Assistência de enfermagem no lúpus eritematoso sistêmico
 
Assistência de enfermagem no lúpus eritematoso sistêmico
 


Assistência de Enfermagem no Lúpus Eritematoso Sistêmico

 Resumo

O Lúpus Eritematoso Sistêmico é uma doença crônica, autoimune e multissistêmica sem etiologia certa. As mulheres em idade reprodutiva são as mais afetadas quando comparadas aos homens, além de ser mais comum em etnias mestiças que na branca. A fisiopatologia está relacionada à falha nos mecanismos de autotolerância. As manifestações clínicas mais comuns incluem artralgias, lesões cutâneas, pericardite e mudanças nos padrões comportamentais. O tratamento engloba a corticoterapia, medicamentos antimaláricos, anti-inflamatórios não esteroides e agentes imunossupressores. A Sistematização da Assistência de Enfermagem compõe a base essencial para o plano de cuidados do cliente acometido pela doença.

 Palavras-chave: autoimune, Lúpus Eritematoso Sistêmico, Sistematização da Assistência de Enfermagem.

 

Este trabalho é dedicado à memória da Amanda, que tão jovem foi acometida de lúpus.

1 Introdução

O Lúpus Eritematoso Sistêmico (LES) é uma enfermidade de caráter autoimune, multissistêmica e de ordem inflamatória crônica. Segundo Smeltzer et al. (2009), o LES é decorrente de fatores genéticos, ambientais e hormonais. De forma insidiosa ou aguda, a função imune produz de modo descontrolado autoanticorpos que levam à inflamação e lesão tecidual de qualquer sistema orgânico. Os mais comumente acometidos são os sistemas musculoesquelético, tegumentar, cardíaco, renal e neurológico. Manifestações clínicas como artralgias e artrite, lesões cutâneas, pericardite, alterações nos padrões comportamentais e cognitivos, psicose e depressão estão presentes. Um histórico minucioso apontará os sintomas que ajudarão no fechamento do diagnóstico, assim como um detalhado exame físico e de sangue. Segundo a Sociedade Brasileira de Reumatologia, o LES pode acometer as pessoas em qualquer idade, porém, mulheres entre a vigésima e quadragésima décadas de vida são mais frequentemente diagnosticadas com a doença. A doença também é mais comum em afro-descendentes e pessoas mestiças.

2 Objetivo

O objetivo do trabalho é entender os processos fisiopatológicos do Lúpus Eritematoso Sistêmico e abordar a Sistematização da Assistência de Enfermagem como base para o plano de cuidados dos indivíduos acometidos.

3 Metodologia

A metodologia utilizada para a elaboração deste trabalho foi uma pesquisa quali-quantitativa de revisão da literatura científica através de livros, sites e artigos científicos que abordassem o tema proposto.

4 Revisão da Literatura

 4.1 Epidemiologia

Conforme Sato (2008), a maior parte dos estudos acerca da incidência e prevalência do LES foi realizada nos Estados Unidos, Inglaterra e países nórdicos, contudo a distribuição da doença é universal. A ocorrência da doença tem uma incidência de3.7 a5.5/100.000 habitantes conforme demonstram estudos realizados nas últimas décadas, com idade média em torno dos 31 anos. Porém, na Europa alguns estudos demonstraram que a idade variou entre 47 e 50 anos. Sua prevalência é três a quatro vezes maior em mulheres negras que nas brancas. Acomete de10 a12 mulheres para cada homem afetado. Kumar et al. (2008) argumentam que em algumas populações o LES pode ter uma prevalência de um caso para cada 2.500 pessoas. Para Moreira & Carvalho et al. (2001), mais da metade dos indivíduos acometidos pela doença desenvolverão comprometimento de órgãos vitais. Alguns fatores influenciam e evidenciam um mau prognóstico, tais como grupo étnico afroamericano, acometimento inicial na infância, presença de trombocitopenia e nefrite, bem como baixo nível sócio-econômico. Usualmente, metade dos indivíduos acometidos falece de LES nos primeiros cinco anos após o diagnóstico da doença por complicações da enfermidade ativa; a outra metade falece10 a20 anos após o diagnóstico por complicações crônicas ou em decorrência do tratamento.

