ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM ÀS GESTANTES COM DESCOLAMENTO PREMATURO DE PLACENTA
 
ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM ÀS GESTANTES COM DESCOLAMENTO PREMATURO DE PLACENTA
 


Ana Carolina Afonso de Amorim¹

Juniore de Almeida de Paula¹

Francisca A.F. Rocha²

¹ Acadêmicos de enfermagem do 8º período do Centro Universitário Plínio Leite (UNIPLI), Niterói, RJ.

² Enfermeira Obstetra; Mestre em Saúde Pública pela ENSP/FIOCRUZ; Professora da disciplina Enfermagem na Atenção à Saúde Integral da Mulher da UNIPLI; Orientadora.

Entre as causas de morte materna no Rio de Janeiro no ano de 2001, as síndromes hipertensivas corresponderam a 30% das mortes obstétricas por causas diretas. Entre as causas hemorrágicas, o Descolamento Prematuro de Placenta (DPP) foi o fator responsável por 13,85% dos casos de óbitos de mães. Estes dados confirmam o que a literatura científica revela que o DPP é um dos eventos que estão fortemente associados ao grande índice de mortalidade materna e fetal. Diante do exposto, a presente pesquisa foi realizada com os seguintes objetivos: identificar os fatores desencadeantes do DPP e sua clínica; demonstrar a importância de um pré-natal eficiente para reduzir sua incidência e complicações e estabelecer as ações de enfermagem às gestantes com DPP. Com metodologia qualitativa, foi realizada através de revisão bibliográfica. Os dados foram coletados na Biblioteca Virtual de Saúde (BVS) e também em livros e manuais oficiais do Ministério da Saúde sobre o tema no período de 2001 a 2007. Os resultados propiciaram o conhecimento dos tipos de DPP, sua clínica e diagnóstico; enfatizou que uma assistência pré-natal de qualidade pode fazer uma total diferença na detecção precoce dos casos insidiosos e clássicos no sentido de salvaguardar a vida da gestante e do concepto; estabeleceu os cuidados gerais necessários à gestante com DPP e confirmou a necessidade de uma capacitação profissional adequada e permanente para se lidar com gestantes em eminência de morte por DPP.

1- INTRODUÇÃO:

A Organização Mundial de Saúde (OMS) estabelece o seguinte conceito para o descolamento prematuro de placenta: ''a separação súbita da placenta normalmente inserida no corpo uterino, que pode ocorrer após a vigésima semana de gestação, também denominado abruptio placentae.'' 1 Este é o evento que acomete 0,5 a 3,0% das gestações, eleva a morbidade e mortalidade materna além de ser responsável por mais de um quarto de todos os óbitos perinatais1.

Os óbitos maternos são definidos como aqueles ocorridos durante a gestação, ou até o 42° dias após o seu término, independente da duração ou localização da gravidez, e por qualquer causa relacionada com ou agravada pela gravidez ou por medidas tomadas em relação a ela, porém não por causas acidentais ou incidentais2.

Historicamente, durante muito tempo o óbito materno foi considerado um fato natural e inerente à condição feminina. Com o desenvolvimento da história e do conhecimento, hoje se sabe, que cerca de 98% desses óbitos seriam evitáveis caso fossem asseguradas condições dignas de vida e de saúde à população em geral e a feminina , em particular. Em 1997, a taxa de mortalidade materna no Brasil, obtidas de óbitos declarados, foi de 51,6 óbitos por 100.000 nascidos vivos. Sabe-se que os dados oficiais não correspondem efetivamente aos dados reais, pois ainda são subestimados nacionalmente2.

O DPP é uma complicação obstétrica com elevado potencial de produzir grande morbidade e mortalidade materna e perinatal. Entre suas conseqüências devastadoras estão a de provocar maior incidência de anemias, coagulopatias, hemotrasnfusões, histerectomia e infecções puerperais para as mães e, para os neonatos, prematuridade, baixo peso ao nascer, sofrimento fetal e morte perinatal3.

