ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM AO PACIENTE PORTADOR DE CIRROSE HEPÁTICA ALCOÓLICA.

RESUMO

A cirrose hepática alcoólica é uma patologia crônica do fígado, caracterizada, histologicamente, pela presença de fibrose e formações nodulares difusas com importante desorganização da arquitetura lobular e vascular do órgão. Um número duas vezes maior de homens é afetado em relação às mulheres, embora estas estejam em maior risco de desenvolver doença hepática induzida por álcool. Os pacientes cirróticos estão entre 40 e 60 anos de idade. No estado de São Paulo, as doenças do fígado são a segunda causa de morte entre homens de 35 a 59 anos, sendo que, 10% dos casos de óbito são devido à cirrose hepática alcoólica. Este trabalho teve como objetivo abordar a assistência de enfermagem diante do paciente com cirrose hepática alcoólica e esse objetivo foi alcançado através de uma pesquisa bibliográfica de método descritivo, que foi realizada através de pesquisas publicadas em dissertações, artigos publicados em revistas científicas, artigos publicados na internet e mediante a acervos bibliográficos dos últimos dez anos. Conclui-se com este trabalho sensibilizar e conscientizar a equipe de enfermagem, sobre a importância dos cuidados de enfermagem ao paciente com cirrose hepática alcoólica, buscando uma melhoria em seu atendimento.

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1 ANATOMIA E FISIOLOGIA DO FÍGADO

1.1 CONCEITO DO FÍGADO

Fazendo parte do sistema digestorio o fígado é a maior glândula do corpo humano, pode-se dizer que ele é uma fábrica química que produz, armazena, altera e excreta um enorme número de substâncias envolvidas no metabolismo. No homem adulto normal o fígado representa 2,5% do peso corporal e varia entre 1.400 - 1.800 gramas, dependendo do biótipo, enquanto na mulher adulta ele varia entre 1.300 - 1500 gramas. Seu peso relativo é maior em fetos e em crianças, que pode corresponder a 5,6% do peso total de um feto de cinco meses gestacionais, a 4 a 5% do peso ao nascer a termo e a 3% ano final do primeiro ano de vida (GUYTON; HALL, 2008).
 É o segundo maior órgão, onde os nutrientes absorvidos no trato digestivo são processados e armazenados para utilização por outros órgãos, além de ser responsável pela neutralização e eliminação de algumas substâncias tóxicas, o fígado é, "Uma parte importante da disciplina de bioquímica que é dedicada às reações metabólicas". Importante para a fisiologia integrada do corpo e formação de compostos químicos (GUYTON; HALL, 2008).

1.2 LOCALIZAÇÃO DO FÍGADO

 Conforme Brasileiro Filho (2006), o fígado está situado no hipocôndrio direito, domina em conjunto com a árvore biliar e os seus grandes vasos sanguíneos possuindo um formato cuneiforme, com a sua base contra a parede abdominal direita e a extremidade apontando para o baço. Mede de 12-15 cm no eixo coronal e de 15-20 cm no eixo transversal. Em geral estende-se do quinto espaço intercostal na linha hemiclavicular, sendo seu limite inferior muito próximo da margem costal direita, podendo sua borda ser sentida quando o mesmo é palpado, durante a inspiração, quando o órgão é rebaixado pela contração diafragmática especialmente em pessoas brevilíneas, lateralmente o fígado estende-se ate o epigástrio e em pequena porção ao hipocôndrio esquerdo.

 1.3 ESTRUTURA DO FÍGADO

 O fígado é dividido convencionalmente em lobos direito, esquerdo, caudado e quadrado é uma classificação topográfica que não corresponde aos lobos ou segmentos funcionais do fígado. Os lobos direito e esquerdo fisiológicos ou funcionais são definidos pela distribuição dos sistemas da veia porta direita e esquerda. O "divisor de águas" entre esses dois leitos vasculares correspondem a um plano que passa superiormente através do lado esquerdo do sulco da veia cava inferior até o meio da fossa da vesícula biliar inferior. O lobo quadrado e a maior parte do lobo caudado na face posterior do fígado pertencem funcionalmente ao hemifígado esquerdo. O ligamento falciforme corresponde a uma prega do peritônio parietal, cuja sua extensão vai desde a face inferior do diafragma até a face superior do fígado, percorrendo entre os principais lobos fortalecendo sua sustentação. Ao lado do ligamento falciforme encontra-se o ligamento redondo, um fascículo fibroso que é remanescente da veia umbilical do feto se ligando do fígado até o umbigo. Os ligamentos coronários, direito e esquerdo, são estreitas reflexões do peritônio parietal que sustentam o fígado a partir do diafragma. A vesícula biliar é dividida por partes, um fundo largo direcionando-se para baixo, além da margem inferior do fígado, possui também um corpo e o colo a parte afilada, os dois direcionados para cima (DÂNGELO; FATTINI, 2008).
 Para Dalley e Moore (2007), o fígado possui duas faces, uma diafragmática e a outra visceral, que são separadas anteriormente por sua margem inferior aguda. A fase diafragmática está em contato com a superfície inferior do diafragma, na qual há que considerar que na parte superior há uma depressão rasa, impressão cardíaca, na parte anterior, com a superfície dos lobos direito e esquerdo, parte direita, formada pelo lobo direito, parte posterior em contato com a parede posterior do abdômen, a face visceral é côncava, inferior e voltada para trás.