4.2 Fisiopatologia do Lúpus Eritematoso Sistêmico

Cotran et. al. (2000) argumentam que a causa do LES ainda continua desconhecida, porém é de conhecimento que um número descontrolado de autoanticorpos sugere um erro de falha nos mecanismos da autotolerância. Foram detectados anticorpos autoconstituintes, autoanticorpos de componentes nucleares (anticorpos antinucleares – AAN) e citoplasmáticos e, ainda, autoanticorpos de elementos sanguíneos. Por serem direcionados contra vários antígenos nucleares, os AAN são dispostos em quatro grupos: anticorpos contra DNA, anticorpos contra histonas, anticorpos contra proteínas que não histonas ligadas ao RNA e anticorpos contra antígenos nucleolares. Segundo Skare (1999), os autoanticorpos ocorrem devido à combinação de erros na supressão de sua formação e se depositam em diversos tecidos correspondendo, em parte, ao estado clínico do paciente. Alguns causam doenças por suas características singulares antigênicas, tais como anticorpos antiplaquetas, antieritrócitos, antilinfócitos ou os direcionados aos fatores de coagulação. Conforme Kumar et al. (2008), enquanto um conjunto de anticorpos é dirigido contra antígenos de superfície das células sanguíneas, outro conjunto se opõe com proteínas que formam complexos com fosfolipídios.                                                                                                                Outros autoanticorpos como anticorpos contra células sanguíneas (hemácias, plaquetas e linfócitos) estão evidenciados em muitos portadores de LES. Anticorpos antifosfolipídios são encontrados em, pelo menos, 40% a 50% dos portadores da doença. A patogênese da predisposição genética pode ser evidenciada pela incidência em gêmeos monozogóticos numa taxa de 25% se comparados com gêmeos dizigóticos (1% a 3%). Aproximadamente 6% dos paciente com lúpus demonstram componentes do sistema complemento insuficientes devido a causas hereditárias. Skare (1999) supõe que alguns vírus tenham relação como possível agente etiológico por possivelmente ativarem anticorpos que reagem contra o DNA. Em relação aos hormônios sexuais, enquanto os estrógenos e a progesterona aumentam a resposta de anticorpos, a testosterona a diminui. Os fatores ambientais estão ligados aos raios ultravioletas por causarem desorganizações na antigenicidade do DNA. Para Kumar et al. (2008), isso poderia ser explicado pela apoptose de células acionadas pela radiação UV com consequente aumento da carga de fragmentos nucleares no hospedeiro.

4.3 Manifestações Clínicas

Vargas & Romano (2009) apontam que as manifestações clínicas mais comuns são mal estar, febre, fadiga, emagrecimento e inapetência. Tais sintomas poderão se manifestar antes de outras desordens por semanas ou meses; dor articular e muscular leves estão presentes, bem como manchas hiperemiadas na pele que muitas vezes são confundidas com urticária. Conforme os autores, as alterações ocorrem de forma sistêmica e estão melhor descritas abaixo.

4.3.1 Alterações da pele e mucosas

As alterações de pele estão expressas em aproximadamente 80% dos casos de LES; evidenciam-se por manchas avermelhadas nas maçãs do rosto e dorso do nariz, conhecidas como lesões em asa de borboleta – tais lesões não deixam cicatriz. Lesões discóides estão aparentes nas áreas expostas à luz, são delimitadas e podem deixar cicatriz com atrofia e variações na cor da pele. A vasculite pode estar presente originando manchas vermelhas ou vinhosas e dolorosas nas pontas dos dedos das mãos ou dos pés. Amiúde, ocorrem fotossensibilidade e queda de cabelos, esta última na fase ativa da doença (SOCIEDADE BRASILEIRA DE REUMATOLOGIA, 2012). Segundo Vargas e Romano (2009), não habitual, lesões na mucosa do nariz, mucosa oral e língua podem estar presentes, manifestações que podem ser úteis para o diagnóstico.

