ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM ÀS GESTANTES COM DESCOLAMENTO PREMATURO DE PLACENTA
Publicado em 09 de janeiro de 2010 por Juniore Almeida de Paula
Ana Carolina Afonso de Amorim¹
Juniore de Almeida de Paula¹
Francisca A.F. Rocha²
¹ Acadêmicos de enfermagem do 8º período do Centro Universitário Plínio Leite (UNIPLI), Niterói, RJ.
² Enfermeira Obstetra; Mestre em Saúde Pública pela ENSP/FIOCRUZ; Professora da disciplina Enfermagem na Atenção à Saúde Integral da Mulher da UNIPLI; Orientadora.
Entre as causas de morte materna no Rio de Janeiro no ano de 2001, as síndromes hipertensivas corresponderam a 30% das mortes obstétricas por causas diretas. Entre as causas hemorrágicas, o Descolamento Prematuro de Placenta (DPP) foi o fator responsável por 13,85% dos casos de óbitos de mães. Estes dados confirmam o que a literatura científica revela que o DPP é um dos eventos que estão fortemente associados ao grande índice de mortalidade materna e fetal. Diante do exposto, a presente pesquisa foi realizada com os seguintes objetivos: identificar os fatores desencadeantes do DPP e sua clínica; demonstrar a importância de um pré-natal eficiente para reduzir sua incidência e complicações e estabelecer as ações de enfermagem às gestantes com DPP. Com metodologia qualitativa, foi realizada através de revisão bibliográfica. Os dados foram coletados na Biblioteca Virtual de Saúde (BVS) e também em livros e manuais oficiais do Ministério da Saúde sobre o tema no período de 2001 a 2007. Os resultados propiciaram o conhecimento dos tipos de DPP, sua clínica e diagnóstico; enfatizou que uma assistência pré-natal de qualidade pode fazer uma total diferença na detecção precoce dos casos insidiosos e clássicos no sentido de salvaguardar a vida da gestante e do concepto; estabeleceu os cuidados gerais necessários à gestante com DPP e confirmou a necessidade de uma capacitação profissional adequada e permanente para se lidar com gestantes em eminência de morte por DPP.
1- INTRODUÇÃO:
A Organização Mundial de Saúde (OMS) estabelece o seguinte conceito para o descolamento prematuro de placenta: ''a separação súbita da placenta normalmente inserida no corpo uterino, que pode ocorrer após a vigésima semana de gestação, também denominado abruptio placentae.'' 1 Este é o evento que acomete 0,5 a 3,0% das gestações, eleva a morbidade e mortalidade materna além de ser responsável por mais de um quarto de todos os óbitos perinatais1.
Os óbitos maternos são definidos como aqueles ocorridos durante a gestação, ou até o 42° dias após o seu término, independente da duração ou localização da gravidez, e por qualquer causa relacionada com ou agravada pela gravidez ou por medidas tomadas em relação a ela, porém não por causas acidentais ou incidentais2.
Historicamente, durante muito tempo o óbito materno foi considerado um fato natural e inerente à condição feminina. Com o desenvolvimento da história e do conhecimento, hoje se sabe, que cerca de 98% desses óbitos seriam evitáveis caso fossem asseguradas condições dignas de vida e de saúde à população em geral e a feminina , em particular. Em 1997, a taxa de mortalidade materna no Brasil, obtidas de óbitos declarados, foi de 51,6 óbitos por 100.000 nascidos vivos. Sabe-se que os dados oficiais não correspondem efetivamente aos dados reais, pois ainda são subestimados nacionalmente2.
O DPP é uma complicação obstétrica com elevado potencial de produzir grande morbidade e mortalidade materna e perinatal. Entre suas conseqüências devastadoras estão a de provocar maior incidência de anemias, coagulopatias, hemotrasnfusões, histerectomia e infecções puerperais para as mães e, para os neonatos, prematuridade, baixo peso ao nascer, sofrimento fetal e morte perinatal3.