 O fígado recebe sangue de duas fontes. Das artérias hepáticas obtém sangue oxigenado e da veia porta hepática recebe sangue desoxigenado, que contém nutrientes recém-absorvidos, fármacos e possivelmente micróbiose toxinas provenientes do trato gastrintestinal. Os ramos tanto da artéria hepática quanto da veia porta transportam sangue para os sinusóides do fígado, onde a maioria dos nutrientes e certas substâncias tóxicas são absorvidos pelos hepátocitos (TORTORA; GRABOWSKI, 2002 p.771).

 A morfologia externa permite reconhecer na face visceral do fígado, os lobos direito e esquerdo, caudado e quadrado, enquanto na face diafragmática apenas os lobos direito e esquerdo são visíveis. O lobo direito é o maior dos órgãos do fígado, estando situado na região hipocôndrica direita, o ligamento falciforme separa o lobo direito do esquerdo enquanto que a fossa da vesícula biliar, a porta hepática e o sulco da veia cava separam, na face visceral a parte esquerda lobo direito em dois lobos o caudado e o quadrado. O lobo quadrado é limitado pela margem inferior do fígado, posteriormente pela porta do fígado, à direita pela vossa da vesícula biliar e à esquerda pela fissura do ligamento redondo (ROBBINS; COTRAN, 2005).
 O lobo caudado está localizado na parte posterior do lobo direito, sendo imitado inferiormente pela porta do fígado, à direita pelo sulco da veia cava e à esquerda pela fissura do ligamento venoso, o processo caudado é o direito, situado atrás da veia porta, que se estende da extremidade inferior do lobo caudado à face visceral do lobo direito. Ele separa a fossa da vesícula biliar do sulco da veia cava. O processo papilar é o esquerdo, situado atrás da porta do fígado que é por ele em parte recoberta, na depressão que existe entre esses dois processos, encontra-se o tronco da veia porta. O lobo esquerdo, localizado nas regiões epigástrica e hipocôndrica esquerda, é seis vezes menor, em média, do que o lobo direito e é, também, mas achatado, sua fase visceral apresenta a impressão gástrica e o tuber omental, ele se continua para a esquerda com o apêndice fibroso do fígado. Em síntese, a superfície do fígado apresenta depressões raras, resultando de relações com órgãos vizinhos, e com saliência, o tuber omental (ROBBINS; COTRAN, 2005).
 Para fins cirúrgicos o fígado esta dividido em oito segmentos e tais divisões sobrepõem-se extensamente as estruturas venosas, arteriais e biliares, correm paralelamente em todo hemifígado direito e nas ramificações terciárias do esquerdo.

 1.4 HISTOLOGIA DO FÍGADO E VESÍCULA BILIAR

 Os lobos do fígado são constituídos de muitas unidades funcionais chamadas de lóbulo, cada lóbulo consiste em células epiteliais especializadas, chamadas de hepatócitos que ficam ligadas por formas de placas ramificadas irregularmente em torno de uma veia central, possui grandes espaços revestidos de epitélio chamados de sinusóides através dos quais o sangue circula, estão presentes também nos sinusóides os fagócitos fixos chamados células reticuloendoteliais estreladas do fígado (de Kupffer), que vão atuar na lise dos leucócitos e células sanguíneas desgastadas, bactérias e outras substâncias estranhas presentes no sangue venoso que e drenado do trato gastrointestinal (ANTCZAK et AL., 2005).
 A bile que é excretada pelos hepatócitos, penetra nos canalículos biliares, que são canais intercelulares estreitados descarregando em pequenos dúctulos biliferos, tais ductulos levam a bile para os ductos bilíferos, localizados na periferia dos lóbulos. Os ductos bilíferos se unem para forma os grandes ductos hepáticos direito e esquerdo formando um ducto comum, mais a frente o ducto se unem ao ducto cístico, proveniente da vesícula biliar para a formação do ducto colédoco. A túnica mucosa da vesícula biliar consiste em epitélio simples, não possuindo submucosa, com fibras musculares lisas e contração desta musculatura vai injetar o conteúdo da vesicular biliar para o ducto cístico, na túnica externa da vesícula é o peritônio (BERNE, LEVY, 2007).
 A bile tem a função hepática mais importante para o aparelho digestivo, que é a sua secreção. A bile, produzida pelos hepatócitos contem ácidos biliares, colesterol, fosfolipídios e pigmentos biliares. Todos estes componentes são excretados pelos hepatócitos e lançados nos canalículos biliares, juntamente com o liquido isotônico, semelhante ao plasma em suas concentrações eletrolíticas (BERNER; LEVY, 2007 p. 602)

