ASSISTÊNCIA AO PACIENTE PROSTATECTOMIZADO: NA PERSPECTIVA DE ENFERMAGEM
 
ASSISTÊNCIA AO PACIENTE PROSTATECTOMIZADO: NA PERSPECTIVA DE ENFERMAGEM
 


ÉLBETI CRISTIAN NERIS SILVA1.

MIRTES CATARINA GUILLEMINOT ALVES DE UDAETA1

RESUMO:Sabe-se que a próstata está sujeita a uma série de diferentes moléstias, podendo ser vítima de infecção, hiperplasia benigna (HBP) e o câncer. Mas é, sobretudo, conhecida pelos tumores de que é sede, levando a necessidade de ser realizada a prostatectomia. A afecção é comum após os 40 anos de idade, porém muitas vezes manifesta-se em cerca de um terço dos homens, geralmente entre os 60 e 70 anos.A ênfase deste artigo científico foi à assistência que a enfermagem que deve nortear ao paciente prostatectomizado, bem como a implementação de cuidados que visem à prevenção e a redução das possíveis complicações no pós-operatório. Utilizou-se como marco metodológico um levantamento bibliográfico em livros e revistas específicos da enfermagem, em português, que discorressem sobre a assistência de enfermagem diante do paciente submetido a prostatectomia, enfatizando a importância da implementação de um plano de cuidados que visem uma assistência sistematizada e individualizada para o paciente e familiar.

Palavras-chave:Prostatectomia, Assistência, Enfermagem, Educação Continuada.

ABSTRACT: Sabe that the prostate is it subjects to a series of different diseases, being able to be victim of infection, benign hiperplasia (HBP) and the cancer. But it is, over all, known for the tumors of that it is headquarters, leading the necessity of being carried through the prostatectomia. The afecção is common after the 40 years of age, however many times manifest in about one terço of the men, generally between the 60 and 70 years. The emphasis of this scientific article was to the assistance that the nursing that must guide the prostatectomizado patient, as well as the implementation of cares that aim at to the prevention and the reduction of the possible complications in the postoperative one. It was used as metodológico landmark a bibliographical survey in books and specific magazines of the nursing, in Portuguese, who ahead discoursed on the assistance of nursing of the submitted patient the prostatectomia, emphasizing the importance of the implementation of a plan of cares that aim at an assistance systemize and individualizada for the familiar patient and.

Key words:Prostatectomia, Assistance, Nursing, Continued Education.

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1Acadêmica de Enfermagem pela Faculdade São Francisco de Barreiras-FASB.

1E-MAIL: [email protected]

Introdução

A função do aparelho reprodutor masculino é a de produzir espermatozóides maduros e de depositá-los no aparelho reprodutor feminino, onde irão fertilizar os óvulos.

No homem, vários órgãos servem como parte do trato urinário e do sistema reprodutivo. Os distúrbios nos órgãos reprodutivos masculino podem interferir com as funções de um ou de ambos os sistemas. Em conseqüência disso, as doenças do sistema reprodutivo masculino são usualmente tratadas exclusivamente por urologistas.

Os distúrbios do sistema reprodutor masculino incluem uma ampla variedade de complicações, que amiúde, afetam os sistemas urinário e reprodutivo. Como esses distúrbios focalizam a genitália e, em alguns casos, a sexualidade, o paciente pode apresentar ansiedade e constrangimento.

As enfermeiras devem reconhecer a necessidade de privacidade do paciente, bem como de educação continuada. Isso requer uma abertura para discutir questões críticas e sensíveis com o paciente, bem como o histórico efetivo, tratamento e comunicação da enfermeira.

Neste sentido, a informação correta e o conhecimento prévio por parte da enfermagem a cerca das anomalias mais comuns do aparelho reprodutor masculino são de extrema importância para um planejamento, uma implementação efetiva, e para avaliação dos serviços de enfermagem que atendem este segmento.

