A NECESSIDADE DO PRONTUÁRIO PARA A AUDITORIA DE ENFERMAGEM

                                                                                            Souza, Nascimento Naiara Nágela

RESUMO

Esta pesquisa trata- se de uma revisão da literatura acerca da necessidade do prontuário no contexto da auditoria hospitalar, face às mudanças atuais ocorridas no mercado nas ultimas décadas, não apenas no ponto de vista econômico, mas também técnico- científico. Este estudo bibliográfico tem como objetivo possibilitar um maior conhecimento acerca da necessidade do prontuário para a auditoria de enfermagem. A auditoria vem crescendo e reafirmando a sua importância nas instituições hospitalares, sendo assim reconhecida tanto no aspecto estrutural como funcional, promovendo a eficácia e competência. A escolha do objeto de estudo se justifica pela pouca literatura encontrada a cerca do tema abordado. Para coleta de dados foi realizado, levantamento de artigos e realizado busca bibliográfica utilizando o banco de dados das bibliotecas virtuais do SCIELO E PEPSIC, que se referem à auditoria e a importância do prontuário. Diante dessas informações foi possível concluir com essa pesquisa que o prontuário é muito mais que um amontoado de documentos, é um instrumento valioso e fundamental para a auditoria de enfermagem, uma vez que serve de base e apoio para a realização fidedigna dos serviços de auditoria.

Palavras chaves: Auditoria de enfermagem, prontuário, enfermeiro.

 


The medical records NEED FOR NURSING AUDIT

ABSTRACT

This research it is a literature review of the need for medical records in the context of hospital audits, given the current changes in the market environment in recent decades, not only in economic terms, but also technical and scientific. This bibliographical study aims to facilitate greater knowledge about the records as a necessary instrument for nursing audits. The audit has been growing and reaffirming its importance in hospitals being well recognized both structural and functional, promoting efficiency and competence. The choice of the object of study is justified by the literature found little about the topic covered. Data collection was conducted; survey articles and literature search performed using the database of virtual libraries SCIELO and PEPSIC, which refer to the importance of the audit record. Given this information it was concluded from this research that the chart is much more than a pile of documents, is a valuable and critical to nursing audits, since that is the basis and support for the realization of reliable audit services.

Key words: Audit nursing, medical records, nurse

  1. INTRODUÇÃO

No processo de atenção à saúde, a documentação das atividades e dos seus resultados por meio de registros escritos, constitui-se no instrumento de comunicação mais efetivo para o planejamento, continuidade e avaliação dos serviços prestados aos clientes, além de servir de fonte de informações para questões jurídicas, de pesquisas, de educação e outras atividades relacionadas. O registro das atividades e informações sobre o estado clínico dos pacientes internados em um hospital é tarefa e dever diário de todos os profissionais da área de saúde (BELIAN, 2013).

O Conselho Federal de Medicina, pela Resolução no 1.638/02, define prontuário como documento único, constituído de um conjunto de informações, sinais e imagens registradas, gerados a partir de fatos, acontecimentos e situações sobre a saúde do paciente e a assistência a ele prestada, de caráter legal, sigiloso e científico, que possibilita a comunicação entre membros da equipe multiprofissional e a continuidade da assistência prestada ao indivíduo (CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA, 2003).

O prontuário é um documento valioso para o paciente, para a equipe de saúde que o assiste e para as instituições de saúde, bem como para o ensino, a pesquisa e os serviços públicos de saúde, além de ser instrumento de defesa lega. A documentação da assistência ao paciente permite o acompanhamento das condições de saúde do mesmo, favorecendo a avaliação dos cuidados prestados e expressando a natureza das ações dos profissionais em suas respectivas áreas de conhecimento. Portanto, deve ser realizada de forma clara, objetiva e de acordo com os princípios éticos e morais da profissão (HOSSNE, 1992).

Os registros de enfermagem são indispensáveis no prontuário do paciente, como parte da documentação do processo de saúde x doença, especialmente considerando que essa equipe acompanha todo esse decorrer de forma mais integral, pela permanência na unidade hospitalar durante 24 horas, garantindo qualidade e fidedignidade em suas observações (LUZ, 2007).

Apesar da importância das anotações de enfermagem com relação aos aspectos legais e assistenciais, estas com freqüência não contêm informações adequadas para apoiar a instituição, a equipe e o paciente, existindo muitas vezes um descaso (KOBUS, 2013).

