A importância da terapia nutricional no paciente pediátrico em tratamento de leucemia

A IMPORTÂNCIA DA TERAPIA NUTRICIONAL NO PACIENTE PEDIÁTRICO EM TRATAMENTO DE LEUCEMIA

THE IMPORTANCE OF NUTRITION THERAPY IN PEDIATRIC PATIENTS

ON TREATMENT OF LEUKEMIA

 

Paiva, Priscila Ferreia Meirelles; Ferraz, Renato Ribeiro Nogueira; Barnabe, Anderson Sena e Fornari João Victor  

 

RESUMO

A leucemia é um dos tumores mais comuns em crianças, com incidência de 30% dos casos. O tratamento e a própria doença, tem efeitos agressivos para o hospedeiro, deixando o organismo vulnerável e debilitado, aumentando o risco de comprometimento nutricional. Dentre os distúrbios nutricionais a desnutrição enérgica-proteica é a que mais esta associada à doença e a modalidade terapêutica mais agressiva, seguida de alterações de ordem alimentar, gastrointestinais e metabólicas, além de outras complicações e infecções. A terapia nutricional pode ser introduzida como tratamento adjuvante durante a terapia anticâncer, com objetivos de promover condições favoráveis a esses pacientes, minimizando os efeitos, prevenindo e tratando os distúrbios metabólicos, aumentando a sobrevida e a oferta de qualidade de vida. Assim o objetivo do estudo foi mostrar a importância da terapia nutricional na recuperação dos pacientes pediátricos em tratamento de leucemia.

Palavras chaves: leucemia, crianças, terapia nutricional, suporte nutricional.

ABSTRACT

Leukemia is one of the most common tumors in children, with an incidence of 30% of cases. The treatment and the disease itself, has harsh effects on the host, leaving the body vulnerable and weak, increasing the risk of nutritional compromise. Among nutritional disorders energetic-protein malnutrition is the most associated with this disease and more aggressive treatment modality, followed by changes to order food, gastrointestinal and metabolic disorders, and other complications and infections. Nutritional therapy can be introduced as adjunctive therapy during anticancer therapy, with objectives to promote favorable conditions for these patients, minimizing the effects, preventing and treating metabolic disorders, increasing the supply of survival and quality of life. Thus the aim of this study was to show the importance of nutrition therapy in the recovery of patients undergoing treatment for pediatric leukemia.

 Keywords: leukemia, children, nutritional therapy, nutritional support.

 

 

 

Introdução

O câncer infantil corresponde de 0,5% a 3% de todas as neoplasias malignas na maioria da população. Entre os tumores mais comuns estão a leucemia com incidência de 30% dos casos. O câncer é uma doença catabólica, em que atua de forma a consumir as reservas nutricionais do hospedeiro, levando ao prejuízo nutricional, isso também ocorre em decorrência ao tratamento empregado, que incluem a quimioterapia, radioterapia, cirurgia e transplante de medula óssea, onde o tratamento e a própria doença, tem efeitos agressivos para o paciente deixando o organismo vulnerável e debilitado. Dentre os distúrbios nutricionais a desnutrição enérgica- protéica é a que mais esta associada às doenças avançadas e as modalidades terapêuticas mais agressivas, seguida de alterações de ordem alimentar, gastrointestinais e metabólicas, alem de complicações como nefrotoxicidade e infecções. ¹

A terapia nutricional pode ser introduzida como tratamento adjuvante durante a terapia anticâncer. O nutricionista é responsável por assegurar uma adequada ingestão alimentar, de acordo com as necessidades nutricionais do paciente, onde as estratégias para a terapia nutricional consistem na orientação dietética, suplementos nutricionais orais, nutrição enteral e parenteral. Contudo, quando se é aplicado um suporte de terapia nutricional em crianças com câncer, tem se o objetivo de promover condições favoráveis a esses pacientes, minimizando os efeitos, prevenir e tratar os distúrbios metabólicos, aumentar a sobrevida, melhorar o prognostico e oferecer qualidade de vida. ²

O presente trabalho teve como objetivo, mostrar a importância da terapia nutricional na recuperação dos pacientes pediátricos em tratamento de leucemia.