Estudos recentes desenvolveram consensos em relação às causas do DPP. Há evidências consideráveis sugerindo que os estados hipertensivos da gestação constituem o principal fator etiopatogênico envolvido4.
Nesse sentido, a Federação Brasileira das Sociedades de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO), preconizou a conduta atual onde ressalta as principais medidas de prevenção e controle do DPP, que assim estão didaticamente divididas em: - ações profiláticas e curativas para o controle do DPP. Como ações de prevenção destaca a importância do planejamento familiar e da assistência pré-natal adequada, e como ações de caráter curativo inclui principalmente o tratamento clínico e o obstétrico5.
Diante da problemática exposta sobre o DPP, consideramos o tema de grande relevância para a saúde da mulher, bem como para o cuidado de enfermagem direcionado a essa clientela. Assim acreditando, traçamos os seguintes objetivos para o desenvolvimento desse estudo:
<!--[if !supportLists]-->·<!--[endif]-->Identificar os fatores desencadeantes do DPP e sua clínica;
<!--[if !supportLists]-->·<!--[endif]-->Demonstrar suas principais causas e a importância de um pré-natal eficiente para reduzir sua incidência e complicações;
<!--[if !supportLists]-->·<!--[endif]-->Estabelecer as ações de enfermagem a gestantes com DPP.
2- METODOLOGIA:
Está presente pesquisa consiste de um estudo descritivo com abordagem exploratória, enfocando o referencial teórico-metodológico em uma pesquisa bibliográfica. Acreditamos que esse tipo de estudo vai ao encontro dos objetivos determinados, permitindo o levantamento bibliográfico do tema do DPP, tendo como resposta o conhecimento aprofundado do mesmo.
Para Severino6 a pesquisa bibliográfica é realizada paulatinamente, à medida que o estudante toma contato com os livros ou com os informes sobre a temática investigada.
Utilizamos bancos de dados como os da Scielo e da biblioteca do Centro Universitário Plínio Leite (UNIPLI). Esta pesquisa foi feita em cima de artigos, revistas, teses, livros e dissertações referentes aos últimos seis anos (2001 à 2007).
Foram utilizados descritores como: Assistência de enfermagem, Placenta, Descolamento prematuro de placenta e pré-natal. Porém os critérios de inclusão estavam ligados diretamente com a assistência de enfermagem no DPP, e outros que citaram a importância do pré-natal.
Os passos que trilhamos para o levantamento dos dados neste estudo foram: a leitura pré-textual, a leitura seletiva e por fim a leitura analítica.
A leitura pré-textual tem como finalidade proporcionar uma visão global do assunto, permitindo ao leitor verificar a existência ou não de informações úteis para o objetivo específico do estudo7. A leitura seletiva, como o termo indica, objetiva selecionar o material que de fato interessa no atendimento dos objetivos propostos e a leitura analítica tem como finalidade ordenar informações para obtenção de respostas ao problema pesquisado.8 Ela baseia-se, assim, em textos selecionados, podendo ter adição ou supressão de material que tem ou não aderência ao estudo do proposto.
Ao final, foram trabalhadas as categorias prévias ao estudo buscando-se elucidar os objetivos do trabalho.
3- REVISÃO BIBLIOGRÁFICA:
3.1) DESCOLAMENTO PREMATURO DE PLACENTA: HISTÓRICO E CONCEITOS
A evolução do conhecimento do DPP teve seu inicio no fim do século XVII com Mauriceau, o primeiro a individualizar essa entidade. Muitos outros pesquisadores deram sua contribuição ao longo da história, como Rigby, que utilizou o termo acidental para realçar a diferença com a hemorragia da placenta prévia. Outros nomes como De Lee (1901), Dieckmann (1936), Moloney e cols. (1949) no estudo das coagulapatias, graves também deram a sua contribuição para essa complicação obstétrica fosse diagnosticada9.