A partir desta necessidade de revisão do prontuário surge a auditoria de enfermagem como instrumento fundamental neste processo. De acordo com Loureiro (1999): “Auditoria é uma função administrativa de aplicação primordial em toda a engrenagem empresarial compondo com as funções planejamento, execução, controle do ciclo administrativo, expandindo da qualidade a ser praticado por todos os profissionais participantes das organizações”.

Na área da saúde, surge a auditoria de enfermagem e vem com novas dimensões, mostrando sua importância dentro das instituições hospitalares. Trata-se de uma avaliação sistemática e formal de uma atividade que é desenvolvida por um profissional, subsidiando a qualidade do atendimento prestado, beneficiando clientes, famílias e profissionais. Ao aplicar a técnica de auditoria na enfermagem, identificando-se e resolvendo os problemas, pode-se garantir a administração da qualidade assistencial (MARIN, 2013).

Deste modo, acredita-se que o elo entre o enfermeiro auditor e as equipes multiprofissionais traz benefícios à instituição e o instrumento principal para esse processo é o prontuário, que permite avaliar a qualidade da assistência prestada e registros precisos e informativos referente ao cliente (PINTO, 2013).

O prontuário fornece dados para realização da auditoria e reflete a assistência prestada ao cliente, fazendo-se necessária a atuação do enfermeiro auditor na sua análise com caráter científico jurídico e educacional (SCARPARO, 2005).

Neste sentido, destaca- se a importância do prontuário na atuação do enfermeiro auditor na análise dos registros focando os pontos críticos identificados e, simultaneamente, possibilitando direcionar toda a equipe interdisciplinar, garantindo desta forma, qualidade na assistência e melhor desenvolvimento da instituição ou ainda, fornecer subsídios para uma correta e completa auditoria das contas hospitalares (RIBEIRO, 2007)

A conscientização sobre a importância do preenchimento nos prontuários para a auditoria de enfermagem é primordial, uma vez que a auditoria depende do prontuário como instrumento fundamental para a execução das suas tarefas. A auditoria de prontuários contribui para o crescimento da instituição. A importância deste processo deve ser reconhecida por toda a equipe multiprofissional e gestores, garantindo melhor qualidade na assistência e anotações em prontuários, viabilizando eficácia e resultados importantes (SOUZA, FONSECA, 2005).

A auditoria em enfermagem tem como finalidade normatizar, orientar, disciplinar, racionalizar e identificar as deficiências existentes nos registros hospitalares, intervindo diretamente nos gastos e glosas desnecessários. É realizada por meio de um conjunto de medidas com o envolvimento de pessoas diretamente ligadas à execução de atividades operacionais nos diferentes setores do hospital, avaliando a sistemática vigente e a qualidade do serviço prestado (FRANCO, 2009).

Em função disso, surge a necessidade de coletar dados coesos e seguros para melhor analise desses custos e gastos, referente ao atendimento prestado. Daí destaca-se o prontuário como um instrumento indispensável para a auditoria de enfermagem. Diante das considerações apresentadas, o presente estudo se propõe a discutir qual a importância do prontuário médico como instrumento para a auditoria de enfermagem. A pesquisa tem como objetivo geral demonstrar que o prontuário é uma ferramenta indispensável e necessária dentro da auditoria de enfermagem (ALMEIDA, 2008).

1.1  OBJETIVOS

1.1.2.   Geral

Este estudo bibliográfico tem como objetivo possibilitar um maior conhecimento acerca da necessidade do prontuário para a auditoria de enfermagem.

1.1.3.   Específicos

  • Relatar quanto à necessidade do prontuário dentro do âmbito da auditoria de enfermagem.
  • Identificar os fatores que apontam o prontuário como instrumento da auditoria de enfermagem.
  • Informar sobre os conceitos e definições sobre, prontuário, auditoria em enfermagem.
  • Apontar a importância do prontuário para a auditoria de enfermagem.
  1. METODOLOGIA

A presente pesquisa se deu através de uma revisão bibliográfica. A pesquisa foi realizada através de livros e artigos. Com relação às técnicas utilizadas, foi realizado um levantamento das fontes nacionais buscando nas bibliotecas os livros relacionados na lista bibliográfica descrita, no presente e por meio da internet, foi realizada uma pesquisa de artigos e periódicos, se necessário, para questão de enriquecimento.

