilidade e consentimento em todos os atos realizados.
É importante ressaltar que o paciente tem o direito de escolher entre aceitar ou recusar o tratamento. Para poder tomar uma decisão embasada, o paciente e seus familiares necessitam conhecer ou entender todos os aspectos referentes à sua patologia, por isso, a comunicação é um fator decisivo que representa a esta clientela o momento oportuno de estar expondo suas queixas e dúvida de forma irrestrita. A manutenção de um bom registro é imprescindível para que haja um consentimento claro e conciso do cliente e seu familiar, pois somente com este documento a equipe multidisciplinar estará respaldada perante a Lei, para estar avaliando de forma sucinta e embasada o cuidar a este paciente. A enfermagem vem demonstrando-se muito próxima do paciente portador de úlcera venosa, pois seu olhar bastante minucioso é responsável pela avaliação, planejamento e a criação de um plano de cuidados para acompanhar o tratamento/desenvolvimento da ferida. Além disso, o Enfermeiro encontra-se inserido nesse contexto, pois a grande maioria das feridas é tratada por eles, configurando-se a necessidade de estar cientes sobre os avanços recentes para fornecer um padrão de qualidade dos cuidados de enfermagem prestados. A melhoria desses cuidados é um reflexo do enorme desafio para o exercício profissional, pois a busca pelo aprendizado tornou-se incessante apesar das restrições sofridas pelos outros profissionais. Em suma, a Enfermagem é responsável perante seus pacientes.
A partir desse contexto, ressalta-se a importância deste estudo, pois vem demonstrando ao longo dos séculos a existência de inúmeros estudos realizados com o intuito de aperfeiçoar os cuidados prestados pelos profissionais de saúde perante a diferenciação dos tipos de lesões, o surgimento de equipe multiprofissional determinada a cuidar somente dessa clientela, as técnicas e métodos empregados na realização dos procedimentos juntamente com as inovações que surgem no mercado diariamente, fornecendo ao paciente maior comodidade e tranqüilidade, que é o objetivo final da Enfermidade.

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Sobre este autor(a)
Sou formada em Enfermagem, no momento estou me especializando na área de Emergencia pediatrica.
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