Estudos recentes desenvolveram consensos em relação às causas do DPP. Há evidências consideráveis sugerindo que os estados hipertensivos da gestação constituem o principal fator etiopatogênico envolvido4.

Nesse sentido, a Federação Brasileira das Sociedades de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO), preconizou a conduta atual onde ressalta as principais medidas de prevenção e controle do DPP, que assim estão didaticamente divididas em: - ações profiláticas e curativas para o controle do DPP. Como ações de prevenção destaca a importância do planejamento familiar e da assistência pré-natal adequada, e como ações de caráter curativo inclui principalmente o tratamento clínico e o obstétrico5.

Diante da problemática exposta sobre o DPP, consideramos o tema de grande relevância para a saúde da mulher, bem como para o cuidado de enfermagem direcionado a essa clientela. Assim acreditando, traçamos os seguintes objetivos para o desenvolvimento desse estudo:

·Identificar os fatores desencadeantes do DPP e sua clínica;

·Demonstrar suas principais causas e a importância de um pré-natal eficiente para reduzir sua incidência e complicações;

·Estabelecer as ações de enfermagem a gestantes com DPP.

2- METODOLOGIA:

Está presente pesquisa consiste de um estudo descritivo com abordagem exploratória, enfocando o referencial teórico-metodológico em uma pesquisa bibliográfica. Acreditamos que esse tipo de estudo vai ao encontro dos objetivos determinados, permitindo o levantamento bibliográfico do tema do DPP, tendo como resposta o conhecimento aprofundado do mesmo.

Para Severino6 a pesquisa bibliográfica é realizada paulatinamente, à medida que o estudante toma contato com os livros ou com os informes sobre a temática investigada.

Utilizamos bancos de dados como os da Scielo e da biblioteca do Centro Universitário Plínio Leite (UNIPLI). Esta pesquisa foi feita em cima de artigos, revistas, teses, livros e dissertações referentes aos últimos seis anos (2001 à 2007).

Foram utilizados descritores como: Assistência de enfermagem, Placenta, Descolamento prematuro de placenta e pré-natal. Porém os critérios de inclusão estavam ligados diretamente com a assistência de enfermagem no DPP, e outros que citaram a importância do pré-natal.

Os passos que trilhamos para o levantamento dos dados neste estudo foram: a leitura pré-textual, a leitura seletiva e por fim a leitura analítica.

A leitura pré-textual tem como finalidade proporcionar uma visão global do assunto, permitindo ao leitor verificar a existência ou não de informações úteis para o objetivo específico do estudo7. A leitura seletiva, como o termo indica, objetiva selecionar o material que de fato interessa no atendimento dos objetivos propostos e a leitura analítica tem como finalidade ordenar informações para obtenção de respostas ao problema pesquisado.8 Ela baseia-se, assim, em textos selecionados, podendo ter adição ou supressão de material que tem ou não aderência ao estudo do proposto.

Ao final, foram trabalhadas as categorias prévias ao estudo buscando-se elucidar os objetivos do trabalho.

3- REVISÃO BIBLIOGRÁFICA:

3.1) DESCOLAMENTO PREMATURO DE PLACENTA: HISTÓRICO E CONCEITOS

A evolução do conhecimento do DPP teve seu inicio no fim do século XVII com Mauriceau, o primeiro a individualizar essa entidade. Muitos outros pesquisadores deram sua contribuição ao longo da história, como Rigby, que utilizou o termo acidental para realçar a diferença com a hemorragia da placenta prévia. Outros nomes como De Lee (1901), Dieckmann (1936), Moloney e cols. (1949) no estudo das coagulapatias, graves também deram a sua contribuição para essa complicação obstétrica fosse diagnosticada9.