Os motivos nos quais levaram a realização deste trabalho, é que com tantos avanços nas pesquisas e novas possibilidades de cura e tratamento, o câncer continua sendo uma das principais causas de morte em todas as faixas etárias no Brasil, assim como no caso da leucemia em crianças.

 O câncer é uma doença catabólica, em que o tumor atua de forma a consumir as reservas nutricionais de hospedeiro, levando ao prejuízo nutricional, contudo este trabalho busca através da revisão bibliográfica os métodos nutricionais mais atuais  que estão sendo empregados no tratamento de crianças com câncer, como também analisar a resposta da terapia nutricional nesses indivíduos.

A leucemia quando diagnosticada precocemente apresenta grandes chances de cura, sendo que a terapia nutricional na criança com câncer é fundamental para a sua recuperação, mesmo na existência de um prognóstico definitivo, atua na diminuição de complicações e na melhora da qualidade de vida.

Foi realizada revisão de literatura, utilizando banco de dados do Scielo, Lilacs e Pubmed com as seguintes palavras-chave: leucemia, crianças, terapia nutricional, suporte nutricional. Foi selecionados artigos dos anos de2000 a2010.

REVISÃO DE LITERATURA

Histórico da doença

Câncer na infância é definido como neoplasia maligna que ocorre em indivíduos menores de 15 anos, estimando-se uma incidência de 200 mil casos por ano em todo mundo ³  . Entre os tumores mais comuns estão à leucemia com incidência de 30% dos casos. ^4,5.

Existem dois tipos que mais acomete a população pediátrica, uma delas é a Leucemia Linfóide Aguda (LLA) que é a mais comum, resultante da produção descontrolada de blastos de características linfóide e no bloqueio da produção normal de glóbulos vermelhos, brancos e plaquetas ocorrendo em 75% a 80% dos casos. A outra é a Leucemia Mielóide Aguda (LMA), caracterizada pelo crescimento descontrolado e exagerado dos blastos de origem mielóide, correspondendo a 20% dos casos de leucemia aguda em crianças. Namaioria das vezes não há causas evidentes para a leucemia, acreditando-se  que haja relação com exposição a radiação e a benzeno ^6,7,8,9.

A LLA é mais comum em crianças brancas e do sexo masculino, com aumento na incidência entre 3 e 4 anos de idade, já a LMA é pouco estudada, existem poucos estudos sobre a doenças e a vida das crianças por ela acometida ^5,10,11,12.

Em relação aos sinais e sintomas a maiorias dos pacientes com LMA, relatam cansaço e dispnéia as atividades físicas, palidez, sinais de sangramento como manchas na pele, nariz e outras locais, além disso, febre e infecções são achados freqüentes, assim como dores ósseas principalmente nos membros inferiores. Os sinais e sintomas da LLA são muitos parecidos ais da LMA, além dos já citados, pode ocorrer aumento de gânglios, inflamação dos testículos, vômitos e dores de cabeça sugestivos do envolvimento do sistema nervoso ^4,9,13.

As formas mais comuns de tratamento antineoplásico incluem a quimioterapia, radioterapia, cirurgia e transplante de medula óssea. O tratamento e a própria doença, têm efeitos agressivos para o hospedeiro, deixando o organismo vulnerável e debilitado, aumentando o risco de comprometimento nutricional ¹⁴. Os tratamentos têm dois grandes objetivos: aumentar às taxas de sobrevida, minimizando os efeitos tardios do tratamento e reintegrar a criança na sociedade com qualidade de vida ¹⁵. Cerca de 90% dos tumores podem ser tratados com antiblasticos, o que faz da quimioterapia a modalidade mais utilizada. A medicação antineoplásica está diretamente ligada às alterações nutricionais dos pacientes, pois os efeitos adversos da mesma tendem a influenciar na ingestão e absorção dos alimentos ^16,17.