4.3.2 Alterações músculo-esqueléticas              

Ribeiro et al. (2010) apontam que a artralgia  e a artrite são as manifestações articulares mais frequentes que aparecem na doença. A artrite é de caráter não erosiva, migratória, e reversível, acometendo com maior frequência os punhos, os joelhos, os ombros e as mãos; pode ocorrer deformidades associadas, possivelmente relacionadas à  alguma forma de frouxidão capsuloligamentar e tendínea próprio desses pacientes. Os autores descrevem três tipos de artropatia deformante no LES: artropatia de Jaccoud (é reversível, apresenta-se por desvio ulnar dos metacarpiais, deformidades em “pescoço de cisne”e deformidade em “Z” do polegar; pode envolver qualquer articulação, porém mais frequente nas mãos; ocorre sinovite), rhupus hand (forma de artropatia habitualmente não erosiva, também diagnosticada em indivíduos com artrite reumatoide) e artropatia deformante discreta (artropatia deformante mais leve, sem deformidade do polegar e dos pés). Ainda, osteonecrose – principalmente da cabeça do fêmur em até 70% dos casos – pode estar presente, além de miosite e fratura de insuficiência (osteoporose).

4.3.3 Alterações cardíacas, pulmonares e renais

Para Andrade et al. (2010), a manifestação cardiovascular mais frequente é a pericardite, sendo sintomático em 20% a 30% dos casos. Possui rara propensão ao tamponamento por ser de evolução subaguda ou crônica. A miocardite também pode estar presente, evidenciando taquicardia persistente e sinais clínicos de insuficiência cardíaca. Outras condições podem ocorrer, como endocardite e aterosclerose, esta última descrita com relação ao infarto do miocárdio em mulheres jovens com LES. Concernente às manifestações pulmonares, a pleurite é apontada como a mais usual, com incidência de 40% a 60% dos casos. O derrame pleural também pode ocorrer numa taxa de 16% a 40%. Já em relação aos rins, observa-se a nefrite lúpica, manifestação que requer cuidado especial no curso da doença, já que suas manifestações clínicas específicas só se evidenciam quando há progressivo grau de síndrome nefrótica ou de insuficiência renal. Parâmetros como proteinúria, hematúria e aumento da creatinina devem ser considerados.

4.3.4 Alterações neuropsiquiátricas

Para Sadock & Sadock (2007), pelo menos 5% a 50% dos pacientes com LES apresentam sintomas mentais no início do quadro da doença e perto de metade dos indivíduos apresentarão manifestações neuropsiquiátricas, tendo como principais sintomas a depressão, a insônia, a instabilidade emocional, o nervosismo e a confusão. Os autores ressaltam que a terapia com esteroides pode causar outras complicações como mania e psicose. Irwin & Rippe (2007) ainda citam transtornos convulsivos, acidente vascular encefálico, neuropatia periférica e cefaleia.

4.3.5 Alterações hematológicas

A ação dos anticorpos contra as células sanguíneas causam anemia, leucopenia e plaquetopenia. Para Andrade et al. (2010), muitas vezes as alterações hematológicas precedem o diagnóstico do lúpus. A leucopenia e a linfopenia são as alterações que mais se destacam e aparecem numa incidência de até 70% dos casos. Os parâmetros hematológicos esclarecem a atividade da doença e a consequência resultante dessas alterações são as anemia de ordem imune e não-imune. A anemia da doença crônica é a mais comum das anemias não-imunes, seguida de anemia ferropriva e de anemia secundária à doença renal. Das anemias imunes, a que se destaca é a anemia hemolítica, utilizada como critério de classificação da doença.