A escolha do objeto de estudo se justifica pela pouca literatura encontrada a cerca do tema abordado. Na elaboração deste trabalho foi realizado uma revisão da literatura nacional sobre o tema proposto: a necessidade do prontuário na auditoria de enfermagem, visto que esta revisão possibilitou sumarizar as pesquisas já concluídas e obter conclusões a partir de um tema de interesse.

O levantamento dos dados ocorreu utilizando a base de dados: LILACS (Literatura Latino Americano e do Caribe em Ciências Sociais e da Saúde), Scielo ( Scientific Eletronic Online), serviram como instrumento de coleta  de dados, a partir dos  descritores: auditoria, enfermagem e prontuário.

A população do estudo foi composta por toda literatura relacionado com o tema de estudo, indexada no banco de dados: LILACS (Literatura Latino Americano e do Caribe em Ciências Sociais e da Saúde), Scielo (Scientific Eletronic Online). Quanto à amostra, os artigos foram selecionados a partir da variável de interesse, totalizando 18 artigos.

A seleção foi realizada a partir da leitura criteriosa dos artigos, teses e dissertações encontradas nas bases de dados, sendo selecionadas apenas a literatura que atendia aos critérios de inclusão dos descritores definidos para este estudo. Foram incluídos apenas as publicações que responderam à questão do estudo, publicados no período de 1985 a 2013, no idioma português, todos os tipos de delineamento foram aceitos.

Após a coleta de dados, foi feita a leitura de todo o material, as principais informações foram compiladas. Posteriormente foi realizada uma análise descritiva das mesmas buscando estabelecer uma compreensão e ampliar o conhecimento sobre o tema pesquisado e elaborar o referencial teórico.

1.2.       CONCEITO DE PRONTUÁRIO

O primeiro registro de prontuário médico é do período de 3000 a 2500 a.C., quando o médico arquiteto egípcio Dr. Imhotep registrou dados dos seus pacientes em uma folha de papiro. Na ocasião, ele fez anotações de 48 pacientes cirúrgicos – o primeiro registro de prontuário médico, hoje, expostas na Academia de Medicina de Nova York. Ele fundou uma escola de medicina em Mênfis chamada Asclépion. Após sua morte, ele foi adorado como um deus (NOVAES, 2003).

Em 460 A.C, Hipócrates fez descrições das doenças dos seus pacientes, anotando dados da evolução da patologia. Passou um longo tempo até que fossem feitas anotações sobre doenças. Em 1137, o Hospital São Bartolomeu, de Londres, Inglaterra, foi o primeiro hospital a fazer anotações em um prontuário médico (MASSAD, 2003).

Hipócrates, no século cinco A.C., dizia que o registro médico deveria refletir exatamente o curso da doença e indicar as suas possíveis causas. Seu registro era sempre feito em ordem cronológica, ou seja, era um registro médico orientado ao tempo No final do século XIX, o cirurgião americano William Mayo fundou o que hoje é a reconhecida Mayo Clinic que, inicialmente, como era comum em outros hospitais, tinha o seu prontuário separado por cada médico, podendo o paciente ter um prontuário para cada médico da instituição (CUKIERMAN, 2010).

Em 1907, a Mayo Clinic adotou um prontuário único para cada paciente. Nascia, então, o registro médico centrado no paciente. Três anos depois, em 1910, Flexner elaborou um relatório sobre educação médica e, nele, fez a primeira declaração formal sobre a função e o conteúdo do registro médico. Flexner também encorajava os médicos a manter o prontuário individualizado por paciente (CARVALHO, 2007).

O conteúdo do registro médico foi muito discutido até 1940 quando, então, foram exigidos registros médicos bem organizados como requisito para se obter acreditação hospitalar por parte do governo americano. Com a chegada da Informática aos hospitais, uma nova história começou a se formar devido ao surgimento de novos conceitos e paradigmas que serão descritos posteriormente.  No Brasil, em 1944, o prontuário médico foi introduzido pela professora Lourdes de Freitas Carvalho, ao retornar dos EUA onde estudou o Sistema de Arquivo e Classificação de Observações Médicas. O sistema foi adotado pelo Instituto Nacional de Previdência Social (INPS), o que contribui para sua consolidação nacional (CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA, 2003).

