ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM AO PACIENTE COM APÊNDICITE
 
ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM AO PACIENTE COM APÊNDICITE
 


BRANDÃO, Laecy Corado¹. SANTANA, Tatiane Gomes². CASTRO, Jurema Batista de Souza³. TAVARES, Erico Helen4 RESUMO Este artigo tem como objetivo revisar a assistência prestada ao paciente com apendicite por meio de pesquisa bibliográfica onde foram identificados os aspectos relacionados as manifestações clinicas da apêndice, classificação, tratamento, assim como, os cuidados de enfermagem oferecidos desde o diagnóstico até o momento que compreendem o ato cirúrgico,trans-operatório e pós-operatório. Palavras chaves: apêndicite, inflamação, paciente, assistência, enfermagem. ABSTRACT This article aims to review the care provided to patients with appendicitis by means of literature which have been identified issues in the clinical manifestations of the appendix, classification, treatment, as well as nursing care offered from diagnosis to the time they understand surgery, trans-operative and post-operatively. Key words: appendicitis, inflammation and patient care, nursing. ¹ Graduando de enfermagem pela Faculdade São Francisco de Barreiras  FASB ² Graduando de enfermagem pela Faculdade São Francisco de Barreiras  FASB ³ Graduando de enfermagem pela Faculdade São Francisco de Barreiras  FASB 4 Graduando de enfermagem pela Faculdade São Francisco de Barreiras  FASB

1. INTRODUÇÃO

Apendicite é a inflamação do apêndice vermiforme, decorrente da dificuldade de drenagem do conteúdo apendicular do aumento do volume do apêndice e alterações circulatórias. Neste caso é indicado como tratamento curativo à cirurgia apendicectomia, que é realizada visando diminuir o risco de perfuração do intestino grosso. Essa afecção é muito comum sendo responsável por mais de 50% das emergências cirúrgicas abdominais, apresentando em torno de 10% de complicações no pós-operatório; com predomínio em criança e jovens, principalmente do sexo masculino.

Nos últimos anos, o tratamento cirúrgico da apendicite aguda sofreu poucas modificações, desse modo o papel da enfermagem centraliza-se no paciente, na busca na qualidade da assistência, com a preocupação em oferecer um cuidado especializado, personalizado e humanizado; através do respeito pelo individuo com proteção a, sua dignidade pessoal, prevenção de acidentes e lesões passiveis de acontecer por negligência, imperícia ou omissão a perigos peculiares no ambiente cirúrgico, sala de recuperação anestésica ou em procedimentos específicos (Morais; Penich, 2003).

Frente ao exposto é imprescindível que a enfermagem conheça o processo fisiopatológico que acomete o cliente com apendicite apoiando-se na avaliação e observação do quadro clinico, a fim de aperfeiçoar o papel cuidador na assistência do pós-operatório de apendicectomia. Este estudo consiste emrevisar a assistência de enfermagem ao paciente com apendicite. Para desenvolvê-lo utilizou-se uma pesquisa bibliográfica em livros, sites, revista cientifica, onde partiu-se de leitura analítica seguida de síntese e idéias e reunião de informações colhidas.

2. APENDICITE

O apêndice é uma pequena projeção digitiforme, com aproximadamente 10 cm de comprimento, que está ligada ao ceco, exatamente abaixo da válvula ileocecal. O apêndice enche-se com alimentos e esvazia-se regularmente para dentro do ceco, quando se esvazia de maneira ineficaz devido sua luz ser pequena, fica propenso à obstrução, e é particularmente vulnerável a infecção (Smeltezer; Bare, 2004). De acordo Tortora (2002) a inflamação do apêndice denominada apendicite, é precedida pela obstrução do hímem do apêndice por quimo. A inflamação do quadrante inferior direito era considerada uma doença não cirúrgica do ceco (tiflite ou pertiflite) até que Fitz reconheceu apendicite aguda como uma entidade distinta em 1886 (Gomes; Nunes, 20006).

Baseado em Porto (2005), apendicite aguda é um processo inflamatório agudo purulento decorrente da dificuldade de drenagem do conteúdo apendicular, com aumento do volume do apêndice e alterações circulatórias. Nettina (2003), complementa que apendicite pode afetar qualquer grupo etário, porem é mais comum entre homens de 10 e 30 anos. Para Filho (2000), a apendicite aguda trata-se de afecção muito comum sendo responsável por mais de 50% das emergências cirúrgicas abdominais, com predomínio em crianças e jovens, com maior incidência na segunda e terceira, décadas prefere sexo masculino, ocorre antes dos 05 ou 60 anos em cerca de 7% dos casos.