Estado Nutricional e o impacto do tratamento no organismo

Pacientes com câncer freqüentemente apresentam perda de peso associada à doença, sendo este um fator preocupante para a sobrevida a partir de 10% de perda em adultos e 5% em crianças. Aprevalência da desnutrição enérgico-proteica pode alcançar ate 50% das crianças com câncer, dependendo do grau de malignidade, local do tumor, estagio da doença e tratamento terapêutico ¹⁸. Um estudo realizado com 38 crianças, com Leucemia Linfóide Aguda sem tratamento prévio em um hospital de oncologia pediátrica, apontou uma alta freqüência de desnutrição ao diagnóstico, com 47,3% de desnutridos entre os pacientes estudados ⁸. Outro estudo realizado com crianças, comparando o estado nutricional, com o tempo de internação, constatou que os pacientes desnutridos permanecem mais dias internados, quando comparados aos obesos/sobrepeso ¹⁹.

A desnutrição esta associada à intensidade da terapia antineoplásica, que causa efeitos negativos sobre a função gastrintestinal, além de outros efeitos tóxicos, assim como os agentes quimioterápicos que são utilizados em altas doses que induzem a náuseas e vômitos intensos, diarréia constipação, má absorção de nutrientes intestinais e que também estão relacionados ao aumento da taxa do metabolismo basal, alterações nas vias de aquisição de energia, intolerância a glicose, catabolismo protéico com utilização de proteína muscular, mucosite e colite que interferem na utilização da via enteral para a ingestão dos nutrientes ^8,20.

Outros problemas nutricionais também podem ocorrer devido aos distúrbios hidroeletroliticos relacionados ao metabolismo do potássio, cálcio, magnésio, fósforo e distúrbios metabólicos referente à alcalose metabólica. A utilização dos medicamentos quimioterápicos esta relacionada com a aceitação alimentar que reduzem a produção de saliva, gerando a xerostomia, alterando a percepção do sabor dos alimentos, comprometendo a ingestão e a absorção de nutrientes, além disso, pode ocorrer dor no local do tumor, que indiretamente pode interferir com a alimentação. Uma questão muito discutida é o comprometimento imunológico como efeito da quimioterapia ou radioterapia em medula óssea, pois a desnutrição também causa prejuízo na função imune, indivíduos desnutridos com câncer têm aumento no risco de adquirir infecções, portanto, maior morbidade do que os estróficos ^20,21.

Contudo o tratamento tem um impacto extremamente agressivo para o organismo, estes fatores são inerentes a doença e a terapia antineoplásica e, portanto comuns entre os pacientes com câncer, assim outros fatores são observados, especialmente nos países em desenvolvimento, como problemas sócio-econômicos, culturais, falta de condições dignas de educação e saúde, as quais podem influenciar negativamente no tratamento e agravar a situação de risco nutricional ^8,22.

 

Suporte de terapia nutricional

Os métodos de terapia nutricional mais usados consistem em nutrição enteral, através de suplementos orais, sondas nasogástricas, nasojejunais, gastrostomia, jejunostomia e a nutição parenteral, por via periférica ou central. A escolha do método mais adequado dependera da situação que envolve o paciente, da ingestão alimentar, da presença de desnutrição, do tipo de tratamento empregado e com os resultados da avaliação nutricional que é de suma importância e deve ser realizada no momento da internação ou logo após o diagnostico, sendo repetida com determinada regularidade, para um maior controle da desnutrição ou do risco de desnutrição ^{14, 17, 23,24}.

Os objetivos da terapia nutricional são: promover condições favoráveis para o paciente, minimizando os efeitos da doença; prevenir e tratar a desnutrição; melhorar a resposta imunológica e terapêutica; aumentar a tolerância do organismo ao tratamento empregado; manter o crescimento e o desenvolvimento adequado; reduzir o risco de hiperalimentação; oferecer energia e nutrientes em quantidades adequadas e melhorar a qualidade de vida ^14,25.

O uso da via oral (VO) será sempre preferencial, desde que o TGI esteja integro e o paciente apresente condições clinicas para realizá-la. O uso da VO pode ser em conjunto com a terapia nutricional enteral (TNE) e com a nutrição parenteral (NP). A relação custo beneficio é prioritária e a TNE é sempre preferencial em relação a NP, desde que haja funcionalidade do TGI ²⁶.

