A importância da Classificação de Risco.

 IMPORTÂNCIA DA CLASSIFICAÇÃO DE RISCO

 

Flávia Tereza Nigro de Andrade[1]

 

RESUMO

 

 

Nas urgências e emergências os pacientes aguardam muito para serem atendidos. No intuito de amenizar esta espera por parte dos pacientes é de suma importância que seja estabelecida a prática da classificação de risco estruturada para os mesmos. A escolha do tema deu-se para mostrar que tal política permite que os pacientes sejam atendidos de forma precisa nas já mencionadas urgências e emergências. A metodologia adotada para o trabalho foi em procedimentos descritivos e avaliativos. Também usou-se métodos gerais de indução e dedução com caráter dissertativo, bibliográfico e explicativo, realizado através da análise de literatura específica do tema em questão considerando as contribuições dos autores como ALBINO, R.M.; GROSSEMAN, S.; RIGGENBACH, V.. (2007); BELLUCCI JUNIOR, J.A.; MATSUDA, L.M.. (2012), os Protocolos do Ministério da Saúde - BRASIL (2004), BRASIL (2009), BRASIL (2010), entre outros. No tocante às técnicas de pesquisa, foram adotadas as fontes secundárias e primárias. É constante a superlotação dos serviços de emergência nos hospitais e este acontecimento traz preocupação entre a equipe multidisciplinar. Daí a necessidade da triagem estruturada (Classificação de Risco), permitindo que pacientes clinicamente mais graves sejam atendidos primeiro. A mesma é fundamental nos Serviços de Emergência (SE), permitindo cuidados imediatos para os clientes mais urgentes e reduzindo a morbimortalidade dos mesmos após o SE.

Palavras-chave: Urgência. Emergência. Paciente. Triagem.

 

Introdução

 

Cada vez mais se constata o quanto os serviços de urgência e emergência dos hospitais privados e públicos tornam-se mais cheios.

A este respeito LIMA, M.A.D.S.; RAMOS, D.D.; NAUDERER, T.M.; DAVIS, R., (2007, p.13), comentam em seus relatos, que acontece diariamente que, os pacientes necessitados de atendimento de emergência real, aguardam por horas pela assistência.

            Esses tipos de atendimento têm por obrigatoriedade ter uma classificação de risco através de profissionais treinados do corpo de enfermagem   , extinguindo a possibilidade dos clientes serem abordados por aqueles no qual não foram capacitados e/ou qualificados para que se destine o serviço classificatório de risco. (AZEVEDO, J.M.R.; BARBOSA, M.A., 2007)

            Este trabalho objetiva descrever e analisar o quanto a classificação de risco se faz necessária para um atendimento adequado nas urgências e emergências privadas ou públicas. Teve também como objetivo de descrever e explicar a interligação e relação entre acolhimento, triagem e classificação de risco. De suma importância torna-se descrever e explicar o Sistema Acolhimento com Classificação e Avaliação de Risco (ACCR),

Acolhimento e Classificação (RAC) e Sistema de Triagem Manchester (STM), incluindo a classificação de risco no Sistema Único de Saúde (SUS). 

            A razão da escolha do tema objetivou mostrar a importância da utilização da classificação de risco permite que os pacientes sejam atendidos de forma precisa nas urgências e emergências. Além desta razão, servirá para o aprimoramento dos profissionais da saúde. A motivação maior é esclarecer aos que não são da área de saúde, a importância dos Sistemas de Avaliação de Risco visando o cumprimento da Política Nacional de Humanização (PNH).