A placenta é um órgão que liga o produto da concepção ao útero materno durante a gestação que perderá sua função logo após o nascimento do concepto e se desprenderá fisiologicamente, porém no descolamento prematuro da placenta, a separação da placenta implantada no útero ocorrerá antes do nascimento do feto, em gestação de 20 ou mais semanas completas que é resultante de processos fisiopatológicos muitas vezes de origem desconhecidas10.
A literatura atual relata que o deslocamento prematuro de placenta ocorre numa freqüência de 0,5 à 3,0% das gestações1.Aproximadamente 10% dos casos de descolamento são grandes o suficiente para ameaçar a viabilidade fetal, 1/3 dos bebês nascidos de mulheres com DPP morrem, porém mais de 50% dessas mortes seriam pelo nascimento prematuro; e entre os 50% restantes muitas morrem por hipoxia intra-uterina11.
Classicamente, o DPP é uma patologia aguda e evolutiva, isto é, hemorragia, no sitio de implantação placentária, ao nível da decídua basal que tem progressão inexorável, entretanto observações apontam para a possível existência de quadro evolutivo mais lento, insidioso, que é denominado DPP crônico9.
3.2) CAUSAS DO DESCOLAMENTO PREMATURO DE PLACENTA
As causas do DPP não são totalmente conhecidas, mas podemos didaticamente dividi-la em traumáticas e não-traumáticas. As de origem traumáticas, também chamada de mecânica, pode ser classificada em interna e externa. As causas traumáticas externas possuem valor limitado na atualidade, restritas aos grandes acidentes e traumas. A prática da manobra obstétrica da versão cefálica externa também pode determinar quadro de DPP por meio de trauma externo12.
Entre as causas traumáticas internas, merecem destaque o cordão umbilical curto; o escoamento rápido do líquido amniótico no polidrâmnio; os movimentos fetais excessivos; a retração uterina após o parto do primeiro gemelar, hipertonia uterina (primária ou por abuso de ocitócicos), entre outras12.
As causas não-traumáticas: Constituem o aspecto etiológico mais importante, com destaque para os chamados fatores predisponentes. A literatura clássica e estudos mais recentes têm enumerado os principais: hipertensão arterial, condição socioeconômica, multiparidade, idade materna avançada, passado obstétrico ruim, relato de DPP em gestação anterior, cesárea prévia, restrição do crescimento intra-uterino, corioamnionite, gemelaridade, diabetes mellitus, tempo prolongado da ruptura de membrana, tabagismo, etilismo e uso de drogas ilícitas principalmente cocaína12. A mulher que tenha tido dois DPP's anteriores será exposta a um risco de recorrência de 25% na gestação seguinte11.
Para representar a magnitude da ocorrência de casos de DPP, o boletim epidemiológico do Comitê Estadual de Prevenção e Controle da Morte Materna e Perinatal da Secretaria Estadual de Saúde do Rio de Janeiro (SES/RJ) em 2001, demonstrou o seguinte gráfico:
GRÁFICO 1:
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Este gráfico é representativo das taxas de óbitos maternos por causa direta no Estado do Rio de Janeiro e deixa claro a contribuição dramática que ocorrência do DPP trás as gestantes13.
Entre as causas de morte materna, as síndromes hipertensivas corresponderam a 30% das mortes obstétricas por causas diretas. As causas hemorrágicas somaram 24,62% e entre elas o DPP foi o principal fator responsável, acometendo 13,85 dos casos de óbitos de mães13.
3. 3) QUADRO CLÍNICO DO DESCOLAMENTO PREMATURO DE PLACENTA
Na identificação do quadro clínico do DPP lembraremos que, à anamnese, chama a atenção em geral à presença de dor repentina e intensa, seguida de perda sangüínea, ocorrendo fundamentalmente em multíparas e muitas vezes antes da data provável do parto9.
As minúcias clínicas do DPP são demonstradas na tabela abaixo:
Tabela 1 – Classificação clínica do descolamento prematuro da placenta9.