Em relação ao uso da VO, o sabor do suplemento é um aspecto essencial a ser considerado. Um estudo realizado por GAROFOLO et al ²⁰,com o objetivo de analisar a aceitação de suplementos artesanais orais em pacientes com câncer, obtiveram resultados satisfatórios, mais de 70% dos que degustaram as preparações, referiram sabor bom. Dois estudos semelhantes feitos por MAIA et al ¹⁸ e por NORMAN et al ²⁷ , avaliando o impacto do suplementação oral no estado nutricional, observaram uma melhora na composição corporal, na função muscular  e de qualidade de vida, demostrando também que a suplementação oral, quer seja industrial  ou caseira, pode prevenir o agravo do estado nutricional, principalmente quando o paciente é assíduo às consultas nutricionais e tem compromisso com as orientações.

A nutrição enteral por meio de sondas nasoentericas ou gastrostomia tem como medida promover todos ou parte da energia e nutrientes necessários, apresentando um aumento importante na ultima década. Embora em crianças com câncer essa terapia apresente muitas vantagens, incluindo menor risco e custo do que a NP, reduzindo os riscos Por ela associados, com resultados animadores quanto a recuperação e/ou manutenção do estado nutricional. Algumas indicações e conta indicações existem quanto ao uso da nutrição enteral, entre as indicações podemos citar: quando o paciente apresentar desnutrição leve ou perda de peso entre 5% e 10%, apresentando ingestão alimentar com suplementação oral inferior a 70-80% das necessidades de energia por 3 a5 dias, desnutrição grave ou perda de peso recente superior a 10%, estado de hipercatabolismo, como sepse e cirurgia e comprometimento neurológico e/ou alto risco de broncoaspiração. Em relação as contra indicações: quando o paciente apresenta obstrução intestinal, íleo paralitico, hemorragias gastrointestinais, inflamação intestinal, choque séptico ou hipovolêmico, toxicidades gastrointestinais de grau 3 ou 4 (mucosite, diarréia que pioram coma oferta da deita ). As principais complicações do uso de sondas em crianças com câncer podem ser de ordem mecânica, gastrintestinais e infecções, que implicam com a eficácia do tratamento, objetivando a busca de outras alternativas ^14,20.

A nutrição parenteral total (NPT) em pacientes co câncer tem motivado grande discussão na literatura, pois esses pacientes freqüentemente apresentam algum grau de desnutrição pela via enteral, levando maior uso da NP. Entretanto, problemas decorrentes do tratamento antineoplasico põem esses pacientes sob maior risco de desenvolver infecções associadas à NPT. Assim, algumas diretrizes foram desenvolvidas para estabelecer o uso da NPT durante o tratamento antineoplasico e pré-cirúrgico, listados a segui; desnutridos graves, pacientes com toxicidade gastrointestinal de grau 3 e 4, qualquer toxicidade que impossibilite a  alimentação oral ou enteral adequada por mais de uma semana, pacientes com caquexia. A NPT com pré-operatória esta indicada somente para pacientes com desnutrição grave, por um período de sete a dez dias no mínimo. Algumas complicações freqüentes são encontradas em pacientes com câncer que fazem o uso da NP, elas podem ser também de origem infecciosa, metabólica ou mecânica ¹⁴.

Um estudo realizado pó Garófolo ²⁸, avaliando a eficiência da NP em pacientes oncológicos pediátricos, onde se tinha 41 episódios de NP de 1.016 internações, demonstrando que o uso de NP detectado não demonstrou elevado, ocorrendo em apenas 4% dos episódios de internação, onde a maioria das indicações de NP esteve associada á toxicidades medicamentosas e a complicações gastrointestinais de grau grave, tendo como resultado a oferta de energia que não contemplou   as necessidades da alta porcentagem de pacientes, devido a gravidade do quadro clinico, as interrupções e ao uso de via não exclusiva.

