A gestante com hipertensão : um enfoque na humanização da assistência do enfermeiro no pré-natal

AGRADECIMENTOS
A Deus, pois acreditamos que ele tenha uma participação importante,que fez nascer
em nós o desejo de lutar contra todas as dificuldades, não permitindo que nós jamais desistíssemos de nossos sonhos, iluminando nossos caminhos durante o desenvolvimento deste trabalho.

A professora Nina Aurora Mello Savoldi, por sua disponibilidade e atenção dedicada durante o desenvolvimento deste trabalho.

A nossa família, pois contribuíram para a realização deste trabalho, que souberam moldar o nosso caráter fazendo?nos perceber que apesar dos sacrifícios, todos nós podemos buscar a nossa chance.

A comissão avaliadora, por estar presente a jornada de defesa do trabalho de conclusão de curso, com seus ensinamentos.

Aos nossos amigos, poucos em números, mas imensuráveis na qualidade, e por fim todos aqueles que contribuíram par a formulação deste trabalho.

UNIVERSIDADE ESTÁCIO DE SÁ

DAVID CARDOSO
SHIRLEY FERREIRA DE SOUZA ROXO FRANCO
VILMA ALVES CABRAL

A gestante com hipertensão: um enfoque na humanização da assistência do enfermeiro no pré-natal

RIO DE JANEIRO
2009

DAVID CARDOSO
SHIRLEY FERREIRA DE SOUZA ROXO FRANCO
VILMA ALVES CABRAL

A gestante com hipertensão: um enfoque na humanização da assistência do enfermeiro no pré-natal

Trabalho de Conclusão de Curso, apresentado, como requisito parcial à obtenção do título de bacharel em enfermagem.
Profª: Ms. Nina Aurora Mello Savoldi

RIO DE JANEIRO
2009

DAVID CARDOSO
SHIRLEY FERREIRA DE SOUZA ROXO FRANCO
VILMA ALVES CABRAL

A gestante com hipertensão: um enfoque na humanização da assistência do enfermeiro no pré-natal

Trabalho de Conclusão de Curso apresentado à Universidade Estácio de Sá, como requisito para a obtenção do grau de Bacharel em Enfermagem.
Orientadora: Ms. Prof.ª Nina Aurora Mello Savoldi.

Aprovado em 28 de maio de 2009.

COMISSÃO DE AVALIAÇÃO:

____________________________________________
Universidade Estácio de Sá
Presidente
Prof.ªMs. Nina Aurora Mello Savoldi

__________________________________________
Universidade Estácio de Sá
1. ª Avaliador
Prof. Ms. Ismael da Silva Costa

__________________________________________
Universidade Estácio de Sá
2º Avaliador
Profª.Ms .Elaine Machado Martinez

Rio de Janeiro
2009.1

As nossas famílias que sempre estiveram presentes ao nosso lado, ao longo dessa caminhada.

"Cuide de sua saúde. O corpo físico é invólucro que encobre a centelha divina que habita em você. Sua mente será saudável se seu corpo também for".
(IBRAHIM, 2003)
RESUMO

CARDOSO, David; FRANCO, Shirley Ferreira de Souza Roxo; CABRAL, Vilma Alves; A gestante com hipertensão: um enfoque na humanização da assistência do enfermeiro no pré - natal. Trabalho de conclusão de curso. UNESA- RJ, 2009 - Págs 54. Orientadora: Profª: Ms Nina Aurora Mello Savoldi.

Este estudo refere-se ao trabalho de conclusão de curso; tem como Tema: A gestante com hipertensão: um enfoque na humanização da assistência do enfermeiro no pré-natal. Este estudo esta enserido na Linha de pesquisa: "O processo saúde doença "e tendo como área predominante enfermagem saúde da mulher". Neste contexto a problematização se dá como o enfermeiro pode humanizar a assistência no pré-natal às gestantes hipertensas? Onde tivemos a visão que o enfermeiro tem uma atuação de suma importância, pois está á frente dos programas de saúde, na prevenção, orientação e educação das portadoras desta doença. Objeto deste estudo: Estratégias de humanização no atendimento à gestante hipertensa no pré-natal. Relação enfermeiro gestante objetivo: descrever as estratégias de humanização da assistência à gestante hipertensa no pré ? natal. Quando à metodologia: trata-se de uma pesquisa de caráter exploratório descritiva, com abordagem qualitativa d natureza bibliográfica: A revisão de literatura está baseada: Manual do Ministério da Saúde (2006), Moretto (2005), Potter (2002), Waldow (1998). A contribuição deste estudo constitui em melhorar as informações prestadas as clientes como fonte de pesquisa e consultas para os profissionais e estudantes de enfermagem para proporcionar uma melhor qualidade na assistência para as portadoras de hipertensão na gravidez. Análise de dados Pontuar a importância da assistência do enfermeiro à gestante no pré-natal , de forma eficaz voltada a obter resultados positivos e satisfatórios, durante essas consultas. Considerações finais: evidenciou neste estudo que humanização do enfermeiro no atendimento a gestante no pré- natal.é um fator primordial para a qualidade do atendimento a gestante hipertensa.
Palavra chaves: Cuidar, Enfermagem, Prevenção, hipertensão gestacional