            No Brasil, a crescente procura por atendimento nos Serviços Hospitalares de Emergência (SHEs), ocorre pela alta demanda assistencial, violência e acidentes, ocasionando que as abordagens dos profissionais fiquem restritas à ordem de chegada dos pacientes e não conforme o grau de necessidade. (VITURI, D.W.; INOUE, K.C.; BELLUCCI, JR. J.A.; OLIVEIRA, C.A.; ROSSI, R.M.; MATSUDA, L.M., 2013).  Assim sendo, os serviços de urgência e emergência tornam-se importantes componentes da assistência à saúde no Brasil. Por assim ser, o Ministério da Saúde lançou, em 2004, a cartilha da PNH, apontando o acolhimento com avaliação e classificação de risco. A mesma trata-se de um dispositivo de mudanças no trabalho da atenção e produção de saúde nos serviços de urgência. A classificação de risco é processo dinâmico de identificação de pacientes que necessitam de tratamento imediato, de acordo com o potencial de risco. (BRASIL, 2004). 

            A classificação de risco é uma atividade nova na atuação do enfermeiro no Brasil, portanto há necessidade de formação profissional para tal, atendendo às necessidades do mercado nesta área. (AZEVEDO, J.M.R.; BARBOSA, M.A., 2007). A autodeterminação dos enfermeiros nas emergências são notadas diante das decisões do Conselho Federal de Enfermagem (COFEN). Em 2011, o COFEN, através do parecer técnico nº. 136/2011, enviado ao COREN-MG, deu autonomia e competência ao enfermeiro para realização da Classificação de Risco, reforçando o desenvolvimento técnico – científico. (COREN – MG, 2011).

            O Ministério da Saúde aborda a classificação de risco em cinco categorias, vermelha, laranja, amarelo, verde, azul comentando em outras palavras que, o atendimento dessa forma permite que pacientes apresentando sinais de gravidade, tenham prioridade no atendimento. Tais categorias cada vez mais são usadas, aperfeiçoadas e comprovadas com êxito na avaliação do estado clínico dos clientes. (BRASIL, 2004).

            Os estudos de ALBINO, R.M.; GROSSEMAN, S.; RIGGENBACH, V.. (2007); BELLUCCI JUNIOR, J.A.; MATSUDA, L.M.. (2012), os Protocolos do Ministério da Saúde - BRASIL (2004), BRASIL (2009), BRASIL (2010), dentre os demais utilizados, foram de fundamental importância, dando a sustentação teórica e científica para o desenvolvimento desta pesquisa bibliográfica. Por o artigo desenvolver o tema em revisão bibliográfica, fez-se uso na literatura de livros e artigos científicos em PDF. Foi desenvolvido o método descritivo e explicativo nos conteúdos usados juntamente com comentários dos autores.

            O conteúdo desenvolvido neste artigo demonstra o quanto é importante a classificação de risco e a responsabilidade do corpo de enfermagem ao desenvolver o mesmo.

Desenvolvimento

 

É notório que nos últimos anos, o sistema brasileiro de urgências incorporou novas técnicas visando o atendimento em rede. Ocorre um grande aumento da demanda nos serviços de emergência em caráter mundial, tanto no setor público como no privado. De tal forma há uma busca constante de alternativas que possam resolver tais problemas, tão somente pelo fato de que o maior prejudicado é o paciente de urgência e emergência. Os mesmos misturam--se na fila de espera por horas, agravando seu quadro clínico juntamente com as sequelas provenientes de sua patologia.

Uma das principais estratégias utilizada pelo serviço é a triagem clínica e o acolhimento para uma triagem humanizada, que atualmente faz parte do programa humaniza SUS (PNH) do Ministério da Saúde. A triagem clínica tem como objetivo organizar a demanda de pacientes que chegam aos serviços de urgência e emergência, identificando os que necessitam de atendimento imediato e os que podem aguardar em segurança. (BELLUCCI JÚNIOR, J.A.; MATSUDA, L.M., 2012)

Segundo ACOSTA, A.M.; DURO, C.L.M.; LIMA, M.A.D.S.. (2012, p. 182), os sistemas de triagem mais utilizados são: “NTS – National Triage Scale (Austrália), CTAS – Canadian Emergency Department Triageand Acuity Scale (Canadá), MTS – Manchester Triage System (Reino Unido), ESI – Emergency Severity Index (Estados Unidos) e MAT – Model Andorra de Triatje (Espanha).”