As conclusões dos estudos sugerem que a NPT administrada como rotina no tratamento do câncer não apresenta efeito benéfico, mas que pacientes com desnutrição grave, principalmente no pré-operatório e por fim, pacientes TMO podem se beneficiar da NPT ¹⁴.

O acumulo de experiência no tratamento de uma doença complexa, juntamente coma a adoção de um protocolo terapêutico unificado, proporciona ema elevação dos índices de longas remissões em crianças com leucemia, onde protocolos terapêuticos subseqüentes, nos últimos 25 anos, de varias instituições e grupos cooperativos, têm demonstrado o acentuado aumento do percentual de cura com índices atuais de 80%. Assim a atuação multidisciplinar é essencial para que o paciente tenha qualidade de vida e uma sobrevida digna, onde é essencial que o nutricionista, independente de qualquer conduta dietoterápica, deve respeitar a vontade do individuo, oferecendo prazer e conforto, dessa forma, juntamente com outras medidas, contribuirá com a manutenção da qualidade de vida do paciente oncológico ^5,26.

 

Considerações Gerais

Esse trabalho nos proporcionou maiores conhecimentos, em relação ao suporte nutricional adequado, aplicado no tratamento de crianças com leucemia.

Optou-se pela leucemia, por ser uma doença que quando diagnosticada ainda na infância, tem grandes possibilidades de cura, graças aos avanços dos tratamentos empregados, assim como o emprego da equipe multidisciplinar que é de suma importância para a realização dos objetivos e a garantia de bons resultados.

Vale ressaltar que, deve ser continua a realização de estudos na área da nutrição em crianças com câncer, por existir poucas experiências em cuidados intensivos no que se refere á terapia nutricional, fazendo-se cada vez mais necessária para que se possam ampliar as possibilidades de cura de crianças e adolescentes com câncer, incentivando os estudos específicos com pacientes gravemente doentes, especialmente em âmbito nacional.

 

 

 

 

 

Bibliografia

1. Garófolo A. Terapia nutricional em pacientes oncológicos pediátricos: Revisão de leteratura. Pratica hospitalar. Ano X. Nº 59. Set-out/2008.

2.  Oliveira T. A importância do acompanhamento nutricional para pacientes com câncer. Pratica Hospitalar. Ano X. Nº 51. Mai-jun/2007.

3. Elman I, Silva MEMP. Crianças portadoras de leucemia linfóide aguda: Analise dos limiares de detecção dos gostos básicos. Rev. Bras. de Cancerologia. 2007; 53(3): 297-303.

4. Rodrigues KE, Camargo B. Diagnóstico precoce do câncer infantil: Responsabilidade de todos. Rev. Assoc. Med. Bras. 2003; 49(1): 29-34.

5. Viana MB, Cunha KCCMS, Ramos G, Murao M. Leucemia mielóide aguda na criança: experiência de 15 anos em uma única instituição. Jornal de Pediatria. 2003; 79(6).

6. Oliveira BM, Viana MB, Arruda LM, Ybarra MI, Romanha AJ. Avaliação da adesão ao tratamento através de questionários: estudo prospectivo de 73 crianças portadoras de leucemia linfoblástica aguda. Jornal de Pediatria. 2005. Vol. 81, nº 3.

7. Mrozek K, Heerema N. Cytogenetics in acute Leukemia . Blood Rev. 2004; 18:36-115. 

8. Borim LNB, Ruiz MA, Conte ACF, Camargo B. Estado nutricional como fator prognostico em crianças portadoras de Leucemia linfóide Aguda. Rev. Bras. hematol. hemoter. 2000; 22(1): 47-53.

9. Hamerschlak N. leukemia: genetics and prognostic factors. J. Pediatr. 2008; 84 (4).

10. Farias MG, Castro SM. Diagnostico laboratorial das leucemias agudas. Bras. Patol Med Lab. 2004 abr; 40(2): 91-8.

11. Pedrosa F, Lins M. Leucemia linfóide aguda: uma doença curável. Rev. bras. saúde matern. Infant. 2002 abr; 2(1): 63-68.