ABSTRAT
CARDOSO, David; FRANCO, Shirley Ferreira de Souza Roxo; CABRAL, Vilma Alves; the pregnant with hypertension: an approach in the humanization of the assistance of the nurse in the prenatal one. Curse coclusion work. UNESA ? RIO DE JANEIRO, 2009. Page 54. Person who orientates: Professor Ms Nina Aurora Mello Savoldi.
This study refers to the course conclusion work; and its theme is: The pregnant with hypertension: an approach in the humanization of the assistance of the nurse in the prenatal one. This study is inserted in the line of research: The health-illness process "and having as predominant area, nursing health of the woman". In this context the problematization shows haw can the nurse humanizes the assistance in prenatal to the hypertension pregnant. From there, we had the sight that the nurse has a very important actuation, because this profession takes care of health programs in the prevention, orientation and education of this ill persons. Object of this study: Strategies of humanization in the assistance to the hypertension pregnant in the prenatal one. Nurse-pregnant relation. Objective: to describe the assistance to the hypertension pregnant in prenatal one. Methodology: it is a descriptive research, with a qualitative approach of bibliographic. The literature revision is based on: Manual do Ministério da Saúde (2006), Moretto (2005), Potter (2002) and Waldow (1998). The contribution of this study constitutes in improving the given information?s to the costumers as source of research and consultations for the professionals and students of nursing, to provide a better quality in the assistance to the persons who have hypertension in the pregnancy. Data analysis: to show the important of the nurse assistance to the pregnant in the prenatal one, in a effectual way in order to obtain satisfactory and positives results during these consultations. Final considerations: This study proved that the humanization in attendance to the pregnant in prenatal it is a primordial factor for the quality of attendance to the hypertension pregnant.
Key words: To take care of, Nursing, Prevention, Pregnancy hypertension