O acolhimento faz parte do atendimento e permite a possibilidade de intervir de forma positiva no estado de saúde do individuo e da coletividade. O mesmo surge a partir das relações entre usuários e profissionais no atendimento. Está associada à utilização dos recursos disponíveis para a solução dos problemas dos clientes. Favorece a reorganização dos serviços de saúde e a qualificação da assistência prestada. (LIMA, M.A.D.S.; RAMOS, D.D.; ROSA, B.R.; NAUDERER, T.M.; DAVIS, R., 2007).

Acolhimento e triagem estruturada são fundamentais para que haja uma avaliação adequada na classificação de risco. Vale salientar que, é imprescindível a clareza da finalidade do trabalho executado entre gestores, profissionais em prol dos clientes, pois qualquer desencontro entre os estes acarretará em conflitos, ocasionando conseqüentemente uma insatisfação entre os mesmos (ALBINO, R.M.; GROSSEMAN, S.; RIGGENBACH, V., 2007).

É importante a atuação da Enfermagem nas urgências e nos sistemas de classificação de risco.  Ocorre que em determinadas unidades, ainda há a prática na qual esta classificação é feita por pessoal não capacitado para este tipo de serviço. Tem-se de tal forma, a desvalorização do olhar clínico, técnico e científico existente no profissional enfermeiro, pondo em risco o cliente, muitas vezes com suas queixas subjetivas.

De acordo com os autores Bellucci Júnior, J.A. (2012), Ministério da Saúde – BR (2004) e Albino, R.M. et al. (2007), em seus achados, destacam que, nos SHEs, o fluxo de pacientes afeta a qualidade dos serviços prestados. Tal fator ocorre devido os atendimentos serem feitos por ordem de chegada e não pelo grau de necessidade.

Diante da precariedade dos atendimentos ocorridos nos serviços de saúde no Brasil, o MS em relação a Política Nacional de Humanização (PNH) da Atenção e Gestão do SUS (Humaniza SUS). A mencionada PNH tem como destaque principal: a) Acolhimento nas ações de saúde: Representa uma ação técnico – assistencial, na qual o cliente representa o participante ativo no processo de produção de saúde; b) Atendimento em SHEs: No atendimento é primordial que seja mantido o foco da prioridade a partir das necessidades do cliente. Na grande maioria das vezes o atendimento ao cliente não ocorre de configuração resolutiva, com acolhimento e humanização. A falta do conhecimento clínico por parte do profissional negligencia o risco ou grau de sofrimento fazendo com que alguns pacientes piorem nas filas. E, às vezes, pode ocasionar a morte de pessoas pelo não atendimento no tempo hábil. Em SHEs, o acolhimento além de tantas outras funções, representa uma forte ferramenta para o cuidado humanizado; c) Sistema de Classificação e Avaliação de Risco: Tal procedimento tem como primazia a garantis de atendimento prioritário dos clientes com alto grau de risco; informa ao cliente e familiar sobre o período aproximado de espera. O ACCR tem como objetivo tornar mínimo os fragmentos da assistência, incentivando as pactuações, das redes internas e externas de atendimento, de acordo com nível do risco de cada paciente. (BRASIL, 2009).

Destaca Bellucci Júnior, J.A.; Matsuda, L.M. (2012, p. 219), que o país pioneiro, na década de 90, a utilizar o ACCR foi a Austrália. No Brasil, o sistema foi utilizado em 2000 no Hospital Municipal Dr. Mário Gatti– SP, em um projeto piloto de Humanização. O sistema é aplicado dentro das seguintes técnicas: Os enfermeiros através da consulta de enfermagem (triagem) coordenam os agravos de acordo com quatro níveis representados por cores. a) Vermelho (emergência), Atendimento prioritário, sem espera e eficaz. Máxima prioridade. b) Amarelo (urgência), Atendimento menos tempo de demora que puder. Nível 1 em prioridade. c) Verde (não caracteriza-se urgência), Nível 2 em prioridade. d) Azul (Baixa complexidade), Atende-se de acordo com a demanda. Nível 3 em prioridade. (BRASIL, 2009).