Robbins (2000) complementa que, a inflamação apendicular esta associada à obstrução em 50 a 80% dos casos, geralmente na forma de fecalito e, menos comumente, um calculo biliar, tumor ou uma bolsa de vermes (Enterobius vermiculares)."Cerca de 20% dos pacientes com apendicite aguda sofrem perfuração em ate 24 horas do inicio dos sintomas" (Toy; Liu 2005, p 174).

A apendicite pode ser classificada em aguda ou crônica: A apendicite crônica acontece quando há manifestações clínicas recorrentes de comprometimento do apêndice, porém sem sinais de inflamação aguda, comum em apêndices removidos algumas semanas após a crise aguda, onde a parede mostra-se expressada e com infiltrado de mononucleares.(Filho, 2000). Robbins (2001), afirma que os achados morfológicos indicam a apendicite aguda quando ocorre exsudação neutrofilica escassa por toda mucosa, submucosa e muscular; migração neutrofilica perivascular e apendicite aguda avançada (apendicite supurativa aguda), em caso de infiltração neutrofilica mais grave; exsudato seroso fibrinopurulento; formação de abscessos luminais com ulceração necrose supurativa.

De acordo Huttel (1998), o evento precipitante na apendicite é a obstrução da luz do apêndice, que pode resultar de um cálculo fecal. A inflamação apendicular apresenta-se pela a obstrução na forma de fecalito raramente por um calculo biliar, tumor ou bolsa de verme (Robbins, 2000). Nettina (2003), afirma que, a obstrução é seguida por edema, infecção e isquemia. À medida que se desenvolve tensão intraluminal, geralmente ocorrem a necrose e a perfuração.

Smeltezer e Bare (2004) compreendem que, o apêndice torna-se inflamado e edemaciado em conseqüência de ficar dobrado ou ocluido por um fecalito, tumor ou corpo estranho, e com a instalação do processo inflamatório inicia-se uma dor abdominal superior generalizada, progressivamente intensa que se torna localizada no quadrante inferior direito do abdômen dentro de algumas horas.

Para Robbins (2000), a secreção de liquido mucinoso na víscera obstruída suportamente gera um aumento progressivo da pressão intraluminal suficiente para causar colapso subseqüente das veias de drenagem, então, a lesão isquêmica favorece a proliferação bacteriana, com edema inflamatório e exsudação adicionais, comprometendo ainda mais o suprimento sanguíneo.

Goldman e Ausiello (2005) ressaltam que, quase invariavelmente, apresenta-se uma dor abdominal localizada de forma imprecisa na área periumbilical ou epigástrio, podendo ser equivocadamente considerada como indigestão é a primeira manifestação da apendicite.

Robbins (2000), afirma que apendicite aguda produz as seguintes manifestações, na seqüência fornecida: (1) dor, a principio periumbilical, mas depois localizada no quadrante inferior direito; (2) náuseas e/ ou vômitos; (3) dor à palpação do abdome sobre tudo na região do apêndice; (4) febre levee (5) elevação de contagem de leucócitos periféricos para ate 15. 000 a 20.000 células/ mm³, podendo essa apresentação clássica está ausente na maioria dos casos.

Doenges, Moorhouse, Geissler (2003) considera que, o paciente pode relatar dor abdominal ao redor do epigástrio e da cicatriz umbilical, de inicio insidioso e torna-se progressivamente intensa. A dor pode localizar-se no ponto de Mc Burney (metade do trajeto entre a cicatriz umbilical e a crista ilíaca direita) e ser agravada pelo caminhar, espirrar, tossir ou pela respiração profunda.

A dor epigástrica ou periumbilical vaga progride para a dor no quadrante inferior direito e, é acompanhado de febre baixa, náuseas e por vezes vômitos. A perda do apetite é comum, a hipersensibilidade local gerada no ponto de Mc Burney mostra-se presente. A extensão da hipersensibilidade e do espasmo muscular assim como da existência de constipação ou diarréia depende da intensidade do apêndice e da sua localização. "Quando o apêndice se enrola para trás do ceco, a dor e a hipersensibilidade podeser sentidas na região lombar" (Smeltzer; Bare, 2004).

