ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM À PUÉRPERA NO PERÍODO INICIAL DE AMAMENTAÇÃO COM ENFOQUE NAS DIFICULDADES ENCONTRADAS

Autoras:
KATIA DAMIANA AMORIM ANACLETO
LUCIANE DE SOUZA DE SÁ FERREIRA

1- INTRODUÇÃO

Segundo Lamournier e Leão (2008) para o sucesso da amamentação, a atenção do profissional de enfermagem, desde o início da gestação, se faz necessária, devendo-se enfatizar os benefícios do leite materno para a prevenção de doenças comuns na infância.

“Apesar da importância e da recomendação do aleitamento materno exclusivo (AME) nos primeiros 6meses de vida do lactente, esse padrão do aleitamento materno(AM) ainda é pouco praticado no Brasil” (VIEIRA et al, 2010)  .

Osaspectos que interferem nesta prática além da autoconfiança materna em sua capacidade de amamentar são: fissura mamilar; ingurgitamento mamário; mamilos invertido e doloridos; ductos bloqueados e dificuldades de fundo emocional, como a depressão puerperal e a pressão psicológica exercida pelo meio familiar cobrando o AM, que acaba por causar desconforto à puérpera, ocasionando, por vezes, o bloqueio na produção do leite.

Portanto, cabe o profissional de saúde identificar e compreender o processo do aleitamento materno no contexto sociocultural e familiar e, a partir dessa compreensão, cuidar do binômio mãe e filho.

             De acordo com Queiróz, Oliveira(2009) além dos fatores relacionados acima como dificuldades de adoção da prática do AM, estudos apontam que no decorrer da história, por volta dos anos 60, o aleitamento artificial foi muito divulgado, considera-se que sejaconsequência da valorização da mão de obra feminina, com a sua entrada no mercado de trabalho, esta circunstância pode ter gerado a demanda do uso indiscriminado do leite em pó, (aleitamento artificial) associado à campanha publicitária, caracterizando este produto como substituto satisfatório e superior ao leite materno, contribuiu para incentivar o desmame precoce, segundo dados históricos, sendo responsáveis pelo aumento da mortalidade e da morbidadeinfantil.

Silva, Souza, Souza (2009),apudKolher,Hernandez,Souza(2011)afirmam que contra a cultura artificial de aleitamento materno, foi de fundamental importância o trabalho da médica pediatra britânica, Cecilly Willians quando, através de suas pesquisas, associou o problema do Kwashiorkor à deficiência de proteínas e declarou que as mortes decorrentes do desmame precoce, em virtude das propagandas dos alimentos infantis, deveriam ser consideradas como um assassinato em massa.

Silva eGubert (2010) os anos se passam e a Organização Mundial de Saúde (OMS) adota como uma das suas metas principais a defesa do aleitamento materno (AM), recomendando-o “que seja exclusivo até aos 04 meses a 06 meses de vida e que o aleitamento materno continue pelo menos até 02 anos de idade, complementado por outros alimentos”

1.1  OBJETIVOS

 1.1.1-      Objetivo geral:

Realizar uma revisão bibliográfica sobre as dificuldades que interferem no período inicial da amamentação.

 1.1.2 - Objetivos específicos:

• Identificar os fatores que interferem no sucesso do aleitamento materno;

• Abordar condutas relacionadas aos cuidados com a mama a título de prevenção e tratamento de alterações na estrutura dos mamilos que dificultam o processo do aleitamento.

• Desenvolver um plano de cuidados de enfermagem que viseminimizar situações pré existentes que possam representar problemas no período inicial de amamentação, baseado nos diagnósticos de NANDA.

 

1.2 - JUSTIFICATIVA

            O aleitamento materno deve ser incentivado por parte da enfermagem desde a primeira consulta do pré-natal e posteriormente, logo após o parto, sobre livre demanda,se a mãe apresentar condições favoráveis para o aleitamento, no entanto é necessário que o profissional esteja atento à identificação de fatores que possam dificultar o processo do aleitamento materno exclusivo no intuito de implementaros cuidados necessários, a fim de minimizar a morbimortalidade infantile materna.