Vale destacar que existem vários sistemas de classificação de risco além dos já mencionados. Cada um possui modo próprio de avaliação. RAC - Trata-se de um sistema adotado com triagem. O mesmo é ativo, continuo e permite a tranquilização do cliente e de sua família permitindo-lhes apoio biopsicossocial. Tem-se no caso a classificação de risco através da classificação estruturada.

A classificação estruturada que mais se utiliza em todo, classifica os clientes em cinco níveis: Nível I – Vermelho: Reanimação cardiorrespiratória, tempo máximo 0 minutos; Nível II – Laranja: Emergência, Não pode aguardar mais de 10 minutos; Nível III – Amarelo: Urgência, Não deve ultrapassar 60 minutos; Nível IV – Verde: Semi urgente, não deve exceder 120 minutos; Nível V – Azul: Não se caracteriza urgência, espera-se até 240 minutos.

Particularidades da classificação estruturada: Cliente nível I e II, Direto para reanimação cardiorrespiratória; Cliente nível III, Observação no leito, se existir leito vago. Se não houver vago, aguarda na sala de espera; Cliente IV e V, aguarda atendimento na recepção.

Relatam em seus estudos ALBINO, R.M.; GROSSEMAN, S.; RIGGENBACH, V., 2007, p. 72) que a reavaliação dos pacientes: Nível III se dá de meia em meia hora; Nível IV, a cada hora impar; Nível V, a cada hora par, devendo-se registrar na ficha de RAC, qualquer mudança no estado clínico do paciente.

Descrevem Albino, Rubia Maria, et al. o Modelo de Escala de Classificação de Risco da seguinte forma:

Nível I – Vermelho – 0 minutos: Cianose central e periférica intensas, Palidez extrema, Respiração ausente, lenta ou superficial, Sem pulsos periféricos ou pulsos muito débeis, Bradicardia < 40pbm, PA imperceptível, Inconsciente e pouco reativo, Politraumatizado grave; Nível II – Laranja – até 10 minutos: Dispnéia, Ruídos respiratórios, Tiragem intercostal, Estridor, Taquicardia >120bpm, Bradicardia <50bpm, Pulso filiforme, Confusão mental, Estupor, Obnubilação, Agitação psicomotora, Coma, Estado convulsivo, Hemorragia digestiva aguda com instabilidade, hemodinâmica, Dor torácica possivelmente isquêmica, Traumatismos graves (crânio, membros, tórax, abdome), Grande queimado, Acidentes botrópicos ,Síncope com alteração de sinais vitais, Epistaxe com sangramento ativo, Dor nos membros com cianose dos mesmos, Dor intensa de qualquer origem; Nível III – Amarelo – até 60 minutos: Petéquias, Hemoptise, Cefaléia súbita, Parestesias, Alterações da fala, Déficit motor, Fraturas de membros sem sinais de gravidade, Diabetes descompensado >350mg%, HAS sintomática S>180 e D>110mmHG, Hemorragia digestiva alta com estabilidade hemodinâmica, Síncope sem alterações de sinais vitais, Intoxicação exógena, Dor abdominal (não crônica), Queimaduras agudas, Corpo estranho (ouvido, nariz, faringe, olho); Nível IV – Verde – até 120 minutos: Otalgia, Odontalgia, Odinofagia, Cefaléia, Cervicalgia, Conjuntivite, Fraqueza com sinais vitais normais, Dor torácica inespecífica, Tosse, Dor lombar, Traumas leves, Dor em membros sem cianose dos mesmos, Processos gripais, Dor osteomuscular sem sinais de fratura, Diarréia e vômito sem alteração de sinais vitais, Abcessos, Ferimentos infectados, Celulite, Disúria/polaciúria, Ansiedade/depressão, Tontura com sinais vitais normais, HAS não sintomática, Neoplasias, SIDA, Febre, Epistaxe sem sangramento ativo; Nível V – Azul – até 240 minutos: Atraso menstrual, Anorexia, Queimadura solar, Alergia/dermatite com sinais vitais normais, Busca por atestados de saúde ou doença, Busca por especialistas (referenciados ou não), Busca por métodos diagnósticos (exames), Busca por receitas de drogas controladas, Busca por renovação de receitas, Dor crônica com sinais vitais normais. (ALBINO, RUBIA MARIA, et al, 2007, p. 73-74)