Diante do exposto, justificou-se a necessidade de um levantamento bibliográfico, bem como uma análise descritiva e exploratória, que teve por finalidade investigar na literatura, livros, revistas e artigos, em português, que discorressem sobre a temática prostatectomia, evidenciando á assistência de enfermagem e enfatizando a importância da implementação de uma assistência sistematizada e individualizada para o paciente e familiar.

Revisão Bibliográfica

A próstata é definida por Moore e Dalley (2001) como sendo a maior glândula acessória do sistema genital masculino, que tem aproximadamente as dimensões e a forma de uma castanha; situada debaixo da bexiga, envolve a parte inicial da uretra. A face posterior da próstata entra em relação com o reto, o que permite que tenha noção da consistência e do volume por meio do toque retal; adiante da próstata e debaixo da bexiga, encontram-se, de cada lado, a vesícula seminal e o canal deferente, que a atravessam para desembocar na uretra.

Como caracterizam Goldman e Ausielo (2005), a próstata divide-se em três lobos; é revestida de cápsula fibrosa que contém fibras musculares lisas e que compõem-se de vários ramos tubulares. Estes secretam líquido leitoso, fluido e alcalino, cuja quantidade é aumentada pela excitação sexual, que é química e fisiologicamente adequada para as necessidades dos espermatozóides em sua passagem nos testículos, constituindo a maior parte do esperma, ao qual dá o aspecto típico. Sabe-se que a próstata está sujeita a uma série de diferentes moléstias; pode ser vítima de infecção, mas é, sobretudo conhecida pelos tumores de que é sede.

Robbin e Cotran (2005) afirmam que a próstata é de considerável interesse médico porque o aumento benigno (hipertrofia) é comum após a meia idade. Uma próstata aumentada projeta-se na bexiga urinária e impede a micção, deformando a parte prostática da uretra. O lobo médio freqüentemente aumenta mais e obstrui o óstio interno da uretra; quanto mais o homem esforsa-se mais a próstata oclui a uretra.

Recomenda-se o exame retal digital (ERD) como parte do exame regular para todos os homens com mais de 40 anos de idade; ele é inestimável na triagem para o câncer de próstata. O RED possibilita que o examinador avalie o tamanho, formato e consistência da próstata.Observa-se o dolorimento na próstata a palpação, bem como a presença e consistência de quaisquer nódulos.Embora fazer esse exame seja embaraçoso para o paciente, ele constitui um instrumento de triagem importante (ESMELTZER; BARE, 2004).

O câncer na próstata é comum em homens com mais de 55 anos de idade. Durante um exame retal, a glândula enferma torna-se dura e freqüentemente irregular. Em estágios avançados, as células cancerígenas disseminam-se através de metástase. (GUIMARÃES; CUNHA, 2004).

Em Filho (2000), vamos encontrar o seguinte esclarecimento a cerca da prostatectomia: "ressecção parcial ou total da próstata, por cirurgia convencional ou endoscopia, que pode ser realizada para hiperplasia benigna da próstata (HBP) ou para o câncer da próstata".

E o mesmo autor acrescenta que a conduta médica depende do tamanho da glândula; da gravidade da obstrução; da idade do paciente; da saúde subjacente; da preferência do paciente e da gravidade da doença prostática. A cirurgia de próstata deve ser realizada antes que a retenção urinária aguda desenvolva-se e provoque lesão no trato urinário superior e sistema coletor, ou no caso de câncer na próstata, antes que o câncer progrida.