O aconselhamento em amamentação implica no profissional escutar, compreender e oferecer ajuda às mães que podem amamentar o recém-nascido, fortalecendo-as para lidar com pressões, promovendo sua autoconfiança e auto-estima e preparando-as para tomada de decisões. O aconselhamento é necessário para que ocorra o seguimento da amamentação, ou seja, para que a mãe receba apoio e ajuda centrada nas dificuldades específicas ou nas suas crises de autoconfiança (QUEIRÓS e OLIVEIRA, 2009).

De acordo com a Organização Mundial de Saúde (OMS), e o Ministério da Saúde (MS) As crianças quando não amamentadas têm mais risco de morte por diarreia e complicações respiratórias como a pneumonia, comparadas àquelas que receberam aleitamento materno exclusivo.

Em relação ao processo de amamentação, Vieira et al (2010) afirmam que, no período pós-parto, imediato e tardio, a assistência planejada, com obtenção de dados e a identificação  de problemas de forma individualizada, considerando o contexto em que a puérpera está inserida, é  fundamental.

Desse modo, a enfermagem pode contribuir significativamente quando elabora intervenções focadas nas reais necessidades da puérpera, qualificando assim o cuidado dispensado.

Valério, Araújo e Coutinho (2010) destacam que o leite materno é a mais adequada fonte de nutrientes para o recém-nascido, e uma rica fonte de anticorpos. O aleitamento materno oferece oportunidades de uma harmoniosa interação mãe/filho, contribuindo psicologicamente para uma relação saudável, favorecendo o crescimento e o desenvolvimento adequados para a criança e de suas estruturas orais.

Diante do exposto consideramos de grande relevância a realização deste estudo quevisa identificarproblemas nas estruturas da mama que possam se constituir em risco para a amamentação ineficaz.

 

2-METODOLOGIA

Trata-se de um estudo de revisão bibliográfica em um enfoque descritivo com a finalidade de aprofundar conhecimentos na área de aleitamento materno, especialmente em relação às condições desfavoráveis para a puérpera ao amamentar seu filho. Para tanto, foram selecionadas obras no acervo da biblioteca da Faculdade do Futuro (Manhuaçu – MG), onde foram explorados: 11 livros, 02 revistas e 13artigos científicos em base de dados como (BVS e Scielo), como filtro estabelecemos o idioma português, num corte temporal compreendendo literaturas publicadas no período de 1988 a 2012. Em nossa busca literária utilizamosos descritores: aleitamento materno; assistência de enfermagem, problemas de amamentação e puérpera.

Estruturamos nossa proposta de trabalho, pautada na Resolução Cofen 358/2009,que dispõe sobre a Sistematização da Assistência de Enfermagem e a implementação do Processo de Enfermagem em ambientes, públicos ou privados, em que ocorre o cuidado profissional de Enfermagem.  E que em seu artigo 1 º estabelece que ao Enfermeiro, incumbe; privativamente: a implantação, planejamento, organização, execução e avaliação do processo de enfermagem, que compreende as seguintes etapas consulta de enfermagem; histórico; exame físico ; diagnóstico de enfermagem; prescrição de enfermagem e evolução de enfermagem . Assim nos propusemos trabalhar com duas das cinco etapas do Processo de Enfermagem (definição de diagnósticos de enfermagem de acordo com a taxonomia NANDA e prescrição de cuidados).

Procuramos identificar situações que possam comprometer o aleitamento materno exclusivo e nesse sentido, selecionamos cinco problemas relacionados à estrutura da mama e mamilos em termos de protusão dos mesmos (mamilos planos e ou invertidos e fissuras mamilares),bem como situações relacionadas à lactância que possam dificultar o AME, tais como: ductos bloqueados, ingurgitamento mamário, parto Cesário,  uma vez, que estudos demonstram que entre outros fatores, essas alterações, são comuns no período inicial da amamentação e podem interferir no sucesso do aleitamento materno exclusivo.

A partir dos problemas selecionados: mamilos planos e ou invertidos,fissuras mamilares, ductos bloqueados, ingurgitamento mamário, e parto Cesário, avançamos para a etapa da definição dos diagnósticos de enfermagem. Os diagnósticos definidos àpartir da taxonomia NANDA foram: amamentação ineficaz; integridade da pele prejudicada; risco de infecção; integridade tissular prejudicada; conforto prejudicado; e ansiedade.

Estas duas etapas objetivaram estabelecer prescrições de cuidados que possam evitar e ou minimizar tais situações, e assim alcançar nossos objetivos em termos de melhorar a qualidade da assistência prestada ao binômio mãe e filho.