Classificação de Triagem de Manchester: O STM preconiza cinco categorias de risco aonde cada tipo de risco é sinalizado por uma cor: “Emergente (vermelho); Muito urgente (Laranja); Urgente (Amarelo); Pouco urgente (verde); Não urgente (Azul)”. (PINTO JUNIOR, D.; SALGADO, P. O.; CHIANCA, T.C.M., 2012, p. 2). Para cada categoria há uma espera limite na qual não pode ser ultrapassada, que são: 0, 10, 60, 120, 240 minutos. Clientes que demonstram padrões na mudança do estado clínico são atendidos primeiro. É imprescindível que a escala de cinco níveis seja utilizada, pois apresentam maior validade e confiabilidade na avaliação do estado clínico do usuário.

Tomando por base os estudos feitos em ALBINO, R.M.; GROSSEMAN, S.; RIGGENBACH, V.. (2007); BELLUCCI JUNIOR, J.A.; MATSUDA, L.M.. (2012), os Protocolos do BRASIL (2004) e BRASIL (2009), comentam que, todas as formas de classificação de risco, reconhecem o valor do método de seleção, pois o mesmo fornece ao profissional uma prioridade clínica. A mesma está atrelada à necessidade do paciente. Formar um diagnóstico exato não faz parte da triagem. O mesmo é dado pela equipe médica.

Classificação de Risco no SUS: No desenvolvimento deste item, fez-se o uso das informações e procedimentos contidos no Ministério da Saúde. (BRASIL, 2009). As diretrizes do SUS destacam que, a resolutividade representa principal desafio na solidificação dos sistemas e promoção da saúde pública. Diante de tal realidade, a PNH, e os serviços de pronto-atendimento têm aderido a estratégias que promovem o acolhimento, estes requerem a utilização de protocolos avaliativos de risco, selecionando as desigualdades especialidades dos clientes que procuram este tipo de serviço serviços.

Em uma relação amigável e humanizada, o SUS de acordo com a classificação de risco aponta auxiliar na organização da ordem dos atendimentos permitindo que, os clientes ao invés de serem norteados pela hora da chegada sejam guiados por parâmetros clínicos de gravidade identificando assim os casos que não podem esperar atendimento devido ao risco de evolução para o óbito.

Nota-se que este método procura assegurar o atendimento imediato do cliente que enfrenta risco de perder a vida, antecipando e informando o tempo de espera para os indivíduos que não apresentam tais riscos. (BRASIL, 2010)

A classificação de risco do SUS descreve dois eixos: Eixo Vermelho: Cliente com risco de perder a vida; Eixo Azul: Cliente que visivelmente não apresenta um risco emergencial ou urgente que afete a vida, mas que precisa ou busca o atendimento de urgência.

De acordo com o Ministério da Saúde, a clínica do paciente grave, com risco de morte no Eixo Vermelho é composta por um agrupamento de três áreas principais:

a) Área vermelha: Sala de emergência, para atendimento imediato dos pacientes com risco de morte, como também a sala de procedimentos especiais invasivos; b) Área Amarela: Composta por uma sala de retaguarda para pacientes já estabilizados, porém que ainda requerem cuidados especiais (pacientes críticos ou semicríticos); c) Área Verde: Composta pelas salas de observação, que devem ser divididas por sexo e idade (Crianças e Adultos), a depender da demanda. (BRASIL, 2009, p. 30-32).