Aspecto Clínico |
Grau I |
Grau II |
Grau III |
Hemorragia vaginal |
Leve ou nenhuma |
Leve a moderada ou oculta |
Moderada a intensa |
Miométrio |
Aumento de sensibilidade e irritabilidade |
Hipersensibilidade, tetania, moderada |
Tetânico, hipersensível à pressão |
Choque materno |
Ausente |
Ausente, taquicardia |
Intenso, extremidades frias, PA variável |
Óbito fetal |
Não |
Sim ou não |
Sim |
Teste de coagulação |
Coágulo firme |
Lise do coágulo em 1 hora |
Não se forma coágulo ou ele se dissolve em 30 min |
Porém, para a identificação clínica correta do DPP, há que se fazer o diagnóstico diferencial da placenta prévia, cuja apresentação clínica é comparada com o DPP, conforme demonstrado na tabela abaixo:
Tabela 2 – Diagnóstico diferencial entre a placenta prévia e o descolamento prematuro de placenta10.
PLACENTA PRÉVIA |
DESCOLAMENTO PREMATURO DE PLACENTA |
1. Instalação insidiosa, gravidade progressiva. |
1. Começo tempestuoso. Instalação subitânea. |
2. Hemorragia indolor, exceto durante as contrações uterinas do trabalho. |
2. Dor forte, no sítio placentário, usualmente de consistência menor que a do resto do útero. |
3. Hemorragia externa, sangue vermelho-rutilante. |
3. Hemorragia inicialmente interna, depois exteriorizada, sangue escuro. |
4. Primeira hemorragia geralmente moderada. |
4. Hemorragia habitualmente grave. |
5. Hemorragia de repetição. |
5. Hemorragia única, por via-de-regra. |
6.Hemorragia de surgimento inesperado, sem causa aparente. |
6. Hemorragia comumente vinculada à toxemia ou a traumatismo. |
7. Sinais de anemia proporcionados às perdas sangüíneas externas. |
7. Os sinais de anemia grave não mantêm relação com as perdas de sanguíneas externas. |
8. A hemorragia cessa após a amniotomia e aumenta com as metrossíntoles. |
8. A hemorragia continua após a amniotomia detendo-se, não raro, durante as metrossístoles. |
9. Útero mole, tono normal. |
9. Útero hipertônico, lenhoso, exceto e ocasionalmente no sítio placentário. |
10. Contorno uterino conservado durante o trabalho. |
10. Útero engrandecido, contorno modificado ma dependência do grau da hemorragia oculta, retro-placentária. |
11. Apresentação freqüentemente não insinuada. Situação anômalas comuns. |
11. Não têm significado, no quadro clínico, altura da apresentação e as situações anômalas. |
12. Batimentos cardiofetais presentes e cardiotocografia, por via-de-regra normal. |
12. Batimentos cardiofetais presentes ou ausentes e cardiotocografia, por via-de-regra, anormal. |
13.A ultra-sonografia abona o diagnóstico. |
13. A ultra-sonografia, pode ser normal. |
14.Exame de urina normal. |
14. Exame de urina: proteinuria, cilindros. |
Existem alguns sinais e sintomas clássicos do DPP aos quais nós enfermeiros temos que estar atentos por constituírem grandes emergências obstétricas, são eles: dor abdominal e rigidez uterina, hemorragia vaginal (pode não aparecer), impossibilidade de palpação das partes fetais, ausência ou alteração do foco fetal. Estes sinais estariam associados ao DPP clássico que é um evento agudo9.
O DPP crônico que é um evento raro, com uma freqüência estimada em 0,53/1000 gestações, é uma doença tem sido pouco descrita. O descolamento crônico foi classificado por Dieckmann como tóxico e atóxico14.
DPP tóxicoestá relacionado à hipertensão arterial e o DPP atóxico está relacionado a outras causas como placentas anormais, cordão curto, traumas, deficiência de ácido fólico, e desnutrição14.