Porto (1994) refere que quando aplicado à palpação abdominal na fosse ilíaca direita (Ponto de Mc Burney) em descompressão brusca, o paciente apresenta hipersensibilidade e dor na mucosa. Já quando aplicada a compressão vagarosa, esta acompanha-se de uma sensação dolorosa que assusta o paciente (Sinal de Blumberg). Outra manobra que pode provocar dor nesta região é a palpação profunda e ascendente do hemicolon esquerdo (Sinal de Rowsing).

O sinal de Rowsing pode ser provocado ao se palpar o quadrante inferior esquerdo fazendo com que a dor seja sentida no quadrante inferior direito; quando o apêndice se rompe à dor fica mais difusa, acontece a distensão abdominal devido ao íleo paralítico agravando a condição do paciente. A dor a defecação sugere que a extremidade do apêndice esta repousando contra o reto, toda via pode ocorrer rigidez na porção inferior do músculo direito próxima à bexiga ou colide com o ureter (Smeltzer; Bare, 2004).

Para Filho (2000), a complicação principal da apendicite aguda é a perfuração do órgão, que acontece quando há necrose da parede, geralmente provocada por transtorno circulatório. A parede torna-se cianótica, friável, esfacela-se, rompendo-se. Lowe e Stevews (2002) afirmam que, podem ocorrer complicações como o envolvimento das alças intestinais adjacentes, causando perfuração do intestino delgado; o omento pode se tornar aderente, localizando a peritonite à direita da fossa ilíaca a disseminação da infecção pelos ramos da veia porta pode atingir o fígado, causa importante de abscessos portais hepáticos prêmicos.

De acordo Nettina (2003), o tratamento indicado é a cirurgia apendicectomia que pode ser apendicectomia laparoscopia ou simples na ausência de ruptura ou peritonite. A terapia cirúrgica é curativa, e a cirurgia laparoscópica é segura e efetiva com mortalidade mínima, quando se faz o diagnostico rápido (Goldman; Ausiello, 2005).

Para Smeltzer e Bare (2004) a cirurgia esta indicada quando a apendicite é diagnostica, e deve ser realizada logo que possível visando diminuir os riscos de perfuração, desidratação, corrigir ou evitar o desequilíbrio hidroeletrolitico. Podendo ser efetuada sob anestesia geral ou espinhal, com uma incisão abdominal baixa, ou por laparoscopia.

Baseado em Doenges, Moohouse, Geissler (2003) o apêndice inflamado pode ser retirado usando-se abordagem laparoscópica com laser, contudo a presença de aderências múltiplas, o posicionamento retroperitoneal do apêndice ou a probabilidade de ruptura necessitam de um procedimento de abertura; todavia estudos recentes indicam que a apendicectomia laparoscópica resulta em dorpós-operatório significamente menor, retorno precoce à alimentação sólida, curto período de internação, menor taxa de infecção da ferida, e um retorno mais rápido as atividades normais que a apendicectomia aberta.

A cirurgia seja eletiva ou de emergência é um evento estressante e complexo para o paciente. A intervenção envolve a administração de anestesia local ou geral, aumentando assim o grau de ansiedade ou provocando alterações emocionais decorrente do anuncio do diagnostico cirúrgico. Isso causa, portanto situações desagradáveis no estado bio-psico-socio-espiritual do paciente, acarretando problemas graves, podendo chegar à suspensão da cirurgia ou até mesmo a morte devida à possibilidade de complicações. (Possari,2006).

Smeltzer e Bare (2004) consideram que o cuidado exige, um conhecimento razoável de todos os aspectos da prática de enfermagem peri-operatória e peri-anestesica, de acordo as três fases da experiência cirúrgica.

I. Pré-operatória que começa quando se toma a decisão de prosseguir com a intervenção cirúrgica e termina com a transferência do paciente para sala cirurgia.

II. Intra-operatória  período de tempo da transferência do paciente para mesa de cirurgia até admissão na unidade de recuperação pós-anestesica.

III. Fase pós-operatório onde o cuidado de enfermagem cobre uma ampla gama de atividades durante esse período, começa com a admissão do paciente na unidade de recuperação pré-anestésica ou sala de recuperação pós-anestesica. (URPA).

O cuidado pós-anestésico segundo Smeltezer e Bare (2004) pode ser dividido em duas fases:

Fase 1 da URPA  usada durante a fase de recuperação imediata, e fornecido o cuidado intensivo de enfermagem.

Fase 2 da URPA  reservada para pacientes que precisam de observação e cuidados de enfermagem menos freqüentes.