A placenta é um órgão que liga o produto da concepção ao útero materno durante a gestação que perderá sua função logo após o nascimento do concepto e se desprenderá fisiologicamente, porém no descolamento prematuro da placenta, a separação da placenta implantada no útero ocorrerá antes do nascimento do feto, em gestação de 20 ou mais semanas completas que é resultante de processos fisiopatológicos muitas vezes de origem desconhecidas10.

A literatura atual relata que o deslocamento prematuro de placenta ocorre numa freqüência de 0,5 à 3,0% das gestações1.Aproximadamente 10% dos casos de descolamento são grandes o suficiente para ameaçar a viabilidade fetal, 1/3 dos bebês nascidos de mulheres com DPP morrem, porém mais de 50% dessas mortes seriam pelo nascimento prematuro; e entre os 50% restantes muitas morrem por hipoxia intra-uterina11.

Classicamente, o DPP é uma patologia aguda e evolutiva, isto é, hemorragia, no sitio de implantação placentária, ao nível da decídua basal que tem progressão inexorável, entretanto observações apontam para a possível existência de quadro evolutivo mais lento, insidioso, que é denominado DPP crônico9.

3.2) CAUSAS DO DESCOLAMENTO PREMATURO DE PLACENTA

As causas do DPP não são totalmente conhecidas, mas podemos didaticamente dividi-la em traumáticas e não-traumáticas. As de origem traumáticas, também chamada de mecânica, pode ser classificada em interna e externa. As causas traumáticas externas possuem valor limitado na atualidade, restritas aos grandes acidentes e traumas. A prática da manobra obstétrica da versão cefálica externa também pode determinar quadro de DPP por meio de trauma externo12.

Entre as causas traumáticas internas, merecem destaque o cordão umbilical curto; o escoamento rápido do líquido amniótico no polidrâmnio; os movimentos fetais excessivos; a retração uterina após o parto do primeiro gemelar, hipertonia uterina (primária ou por abuso de ocitócicos), entre outras12.

As causas não-traumáticas: Constituem o aspecto etiológico mais importante, com destaque para os chamados fatores predisponentes. A literatura clássica e estudos mais recentes têm enumerado os principais: hipertensão arterial, condição socioeconômica, multiparidade, idade materna avançada, passado obstétrico ruim, relato de DPP em gestação anterior, cesárea prévia, restrição do crescimento intra-uterino, corioamnionite, gemelaridade, diabetes mellitus, tempo prolongado da ruptura de membrana, tabagismo, etilismo e uso de drogas ilícitas principalmente cocaína12. A mulher que tenha tido dois DPP's anteriores será exposta a um risco de recorrência de 25% na gestação seguinte11.

Para representar a magnitude da ocorrência de casos de DPP, o boletim epidemiológico do Comitê Estadual de Prevenção e Controle da Morte Materna e Perinatal da Secretaria Estadual de Saúde do Rio de Janeiro (SES/RJ) em 2001, demonstrou o seguinte gráfico:

GRÁFICO 1:

Este gráfico é representativo das taxas de óbitos maternos por causa direta no Estado do Rio de Janeiro e deixa claro a contribuição dramática que ocorrência do DPP trás as gestantes13.

Entre as causas de morte materna, as síndromes hipertensivas corresponderam a 30% das mortes obstétricas por causas diretas. As causas hemorrágicas somaram 24,62% e entre elas o DPP foi o principal fator responsável, acometendo 13,85 dos casos de óbitos de mães13.

3. 3) QUADRO CLÍNICO DO DESCOLAMENTO PREMATURO DE PLACENTA

Na identificação do quadro clínico do DPP lembraremos que, à anamnese, chama a atenção em geral à presença de dor repentina e intensa, seguida de perda sangüínea, ocorrendo fundamentalmente em multíparas e muitas vezes antes da data provável do parto9.

As minúcias clínicas do DPP são demonstradas na tabela abaixo:

Tabela 1  Classificação clínica do descolamento prematuro da placenta9.