A metodologia adotada para o desenvolvimento deste artigo científico fez uso de procedimentos descritivos e avaliativos, como também métodos gerais de indução e dedução.

O artigo é de caráter dissertativo, bibliográfico e explicativo, realizado através da análise de literatura específica do tema em questão. O processo de levantamento de informação caracterizou-se pelo fichamento e análise de artigos científicos, livros e literatura para delineamento da realidade em relação à importância da classificação de risco.

No desenvolvimento da pesquisa usou-se método indutivo e dedutivo. No método indutivo partindo de dados constatados, demonstrou-se a praticidade do uso da classificação de risco. No método dedutivo explica-se o conteúdo do tema conforme encontra-se demonstrado no processo de levantamento de informações.

No procedimento descritivo, suas bases são encontradas e firmadas na narração e evolução do que representa classificação de risco. Também apresenta-se comentários e impressões destacando-se aspectos relevantes.

Referindo-se as técnicas de pesquisa, foram adotadas as fontes secundárias (Livros, artigos científicos SCIELO em PDF, revistas, etc) e as fontes primárias (legislação do MS, COREN, COFEN).

Conclusão

 

Diante do exposto, analisado nesta revisão, concluiu-se que as unidades hospitalares de atendimento, urgências e emergências integram o componente hospitalar do sistema de atenção, instituída pela Política Nacional de Atenção as Urgências (PNAU). Apesar destes avanços, os serviços de urgências e emergências ainda reúnem muitas fragilidades, destacando a superlotação das unidades hospitalares e salas de atendimento, longo tempo de espera para consultas e exames, falta de fichas para atendimentos suficientes, etc.

A procura por atendimento nos serviços de urgência hospitalar encontra-se associada muitas vezes ao aumento da violência, patologias associadas as questões socioeconômicas, falta de resolutividade das ações e serviços.

  Não pode ficar esquecido que, a crise dos serviços de urgência pode estar relacionada aos desequilíbrios do sistema de saúde. A qualificação do atendimento e estruturação do acolhimento representam estratégias possíveis de equilíbrio entre demanda de pacientes e recursos disponíveis visando tão somente atender as necessidades destes pacientes, através da qualificação de risco.

 O aumento da procura dos atendimentos de urgência cresce de forma extrema, de tal forma que houve a carência da criação de um sistema de triagem. Tal sistema direciona-se a identificação da prioridade clínica. O sistema de avaliação de risco no Brasil é executado pela equipe de Enfermeiros capacitados para tal.

O acolhimento, a triagem e o sistema de avaliação de risco possuem um caráter de dependência, pois se entrelaçam para completar uma tríade classificatória do estado clínico do cliente. Os mesmos interferem positivamente no estado de saúde do indivíduo e da coletividade. E embora tais práticas ainda precisam serem bem assistidas e trabalhadas nas unidades de saúde,  as mesmas vem contribuindo para um modelo humanizado, centrado eficaz nas necessidades dos usuários, e conseqüentemente vem desafogando os serviços de urgências e emergências.

A utilização de protocolos para embasar a classificação de risco oferece respaldo legal para a atuação segura dos enfermeiros. Em destaque, faz-se necessário a escuta como requisito para uma relação acolhedora com o cliente. Isso garante um processo de classificação de risco humanizada, atingindo um dos objetivos da Política Nacional de Humanização.

Para a realização da classificação de risco vem sendo adotada o uso de protocolos para orientar a decisão dos profissionais de saúde na priorização do atendimento dos usuários.

Acreditamos ter conseguido atingir os objetivos pelos quais o tema foi escolhido, descrevendo e analisando a importância da Classificação de Risco nas urgências e emergências privadas ou públicas. Pretendemos que o trabalho além de ser destinado aos profissionais da área de saúde sirva como instrumento de conhecimento para profissionais das outras áreas e para os interessados pelo tema em questão.

REFERÊNCIAS

 

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