Para Sparks, Taylor e Dyer (2000), os diagnósticos mais aplicáveis ao paciente submetido á prostatectomia são:

§Alteração da eliminação urinária, relacionada ao procedimento cirúrgico e a sonda vesical urinária, evidenciada por desequilíbrio do volume hídrico;

  • Risco de infecção, relacionada á incisão cirúrgica, a imobilidade e ao cateter urinário de demora;
  • Dor, relacionada ao procedimento cirúrgico, evidenciado por relato verbal ou expressão facial do paciente;
  • Ansiedade relacionada à crise circunstancial, evidenciada por incontinência urinária, dificuldade em urinar e disfunção sexual;
  • Disfunção sexual, relacionada à disfunção erétil, libido diminuída e fadiga, evidenciada por relato verbal do paciente ou cônjuge a cerca da incapacidade de conseguir a satisfação sexual;
  • Incontinência total, relacionada com a ressecção abdominoperineal da próstata, evidenciada por incontinência urinária, urgência e disúria depois da retirada da sonda;

As principais metas dos cuidados de enfermagem no pós-operatório de prostatectomia podem incluir a manutenção do equilíbrio do volume hídrico, alívio da dor e desconforto, capacidade de realizar as atividades de autocuidado, e ausência de complicações (SMELTZER; BARE, 2004).

Durante o período pós-operatório, o paciente está em risco de desequilíbrio no volume hídrico por causa da irrigação do sítio cirúrgico durante e após a cirurgia. Com a irrigação da sonda urinária para evitar sua obstrução por coágulos sanguíneos, o líquido pode ser absorvido através do sítio cirúrgico aberto e retido, aumentando o risco de retenção hídrica excessiva, desequilíbrio hídrico e intoxicação hídrica. O débito urinário e a quantidade de líquido usado para a irrigação devem ser intimamente monitorizados pela enfermeira para determinar se o líquido de irrigação esta sendo retirado e para assegurar um débito urinário adequado (POTTER; PERRY, 2004).

O paciente também é monitorado para desequilíbrio eletrolítico, pressão arterial crescente, confusão e angústia respiratória. O risco de desequilíbrio hidroeletrolítico está aumentando em pacientes idosos com doenças cardiovasculares ou respiratórias pré-existente. Esses sinais e sintomas devem ser observados e registrados pela enfermagem e, posteriormente reportados ao cirurgião (NETTINA, 2003).

A dor é um sintoma subjetivo em que o paciente exibe sensação de desconforto, devido à estimulação ou trauma de determinadas terminações nervosas, sendo um dos sintomas mais precoces que o paciente experimenta. Quando ocorrer a dor a enfermeira deve determinar a causa e a localização, porque a dor pode esta relacionada com a incisão ou pode ser o resultado da escoriação da pele no sítio do cateter. Pode esta localizada na área do flanco, indicando um problema renal, ou pode ser decorrente de espasmos vesicais. Quanto ao alívio da dor após uma prostatectomia, o paciente é assistido a ficar sentado e a balançar as pernas sobre o lado do leito no dia da cirurgia. (HUTTEL, 1998).

Sobre a questão da deambulação, o mesmo autor relata que na manhã seguinte o paciente deve deambular com ajuda da enfermagem, sendo encorajado a caminhar para evitar hipotensão ortostática, mas não sentar-se por períodos prolongados, porque isso aumenta a pressão intra-abdominal e a possibilidade de desconforto e sangramento O desconforto pode ser causado por curativos que estão muito apertados, saturados com drenagem ou posicionados de maneira inadequada, devendo ser trocados a cada turno ou quando necessário. Os agentes analgésicos serão administrados, conforme prescrição, caso o desconforto persista (IDEM).

Para evitar o esforço excessivo ao defecar a enfermeira deve fornecer sucos de ameixa e emolientes fecais. Quando prescrito, um enema é administrado com cautela, visando evitar perfuração retal. (SMELTZER; BARE, 2004).

Alguns pacientes que apresentam espasmos vesicais podem notar urgência para urinar, sensação de pressão ou plenitude na bexiga e sangramento uretral ao redor da sonda. A enfermeira deve administrar os medicamentos, conforme prescrição, que relaxam os músculos lisos e podem ajudar a diminuir os espasmos, que podem ser intermitentes e intensos. As compressas quentes no púbis ou os banhos de assento também podem aliviar os espasmos (POTTER; PERRY, 2004).