Os autores Donges, Moorhouse, Geissler (2003), Nettina (2003), identificam o risco para infecção por defesas primarias inadequadas, perfuração e ruptura do apêndice, peritonite; risco para déficit no volume hídrico relacionado ao vômito, restrições pós-operatório, estado hipermetabóllico; dor relacionada à distensão dos tecidos intestinais pela inflamação evidenciada por relatos de dor, careta facial e respostas autônomas, como os principais diagnósticos de enfermagem.

BARREI e MICELE, (2007), Smeltezer e Bare (2004) e Nanda (2007/2008), ainda complementam com outros diagnósticos: Integridade da pele prejudicada relacionada à incisão cirúrgica e dreno evidenciado pela apendicectomia; risco de nutrição alterada menor que as necessidades corporais, relacionado à ingestão diminuída e maior necessidade de nutrientes secundários a cirurgia; risco de constipação relacionado aos efeitos medicamentosos, cirurgias, alteração da dieta e imobilidade; risco de gerenciamento ineficaz do regime terapêutico relacionado ao conhecimento insuficiente a respeito dos cuidados com a lesão, restrição da dieta, recomendação sobre a atividade, medicamentos, cuidados de acompanhamento de sinais e sintomas de complicações.

Nettina (2003) afirma que, para garantir os cuidados a partir da fase pós-operatória imediata o enfermeiro anestesista ou o anestesiologista devem fazer um relato completo do enfermeiro da URPA, o qual deve incluir o seguinte:

I. Tipo de cirurgia realizada e quaisquer complicações intra-operatórias;

II. Tipo de anestesia;

III. Drenos e tipos de curativos;

IV. Presença de tubo endotraqueal ou tipo de oxigênio a ser administrada;

V. Tipos de acessos e localizações;

VI. Cateteres ou sondas;

VII. Administração de sangue, colóide e balanço hidroeletrolítico;

VIII. Alergias medicamentosas;

IX. Condições médicas preexistente.

Smltzer e Bare(2004) consideram que, no pós-operatório imediato o foco durante o cuidado inclui a manutenção da via aérea do paciente, avaliação dos efeitos dos agentes anestésicos, avaliação do paciente para evitar as complicações e possibilitar fornecimento de conforto e alivio da dor.

Cabe a equipe de enfermagem registrar a condição do cliente na ficha de escore da sala de recuperação e avaliar no mínimo a cada 15 minuto via aérea, sinais vitais; aparência geral; nível de consciência e reflexos; nível de dor; debito urinário; permeabilidade da linha intravenosa ou central; dreno ou permeabilidade do cateter; local da cirurgia e curativos para sinais de hemorragia; funcionamento dos monitores cardíacos e do oxigênio; manter via aérea permeável e uma função respiratória ótima; promover conforto do paciente pela administração de analgésicos prescritos (Huttel, 1998).

Nettina (2003) considera que os cuidados no pós-operatório imediato (URPA), são gerados para reconhecer os sinais bem como prever evitar as dificuldades pós-operatórias. O cuidado com o paciente após a cirurgia deve constitui no seguinte, até que o risco de complicações tenha desaparecido:

- Monitorar sinais vitais freqüentemente, até que fiquem estáveis e, em seguida, de forma periódica dependendo da condição do paciente;

- Avaliar o nível de dor do paciente e monitorar para seu aumento incomum, bem como a sedação excessiva ligada a administração de narcóticos;

- O paciente sair da anestesia, ficar responsivo e orientado no tempo e espaço;

- Os reflexos retornarem a realidade;

- O paciente respirar normalmente.

Huttel (1998) ressalta que deve ser avaliada a dor do cliente descrevendo a intensidade e a localização, assim como averiguar se a dor relatada é a esperada no pós-operatório, devendo o enfermeiro encorajar a prática de exercícios pós-operatórios, para prevenir complicações e promover mais rápido a recuperação do paciente. "É função do enfermeiro averiguar da dor, avaliando também os sinais psoas positivos e sinal do obturador positivo, favorecendo o diagnostico precoce e futuras complicações" (Nettina, pg. 599, 2003).

A assistência de enfermagem no pós-operatório tardio é de fundamental importância sendo compreendido após 48hs pós-operatório até alta do paciente. (Passari 2006). Alguns pacientes começam a se sentir melhor, mas, a dor ainda pode apresentar-se intensa. O foco do cuidado de enfermagem desloca-se do tratamento fisiológico intenso e o alivio sintomático dos efeitos adversos da anestesia, para recuperar a independência com o autocuidado e a preparação para a alta. (Smeltzer;Bare, 2004).