3 -REVISÃO DE LITERATURA

3.1-Anatomia da mama

É de suma importância para os profissionais de enfermagem, o conhecimento anatômico da anatomia mamária, o que possibilita a identificação de alterações comuns no estágio inicial de amamentação.

As mamas durante a gestação apresentam modificações progressivas, mais evidentes nos últimos meses do processo, essas transformações acontecem, principalmente, no parênquima glandular, na vascularização glandular, na vascularização e na coloração da aréola e do mamilo, sendo preparatórias para a produção do leite (OLIVEIRA, MARCHINI apud, YAZLLE, MENDES 2008).

É constituída de fibras musculares lisas, geralmente circulares de 15 a 20 ductos lactíferos que desembocam em sua extremidade rugosa.Sua base é envolvida por uma área discóide cutânea, denominada aréola. A pele que reveste o mamilo e aréola é pigmentada, com coloração que varia de rósea a marrom conforme a raça (CARVALHO e TAMEZ, 2002).

3.2 – Hormônios envolvidos no processo de lactação

3.2.1- Prolactina:

Barros (2006) define a Prolactina como um hormônio proteico que estimula o desenvolvimento das mamas e, posteriormente, a produção do leite, que será liberada mediante a sucção do recém-nascido e esvaziamento da mama, garantindo uma produção láctea ininterrupta.

Embora os hormônios: Estrogênio e a Progesterona sejam essenciais para o desenvolvimento físico das mamas, durantea gravidez esses dois hormônios possuem efeito específico de inibir a secreção real do leite.Por outro lado, o hormônio Prolactina tem exatamente o efeito oposto, isto é, o de promoção da secreção de leite. Este hormônio é secretado pela hipófise anterior materna, e a concentração em seu sangue aumenta de forma contínua e progressiva, a partir da 5ªsemana da gravidez até o nascimento do feto, quando atinge valores muito elevados, em geral, cerca de 10 vezes o sua concentração no período anterior a gravidez (GUYTON, 1988).

 

3.2.2 Ocitocina

“A ocitocina liberada pela hipófise posterior,é o hormônio que atua s0obre as células mioepiteliais, determinando sua contração e consequentemente expulsão de leite para os ductos” (BARROS, MARIN, ABRÃO, 2002).

3.3-Fisiologia da Lactação

Lamourniere Leão (2008) descrevem a fisiologia da lactação onde sob a ação de hormônios, as glândulas mamárias preparam-se para a lactação por meio de uma série de etapas e modificações que se iniciam na adolescência e se completam na gestação. As alterações hormonais resultam no aumento dos seios, da aréola e do mamilo. Assim, na gestação, sobre influência de hormônios, ocorre o crescimento da mama, pelo grande aumento dos ductos e alvéolos. Comentam ainda que os reflexos maternos envolvidos na produção e na secreção de leite são determinados pelo estímulo proveniente da sucção do seio pelo lactente. Por mecanismos de estímulos nervosos situados na aréola mamária,mensagens são transmitidas para o hipotálamo, que as repassam para a hipófise, sendo então liberados os hormônios necessários à produção e à secreção do leite. Esses autores afirmam também, que na parte anterior da hipófiseé liberada a prolactina, que estimula a produção de leite pelas células alveolares do tecido mamário.

“Quando o lactente começa a sugar, a compressão da aréola (e do seio lactífero sob ela) causa a saída de gotículas acumuladas, o que estimula o lactente a continuar mamando enquanto ocorre o reflexo de ejeção do leite mediado por hormônios, e o leite materno ésecretado para a boca do bebê, e não sugado da glândula por ele” (MOORE eDALLEY,2007).

“Quando um lactente suga o mamilo, em geral, não obtém leite durante os primeiros 45 segundos até 1 minuto. Então, subitamente, o leite aparece nos ductos das duas mamas, mesmo com a criança mamando em apenas uma delas, o que é indicativo de que algum processo geral ocorreu para promover o fluxo de leite para os mamilos”( GUYTON, 1988).

Os estudos de, Moore e Dalley (2007) relatam que, a aréola contém glândulas sebáceas, que aumentam durante a gravidez e secretam uma substancia oleosa que serve como lubrificante e protetor para aréola e mamilo, que estão particularmente sujeitos a atritos e irritação quando a mãe e o bebê iniciam a experiência da amamentação.