4.3.6 Outras alterações

Segundo Salomão et al. (2012), alterações oculares são observados em pacientes mais jovens durante a fase ativa da doença, pode haver conjuntivite e/ou epiesclerite. Ainda, cegueira transitória ou permanente pode resultar do espasmo de vasos retinianos. Alterações gastrintestinais também são descritas em uma pequena parcela dos indivíduos com LES, tais como anorexia, náuseas, vômito e dor abdominal. A sintomatologia do sistema hepático é referida como hepatomegalia assintomática, hepatite crônica em situações ocasionais e elevação das enzimas hepáticas no início da doença e na ausência de tratamento. Ainda, chama a atenção o fato de mulheres que menstruam serem mais sintomáticas nas fases entre a ovulação e a menstruação. São descritas alterações como sangramento excessivo por defeito nos fatores de coagulação e abortos espontâneos repetidos. Dessa forma, é contra-indicada a gestação para mulheres que apresentam doença cardíaca, do sistema nervoso central (SNC), e renal. 

4.4 Diagnóstico do Lúpus Eritematoso Sistêmico

 Conforme Galindo e Veiga (2010), o diagnóstico clínico para LES é realizado em conjunto com exames laboratoriais. Por apresentar um espectro variado, a doença recebeu critérios do American College of Rheumatology no qual fica estabelecido que o indivíduo deve apresentar ao menos quatro critérios, de um total de onze classificados, para o fechamento do diagnóstico. Os critérios são apontados no esquema abaixo:

Eritema malar

- Lesão eritematosa fixa em região malar, plana ou em relevo.

Lesão Discóide

- Lesão eritematosa, infiltrada, com escamas queratóticas aderidas e tampões foliculares que evolui com cicatriz atrófica e discromia.

Fotossensibilidade

- Exantema cutâneo, como reação não usual à exposição à luz solar.

Úlceras orais/ nasais

- Úlceras orais ou nasofaríngeas, geralmente indolores, observadas pelo médico.

Artrite

- Artrite não erosiva envolvendo duas ou mais articulações periféricas, caracterizadas por dor e edema ou derrame articular.

Serosite

- Pleuris (evidenciada por história de dor pleurítica ou atrito auscultado pelo médico ou evidência de derrame pleural) ou pericardite (evidenciado pelo eletrocardiograma, atrito ou evidência de derrame pericárdico).

Comprometimento renal

- Proteinúria persistente (> 0,5g/dia ou 3+) ou cilindrúria anormal.

Alterações neurológicas

- Convulsão ou psicose.

Alterações hematológicas

- Anemia hemolítica ou leucopenia (< 4.000 leucócitos/ml em duas ou mais ocasiões), linfopenia (< 1.500 linfócitos/ml em duas ou mais ocasiões) ou plaquetopenia (< 100.000 plaquetas/ml na ausência de outra causa).

Alterações imunitárias

- Anticorpo anti-DNA nativo ou anti-Sm, ou presença de anticorpo fosfolipídeo baseado em: a) níveis normais de IgG ou IgM anticardiolipina; b) teste positivo para anticoagulante lúpico ou teste falso positivo para sífilis, por no mínimo seis meses.

Anticorpos antinucleares

- Título anormal de anticorpo antinuclear por imunofluorescência indireta ou método equivalente, em qualquer época, e na ausência de drogas conhecidas por estarem associadas à síndrome do lúpus induzido por drogas. 

GALINDO, C. V. F.; VEIGA, R. K. A. – 2010


Porto et al. (2008) ressaltam que o diagnóstico deve consistir nos achados clínicos corroborados pelos achados laboratoriais que se expressam por anemia moderada, leucopenia, trombocitopenia, aumento da velocidade de hemossedimentação, hipergamaglobulinemia, diminuição do complemento, sorologia falso-positiva para lues, presença de células L.E. (em pelo menos 80% dos casos) e fator antinuclear aumentado em quase 100% dos casos. 