3.4) A ASSISTÊNCIA PRÉ-NATAL COMO AÇÃO EFETIVA PARA A REDUÇÃO DA INCIDÊNCIA DE CASOS DE DPP
No final do século passado, a assistência de pré-natal era conduzida sem qualquer sistematização. Hoje em dia compreende uma das principais e importantes etapas da obstetrícia15.
O objetivo do acompanhamento de pré-natal é garantir a boa evolução das gestações, como também, identificar adequada e precocemente quais as pacientes com maiores chances de evolução desfavorável durante a gravidez. Os exames pré-natais podem garantir uma gestação segura, e devem ser realizados assim que a gestação se confirme16.
A primeira consulta de pré-natal apresenta uma importância relevante no contexto da gestação, pois é nela que a gestante irá conhecer o profissional que será o condutor nessa jornada de nove meses para um parto seguro15.
A assistência pré-natal não previne todas as complicações do parto, mas algumas intervenções no período gravídico poderão certamente, alterar e favorecer o prognostico materno16.Gestantes que recebem uma assistência pré-natal adequada apresentam menores riscos de complicações16.Para que isso ocorra, uma melhorar na capacitação dos profissionais de saúde deve ser feita afim de que esses profissionais reconheçam o DPP, e assim se possam realizar uma boa assistência a essas pacientes.
Do ponto de vista obstétrico, a possibilidade de se garantir uma gestação saudável, considerando o conceito de bem-estar físico-psíquico e social, implicaria obrigatoriamente em uma gestação programada, com avaliação pré-concepcional adequada visando o momento ideal. Embora esta situação seja desejável, grande parte destas mulheres engravidam sem programação o que aumenta as chances de ocorrer fatores complicantes15.
3.5) ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM A GESTANTE COM DPP CLÁSSICO E CRÔNICO
O cuidado de enfermagem à gestante com DPP moderado (crônico) a grave (clássico) é exigente, porque necessita da avaliação meticulosa das condições materno-fetais. As informações do tratamento e suas causas devem ser fornecidas para a mulher e para sua família, o apoio emocional também é extremamente importante pela possibilidade de perda do feto e pela patologia crítica da mãe11.
Uma vez diagnosticado o DPP, desenvolve-se um plano de cuidados nas unidades hospitalares. O tratamento dependerá da perda sanguínea materna, da maturidade fetal e das suas condições11.
Deve-se também aliviar a dor da gestante e para isso, a administração de analgésicos deve ser cuidadosa (conforme preescrito pelo médico), pois os depressores do sistema nervoso central podem exacerbar os sintomas do choque, pode ser utilizado também o uso de antiespasmótico e, eventualmente, oxitócitos (conforme prescrição médica)17.
É realizada a monitorização da freqüência cardíaca fetal intermitente e o uso de corticóides é empregado para a aceleração da onicomaturidade pulmonar do feto.11
Destacamos abaixo uma tabela com a conduta básica nos casos de ocorrência de DPP clássico ou crônico:
Tabela 3 – Conduta básica no DPP clássico17 e no DPP crônico2.
DPP CLÁSSICO |
DPP CRÔNICO |
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No pós-parto, é necessária supervisão rigorosa da puérpera de DPP para se evitar complicações ainda passíveis de ocorrer neste momento, os cuidados basicamente são:
<!--[if !supportLists]-->§<!--[endif]-->Controle dos sinais vitais e avaliação do tônus muscular uterino. O miométrio infiltrado (útero de Couvelaire) pode causar atonia uterina e torna necessária a histerectomia.
<!--[if !supportLists]-->§<!--[endif]-->Identificar sinais de infecções puerperais; FO puerperal, edemas, cuva de TAT a hemorragia reduz a resistência a infecções.
<!--[if !supportLists]-->§<!--[endif]-->Controlar débito urinário (atravez do balanço hídrico e aferição da diurese horária); observar a evidencia de oligúria ou hematúria. Pode ocorrer insuficiência renal por necrose tubular aguda, ou por necrose cortical bilateral.
<!--[if !supportLists]-->§<!--[endif]-->Manter a permeabilidade das vias respiratórias;
<!--[if !supportLists]-->§<!--[endif]-->Manter material para reanimação cardíaca completo e a mão.