Aspecto Clínico

Grau I

Grau II

Grau III

Hemorragia vaginal

Leve ou nenhuma

Leve a moderada ou oculta

Moderada a intensa

Miométrio

Aumento de sensibilidade e irritabilidade

Hipersensibilidade, tetania, moderada

Tetânico, hipersensível à pressão

Choque materno

Ausente

Ausente, taquicardia

Intenso, extremidades frias, PA variável

Óbito fetal

Não

Sim ou não

Sim

Teste de coagulação

Coágulo firme

Lise do coágulo em 1 hora

Não se forma coágulo ou ele se dissolve em 30 min

Porém, para a identificação clínica correta do DPP, há que se fazer o diagnóstico diferencial da placenta prévia, cuja apresentação clínica é comparada com o DPP, conforme demonstrado na tabela abaixo:

Tabela 2  Diagnóstico diferencial entre a placenta prévia e o descolamento prematuro de placenta10.

PLACENTA PRÉVIA

DESCOLAMENTO PREMATURO DE PLACENTA

1. Instalação insidiosa, gravidade progressiva.

1. Começo tempestuoso. Instalação subitânea.

2. Hemorragia indolor, exceto durante as contrações uterinas do trabalho.

2. Dor forte, no sítio placentário, usualmente de consistência menor que a do resto do útero.

3. Hemorragia externa, sangue vermelho-rutilante.

3. Hemorragia inicialmente interna, depois exteriorizada, sangue escuro.

4. Primeira hemorragia geralmente moderada.

4. Hemorragia habitualmente grave.

5. Hemorragia de repetição.

5. Hemorragia única, por via-de-regra.

6.Hemorragia de surgimento inesperado, sem causa aparente.

6. Hemorragia comumente vinculada à toxemia ou a traumatismo.

7. Sinais de anemia proporcionados às perdas sangüíneas externas.

7. Os sinais de anemia grave não mantêm relação com as perdas de sanguíneas externas.

8. A hemorragia cessa após a amniotomia e aumenta com as metrossíntoles.

8. A hemorragia continua após a amniotomia detendo-se, não raro, durante as metrossístoles.

9. Útero mole, tono normal.

9. Útero hipertônico, lenhoso, exceto e ocasionalmente no sítio placentário.

10. Contorno uterino conservado durante o trabalho.

10. Útero engrandecido, contorno modificado ma dependência do grau

da hemorragia oculta, retro-placentária.

11. Apresentação freqüentemente não insinuada. Situação anômalas comuns.

11. Não têm significado, no quadro clínico, altura da apresentação e as situações anômalas.

12. Batimentos cardiofetais presentes e cardiotocografia, por via-de-regra normal.

12. Batimentos cardiofetais presentes ou ausentes e cardiotocografia, por via-de-regra, anormal.

13.A ultra-sonografia abona o diagnóstico.

13. A ultra-sonografia, pode ser normal.

14.Exame de urina normal.

14. Exame de urina: proteinuria, cilindros.

Existem alguns sinais e sintomas clássicos do DPP aos quais nós enfermeiros temos que estar atentos por constituírem grandes emergências obstétricas, são eles: dor abdominal e rigidez uterina, hemorragia vaginal (pode não aparecer), impossibilidade de palpação das partes fetais, ausência ou alteração do foco fetal. Estes sinais estariam associados ao DPP clássico que é um evento agudo9.

O DPP crônico que é um evento raro, com uma freqüência estimada em 0,53/1000 gestações, é uma doença tem sido pouco descrita. O descolamento crônico foi classificado por Dieckmann como tóxico e atóxico14.

DPP tóxicoestá relacionado à hipertensão arterial e o DPP atóxico está relacionado a outras causas como placentas anormais, cordão curto, traumas, deficiência de ácido fólico, e desnutrição14.