12. Falcão RP. Leucemia linfóide aguda em adultos e crianças: características morfológicas e imunofenotípicas. Esc. Bras. Hemat. 2002. Vol. 9 p. 25-35.

13. Pedrosa F, Bonilla M, Liu A, Smith K, Davis D, Ribeiro RC, et al. Effect of malnutrition at time of diagnosis on the suvival of children treated for câncerem El Salvadorand northem Brazil. J. Pediatr Hematol Oncol. 2000; 22(6): 5-502.

14. Garófolo M. diretrizes para terapia nutricional em crianças com câncer em situação crítica. Rev. Nutr. 2005 jul/ago; 18(4): 513-527.

15. Mutti CF, Paula CC, Souta MD. Assistência á saúde da criança com câncer na produção cientifica brasileira. Rev. Bras. Cancer. 2010; 56(1) : 71-83.

16. Santos HS, Cruz WMS. A terapia nutricional com vitaminas antioxidantes e o tratamento quimioterápico oncológico. Rev. Bras. Cancer. 2001; 47(3): 303-08.

17. Caprara GL, Ricalde SR, Santos JS. Características nutricionais dos pacientes oncológicos pediátricos do hospital geral de Caxias do Sul. Pediatria (São Paulo). 2009; 31(4): 234-41.

18. Maia PS, Tsutsumi RC, São Pedro BMO, Garófolo A, Petrilli AS, Lopez FA. Suplementação oral em pacientes pediátricos com câncer. Nutrire: Rev. Soc. Bras. Alim. 2010. Vol. 35 p. 85-96.

19. Simões APB, Palchetti CZ, Patin RV, Mauri JF, Oliveira FL. Estado nutricional de crianças e adolescentes hospitalizados em enfermaria de cirurgia pediátrica. Rev. Paul. Pediatr. 2010; 28(1): 41-7.

20. Garófolo A, Alves FR, Rezende MAC. Suplementos orais artesanais desenvolvidos para pacientes com câncer: analise descritiva. Rev. Nutr. Campinas. 2010; 23(4): 533.

21. Sapolnik R. Suporte de terapia intensiva no paciente oncológico. Jornal de Pediatria.  2003; 79 Supl 2.                               

22. Garófolo A, Caram EM, Silva NS, Lopez FA. Prevalência de desnutrição em crianças com tumores sólidos. Ver. Nutr.Campinas. 2005; 18(2): 193-200.

23. Peltz G. Nutrition support in cancer patients: a brief review and suggestion

for standard indications criteria.Nutrition Journal. 2002; 1(1).

24. Davies M. Nutritional screening and assessment in cancer associated malnutrition. Eur J Oncol. Nurs. 2005; 9:64-73.

25.  Nogueira D, Quintero OL, sanabria IS, Camacho N, Garcia JA, Gil ME. Evaluación de La eficácia Del suporte nutricional enteral: En niños com leucemia linfocítica aguda de bajo riesgo. Rev. Venez. Oncol. 2005; 17.

26. Corrêa PH, Shibuya E. Administração da terapia nutricional em cuidados paliativos. Rev. Bras. Cancer. 2007; 53(3); 317-323.

27. Norman K, Kirchner H, Freudenreich M, Ockenga J, Lochs H, Pirlich M. Three

month intervention with protein and energy rich supplements improve muscle function and quality of life in malnourished patients with non neoplasic gastrointestinal disease . A randomized controlled Trial. Clin. Nutr, v. 27, n. 1, p. 48-56, 2008.

 

28. Hutton JL, Martin L, Field CJ, Wismer W V, Bruera ED, Watanabe SM, et al. Dietary patterns in patients with advanced cancer: implications for anorexia-cachexia therapy. Am. J. Clin. Nutr. v. 84, n. 5,p. 1163-1170, 2006.

29. Garófolo A, Boin SG, Modesto PC, Petrilli AS. Avaliação da eficiência da nutrição parenteral quanto á oferta de energia em pacientes oncológicos pediátricos. Rev.Nutr. Campinas. 2007; 20(2): 181-190.