3.4 - Reflexo de descida do leite

“Na parte posterior da hipófise é liberada a Ocitocina, que estimula a contração das células mioepiteliais da glândula mamária, fazendo com que o leite flua através dos ductos e seio lactíferos”(LAMOURNIER e LEÃO, 2008).

Muitas mães se preocupam em não terem leite suficiente, mas como orienta Lamournier e Leão:

A inibição temporária ou atraso na descida do leite é comum e pode ser rapidamente superada com mais sucção pela criança. No entanto, infelizmente, mulheres sujeitas a mensagens negativas sobre sua capacidade de amamentar frequentemente interpretamessa inibição temporária como sinal de “insuficiência de leite” e como justificativa para a introdução de mamadeira suplementar (LAMOURNIER e LEÃO, 2008).

3.5 – O papel da Sucção                        

A sucção no peito é um importante estimulador do crescimento crânio facial, pois durante esse processo, todas as estruturas orais como lábios, língua, bochechas, ossos e músculos da face se desenvolvem e se fortalecem, promovendo a atuação harmônica das funções estomatognáticas. Além disso, é a maneira mais indicada e adequada pra promover o desenvolvimento motor-oral e o estabelecimento correto das funções realizadas pelos órgãos fonoarticulatórios (VALÉRIO,ARAÚJO e COUTINHO,2010).

3.6 Propriedades físicas do leite materno

3.6.1 - Colostro

Até 30 horas após o nascimento, as mamas enchem-se de colostro, primeira secreção líquida de cor amarelada e elaborada para suprir as necessidades do lactente na primeira semana. O colostro é rico em proteínas e contém menos carboidratos e gordura, bem como também concentrações maiores de sódio, potássio e cloro, do que o leite maduro (LAMOURNIER e LEÃO, 2008). 

No que se refere às propriedades físicas do leite humano, Barros (2006) diz quea cor poderá variar desde o branco leitoso até o marrom, passando pelo azulado e esverdeado.     

3.6.2 Leite de transição e leite maduro

            Barros (2006) define o leite de transição, como o leite humano produzido entre o 7º e o 15º dia após o parto, onde tanto o seu volume quanto a sua composição, variam no decorrer dos dias, sendo a média de produção deste, em torno de 500 ml/dia. E o leite maduro aquele que é produzido a partir do 15º dia em continuidade ao leite de transição, caracterizando um líquido branco e opaco com pouco odor e sabor ligeiramente adocicado, com um volume médio de 700 a 900 ml/dia, durante os primeiros seis meses, após o parto, proporcionando cerca de 700Kcal/100 ml.

3.7 DIFICULDADES NA AMAMENTAÇÃO

3.7.1 – Problemas relacionados à estrutura dos mamilos

Barros (2006) afirma que alguns dos fatores predisponentes para dificuldades no processo de amamentação são as alterações mamilares, visto que a fisiologia da mama normal não apresenta pontos dolorosos, enquanto que a mama ingurgitada revela a presença de pontos dolorosos durante mamada.

3.7.1.1 Mamilos planos e ou invertidos

Mamilos planos ou invertidos podem dificultar o começo da amamentação, mas não necessariamente a impedem. Para uma mãe com mamilos planos ou invertidos é fundamental que haja uma intervenção logo após o nascimento do bebê, a mãe deve se sentir segura e confiante, pois paciência e perseverança poderão superar o problema e que a sucção do bebê ajuda a protrair os mamilos como mostra (CORRÊA, MONTEIRO, SOEIRO, 2010).

Barros (2002) afirma que em termos da estrutura dos mamilos invertidos ou umbilicados; pseudo-invertidos e pseudo-umbilicados, todos sãoconsiderados mal formados, uma vez que seapresentam em sentido oposto ao normal e relataque os mamilos invertidos, após estímulos, se mantém inalterados ou seja,  sem se protraírem e que o mamilo, porém ospseudo-invertidos ou pseudo-umbilicados, após estímulos e exercícios, exteriorizam-se pouco, voltando logo a seguir ao estado anterior de inversão, mas enquanto exteriorizados assemelha-se ao semiprotuso.( Barros, 2002).

Todos os detalhes que foram descritos anteriormente, são de grande importância, uma vez que no faz refletir sobre os cuidados devemos orientar no planejamento da Sistematização da Assistência de Enfermagem nas ações de incentivo ao aleitamento Materno Exclusivo no período inicial da amamentação, muito bem sintetizadas nas considerações dos autores citada a seguir.