A enfermeira monitora o equipo de drenagem e irriga o sistema conforme prescrito para aliviar quaisquer obstruções que possam causar desconforto. Em geral, o cateter é irrigado com 50 ml de líquido de irrigação por vez. É importante certificar-se de que a mesma quantidade é recuperada no recipiente de drenagem. Fixar o equipo de drenagem da sonda na perna ou abdome pode ajudar a diminuir a tensão sobre a sonda e evitar a irrigação da bexiga (FREITAS, 2006).

A enfermeira deve estar atenta à monitoração das complicações mais comuns no pós-operatório de prostatectomia, que na visão de Netto (2005) são a hemorragia, infecção, trombose venosa profunda (TVP), obstrução da sonda e disfunção sexual.

Quanto à hemorragia, o cuidado de enfermagem inclui estratégias para interromper o sangramento e para evitar ou reverter o choque hemorrágico. O sangramento venoso pode ser controlado ao aplicar-se à tração prescrita da sonda, de modo que o balão que mantém a sonda em posição aplique pressão na fossa prostática. Quando a perda é extensa, podem ser administrados líquidos e hemoderivados, segundo prescrição. Se o choque hemorrágico acontece, iniciam-se os procedimentos específicos para o choque (NETTINA, 2003).

Já as prescrições de enfermagem incluem a rigorosa monitoração dos sinais vitais; a administração de medicamentos, líquidos intravenosos e hemoterapia de acordo prescrição; manutenção de um registro preciso de ingesta e débito; e cuidadosa monitoração da drenagem para garantir o fluxo urinário adequado e a permeabilidade do sistema de drenagem. Os pacientes que apresentam hemorragia e sua família freqüentemente ficam ansiosos e beneficiam-se de explicações e da tranquilização sobre o evento e os procedimentos que são realizados (HUTTEL, 1998).

A cerca do controle e prevenção da infecção, Esmeltzer e Bare (2004) enfatizam que o primeiro curativo após a prostatectomia deve ser realizado pelo cirurgião, geralmente no primeiro dia do pós-operatório. As trocas subseqüentes são de competência da enfermagem, a qual deve ser aplicada técnica asséptica cuidadosa, visto que é grande o risco de infecção grande.

Auxiliar no cuidado perineal, quando a incisão perineal esta presente, de modo a evitar a contaminação pelas fezes. Assim, o paciente deve ser instruído a comunicar dor testicular, edema e hipersensibilidade que podem indicar as infecções do trato urinário e a epididimite decorrente da disseminação da infecção (SPARKS; TAYLOR; DYER, 2000).

Sabe-se que o risco de infecção continua depois da alta hospitalar, a enfermeira deve orientar o paciente e a família sobre a monitoração dos sinais e sintomas que antecedem a infecção, que comumente são febre, calafrios, sudorese, mialgias, disúria, freqüência e urgência urinária. Bem como, instruí-los a contactar o urologista quando ocorrerem esses sintomas (GAS, 1998).

Os pacientes submetidos à prostatectomia apresentam alta incidência de trombose venosa profunda (TVP) e embolia pulmonar, o médico prescreve a terapia profilática com heparina em dose baixa. Portanto, a enfermeira deve monitorar rigorosamente o paciente para possível sangramento, observando sinais de hemorragia gengival, hematomas nos braços e pernas, petéquias, epistaxe, melena e hematúria (GOLDENZWAIG, 2006/2007).

Ainda com relação à prevenção da trombose venosa profunda (TVP), Sparks; Taylor e Dyer (2000) ressaltam que a enfermeira deve avaliar freqüentemente o paciente depois da cirurgia para as possíveis manifestações, aplicando as meias de compressão elástica para reduzir os riscos de TVP e embolia pulmonar.