4.5 Tratamento

Para Smetzer et al. (2009), apud HAHN (2005), o tratamento está direcionado para as formas aguda ou crônica da doença. A terapêutica engloba prescrições voltadas para o controle da atividade exacerbada que possa comprometer qualquer sistema do organismo. Em contrapartida, a terapêutica para o caráter crônico do LES engloba o acompanhamento periódico e a identificação das modificações clínicas que venham exigir ajustes na terapia. Além disso, as metas do tratamento incluem o impedimento da perda progressiva das funções do organismo, a limitação da probabilidade de doença aguda, minimizar incapacidades e impedir complicações resultantes da terapia. A terapia farmacológica abrange, principalmente, os corticosteroides, administrados por via tópica nas manifestações cutâneas, via oral em doses baixas quando da atividade patológica menor, e em doses altas quando da atividade patológica maior. A utilização intravenosa de corticosteroides é apontada como uma alternativa para a administração usual de doses orais altas. Também utiliza-se medicamentos antimaláricos para o tratamento das manifestações cutâneas, musculoesqueléticas e sistêmicas leves do LES. Os anti-inflamatórios não esteroides (AINE) são usados em conjunto com os corticoides numa tentativa de diminuir os requisitos deste último. Para paciente com formas graves de LES que não respondem à terapia tradicional, os agentes imunossupressores (alquilantes e análogos da purina) são uma alternativa para o tratamento, já que tais agentes atuam sobre a função imune.

4.6 Sistematização da Assistência de Enfermagem no LES

Reis et al. (2007) defendem que para obter um Processo de Enfermagem eficaz é necessário haver uma ligação entre a equipe e o cliente, enxergá-lo de forma integral e entender o processo fisiopatológico da doença. Para as autoras, o Processo de Enfermagem é uma ação importante no que diz respeito ao planejamento da assistência. Tal planejamento consiste no histórico e exame físico do cliente, na elaboração dos diagnósticos de enfermagem (DE) determinados pelos problemas reais ou potenciais, no planejamento e prescrição de enfermagem e na implementação e avaliação da mesma.

4.6.1 Histórico e exame físico

Geralmente o enfermeiro é o primeiro membro da equipe de saúde a se relacionar com o cliente, por isso fica evidente que o histórico de enfermagem se origina das necessidades apresentadas por cada indivíduo. O histórico de saúde e o exame físico dá margem para elencar as manifestações clínicas atuais e pregressas e  as respostas reais e potenciais sobre a sua vida e sua autoimagem. Avaliar sintomas como fadiga, fraqueza, dor, rigidez, febre ou anorexia e realizar um exame físico de todos os sistemas orgânicos, já que a doença se manifesta de forma multissistêmica. Ainda, avaliar as disposições mental e psicológica e sua aptidão para participar das atividades de vida diária, aderir ao tratamento e gerir do autocuidado (Smeltzer et al., 2009).

4.6.2 Diagnósticos de enfermagem

Reis et al. (2007) em seus relatos de experiência apontam que os DE mais comuns foram, dentre vários elencados:

  • Adaptação prejudicada relacionada à incapacidade que exige mudança no estilo de vida, sistemas de apoio inadequados, negação da doença, agressão à autoestima e doença que ameaça a vida;
  • Déficit de conhecimento relacionado à falta de informação sobre a doença, interpretação incorreta das informações e limitações cognitivas;
  • Déficit de lazer relacionado à imobilidade, hospitalizações frequentes, restrições do tratamento, fadiga e indisposição,;
  • Déficit do volume de líquidos relacionado à falha nos mecanismos reguladores;
  • Déficit no autocuidado relacionado ao prejuízo músculo-esquelético, diminuição da força e da capacidade de suportar amplitude movimentos.

 Embora as autoras citem tais DE para a aplicação da assistência a clientes de LES submetidos à pulsoterapia, as mesmas verificaram que os achados estão de acordo com aqueles descritos na literatura científica.

Smeltzer et al. (2009) mencionam, ainda, os seguintes DE:

  • Dor aguda ou crônica relacionada com a inflamação e a atividade aumentada da doença, lesão tecidual, fadiga ou nível de tolerância diminuído;
  • Distúrbio no padrão de sono relacionado com a dor, depressão e medicamentos.