3.7.1.2 Fissuras mamilares e ingurgitamento mamário

Vieira et al.(2010) lembram que a fissura mamilar é mais comum nos primeiros meses de lactação, época em que a amamentação está se estabelecendo, sendo assim necessária a identificação das causas dessa afecção para possível intervenção e prevenção do desmame precoce.Outra forma de prevenção das fissuras está relacionada ao posicionamento correto do bebê no peito, garantindo uma pega adequada, de modo que o recém-nascido abocanhe toda a aréola.

Reforçando as considerações acima, Galvão (2011) diz que a posição inadequada da mãe dificulta o posicionamento correto do bebê durante a mamada,pois pode não proporcionar a pega adequada, podendo consequentementelevar ao ingurgitamento mamário e traumas mamilares e que em termos de posicionamento adequado,é necessário que a mãe esteja sentada ou deitada em lugar confortável, para que fique relaxada, enfatizando que os enfermeiros precisam estar atentos as condições gerais da mama e mamilos.

Corrêa, Monteiro e Soeiro (2010) relatam que as fissuras na maioria das vezes são causadas por técnica inadequada na amamentação tanto pelo posicionamento quanto pelapega incorretos.  As mamas ingurgitadas também dificultam a pega correta pelo bebê, que faminto pode friccionar a pele do mamilo causando as fissuras, constituindofator importante para o desmame, por isso, a prevenção das fissuras é primordial.

No ingurgitamento mamárioa produção do leite é maior que a demanda, ocorrendo estase lácteae/ou congestão vascular ou linfática. A estase láctea pode ocorrer por esvaziamento insuficiente da mama.Pode ser atribuída também por obstrução de ductos ou fatores mamilares(BARROS, 2006).

Esse acúmulo de leite pode estar relacionado ao posicionamento incorreto da criança para mamar e ou a preensão incorreta; à obstrução de ductos; à dificuldade de ejeção láctea; aos mamilos traumatizados ou malformados, ocasionando dor durante a amamentação e a prematuridade de fatores emocionais,atuando com bloqueadores do reflexo hipófise-mama (BARROS, 2006).

Para Sousa et al, 2012 os fatores de risco para o ingurgitamento mamário patológico estão relacionados ao início tardio da amamentação, mamadas não frequentes e de pouca duração, utilização de suplementos, sucção ineficaz do recém-nascido, aumento repentino da produção de leite, lesão mamilar, que tem como um dos fatores determinantes a inadequada posição da criança durante a amamentação e apreensão do mamilo.

3.7.1.3Bloqueio dos ductos lactíferos

            Giugliani (2004) explica que o bloqueio dos ductos lactíferos ocorre quando o leite produzido numa determinada área da mama não flui adequadamente, o que pode ocorrer quando a amamentação é infrequente, o leite não esta sendo retirado adequadamente ou quando existe pressão local como, por exemplo, um sutiã apertado. O bloqueio se manifesta pela presença de nódulos mamários sensíveis numa mãe sem outras doenças da mama. Pode haver dor, calor e eritema na área comprometida, não acompanhada de febre alta.

3.8-Parto Cesárea e lactância

 Para Carvalho e Tamez (2002) a sedação durante o parto ou a separação entre o bebê e a mãe por longo tempo podem retardar os reflexos de sucção.

Lansky(2012) afirma que nascer antes do tempo, com a retirada brusca do bebê numa cesariana programada sem justificativa técnica, como vem ocorrendo em 80 a 90% dos nascimentos nos hospitais privados, traz sérias consequências que vem sendo demonstradas por vários estudos científicos. As repercussões físicas de uma cirurgia do porte de uma cesariana são reconhecidas, trazendo maiores riscos de infecção, de dor, de recuperação lenta, de complicações anestésicas. Outros efeitos adversos pouco valorizados pelos profissionais ocorrem com frequência, como a interferência na relação mãe e bebê (pela própria condição da mulher no pós-operatório, que não está plena como no parto normal), o atraso na descida do leite e início da amamentação, e, portanto, a maior dificuldade de estabelecimento do vínculo, a insatisfação com a experiência pouco natural de parir.