1 INTRODUÇÃO

O presente estudo tem como tema de pesquisa atuação do enfermeiro junto à cliente com hipertensão gestacional no pré?natal, inserindo na linha de pesquisa o cuidar no processo saúde-doença e a área predominante enfermagem no cuidado saúde da mulher. Sendo o objeto de estudo da presente pesquisa refere-se à cliente com hipertensão gestacional no pré?natal. Os riscos de complicação para a mãe e a criança são consideráveis quando o atendimento no pré?natal é insatisfatório. Isto ocorre por que, normalmente a gestante não segue adequadamente as consultas no pré-natal, impedindo uma assistência no início da gestação.
Segundo Gil (1999, p.44): Trabalhando com um universo significativo, valores éticos e morais que corresponde a um espaço mais profundo das soluções dos processos e dos fenômenos que pode ser reduzido a operacionalidade variada. Vai depender muito da sua cultura e como foi concebida esta gestação. Se for uma gravidez planejada, se foi uma gravidez de abuso sexual. Isso irá abalar com o universo desta gestante. Pois ela terá que se adaptar as transformações fisiológicas do seu corpo e mente.
Embora a gestação seja um evento normal, problemas podem ocorrer. Sendo a presente pesquisa atuação do enfermeiro (a), na promoção do auto cuidado a cliente portadora de hipertensão gestacional no pré?natal. A hipertensão gestacional é um fato ocorrido na gestação, se não tratado e bem acompanhado pode vir a trazer graves seqüelas a esta gestante e risco de vida para o futuro bebê e a mãe podendo levá-los a morte.
Isso se faz necessário um acompanhamento mais cauteloso, com a presença e o desempenho do enfermeiro que é fundamental para o desenvolvimento de atividades de ensino e nas práticas educativas de saúde, no qual visa à prevenção de complicações, possibilitando melhor o tratamento da patologia.
A motivação do tema assistência do enfermeiro à cliente com hipertensão gestacional no pré-natal, surgiu durante o período do ensino clínico realizado em posto de saúde do Município do Rio de Janeiro e maternidades, como acadêmicos de enfermagem podemos observar as dificuldades da gestante com hipertensão gestacional, em aderir ao plano de tratamento, por deficiência de conhecimento e déficit do auto cuidado. Observamos que muitas clientes que compareciam para a consulta no pré-natal não tendo conhecimento adequado sobre a sua patologia e suas possíveis complicações, não seguindo o tratamento correto e não tendo compromisso com a sua saúde, por imaginar que se trata de uma doença que não possa trazer seqüelas.
Ressalta o papel do enfermeiro (a) no cenário preventivo devido as nossas convivências como acadêmicos de enfermagem durante o estágio no posto de saúde, e algumas maternidades no estado do Rio de Janeiro, onde observamos as dificuldades em algumas situações do sistema de saúde. Em algumas instituições observamos o empenho e a capacidade do trabalho do enfermeiro e como na maioria das vezes a sua orientação foi vital no inicio do pré-natal através do diagnóstico de NANDA, com esse método que nos chamou a atenção para pesquisarmos mais sobre o assunto da hipertensão gestacional.
Com o conhecimento científico ela pode evitar assim maiores complicações no atendimento das consultas de enfermagem notamos também que apesar de todo esforço dos enfermeiros, ainda necessita de um atendimento mais sistematizado e integral, que aponte para os aspectos físicos, psicológicos e sociais dessas gestantes hipertensa aos riscos apresentados por esta patologia, que geralmente ocorre no período gestacional.
Os enfermeiros têm participação essencial como base para o atendimento, colabora no cuidar, onde estes podem ajudar essas gestantes com hipertensão gestacional, fornecem orientações e contribuindo para programar Educação e Saúde também nas comunidades, cientes que a enfermagem tem importante papel dentro dos serviços de saúde, favorecendo assim a promoção e a manutenção da saúde.
De acordo com o Ministério da Saúde (2000): A gravidez no Brasil ainda é considerada um problema de saúde pública e em outros países também devido a falta de planejamento familiar.
Problematização: De que forma o enfermeiro pode estar atuando para proporcionar melhores condições de vida para a cliente portadora da hipertensão gestacional no pré-natal?
A enfermeira através da prevenção deverá orientar a gestante sobre sua patologia e como colaborar com o tratamento.
O enfermeiro é um profissional mais adequado para trabalhar a questão da adesão da paciente ao tratamento anti-hipertensivo, devido às características do seu trabalho, que busca abordar o indivíduo de forma global, abrangente e contínua.
Tem que ressaltar o envolvimento do enfermeiro (a) com essa cliente e seus familiares. Estabelecendo assim um ambiente adequado; possibilitando a expressão dos sentimentos, ansiedades e expectativas. Propiciar não só ensinar, mas como aprender com os fatos continuo e mútuo, caracterizando o educar em questão da saúde dessa gestante.
O Objetivo do estudo traduz-se em pontuar a importância da assistência do enfermeiro a gestante hipertensa no pré-natal, de forma eficaz voltada a obter resultados positivos e satisfatórios, durante essas consultas.
Os enfermeiros encontram grande dificuldade em lidar com o cliente fora de possibilidades de cura, surgindo assim a tristeza, angústia, o medo e sensação de impotência. Por isso, torna-se necessário uma maior compreensão dos seus próprios sentimentos, onde há possibilidades de aprimorar através de uma educação continuada e amparar as emoções vivenciadas por si e pelos outros no ambiente hospitalar se torna um facilitador num enfrentamento das atividades do dia-a-dia, participando assim ativamente no tratamento, configurando um cuidado humanizado.
Este estudo implica nas necessidades de se conhecer as dificuldades dessas clientes com hipertensão gestacional, priorizando estes atendimentos nas consultas do pré-natal. Contribuindo para uma ação reflexiva do profissional de saúde, fazendo com que assuma cada vez mais a postura de educador e orientador disseminando informações claras.
Tendo em vista a necessidade de desenvolver um serviço especializado voltado para estas clientes que merecendo respeito e dignidade cabendo aos profissionais oferecer e consciente visando favorecer o bem estar.