3.4) A ASSISTÊNCIA PRÉ-NATAL COMO AÇÃO EFETIVA PARA A REDUÇÃO DA INCIDÊNCIA DE CASOS DE DPP

No final do século passado, a assistência de pré-natal era conduzida sem qualquer sistematização. Hoje em dia compreende uma das principais e importantes etapas da obstetrícia15.

O objetivo do acompanhamento de pré-natal é garantir a boa evolução das gestações, como também, identificar adequada e precocemente quais as pacientes com maiores chances de evolução desfavorável durante a gravidez. Os exames pré-natais podem garantir uma gestação segura, e devem ser realizados assim que a gestação se confirme16.

A primeira consulta de pré-natal apresenta uma importância relevante no contexto da gestação, pois é nela que a gestante irá conhecer o profissional que será o condutor nessa jornada de nove meses para um parto seguro15.

A assistência pré-natal não previne todas as complicações do parto, mas algumas intervenções no período gravídico poderão certamente, alterar e favorecer o prognostico materno16.Gestantes que recebem uma assistência pré-natal adequada apresentam menores riscos de complicações16.Para que isso ocorra, uma melhorar na capacitação dos profissionais de saúde deve ser feita afim de que esses profissionais reconheçam o DPP, e assim se possam realizar uma boa assistência a essas pacientes.

Do ponto de vista obstétrico, a possibilidade de se garantir uma gestação saudável, considerando o conceito de bem-estar físico-psíquico e social, implicaria obrigatoriamente em uma gestação programada, com avaliação pré-concepcional adequada visando o momento ideal. Embora esta situação seja desejável, grande parte destas mulheres engravidam sem programação o que aumenta as chances de ocorrer fatores complicantes15.

3.5) ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM A GESTANTE COM DPP CLÁSSICO E CRÔNICO

O cuidado de enfermagem à gestante com DPP moderado (crônico) a grave (clássico) é exigente, porque necessita da avaliação meticulosa das condições materno-fetais. As informações do tratamento e suas causas devem ser fornecidas para a mulher e para sua família, o apoio emocional também é extremamente importante pela possibilidade de perda do feto e pela patologia crítica da mãe11.

Uma vez diagnosticado o DPP, desenvolve-se um plano de cuidados nas unidades hospitalares. O tratamento dependerá da perda sanguínea materna, da maturidade fetal e das suas condições11.

Deve-se também aliviar a dor da gestante e para isso, a administração de analgésicos deve ser cuidadosa (conforme preescrito pelo médico), pois os depressores do sistema nervoso central podem exacerbar os sintomas do choque, pode ser utilizado também o uso de antiespasmótico e, eventualmente, oxitócitos (conforme prescrição médica)17.

É realizada a monitorização da freqüência cardíaca fetal intermitente e o uso de corticóides é empregado para a aceleração da onicomaturidade pulmonar do feto.11

Destacamos abaixo uma tabela com a conduta básica nos casos de ocorrência de DPP clássico ou crônico:

Tabela 3  Conduta básica no DPP clássico17 e no DPP crônico2.

DPP CLÁSSICO

DPP CRÔNICO

  • Nos casos de descompressão uterina o parto deve-se realizado o mas rápido possível;
  • Manter acesso venoso (veia calibrosa) para infusão de volume e em casos mais graves, para medida da pressão venosa central; Infusão de volume conforme prescrição médica, com o objetivo de manter a volêmia em níveis aceitáveis.
  • Realizar rotura ampla das membranas;
  • Realizar cateterização vesical de demora para medir o fluxo urinário (que deverá ser maior que 30ml/hora);
  • O uso de antiespasmódico e oxitócicos deve ser indicado (conforme preescrito)
  • Manter monitorização cardíaca contínua e registros dos sinais vitais, além das medidas gerais tomadas na admissão.
  • Estabelecer oxigênioterapia;
  • A paciente não deve ficar em enfermaria onde não exista uma avaliação rigorosa da enfermagem, pelo risco de apresentar hemorragia grave, que, ao não ser percebida, acarreta aumento do risco de mortalidade tanto para a mãe quanto para o concepto
  • O parto natural é o tratamento de escolha porém o colo deve estar dilatado, sangramento é moderado e ochoque é mínimo
  • Avaliação diária da evolução do DPP:
  • Avaliação das condições maternas e fetais.
  • Em caso do colo não estiver dilatado e o feto vivo sugerir cesárea de emergência;
  • USG/ cardiotocografia
  • Controlar altura uterina pois o útero pode aumentar de volume diante do crescimento de hematoma retroplacentário.
  • Ausculta intermitente das BCF.
  • O momento da interrupção será definido pelo médico assistente, será avaliado as condições maternas e fetais, se possível, a via normal será a melhor opção.