3.9 Estratégiasutilizadasem alguns problemas de amamentação.

Segundo Libério(2009) apud Giugliani (2003) algumas medidas podem ser adotadas para prevenção de fissura mamilar, através do preparo da mama durante o pré- natal utilizando estratégias para o fortalecimento dos tecidos areolares e mamilares, tais como: banho de sol nos seios, fricção com toalhas, utilização de sutiã de algodão com orifício na região mamilar, passar uma bucha ( sem sabão) nos seios no momento do banho, evitar o uso de hidratantes no seio pois  deixa pele mais fina,  favorecendo o aparecimento de fissuras, que igualmente pode ser prevenida pelo posicionamento adequado no momento da mamada.

Atualmente encontramos no mercado, dispositivos de silicone, tais como: protetores de mamilos, conchas e bombas de sucção com o objetivo de solucionar, minimizar ou evitar problemas de amamentação.

Para Giugliani (2003) o uso de “conchas” protetoras deve ser avaliado em cada caso, pesando-se os riscos e benefícios, afirma que esse dispositivo podefavorecer a drenagem espontânea do leiteo que torna o tecido mais vulnerável a macerações.

 4. SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM

A competência legal está garantida na Lei do Exercício Profissional aprovada por Decreto desde 1987. Permeando nossas competências está o Código dos Profissionais de Enfermagem, revisado e aprovado pela Resolução Cofen nº 311/2007. Compreender as implicações legais, técnicas e éticas que perpassam o cuidado em enfermagem é condição essencial para exercer a atividade com primazia e entender a imprescindibilidade da aplicação do PE (processo de enfermagem) para a prestação da assistência (LEITE et al ,2012).

A Resolução Cofen nº 358/2009 dispõe sobre a Sistematização da Assistência de Enfermagem e a implementação do Processo de Enfermagem em ambientes públicos ou privados, em que ocorre o cuidado profissional de Enfermagem, e dá outras providências.                        

O PE (Processo de Enfermagem) é uma atividade exclusiva do enfermeiro, assegurada por lei, e deve ser constituídas por cinco etapas inter-relacionadas, interdependentes e recorrentes,a saber, coleta de dados de enfermagem (ou histórico de enfermagem),diagnóstico de enfermagem,planejamento de enfermagem, implementação e avaliação de enfermagem. O PE deve ser realizado em qualquer cenário da prática, tanto no nível hospitalar quanto ambulatorial. Nas redes de básicas de saúde, o PE deve ser realizado como forma a garantir a excelência da assistência, protegendo a clientela sob sua responsabilidade contra danos á saúde, o bem – estar e assegurando a própria defesa legal no exercício da profissão (GERK, FREITAS, NUNES, 2011.

 A seguir apresentamos a Sistematização da Assistência de Enfermagem,considerando a definição dos diagnósticos, a partir de dos problemas selecionados, atítulo elaborar a prescrição dos cuidados de enfermagem no período inicial de amamentação, com base na taxonomia de NANDA 2012-2014.

 

5- CONSIDERAÇOES FINAIS

 A realização deste estudo deixa evidente que o incentivo ao aleitamento materno exclusivo é um grande desafio para a enfermagem, em termos de conscientização, uma vez que a puérpera pode sofrer influências culturais dentro de seu contexto familiar.

Necessário se faz que o enfermeiro atualize seus conhecimentos técnicos- científicos, e que ao detectar complicações no período inicial da amamentação, saiba intervir tecnicamente, assistindo com qualidade solucionando e ou minimizando situações comuns que possam caracterizar desconforto, bem como, desconstruindo conceitos equivocados na prática do aleitamento materno, objetivando demonstrar que a adoção de práticas incorretas pode gerar complicações à saúde dosbinômios mãe e filho. 

            Visto a importância da detecção precoce de problemas de amamentação, dentro da atuação do enfermeiro, vale ressaltar que o incentivoao AME, considerando os seus benefícios, deve ser iniciado desde o pré-natal, porém intensificado no ambiente hospitalar,onde as intervenções levem em consideração, tanto as necessidades da mãe, quanto as do recém-nascido, devendo após a alta da Maternidade, o binômio mãe e filho, ser acompanhado pelos serviços de saúde, seja em instituição pública ou privada.

Há várias divergências quanto ao uso de “conchas”protetoras para auxiliar o processo do aleitamento materno. Alguns autores indicam o seu uso, mas com cautela, devendo-se auxiliar a individualidade de cada puérpera, atentando para as questões dosriscos e benefícios.