Depois de uma prostatectomia, a sonda deve drenar bem; uma sonda obstruída produz a distensão da cápsula prostática. A enfermeira deve observar a parte inferior do abdome para assegurar-se de que a sonda não foi bloqueada. Visto que uma bexiga distendida em excesso apresenta uma inchação arredondada distinta acima do púbis (POTTER; PERRY, 2004).

A bolsa de drenagem, os curativos e o sítio da incisão são examinados para detectar sangramento. A coloração da urina é observada e registrada; uma alteração na coloração do róseapara o âmbar indica sangramento reduzido. A pressão arterial, o pulso e a respiração são monitorados e comparados com os sinais vitais basais pré-operatórios para detectar hipotensão. A enfermeira também observa o paciente quanto à inquietação, suor frio, palidez, qualquer queda na pressão arterial e aceleração na pulsação (IDEM).

Após a retirada da sonda, alguma incontinência urinária pode ocorrer; Tranqüilizar o paciente, explicando que a incontinência urinária, a freqüência, urgência e a disúria são esperadas depois da retirada da sonda, devendo diminuir gradualmente (HUTTEL, 1998).

Todas as prostatectomias comportam um risco de impotência por causa da lesão de nervos pudendos. Em muitos casos, a atividade sexual pode ser retomada em 6 a 8 semanas, tempo necessário para que a fossa prostática cure. O paciente pode apresentar disfunção sexual relacionada com a disfunção erétil, libido diminuída e fadiga. Essas questões podem transforma-se em uma preocupação do paciente logo depois da cirurgia ou nas semanas a meses durante a reabilitação (SPARKS; TAYLOR; DYER, 2000).

As prescrições de enfermagem incluem a avaliação da presença da disfunção sexual depois da cirurgia. É importante proporcionar um ambiente privativo e confidencial para discutir as questões da sexualidade. Os desafios emocionais da cirurgia da próstata e suas conseqüências precisam ser cuidadosamente explorados com o paciente e sua parceira (ESMELTER; BARE, 2004).

Ainda com relação à disfunção sexual, orientar o paciente e seu cônjuge ou parceiro quanto ás limitações impostas por sua condição física ou seu tratamento, para ajudá-lo a evitar complicações ou lesão. Ressaltando para os pacientes que estão disponíveis opções para produzir ereções suficientes para a relação sexual tais como: implantes de próteses penianas, dispositivos de pressão negativa (vácuo) e prescrições farmacológicas. Bem como, sobre a gama de métodos alternativos de expressão sexual, que vão assegurar a continuidade do tratamento, sem, no entanto, afetar a sexualidade (GAS, 1998).

Sparks, Taylor e Dyer (2000) conceituam a ansiedade como sentimento de ameaça ou perigo pessoal, ocasionada pelo medo da morte ou da incapacidade, relacionada com uma crise circunstancial. As mesmas autoras afirmam que a implementação de um plano de cuidados deve visar a redução da ansiedade, fornecendo expectativas realistas sobre o desconforto pós-operatório e o progresso global do paciente.

Para tal implementação, a enfermeira deve manter-se consciente e sensível á ameaça experimentada pelo paciente, ouvindo atentamente as expressões verbais, para permitir-lhe identificar os comportamentos ansiosos e interligando as causas da ansiedade; reconhecendo, respeitando e enfrentando suas emoções e seus comportamentos (IDEM).

Outro ensinamento de Sparks, Taylor e Dyer (2000), a cerca da redução da ansiedade, propõe-se ensinar ao paciente técnicas de relaxamento, que devem ser realizadas pelo menos a cada quatro horas, tais como imaginação orientada, relaxamento muscular progressivo e meditação. Essas medidas podem recuperar o equilíbrio físico e psicológico, atenuando a resposta autônoma á ansiedade.

Além dos cuidados que são direcionados ao paciente em ambiente hospitalar, a enfermagem carece promover o autocuidado, o cuidado domiciliar e o cuidado comunitário através da educação continuada. Instruindo o paciente/familiar verbalmente ou por escrito sobre a necessidade de manter e controlar o sistema de drenagem; monitorar o débito urinário; cuidados com a ferida cirúrgica e estratégias para evitar as complicações, como a infecção, o sangramento, eliminação de coágulos, redução ou retenção do jato urinário e a trombose (SMELTZER; BARE, 2004).