No pós-parto, é necessária supervisão rigorosa da puérpera de DPP para se evitar complicações ainda passíveis de ocorrer neste momento, os cuidados basicamente são:

§Controle dos sinais vitais e avaliação do tônus muscular uterino. O miométrio infiltrado (útero de Couvelaire) pode causar atonia uterina e torna necessária a histerectomia.

§Identificar sinais de infecções puerperais; FO puerperal, edemas, cuva de TAT a hemorragia reduz a resistência a infecções.

§Controlar débito urinário (atravez do balanço hídrico e aferição da diurese horária); observar a evidencia de oligúria ou hematúria. Pode ocorrer insuficiência renal por necrose tubular aguda, ou por necrose cortical bilateral.

§Manter a permeabilidade das vias respiratórias;

§Manter material para reanimação cardíaca completo e a mão.

No manejo adequado do DPP, a capacitação dos profissionais enfermeiros, sua equipe e de médicos em urgências e emergências maternas permitem identificar os casos críticos e a intervenção necessária. É de fundamental importância o pronto atendimento e a precisa avaliação do quadro e os suportes disponíveis. As mulheres com DPP indisioso não são cuidadas fora do hospital porque a situação pode agravar-se a qualquer momento, e a intervenção e o parto imediato podem ser necessários14. Se o feto e a mãe estiverem em perigo, devem ser observadas as condições hemodinâmicas (sinais de choque), avaliando-se o aumento da freqüência do pulso e a diminuição da pressão sanguínea; devem ser feitos exames laboratoriais para controle do hematócrito (igual a 30% ou mais), da hemoglobina e a realização das provas de coagulopatias. Entre as atitudes que atrapalham o sucesso desse atendimento figuram a desvalorização da vida do paciente ou a ansiedade de encaminhamento para hospitais de referências. A intervenção no DPP, em muitos casos, requer a realização de procedimentos somente disponíveis em hospitais de maior complexidade; mas o importante é instituir todos os cuidados possíveis, e somente realizar o encaminhamento da gestante mediante condições seguras de remoção e com destino garantido2.

4) CONSIDERAÇÕES FINAIS:

No Brasil, a questão da morte materna constitui quadro trágico ainda presente como uma realidade dramática que precisa urgentemente de intervenção. Este grave problema de saúde pública está atrelado a diversas condições desencadeantes como: a baixa qualidade da atenção pré-natal; a dificuldade crônica de leitos obstétricos ou de leitos de UTI para emergências obstétricas; a excessiva medicalização na assistência ao parto; o abuso de cesareanas; o acompanhamento puerperal inadequado e a baixa atenção ao planejamento familiar. Entre as causas de morte materna está a ocorrência do DPP, que se for clássico, demandará assistência de emergência obstétrica, e for insidioso (mais raro) demandará assistência hospitalar com avaliação diária das condições de maternas e fetais.

O presente trabalho também nos possibilitou o reconhecimento do DPP, seus fatores desencadeantes, sua clínica e diferenciais diagnósticos, conforme objetivo inicial do trabalho. Permitiu-nos a confirmação, através da revisão das fontes acadêmicas, de que a assistência pré-natal qualitativa é fator principal para a prevenção, para o reconhecimento clínico e a tomada de decisões e intervenções corretas diante do caso.