A enfermagem deve ajudar a puérpera nos cuidados comas alterações mamilares. Caso elas optem pelo uso de conchas protetoras, devem ser orientadas quanto à higienização correta, para prevenção de contaminação pormicroorganismos. Em caso de apresentarem fissuras no peito, o uso de “conchas” deve ser desaconselhado pelo risco de aumento das lesões, onde as puérperasdeverão ser orientas a expor as mamas ao sol sempre que possível, mantendo-as secas e evitar o uso de cremes.

Acreditamos que profissionais de saúde comprometidos, adotando pontualmente intervenções adequadas nos problemas de amamentação, em todos os níveis da atenção a Saúde,muito poderão ajudar no seguimento das diretrizes das políticas nacionais, em relação àCampanha Nacional de Incentivo ao Aleitamento Materno, divulgadas nos meios de comunicação em massa, objetivando reduzir significativamente amorbimortalidade infantil e materna.

6-REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1- LAMOUNIER, J.A; LEÃO,E. Nutrição na Infância. Cap. 13. Pag. 268.Apud,OLIVEIRA.J.E.D, MARCHINI, J.S.Ciências Nutricionais: Aprendendo a Aprender. 2º ed. São Paulo: SARVIER, 2008.

2-VIEIRA; O. Graciete. et al. Fatores preditivos da interrupção do aleitamento materno exclusivo no primeiro mês de lactação. Jornal da Pediatria. Porto Alegre. Vol.86. Nº5. Outubro. 2010. Disponível em: http: // www.scielo.php?script=sci _arttext&pid=S0021-75572010000500015755.Acesso em: 07de setembro de 2012.

3- QUEIRÓS, OLIVEIRA.Elementos que interferem na amamentação exclusiva: Percepções de nutrizes. Rev. de Saúde Pública, Goiás, Vol 13, nº 2, 2009 Disponível em:http://www.saludpublica.fcm.unc.edu.ar/sites/default/files/art_6-14.pdF. Acesso em 18/10/12.

4-Silva,Souza,Souza.Proenf:Saúde Materna e Neonatal In KOHLER, HERNANDEZ, E SOUZA.Proteção à prática da amamentação no mundo e no brasil: o marketing de produtos que competem com a amamentação e os instrumentos legais para a regulação das práticas comerciais abusivas,2011. Vol 2. Cap.3, pag. 91.

5- SILVA, GUBERT. Qualidade das informações sobre aleitamento materno e alimentação complementar em sites brasileiros de profissionais de saúde .disponíveis na internet. Rev. Bras. Saúde Mater. Infant. Vol.10. Nº.3 Recife july-Sept. 2010. Disponível em http://www.Scielo.br/Scielo.php?pid=S1519-38292010000300006& script=sci_artext. acessado em 24/09/2012.

 6- Brasil. Ministério da saúde.Secretaria de Atenção àsaúde.Departamento de Atenção Básica da criança: Nutrição Infantil: Aleitamento Materno e Alimentação complementar. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção Básica.- Brasília. 2009.p 112: Il- (serie A- Normas e Manuais Técnicos) Caderno de Atenção Básica, N. 23. Disponívelem:http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/saude_crianca_nutricao_aleitamento_alimentacao.pdf.> acesso em 01/10/2012.

7-VIEIRA, Fabiana, et al. Diagnóstico de enfermagem da NANDA no período pós- parto imediato e tardio. Esc. Anna Nery, Rio de Janeiro, vol.14, nº. 1 Jan/Mar. 2010.disponível em: http://www.Scielo.Br/Scielo.php?pid=S1414-81452010000100013&...Acessado em 07/09/2012.

8-VALÉRIO, ARAÚJO, COUTINHO. Influência da disfunção oral do neonato a termo sobre o início da lactação, ver CEFAC.São Paulo, vol.12, nº.3,mayo/junio2010.Disponível em em: http://redalyc.uamex.mx/src/inicio/ArtPdfRed. Jsp?iCve=16931607401. Acesso em 11/09/12.

9-RESOLUÇÃO COFEN-358/2009.Dispõe sobre a Sistematização da Assistência de Enfermagem e a implementação do Processo de Enfermagem em ambientes, públicos ou privados. Disponível em:http://novo.portalcofen.gov.br/resoluo-cofen-3582009_4384.html . Acesso em:07/11/2012.