JUSTIFICATIVA

Este trabalho tencionará contribuir para futuras pesquisas, aprimorar os conhecimentos dos futuros enfermeiros em relação à hipertensão gestacional no pré-natal, como proceder quanto ao tratamento terapêutico, favorecendo assim o ensino de forma orientar a necessidade de se prestar assistência eficiente, capaz de orientar a importância de ir ao pré-natal periodicamente, orientando a família da importância do acompanhamento junto esposo ou companheiro durante a gestação. Que a aferição da pressão arterial periférica é importante à mãe e feto durante a gestação.

RELEVÂNCIA SOCIAL

Espera-se que este estudo seja de grande relevância social no qual fundamenta em evidência aspectos em educação e saúde para a cliente portadora de hipertensão gestacional a respeito da importância em conhecer a patologia abordada, bem como sua prevenção e tratamento adequado, afim de que seus portadores possam ter meios de evitar complicações decorridas da falta de informações pertinentes ao quadro. Promovendo a essa cliente um tratamento adequado com a finalidade de amenizar seu tratamento.
A Hipertensão Gestacional é uma doença que necessita de um maior acolhimento por parte de toda equipe multidisciplinar, principalmente pelo enfermeiro na sua avaliação diária.

RELEVÂNCIA ACADÊMICA

É de poder colaborar com estudo sobre o assunto, adicionar conhecimento profissional sobre hipertensão gestacional no pré-natal, como tratá-las. No decorrer do trabalho pretende-se explicar a importância de um cuidado direcionado à hipertensão gestacional, ratificando importância necessária e expressiva de uma assistência diferenciada e específica sobre ações de enfermagem, que se referem à promoção, proteção, recuperação no processo de enfermagem. A enfermagem, enquanto profissão da área de saúde apresenta como essência e foco dominante o cuidado ao ser humano de implementar ações de saúde específica objetivando a saúde dos indivíduos.
Assim sendo os profissionais de enfermagem devem possuir uma visão holística do ser humano, pois essa amplitude de perspectiva permite ao profissional reconhecer suas próprias responsabilidades e seus deveres para com o outro. Podendo orientar de forma ética seus comportamento.

2 METODOLOGIA

A pesquisa a ser apresentada, tem como natureza a abordagem qualitativa, sob os objetivos à que propõe, do tipo descritivo, enfocando o tema: Assistência do enfermeiro à cliente com hipertensão gestacional no pré-natal. Quanto aos procedimentos, do tipo bibliográfico, a fim de possibilitar a consulta e a análise de dados, encontrando respostas pra o referido estudo. O método é um instrumento do conhecimento que proporciona no campo da pesquisa, em qualquer área de sua formação, facilitar no planejar, ordenar, formular hipóteses, coordenar e interpretar os resultados, o estudo será do tipo descritivo.
Nessa perspectiva, a abordagem qualitativa confirmou-se como um caminho bastante propício para o desenvolvimento deste estudo por ter facilidade em identificar os aspetos significativos, para prática de uma assistência humanizada à cliente com hipertensão gestacional. E ainda, por apresentar elementos essenciais, como: uma investigação descritiva e indutiva, apresentar uma visão holística do objeto a ser estudado. Dessa forma trabalha com o universo significativo, valores éticos e morais, que corresponde a um espaço mais profundo das soluções dos processos e dos fenômenos que podem ser reduzidos a operacionalidade variável Gil (1999, p. 44).
Contudo, baseado na premissa dos conhecimentos sobre as experiências de vida das clientes portadoras de hipertensão gestacional, a abordagem qualitativa acena como ponto principal no processo saúde-doença, em especial à área do cuidado da saúde da mulher.
Segundo Minayo (2003, p. 21-22), a abordagem qualitativa "fornece orientação necessária à realização da pesquisa social, obtenção, processamento e veracidade dos dados pertencentes à problemática que está sendo investigada através de dados, fontes bibliográficas", facilitando identificar os aspectos significativos para prática de uma assistência humanizada.
Para Richardson (1999), a forma de pesquisa qualitativa é:

Preocupar-se com o nível da realidade que não pode ser quantificada, ou seja, ela trabalha com o universo de significados, aspirações, crença, indicadores sócio-econômicos, valores e atividades que corresponde ao espaço mais profundo das variáveis, procura analisar um problema e oferecer a pesquisa, levantamento de possíveis dados existentes, tornando a experiência verdadeira e fundamental. Em principio, pode-se afirmar que as investigações que se dirigem para uma análise qualitativa, têm como objeto, situações complexas ou estritamente particulares. Os estudos que empregam metodologia qualitativa pode descrever a complexidade de determinado problema, analisando a interação de certas variáveis, compreendendo e classificando processos dinâmicos vividos por grupos sociais.