Quanto à atenção de enfermagem a gestante com ocorrência de DPP, diante da falta de literatura acadêmica a respeito, não foi possível estabelecer competências específicas para o enfermeiro na assistência às gestantes com o DPP, além das competências privativas do enfermeiro na atenção ao paciente crítico, porém foi possível reconhecer a importância fundamental do enfermeiro na detecção precoce dos casos de DPP no pré-natal e na sistematização e implementação da assistência adequada na internação em unidades hospitalares, salvaguardando a vida de mãe e filho e agilizando os processos assistenciais de emergência nos casos de DPP clássico, bem como no estabelecimento dos cuidados e davigilância necessária na internação de gestantescom DPP crônico e seus conceptos, através da monitoração materno-fetal.

O presente trabalho possibilitou-nos entender que, em se tratando de prevenir mortes maternas e neonatais, como na atenção a pacientes com DPP, a competência pertence a todos da equipe assistencial. A coesão e a capacitação permanente da equipe farão a diferença no sentido de salvar mãe e filho e assim contribuir para a reversão de realidade tão triste.

5) REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS:

1- Mesquita MRS, Sass N, Stavalle JN, Camano L. O leito placentário no descolamento prematuro da placenta. RBGO 2003.v.25. n°8. p.585.

2- Ministério da saúde Febrasgo. Guia para diagnóstico e conduta em situações de risco de morte materna. 2003. Brasília - DF. p58.

3- Cabar FR, Nomura RMY, Costa LCV, Alves EA, Zugaib M. Cesária prévia como fator de risco para o descolamento prematuro de placenta. RBGO 2004. v.26. n°9. p.709.

4- Cunningham FG, Gant NF, Leveno KJ, Gilstrap LC, Hauth JC, Wenstrom KD. Hemorragia Obstétrica. 2001. 21ª ed. Nova Iorque. p.619.

5- Souza E, Camano L. Descolamento prematuro de placenta. Federação Brasileira das Sociedades de Ginecologia e Obstetrícia. Agosto de 2002.Projeto Diretrizes. p5.

6- Severino AJ. Metodologia do Trabalho Cientifico. 2004. 22ªed. São Paulo: Cotez

7- Andrade MM. Introdução do Trabalho Cientifico. 2006. 6ª ed. São Paulo: Editora Atlas.

8- Gil AC. Como Elaborar Projetos de Pesquisa. 2006. 4ª ed. São Paulo: Atlas.

9- Neme B. Obstetrícia Básica. Editora Sarvier. 2006. 3ª ed. p.403.

10- Rezende J. Descolamento prematuro de placenta. In: rezendo J, editor.Obstetrícia. 2005. 10ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara- Koogan,. p.859-869

11- Lowdermilk DL, Perry JE, Boback IM. O cuidado em enfermagem materna. Editora Artmed. 5ª ed.

12- Souza E, Camano L. Descolamento prematuro da placenta. Revista da Associação médica brasileira. 2006 Maio/Junho. 3ª ed. v.52. São Paulo.

13- Secretaria de Estado de saúde. Relatório do comitê estadual de prevenção e controle da morte materna e perinatal. 2003. PAIS/MCA.

14- Couto JCF, Leite JMB, Lages CASL, Machado AV, Oliveira SF. Descolamento crônico da placenta  Relato de caso. Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia. 2002. v.24. n°3. Rio de Janeiro.

15 - Peixoto S. Pré-natal. 2004. 3ªed. São Paulo. Roca

16 - Zugaib M, Ruocco R. Pré-natal clinica obstétrica da faculdade de medicina da USP. 2005. 3ªed.São Paulo.Atheneu.

17- Carvalho GM. Enfermagem em obstetrícia. Editora EPU. revista ampliada.

 
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