Define-se prontuário médico como documento único constituído de um conjunto de informações, sinais e imagens registradas, geradas a partir de fatos, acontecimentos e situações sobre a saúde do cliente e a assistência a ele prestada, de caráter legal sigiloso e científico que possibilita a comunicação entre membros das equipes multiprofissionais e a continuidade da assistência prestada ao indivíduo (CANAVEZI, 2008).

Historicamente, os prontuários existem há mais de dois mil anos, sendo seus primeiros registros identificados no antigo Egito. A importância dos registros com as primeiras descrições sobre o que deveria compor tal documentação foi relatada por Hipócrates, o pai da medicina moderna. Nessa época, o registro médico visava à descrição do processo de saúde; os documentos eram elaborados e aprovados pela própria instituição que definiam como, quando, porque e por quem os impressos seriam manipulados (MEZZOMO, 1991).

O Prontuário é um conjunto de informações escritas, relativas à determinada pessoa ou fato. Prontuário do paciente, embora geralmente denominado “prontuário médico”, é o conjunto de documentos e informações referente a um paciente e sua doença (HOSSNE, 1992).

Neste contexto, a palavra doença é entendida em seu sentido amplo de enfermidade, moléstia e acidente. O prontuário é “uma segurança para os médicos cultos e conscienciosos, uma ameaça constante para os audazes sem escrúpulos, os ignorantes incorrigíveis e ao mesmo tempo uma barreira intransponível contra as relações e os caprichos dos clientes descontentes”. A passagem de um paciente pelo hospital quer seja para simples consulta em ambulatório ou atendimento de emergência, quer seja para internação, deve dar origem a um prontuário (BITTAR, 1980).

Os objetivos do prontuário são pertinentes às legislações quanto a garantir a continuidade da assistência, segurança do cliente e dos profissionais, ensino e a auditoria. O prontuário é uma ferramenta de proteção e segurança para o profissional de enfermagem. Devido a isso não deve ser encarado de forma burocrática, e sim como um documento legal. Contudo, a obrigatoriedade do registro de enfermagem é encontrada na Lei do Exercício Profissional 7498/86, no código de Defesa do Consumidor e no Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Resolução Cofen 311/07), com amplo destaque para a qualidade e para a continuidade da assistência (COREN, 2008).

1.3.    A UTILIDADE DO PRONTUÁRIO

O prontuário é uma documentação que serve para defesa e proteção de todos: para o paciente, para médicos, para o hospital, para o ensino e pesquisa, para a equipe de saúde e outros. Para o paciente é útil, porquanto, os dados contidos, pois possibilitam um atendimento, diagnóstico e tratamento mais rápidos, eficientes e econômicos, sempre que houver necessidade de uma nova internação ou transferência para os setores de outras especialidades. Representa para ele, o grande instrumento de defesa, em caso de possíveis prejuízos ou de reivindicação de direitos perante o médico, o hospital e os poderes públicos. Para o médico o prontuário bem elaborado representa um instrumento de grande valia para o diagnóstico e tratamento definitivo da doença (LIPPMANN, 2008).

O prontuário é o documento de maior valor para sua defesa contra possíveis acusações e permite a qualquer tempo um conhecimento exato do tratamento feito e do resultado alcançado; para o ensino e pesquisa possibilita o conhecimento de inúmeros casos com todos os variáveis antecedentes, concomitantes e conseqüentes da enfermidade, sendo campo para pesquisa e fonte dos mais diversos dados estatísticos de incidência, prevalência e mortalidade (BITTAR, 1980).

Possibilita também o fornecimento de laudos com maior segurança, servindo ainda como um instrumento da defesa de sua atividade profissional. Para o hospital a existência de bons prontuários, permite maior rotatividade de pacientes, reduz o uso indevido dos equipamentos e Serviços, evitando a repetição desnecessária de exames (HOSSNE, 1992).

Quanto à equipe de saúde, este funciona como um instrumento bastante eficiente de intercomunicação, por meio do qual, os profissionais se comunicam, fornecendo informações dentro da própria especialidade. Assim, o prontuário é grande fator de integração da equipe de saúde do hospital (VIANNA, 1999).