Quanto ao método de estudo, elegemos a pesquisa descritiva, pela capacidade de correlação dos fatores apresentados ou pré-existentes na gestante, que servirão de subsídio para a sistematização da consulta de enfermagem durante o pré-natal da gestante com hipertensão arterial, descrevendo ainda, sua importância nessa relação clirente?enfermeiro.
Segundo Gil (1999, p. 46), "algumas pesquisas descritivas vão além da simples identificação da existência de relações entre variáveis, pretendendo determinar a natureza dessa relação". Neste caso tem-se uma pesquisa descritiva que se aproxima da explicativa. Mas há pesquisas que, embora definidas como descritivas a partir de seus objetivos, acabam servindo mais para proporcionar uma nova visão do problema, o que as aproxima das pesquisas exploratórias.
Na pesquisa descritiva não há interferência do investigador, apenas procura perceber, com o necessário cuidado, a freqüência com que o fenômeno acontece.
De acordo com Cervo (2002, p. 66), "a pesquisa descritiva, observa, analisa e correlaciona a frequência que ocorrem, sua relação e conexão, buscando conhecer diversas situações e relações que ocorre na vida social e nos aspecto do comportamento humano".
Na visão de Andrade (1999, p. 106):

Pesquisa descritiva visa apresentar as características de determinada população, fenômeno ou estabelecimento de relações entre natureza de relação entre variáveis. Estuda características de grupos (Ex. nível de renda, idade, sexo e determina registros analisados, classificados, e interpretados, sem que o pesquisador interfira neles). Isto significa que os fenômenos do mundo físico e humano são efetuados, mas não manipulados pelo pesquisador.

A pesquisa descritiva nesse contexto, pretende desvelar os fatos, buscando o entendimento das relações que ocorrem na vida social, econômica e política dos acontecimentos do ser humano, e para isso, tendo como objeto principal à população ou fenômeno.
Quando assumem uma forma simples, as pesquisas descritivas se aproximam das exploratórias. Em outros casos, por exemplo, ultrapassam a identificação das relações entre variáveis, procurando estabelecer a natureza dessas relações aproximam-se das pesquisas explicativas (ANDRADE, 1999, p. 106).
A tipologia de pesquisa empregada na construção deste trabalho acadêmico será a bibliográfica. Onde, neste modelo de pesquisa, podemos obter variadas informações acerca do tema proposto, a partir da interpretação de inúmeros autores da academia. Portanto, para Marconi e Lakatos (2001) a pesquisa bibliográfica não será mera repetição do que já foi dito ou descrito sobre certo assunto, e sim o exame de um tema sob novo enfoque ou abordagem, chegando a conclusões inovadoras.
Segundo Gil (1996, p. 50) "a principal vantagem da pesquisa bibliográfica reside no fato de permitir ao investigador a cobertura de uma gama de fenômenos muito mais que aquela poderia pesquisar diretamente. É ainda, desenvolvida a partir de material já elaborado, constituído principalmente de livros e artigos científicos".
Marconi e Lakatos (2001, p. 25) afirmam ainda que "a pesquisa bibliográfica é um apanhado geral sobre os principais trabalhos já realizados, revestido de importância por serem capazes fornecer dados atuais e relevantes relacionados com o tema. O estudo da literatura pertinente pode ajudar a planificação do trabalho, evitar duplicações e certos erros, e representa uma fonte indispensável de informações, podendo até orientar as indagações".
Contudo, o sujeito da pesquisa neste trabalho são as fontes obtidas a partir dos livros, periódicos e artigos científicos. O cenário, por sua vez, ficou restrito aos acervos eletrônicos das bibliotecas virtuais do Ministério da Saúde e Revistas científicas.
Em suma, pretende-se na revisão de literatura, abordar a fisiopatologia da hipertensão arterial; a doença hipertensiva específica da gestação (DHEG) e seus fatores condicionantes; atenção humanizada da assistência de enfermagem e seus respectivos às gestantes acometidas por essa patologia. E ainda, evidenciar os principais fatores determinantes para uma boa qualidade de vida à cliente com DHEG no pré-natal.