Á medida que o paciente recupera-se e os drenos são removidos, ele pode ficar desencorajado e deprimido porque não consegue recuperar imediatamente o controle vesical. Ademais, a freqüência urinária e a sensação de queimação podem ocorrer depois que a sonda é removida. As mesmas autoras ensinam exercícios que podem ajudar o paciente a recuperar o controle urinário, a saber:

  • Tensione os músculos perineais ao contrair as nádegas; mantenha essa posição; relaxe. Esse exercício pode ser realizado de 10 a 20 vezes a cada hora enquanto sentado ou de pé.
  • Tente interromper o jato urinário depois de iniciar a micção; aguarde alguns segundos e, em seguida, continue a urinar.

Os exercícios perineais devem prosseguir até que o paciente recupere o controle urinário pleno. Deve ser instruído a urinar logo que sentir a primeira vontade de fazê-lo. É importante que saiba que o controle urinário é um processo gradual; ele pode continuar a "gotejar" depois de receber alta do hospital, mas o gotejamento deve diminuir gradualmente (dentro de um ano). Proteger as roupas íntimas com absorventes pode ajudar a minimizar os tingimentos embaraçosos nas roupas. A urina pode ficar turva por várias semanas depois da cirurgia, mas deve clarear á medida que a área da próstata recupera-se (NETTINA, 2003).

Enquanto a fossa prostática recupera-se (6 a 8 semanas),o paciente deve ser orientado a evitar atividades que produzam os efeitos de Valsalva ( esforço na evacuação, levantamento de peso),porque isso aumenta a pressão venosae pode produzir hematúria; evitar as longas viagem de automóveis e o exercício extenuante, que aumentam a tendência de sangramento; saber que os alimentos condimentados, álcool e café podem causar desconforto vesical; adverti-lo a beber líquidos suficientes para evitar a desidratação, o que aumenta a tendência para que um coágulo sanguíneo forme-se e obstrua o fluxo da urina (POTTER; PERRY, 2004).

Conforme Smeltzer e Bare (2004), a referência para o cuidado domiciliar pode estar indicada quando o paciente é idoso ou apresenta outros problemas de saúde, quando o paciente e a família não podem fornecer o cuidado em casa, ou quando o paciente vive sozinho sem os suportes disponíveis. A enfermeira de cuidados domiciliares avalia o estado físico do paciente (estados cardiovascular e respiratório, estados hídrico e nutricional, potência do sistema de drenagem urinária, estado da ferida e da pele) e fornece os cuidados com a sonda e com a ferida, quando necessário.

Outro ensinamento de Smeltzer e Bare (2004) explicita que a enfermeira deve reforçar o ensino prévio e avaliar a capacidade do paciente e da família em executar o cuidado necessário; encorajar o paciente a deambular e a realizar os exercícios perineais conforme a prescrição. O paciente deve ser lembrado de que o retorno do controle vesical pode exigir tempo. Bem como, ser instruídos sobre a importância do acompanhamento e da monitoração com o médico e da importância de participar da triagem de saúde rotineira e de outras atividades de promoção à saúde na comunidade e na unidade básica de saúde.

Portanto, com a implementação da assistência de enfermagem espera-se como resultados no pós-operatório de prostatectomia o relato do alívio do desconforto, exibição do controle hidroeletrolítico, participação no autocuidado, estar livre de complicações, demonstração de ansiedade reduzida, compreensão do momento pós-operatório, realização das técnicas e exercícios perineais e ausência de disfunção sexual.