4.6.3 Planejamento

As prescrições de enfermagem estão voltadas para um planejamento e metas que visem o alívio da dor e dos desconforto, a diminuição da fadiga, a promoção de um padrão de sono restaurador, o aumento da mobilidade, a manutenção do autocuidado e a melhora da imagem corporal, além de um monitoramento e tratamento de complicações potenciais advindas dos efeitos adversos da terapia medicamentosa (Smeltzer et al., 2009). Reis et al. (2007) ainda indicam que os objetivos do plano de cuidados têm em vista acompanhar a evolução clínica; prevenir infecções e complicações; restabelecer e manter o equilíbrio hidroeletrolítico; restabelecer e manter as integridades cutâneas, tissular e mucosa; promover apoio emocional, social e espiritual; proporcionar conforto, higiene e segurança e realizar educação em saúde.

4.6.4 Prescrições de enfermagem

4.6.4.1 Aliviando a dor e o desconforto: pode ser necessário iniciar um plano de redução de peso a fim de aliviar a injúria sobre as articulações dolorosas. Além disso, a utilização de talas, suportes e dispositivos de assistência para a deambulação como bengalas, muletas e andadores podem ser benéficos, uma vez que favorecem a diminuição da dor ao limitar o movimento ou a pressão nas articulações dolorosas, ao passo que promovem uma maior segurança. Já a aplicação terapêutica de calor e frio requerem uma avaliação mais minuciosa, visto que em alguns indivíduos o calor pode agravar a dor, o espasmo e aumentar o volume de líquido sinovial. A eficácia dessas modalidades requer um estudo complementar como formas terapêuticas do LES.

4.6.4.2 Diminuindo a fadiga: incentivar períodos de repouso em conformidade com as necessidades do cliente e melhorar o estado funcional são ações que refletem positivamente no humor do indivíduo.

 4.6.4.3 Aumentando a mobilidade: orientar sobre o posicionamento corporal correto e ensinar exercícios de amplitude de movimento ativos e ativo/assistido com a finalidade de impedir a rigidez articular e aumentar a mobilidade

4.6.4.4 Mantendo o autocuidado: disponibilizar equipamentos que auxiliem na alimentação, higiene íntima, banho e ato de vestir-se.

4.6.4.5 Melhorando a imagem corporal e o enfrentamento: todos os aspectos da vida do cliente podem ser alterados em função da imprecisão do curso do LES; dessa forma, o diálogo deve ser estimulado a fim de expor os sentimentos, percepções e medos relacionados à doença.

4.6.4.6 Monitorando e tratando complicações potenciais: geralmente a terapia medicamentosa coloca o cliente a potenciais efeitos adversos como irritação ou sangramentos gastrintestinais, supressão da medula óssea, toxicidade renal ou hepática, infecção, úlceras orais, exantemas e alterações na visão. Diante disso, o enfermeiro auxilia a equipe multidisciplinar no ensino do reconhecimento de tais efeitos, já que o medicamento poderá ser interrompido ou ter sua dose reduzida (Smeltzer et al.; 2009).

4.6.5 Evolução

A evolução de enfermagem está baseada na reavaliação do estado clínico e nas mudanças observadas durante a assistência. Os resultados esperados abrangem o alívio da dor ou nível de conforto melhorado; diminuição da fadiga; melhora do padrão de sono; aumento ou manutenção da mobilidade; manutenção do autocuidado; melhora da imagem corporal e do enfrentamento e experimenta ausência de complicações (Reis et al., 2007; Smeltzer et al., 2009).

5 Considerações Finais

Por sua característica de doença crônica, autoimune e multissistêmica, o LES é uma enfermidade que angustia o indivíduo acometido, já que o decorrer da doença acontece de forma vaga e imprecisa. Além de um diagnóstico que causa receio, a terapêutica medicamentosa se faz de maneira muitas vezes intensa e agressiva, evento que pode contribuir para a indisposição geral da pessoa acometida pelo lúpus. Assim, o processo de enfermagem busca intervir de forma individualizada priorizando o conforto e o bem-estar de tais clientes. Ainda no que diz respeito ao processo de enfermagem, a literatura científica da enfermagem esboça um plano de cuidados para a doença reumática em geral, mas que se mostra em consonância com os estudos do LES. Portanto, a relação enfermeiro/cliente é de suma importância para a adesão do plano de cuidados.                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                              6 Referências

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Revisado por Editor do Webartigos.com


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