 1.4.1 Hepatócito

 As células hepáticas (hepatócitos) representam cerca de 60% do fígado. Essas células são poliédricas com cerca de 20 a 30 mm de diâmetro. O núcleo é único ou menos amiúde, múltiplo e divide-se por mitose. O hepatócito possui três superfícies: uma voltada para o sinusóide, à segunda voltada para o canalículo biliar, e a outra para os hepatócitos vizinhos, contribuindo para o aumento da superfície da célula hepática. Como o endotélio do sinusóide é fenestrado facilita o contato entre os hepatócitos favorecendo a troca de substâncias. Não possui membrana basal. As mitocôndrias são as organelas mais numerosas no hepatócito. Apresentam alta mobilidade, movimentando-se pela célula em associação com microtúbulos e freqüentemente mudando suas formas. O número de mitocôndrias decresce com a idade, mais o aumento concomitante do tamanho das mesmas mantém um volume mitocondrial constante. As mitocôndrias possuem dupla membrana: a externa que é lisa e a interna que forma projeções na matriz mitocondrial, a qual é composta de uma solução concentrada de proteína. O núcleo do hepatócito está localizado centralmente, tendo contornos arredondados, com um ou mais nucléolos. Alguns núcleos são maiores, indicando poliploidia (WOLFGANG, 2005).
 Os hepatócitos exibem mínima variação no tamanho global, mas com os núcleos podem variar em tamanho, número e ploidia, particularmente com o avançar da idade. Células uninucleadas diplóides tendem a ser a regra, mas com o aumento da idade, uma fração importante é binucleada, e o cariótipo pode variar até octoploidia. (ROBBINS et al., 2005).
 O citoplasma amplo e o eosinofílicos albergam uma organização subcelular própria do hepatócito. As membranas do retículo endoplasmático estão em continuidade com a membrana nuclear externa, de forma que o espaço perinuclear é contínuo com as cisternas do retículo endoplasmático granular. Este é distribuído principalmente ao redor do núcleo e junto aos pólos biliar e sinusoidal. O retículo endoplasmático dos hepatócitos existe enzimas e coenzimas, que trabalham nas transformações oxidativas de várias drogas, nas células de Kupffer representa entre 80 e 90% dos macrófagos do sistema reticulo-endotélial, fagocitando diversas substâncias tóxicas ao organismo. Os peroxissomos são organelas versáteis, com funções biossintéticas e catabólicas complexas, e estão distribuídos próximos ao retículo endoplasmático e aos grânulos de glicogênio (WOLFGANG, 2005).
 Para Robbins et al., (2005), os lisossomos são corpúsculos densos adjacentes aos canalículos biliares. Contém muitas enzimas hidrolíticas que, se liberadas, poderiam destruir a célula. É provável que sejam depuradores intracelulares que destroem as organelas com expectativa de vida reduzida. Os lisossomos são os locais de deposição de ferritina, liposfuscina, pigmento biliar e cobre. O aparelho de Golgi é tradicionalmente descrito como um agrupamento de cisternas paralelas, curvas, achatadas, com extremidades dilatadas associadas à vesícula. Pode ser considerado como um local de armazenamento antes da excreção biliar. A sua maior função é a distribuição de várias macromoléculas secretadas pelo retículo endoplasmático para vesículas quimicamente determinadas. O citoesqueleto é quem sustenta o hepatócito em microtúbulos, microfilamentos e filamentos intermediários. Os microtúbulos contêm tubulina e controlam a mobilidade subcelular, o movimento de vesículas e a secreção plasmática de proteínas. Os microfilamentos são compostos de actina, são contráteis e importantes para a integridade e motilidade do canalículo e para o fluxo biliar. Os filamentos intermediários são filamentos ramificados alongados contendo citoqueratinas.

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