Considerações Finais

Percebi durante a elaboração deste estudo, que á assistência de enfermagem ao paciente prostatectomizado é parte de um processo que vem sendo desenvolvido ao longo do tempo pelos enfermeiros comprometidos em melhorar cada vez mais a assistência prestada aos seus pacientes. Visto que, ainda é pequena a produção de estudos direcionados especificamente para o indivíduo prostatectomizado, bem como para suas complicações e que direcione á assistência segundo uma visão holística do paciente.

Os resultados alcançados neste levantamento bibliográfico, acrescidos aos conhecimentos da enfermagem nesta assistência, têm dado subsídios à elaboração de um plano de cuidados, sobre o qual, através da pesquisa-ação, esta sendo posto em prática para formular a implantação de um plano de cuidados com base em um modelo assistencial.

Muito ainda precisa ser feito em relação à assistência prestada aos pacientes prostatectomizados no Brasil. Faz-se necessário implementar as políticas públicas de atenção ao paciente, comprometendo-se com sua operacionalização. È preciso estar atento para que essa proposta de serviço traduza-se em resolutividade.

Dessa forma, identifica-se como fundamental o trabalho dos profissionais de todas as categorias da área da saúde, de forma interdisciplinar, no que diz respeito ao modelo de atenção. Contudo, a enfermeira poderá assumir o papel que lhe é de direito num cenário onde seu espaço é garantido para desenvolver ações na assistência voltada para melhorar a qualidade de vida do paciente.

Portanto, a enfermagem brasileira precisa posicionar-se frente as atuais tendências do conhecimento científico a cerca do evento da prostatectomia, comunicando, testando e ampliando novos estudos, replicando seus resultados, em fim, sugerindo novos caminhos. Pois, proporcionar uma melhor qualidade de vida ao paciente é o que norteia a sistematização da assistência de enfermagem. Porquanto, para programar o cuidado a enfermagem deve usar seus conhecimentos teóricos, práticos e a sua capacidade de raciocínio para obter os resultados esperados.

Referências

COSTA, Francisco. Grande Dicionário de Enfermagem Atual. 2 ed. Rio de Janeiro: Revic. 2003. p. 451.

FILHO, Geraldo B. Bagliolo Patologia. 6 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. 2000. p.1328.

FREITAS, Elizabete V. Tratado de Geriatria e Gerontologia. 2 ed. Rio de Janeiro:Guanabara Koogan. 2006. p.1573.

GÁS, Du B. W.Enfermagem Prática. 4 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. 1998. p.580.

GOLDMAN, Lee; AUSIELO, Denis. Tratado de Medicina Interna. 22 ed. Rio de Janeiro: Elsevier. 2005. p. 2927.

GUIMARÃES. Renato M; CUNHA, Ulisses G. Sinais e Sintomas em Geriatria. 2 ed. Rio de Janeiro:Atheneu, 2004. p. 312.

HUTTEL, Ray A.H. Enfermagem Médico-Cirúrgica. 2 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1998. p.606.

MOORE, Keith L; DALLEY, Arthur F.Anatomia Orientada para a Clínica. 4 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2001. p.1023.

NETTINA, Sandra M. Prática de Enfermagem. 7 ed.Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2003. p.1694.

NETTO, Mateus P. Gerontologia: A velhice e o Envelhecimento em Visão Globalizada. 1 ed. Rio de Janeiro: Atheneu,2005. p.524.

POTTER, Patrícia A.; PERRY, Anne G. Fundamentos de Enfermagem. 5 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2004. p.1509.

ROBBIN, Stanley; COTRAN, Ramzi S. Patologia. 7 ed.Rio de Janeiro: Elsevier, 2005.p.1592 .

SMELTZER, Suzanne C.; BARE, Brenda G. Tratado de Enfermagem Médico-Cirúrgica.10 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2004. p.2419.

SPARKS, Sheila M; TAYLOR, Cynthia M; DYER, Janyce G.Diagnóstico em Enfermagem. 1 ed. Rio de Janeiro: Reichmann e Affonso Editora, 2000. p.458.

 
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