A responsabilidade por este documento tão importante recai direta ou indiretamente sobre diversos profissionais. O Administrador do Hospital responde, de maneira geral, sobre toda atividade hospitalar. O SPP (Serviço do Prontuário do Paciente) é responsável pela guarda, segurança e conservação dos prontuários. O médico é indiretamente responsável pelo conteúdo do prontuário, no que tange a sua ação em relação ao paciente atendido. Os demais profissionais, de igual maneira, respondem diretamente pela parte que lhes cabe. À Comissão de Prontuário compete analisar os prontuários em seu conteúdo total e informar o Serviço Médico sobre deficiências. A ela incube fazer com que o hospital possa apresentar prontuários de boa qualidade (CARVALHO, 1997).

1.4.       CONCEITO DE AUDITORIA EM ENFERMAGEM

As instituições podem ser públicas sociedades de economia mista ou privadas, com ou sem fins lucrativos. A necessidade de organizar os estabelecimentos levou os profissionais a buscarem soluções especificas para problemas que não existiam antes, a gerência de instituições requer conhecimento e aplicação de diversos modelos e técnicas administrativas (LOVERDOS, 1999).

Cabe à gestão a otimização do funcionamento das organizações através da tomada de decisões racionais e fundamentadas através do acumulo de dados e informações relevantes. Gestor é definido pelas suas funções no interior da organização. É quem interpreta os objetivos propostos pela organização e atuar através do planejamento, liderança, direção e controle; ou seja, é alguém que desenvolve os planos estratégicos e operacionais que julga mais eficazes para atingir os objetivos propostos, idealiza as estruturas e estabelece as regras e procedimentos adequados aos planos desenvolvidos, coordenando e executando os planos determinados através da liderança (BORBA, 1991).

1.5.    O PRONTUÁRIO NO CONTEXTO DOS PROFISSIONAIS DE SAÚDE

A promoção da saúde, através da prevenção e tratamento da doença, vem se tornando uma tarefa cada vez mais complexa, exigindo a presença de um número sempre mais elevado de profissionais de diferentes especialidades. Um paciente, internado em hospital de alto padrão, é submetido ao estudo e exame de diversos especialistas. Vários profissionais concorrem para uma análise mais completa do estudo de saúde real do paciente e sua recuperação. Entre eles, o médico, a enfermeira, o assistente social, o psicólogo, o terapeuta ocupacional, nutricionista, o radiologista e outros profissionais que possam estar envolvidos no caso (CIANCIARULHO, 1997).

O conjunto dos profissionais que atende o doente pode ser chamado de equipe de saúde ou equipe multiprofissional de saúde. Esta deve trabalhar integrada, intercomunicando as observações e pareceres. O fornecimento dos dados constatados pode ser feito de duas formas, através de impressos próprios para cada especialidade, juntados em pasta única, ou; através de um único impresso onde, cada profissional insere suas observações ou laudos. Com isso amplia-se o conceito de prontuário, ou seja, torna- o, um conjunto de informações ou documentos elaborados por diversos autores, com autonomia profissional, através de ações integradas (ALMEIDA, 2008).

Cada profissional registra suas observações e laudos, em ordem cronológica e sucessiva. As observações de rotina e os sintomas vitais são anotados, em impresso próprio, são anexados igualmente, os concernentes aos serviços auxiliares de diagnóstico e tratamento, pois não constituem evolução propriamente dita, devendo, todavia, em certos casos, lançar as anotações que possam ser úteis aos demais componentes da equipe de saúde (FRANCO, 2009).

1.6.       A IMPORTÂNCIA DO PRONTUÁRIO NA AUDITORIA DE ENFERMAGEM

Segundo Scarparo (2005, p. 46): “A auditoria de enfermagem é o exame oficial dos registros de enfermagem com o objetivo de avaliar, verificar e melhorar a assistência podendo concentrar-se nos registros e anotações de enfermagem”.

Para Souza e Fonseca (2005, p. 235), auditoria de enfermagem também pode ser entendida como: “Avaliação sistemática da assistência de enfermagem, verificada através das anotações de enfermagem no prontuário do paciente e ou das próprias condições destes”.