Nos cuidados de enfermagem pós-operatórios tardio cabe ao enfermeiro avaliar o estado respiratório; circulatório; nível de consciência e responsividade.Inspecionar as feridas cirúrgicas, os curativos e os drenos; observar os sinais de cicatrização ou infecção, permeabilidade e a característica da secreção (Huttel,1998).

Ainda segundo Huttel (1998), no pós-operatório tardio deve ser realizado exame físico da cabeça aos pés, monitorizando as condições gerais e a pressão sanguínea. Nettina acrescenta que, no pós-operatório tardio os cuidados oferecidos ao paciente consistem em:

- observar o local da ferida, identificando presença de odor, edema, rubor que possa indicar infecção;

- avaliar a ferida quanto a sua integridade e estágio de cicatrização;

- monitorar o estado hídrico através dos sinais vitais, presença de edemas, balanço hídrico;

- avaliar a presença peristalse, antes de retornar as alimentações orais, e monitorar para a distensão abdominal, náuseas e vômitos, que possam indicar íleo paralítico;

- fornecer medidas para estimular a circulação dos membros inferiores como compressão pneumática, faixas elásticas, exercícios de amplitude de movimentos e deambulação precoce;

- avaliar o estado pulmonar, incluindo o esforço respiratório e a freqüência, sons respiratórios, coloração da pele, mucosas e unhas, saturação transcutânea de oxigênio;

Ainda segundo o autor citado acima, apesar da melhora e dos ganhos, o paciente pós-operatório ainda está em risco de complicação como: atelectasia, pneumonia, trombose venosa profunda, embolia pulmonar, constipação, íleo paralítico e infecção da ferida.

De acordo Nettina (2003), as complicações pós-operatórios constituem um risco inerente nos procedimentos cirúrgicos, pois elas podem interferir com resultado esperado da cirurgia, bem como prolonga a hospitalização do paciente. O enfermeiro desempenha uma função fundamental na tentativa de evitar as complicações, no reconhecimento imediato dos sintomas, considerando a implementação das intervenções de enfermagem de vital importância no estágio precoce de uma complicação. Baseado em Possari (2006), no período pós-operatório o paciente fica vulnerável a diversas complicações especialmente as de origem respiratória, circulatória, gastrointestinal; geralmente associados às condições clinicas pré-operatórias.

De acordo Smeltzer e Bare (2004), o paciente pode receber alta no dia seguinte da cirurgia se a temperatura estiver dentro dos limites da normalidade, não existir desconforto indevido na área operatória e apendicectomia tiver sido descomplicada. "Em caso de eviscerações deve atuar rapidamente. (Hulltel, 1998)".

Nettina (2003) determina que, para o paciente poder receber alta os seguintes critérios devem ser considerados, em relação a uma recuperação de maneira adequada:

- Sinais vitais estáveis;

- Ficar de pé sem tonteira e náusea, deambular;

- Confortável e livre de sangramento e dor excessiva;

- Capaz de beber líquidos e urinar;

- Orientado no tempo, espaço e pessoa;

- Nenhuma evidência de depressão respiratória;

- Presença de um responsável para acompanhar o paciente;

De acordo o autor citado acima, cabe a enfermagem orientar o paciente a marcar consulta com o cirurgião para avaliação médica e remoção de suturas; promover instruções ao paciente e a família, como: evitar o levantamento de peso durante quatro a seis semanas após a cirurgia, orientações relacionadas à dieta, o uso de suplementos nutricionais, os cuidados com a incisão e demais condutas relacionadas ao pós-cirúrgico.

3. CONCLUSÃO

Por meio desse estudo verificou-se que a enfermagem possui crucial importância nos cuidados aos pacientes acometidos com o quadro patológico de apendicite, influenciando de forma direta na magnitude da descrição dos sinais e sintomas considerando que, os cuidados de enfermagem são prestados durante toda estádia do cliente no hospital desde sua internação até a alta.

Por tanto, conclui-se o ser humano quando afetado por uma enfermidade se torna vulnerável razão pelo qual merece ser olhado com muito respeito, haja vista ser um doente e não uma maquina a ser reparada, portanto se faz necessário modificar a forma de assistência prestada de acordo com a necessidade do doente, pois cada pessoa apresenta uma reação diferente diante situações idênticas, o que exige da enfermagem um inter-relacionamento com o paciente, proporcionando atitudes eficientes e capacidades de sentir as necessidades humanas, como elas se apresenta, descobrindo seus mecanismo de defesa para satisfazê-las dentro do máximo respeito e dignidade.

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