No manejo adequado do DPP, a capacitação dos profissionais enfermeiros, sua equipe e de médicos em urgências e emergências maternas permitem identificar os casos críticos e a intervenção necessária. É de fundamental importância o pronto atendimento e a precisa avaliação do quadro e os suportes disponíveis. As mulheres com DPP indisioso não são cuidadas fora do hospital porque a situação pode agravar-se a qualquer momento, e a intervenção e o parto imediato podem ser necessários14. Se o feto e a mãe estiverem em perigo, devem ser observadas as condições hemodinâmicas (sinais de choque), avaliando-se o aumento da freqüência do pulso e a diminuição da pressão sanguínea; devem ser feitos exames laboratoriais para controle do hematócrito (igual a 30% ou mais), da hemoglobina e a realização das provas de coagulopatias. Entre as atitudes que atrapalham o sucesso desse atendimento figuram a desvalorização da vida do paciente ou a ansiedade de encaminhamento para hospitais de referências. A intervenção no DPP, em muitos casos, requer a realização de procedimentos somente disponíveis em hospitais de maior complexidade; mas o importante é instituir todos os cuidados possíveis, e somente realizar o encaminhamento da gestante mediante condições seguras de remoção e com destino garantido2.
4) CONSIDERAÇÕES FINAIS:
No Brasil, a questão da morte materna constitui quadro trágico ainda presente como uma realidade dramática que precisa urgentemente de intervenção. Este grave problema de saúde pública está atrelado a diversas condições desencadeantes como: a baixa qualidade da atenção pré-natal; a dificuldade crônica de leitos obstétricos ou de leitos de UTI para emergências obstétricas; a excessiva medicalização na assistência ao parto; o abuso de cesareanas; o acompanhamento puerperal inadequado e a baixa atenção ao planejamento familiar. Entre as causas de morte materna está a ocorrência do DPP, que se for clássico, demandará assistência de emergência obstétrica, e for insidioso (mais raro) demandará assistência hospitalar com avaliação diária das condições de maternas e fetais.
O presente trabalho também nos possibilitou o reconhecimento do DPP, seus fatores desencadeantes, sua clínica e diferenciais diagnósticos, conforme objetivo inicial do trabalho. Permitiu-nos a confirmação, através da revisão das fontes acadêmicas, de que a assistência pré-natal qualitativa é fator principal para a prevenção, para o reconhecimento clínico e a tomada de decisões e intervenções corretas diante do caso.
Quanto à atenção de enfermagem a gestante com ocorrência de DPP, diante da falta de literatura acadêmica a respeito, não foi possível estabelecer competências específicas para o enfermeiro na assistência às gestantes com o DPP, além das competências privativas do enfermeiro na atenção ao paciente crítico, porém foi possível reconhecer a importância fundamental do enfermeiro na detecção precoce dos casos de DPP no pré-natal e na sistematização e implementação da assistência adequada na internação em unidades hospitalares, salvaguardando a vida de mãe e filho e agilizando os processos assistenciais de emergência nos casos de DPP clássico, bem como no estabelecimento dos cuidados e davigilância necessária na internação de gestantescom DPP crônico e seus conceptos, através da monitoração materno-fetal.
O presente trabalho possibilitou-nos entender que, em se tratando de prevenir mortes maternas e neonatais, como na atenção a pacientes com DPP, a competência pertence a todos da equipe assistencial. A coesão e a capacitação permanente da equipe farão a diferença no sentido de salvar mãe e filho e assim contribuir para a reversão de realidade tão triste.
5) REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS:
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13- Secretaria de Estado de saúde. Relatório do comitê estadual de prevenção e controle da morte materna e perinatal. 2003. PAIS/MCA.
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15 - Peixoto S. Pré-natal. 2004. 3ªed. São Paulo. Roca
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17- Carvalho GM. Enfermagem em obstetrícia. Editora EPU. revista ampliada.