10-YAZLLE, MENDES (2008) Nutrição na gestação e lactação cap.15. Pag. 321, In OLIVEIRA,J. E. Dutra de, MARCHINI, J. Sérgio. Ciências Nutricionais: Aprendendo a Aprender.2º ed. São Paulo: SARVIER, 2008.

11-CARVALHO, Marcus Renato de; TAMEZ, Raquel N. Amamentação: bases científicas para a prática profissional. Editora Guanabara Koogan S.A. Rio de Janeiro, 2002.

12-BARROS, Sonia Maria Oliveira de. (Org) Enfermagem no ciclo gravídico-puerperal. Manole: São Paulo, 2006.

13-GUYTON, Arthur C.M.D. Fisiologia Humana.6º ed. Rio de Janeiro, Editora GUANABARA KOOGAN S.A. 1988.

14- BARROS,S.M.O ; MARIN, H.F; ABRÃO, A.C.F.V, Enfermagem obstétrica e ginecológica: guia para a prática assistencial,/. ed : ROCA.São Paulo, 2002

15-MOORE, K. L.; DALLEY, A. F. Anatomia: orientada para a clínica. 5ª edição, Rio de Janeiro: Editora Guanabara Koogan, 2007,cap1, pag. 99.

16- CORRÊA MONTEIRO, SOEIRO. Promoção,apoio e incentivo ao aleitamento materno.UFF.Disponívelem:http://www.uff.br/psienf/incentivoaleitamen.pdf. Acessado em:05/11/2012.

17-GALVÃO,D.G.(2011)Formação em aleitamento e suas repercussões na prática clínicaArtigo da revista brasileira de enfermagem vol.64 nº. 2. Brasília mar,/abr.2011.Disponível em:http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-71672011000200014acesso em 25/09/12.

18-SOUZA,L.HADDAD,M.L. NAKANO,A.M.S. GOMES, F.A.Terapêutica não-farmacológica para alívio do ingurgitamento mamário durante a lactação: revisão integrativa da literatura.Rev. esc. enf. USP vol.46 .Nº2 São Paulo Apr. 2012.Disponível em:http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0080-62342012000200028&script=sci_arttext .Acessado em 25/09/12.

19-GIUGLIANI, E.R.J. Problemas comuns na lactação e seu manejo.J.Pediatr Rio de Janeiro. 2004;;80(5 Supl):S147-S154 Copyright © 2004 by Sociedade Brasileira de Pediatria. Disponível em:http://www.scielo.br/pdf/jped/v80n5s0/v80n5s0a06.pdf.acessado em: 04/05/2012.

20-LANSK, Sonia.Portal saúde SUS.Por um novo modo de nascer no Brasil.Disponívelem:http://portal.saude.gov.br/portal/saude/visualizar_texto.cfm?idtxt=35995. Acessado em 07/11/2012.

21- GILBERTO, libério.Aleitamento materno uma visão geral.Rev:saúdee beleza.2009.  Disponível em: http://artigos.netsaber.com.br/resumo_artigo_20016/artigo_sobre_aleitamento_materno_uma_vis%C3%83o_geral. Acessado em 25/09/12.

22-GIUGLIANI.E.R.J. Falta de embasamento científico no tratamento dos traumas mamilares. Jornal de pediatria. Vol. 79, nº3, 2003. Disponível em:http://www.scielo.br/pdf/jped/v79n3/v79n3a02.pdf. Acessado em 06/11/12.

23-LEITE,Cicero.CAVALCANTE,Edilma.;CARLOS,Marizalva,OLIVEIRA,Dayanne.; ALMEIDA,Vitória.Sistematização da assistência de enfermagem: significados e práticas assistenciais de enfermeiros. Revista Nursing.n166pag 197- 201ed. Bolina. 2012.

24- Silva,Souza,Souza.Proenf:Saúde Materna e Neonatal In GERK, FREITAS, NUNES.Sistematização da assistência de enfermagem a gestantes com hemorragias da gestação(segunda metade): Guia para a prática assistencial. Vol 1.Cap 4. Pag.123

25-NANDA. Diagnósticos de enfermagem da NANDA, definições e classificação.EditoraArtimed. Edição 2012-2014/ NANDA International; tradução Regina Machado Garcez; revisão técnica: Alba Bottura Leite de Barros et al. Porto Alegre: Artmed, 2013.