Motta (2004, p. 63) afirma que a auditoria de enfermagem “é o serviço de auditoria realizado por um profissional enfermeiro contratado pelo hospital, seja registrado ou consultor, que será responsável pela orientação de toda equipe interdisciplinar que tem acesso ao prontuário para que se conscientizem sobre a importância legal de seu preenchimento, esclarecendo dúvidas e dando orientações contínuas”.

Na expressão de Riolino e Kliukas (2003, p. 38): “O enfermeiro auditor de prontuário é um importante membro da equipe e, atualmente, com o reconhecimento de que os registros existentes no prontuário do cliente refletem também a qualidade da assistência prestada, suas ações têm sido cada vez mais valorizadas e requisitadas”.

Para auditoria, o prontuário é a principal fonte de dados, que reflete a assistência prestada ao cliente, com aplicabilidade científica, jurídica e educacional. É preciso que os registros sejam claros, precisos e informativos, fazendo-se necessária a atuação do enfermeiro auditor na análise, identificando os pontos para correção. A responsabilidade legal de registrar com precisão as informações adequadas no prontuário do cliente é do enfermeiro (CANAVEZI, 2008).

O prontuário é uma das fontes de informação que as pessoas envolvidas buscam para auxiliá-las a tomar decisões acerca do cuidado de saúde, porém esse registro pertence à instituição que originalmente o elaborou e o está guardando em seu poder (MARQUIS, 1999).

A importância da atuação do enfermeiro auditor na análise de contas hospitalares é fundamental, a área em franca expansão, diante das necessidades econômicas atuais e a sua habilitação para tal função, não perdendo a essência de sua formação, que em auditoria é a avaliação qualitativa do atendimento ao cliente, realizando análise crítica dos prontuários, seu principal instrumento de trabalho (MOTTA, 2003).

Para isto o prontuário é um documento que caracteriza o conjunto de informações escritas, relativas à determinada pessoa em seu curso de internação e evolução médica. O prontuário do paciente, embora geralmente denominado “prontuário médico”, é o conjunto de documentos e informações referente a um paciente e sua doença. Nesse contexto, deve ser considerado como a espinha dorsal da linha temporal dentro da evolução de cada paciente. É um conjunto de documentos relativos à história da vida do paciente e da sua doença, escritos de modo claro, conciso e acurado, sob o ponto de vista médico-social (MEZZOMO, 1991).

Desta forma, o prontuário é o grande vetor de integração da equipe de saúde que vislumbra um meio para garantir a melhoria da qualidade da assistência, da segurança do paciente e dos processos de trabalho da equipe. O registro qualificado e completo de determinado profissional auxilia na tomada de decisão de outro membro da equipe e determina a continuidade do cuidado. A utilidade do prontuário vai além de ter apenas registros sobre a evolução do paciente, pois se trata de um instrumento de comunicação entre os diversos membros da equipe multiprofissional, que prestam algum tipo de assistência (LIPPMANN, 2008).

 O processo de avaliação e revisão do conteúdo do prontuário faz parte do conjunto de atividades de melhoria de desempenho de uma organização hospitalar e essas são uma das ações realizadas pela auditoria de enfermagem. Cada instituição define o conteúdo, o formato necessário, e como será o processo de revisão. Esse processo deve contemplar a pontualidade, completitude, legibilidade e outros aspectos do prontuário e as informações clínicas.

O conteúdo requerido ou exigido por leis e regulamentos de cada categoria profissional deve ser incluído nesse processo de revisão. Portanto, o prontuário deve obedecer a um método, ser organizado, de acesso fácil e ágil para expor todas as informações dos pacientes. Por outro lado, deve haver um controle de identificação e manipulação do mesmo quando esse for acessado em arquivo. Por se tratar de um documento informativo e que apresenta incumbências legais, esse não poderá ser modificado em hipótese alguma conforme descrição temporal (CANAVEZI, 2008).

No entanto a enfermagem tem como responsabilidade executar e registrar as rotinas administrativas como, admissão, transferência, alta e óbito, realizar anotações no censo hospitalar, realizar anotações no relatório de enfermagem, realizar o registro da anotação de enfermagem e medicações e controles, anexarem exames, manterem organizado, encaminhar ao serviço de contabilidade, auditoria ou faturamento e encaminhar o prontuário ao Serviço de atendimento médico (CARNEIRO, 2009).

Além de ser instrumento de suporte da assistência auxiliando na tomada de decisões e condutas, o prontuário age como suporte administrativo aos setores de faturamento, estatística, custos, planejamento e outros que utilizando total ou parcialmente suas informações, desenvolvem suas atividades. É ainda instrumento de suporte legal dos atos médicos e multiprofissionais que encontram em seus registros documentos jurídicos e processuais (VIANNA, 1999).

A qualidade da assistência e a redução de custos estão ligadas ás atribuições do enfermeiro auditor de prontuários, que garante a uniformidade dos registros. Com isso, o prontuário, age como suporte administrativo, auxiliando em tomada de decisão e condutas (MOTTA, 2003).

As atividades da enfermagem na redução dos custos são desenvolvidas através da supervisão e do controle do uso de materiais de consumo e permanente através da análise prévia da auditoria de enfermagem. Podendo assim afirmar que, quando se identifica o custo de cada procedimento ou serviço prestado ao cliente, é possível garantir um preço mais justo para o mesmo e mais competitivo para a instituição (KURCGANT, 2005).

É evidente que a interação do enfermeiro auditor com profissionais de enfermagem através da avaliação em prontuários, melhora a qualidade da assistência e das anotações, reduz custos e promove o crescimento da instituição (SOUZA, 2005).

O enfermeiro auditor de prontuário é um importante membro da equipe e, atualmente, com o reconhecimento de que os registros existentes no prontuário do paciente refletem também a qualidade da assistência prestada, suas ações têm sido cada vez mais valorizadas e requisitadas. O caráter abrangente das funções exercidas pelo enfermeiro auditor garante sua atuação como agente facilitador no desenvolvimento e aprimoramento da equipe multiprofissional (RIOLINO, 2003).

Mediante todas as funções atribuídas ao prontuário, sua importância e utilização por uma equipe multiprofissional consideram-se sua suscetibilidade a erros e imprecisões. Logo uma análise aprofundada e imparcial de seu conteúdo deve ser realizada por meio da auditoria de enfermagem (LIPPMANN, 2008).

Portanto a auditoria de enfermagem permite uma avaliação de aspectos qualitativos e quantitativos da assistência ao cliente. Também são observados aspectos organizacionais, operacionais e financeiros, porém sempre voltados para a qualidade dos cuidados ao paciente. Com isso, a auditoria de prontuário que tem como foco na verificação da conformidade das informações registradas, tendo como base a padronização estabelecida pela instituição (MOTTA, 2003).

  1. CONSIDERAÇÕES FINAIS

A auditoria vem crescendo até os dias atuais e sua inserção na instituição hospitalar pode ser reconhecida com um novo olhar dos gestores, tanto no aspecto estrutural como funcional viabilizando eficácia e resultados importantes. Quando implantada, este serviço automaticamente estará interligado com outros setores, e essa comunicação possibilitará o sucesso do trabalho. A ligação entre o enfermeiro auditor, gestores e equipe multiprofissional traz benefícios à instituição, reduz custos e melhora a qualidade de atendimento prestada aos clientes.

 Uma das formas de avaliação desse processo é o prontuário, que tornou- se um instrumento fundamental para a auditoria de enfermagem, através das anotações obtidas nos relatórios feitos pela enfermagem. Visto que o prontuário é um documento único que contém informações pertinentes, é a principal fonte de dados que reflete a assistência prestada ao cliente, com aplicabilidade científica, jurídica e educacional, de suma importância tanto para a instituição como para a auditoria de enfermagem, garantindo respaldo.

A auditoria de prontuário que exercer uma função vigilante, constante e contínua, de tal forma que possam ser precocemente detectados os erros e corrigidos, como forma de educação. Para tanto, é necessário o reconhecimento de toda equipe multiprofissional, a importância de existir auditores em prontuários, que é uma forma de crescimento da instituição, melhoria na qualidade prestada e redução de custos.

Mediante essa realidade o prontuário afirma sua importância diante da auditoria de enfermagem, por oferecer informação necessária para as funções da auditoria e propiciar tomada de decisões acerca do cuidado de saúde. Esta pesquisa apontou quando a necessidade do prontuário no âmbito da auditoria de enfermagem como ferramenta primordial e fundamental, pois diante das necessidades econômicas atuais e a sua habilitação para tal função, a auditoria de enfermagem pode exercer suas funções com autonomia, segurança e credibilidade.

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