3 REVISÃO DE LITERATURA

3.1 A HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA (HAS) NO BRASIL

A Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) é um problema grave de saúde pública no Brasil e no mundo. Ela é um dos mais importantes fatores de risco para o desenvolvimento de doenças cardiovasculares, cerebrovasculares e renais, sendo responsável por pelo menos 40% das mortes por acidente vascular cerebral, por 25% das mortes por doença arterial coronariana em combinação com o diabetes e 50% dos casos de insuficiência renal terminal. Com o critério atual de diagnóstico de hipertensão arterial (PA 140x90 mm/Hg), a prevalência na população urbana adulta brasileira varia de 22,3% a 43,9%, dependendo da cidade onde os estudos foram conduzidos (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2006). A hipertensão arterial é ainda responsável por 25% e 40% da etiologia multifatorial da cardiopatia isquêmica e dos acidentes vasculares cerebrais, respectivamente. Essa multiplicidade de conseqüências coloca a hipertensão arterial na origem das doenças cardiovasculares e, portanto, caracterizando-a como uma das causas de maior redução da qualidade e expectativa de vida dos indivíduos.
No Brasil, as doenças cardiovasculares são responsáveis por 33% dos óbitos com causas conhecidas. Além disso, essas doenças foram à primeira causa de hospitalização no setor público, entre 1996 e 1999, e responderam por 17% das internações de pessoas com idade entre 40 e 59 anos e 29% daquelas com 60 ou mais anos (BARRETO, 2003).
Segundo Barreto (2003), a maioria dos eventos cardiovasculares ocorre em indivíduos com alterações leves dos fatores de risco que, se deixados sem tratamento por muitos anos, podem produzir uma doença crônica. Vários estudos epidemiológicos e ensaios clínicos já demonstraram a drástica redução da morbimortalidade cardiovascular com o tratamento da hipertensão arterial. Existe boa evidência médica de que medidas de pressão arterial podem identificar adultos com maior risco para o desenvolvimento de doenças cardiovasculares, em razão da hipertensão.

3.1.1 Critérios Diagnósticos e Classificação da Pressão Arterial

Hipertensão Arterial é definida como pressão arterial sistólica maior ou igual a 140 mmHg e uma pressão arterial diastólica maior ou igual a 90 mmHg, em indivíduos que não estão fazendo uso de medicação anti-hipertensiva.
Devem-se considerar no diagnóstico da HAS, além dos níveis tensionais, o risco cardiovascular global estimado pela presença dos fatores de risco, a presença de lesões nos órgãos-alvo e as comorbidades associadas. É preciso ter cautela antes de rotular alguém como hipertenso, tanto pelo risco de um diagnóstico falso-positivo, como pela repercussão na própria saúde do indivíduo e o custo social resultante. Em indivíduos sem diagnóstico prévio e níveis de PA elevada em uma aferição, recomenda-se repetir a aferição de pressão arterial em diferentes períodos, antes de caracterizar a presença de HAS. Este diagnóstico requer que se conheça a pressão usual do indivíduo, não sendo suficiente uma ou poucas aferições casuais. A aferição repetida da pressão arterial em dias diversos em consultório é requerida para chegar à pressão usual e reduzir a ocorrência da "hipertensão do avental branco", que consiste na elevação da pressão arterial ante a simples presença do profissional de saúde no momento da medida da PA.
O Quadro 1 apresenta a classificação da pressão arterial para adultos com mais de 18 anos. Os valores limites de pressão arterial normal para crianças e adolescentes de 1 a 17 anos constam de tabelas especiais que levam em consideração a idade e o percentil de altura em que o indivíduo se encontra.

CLASSIFICAÇÃO PAS (mmHg) PAD (mmHg)
Normal < 120 < 80
Pré-hipertensão 120-139 80-89
Hipertensão
Estágio 1 140-159 90-99
Estágio 2 >160 >100

3.1.2 Fatores de Risco para Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS)

Alguns principais fatores de risco para HAS são conhecidos e comprovados, como obesidade, tabagismo, consumo de bebidas alcoólicas, sedentarismo, dieta não balanceada e antecedentes familiares (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2006). É necessário conhecer a prevalência desses fatores de risco, isolados ou combinados, pois é através de sua redução, com programas de prevenção primária e secundária, que objetivaremos a efetividade de qualquer programa de saúde.
O excesso de peso é um fator predisponente para a hipertensão arterial. Estima-se que 20% a 30% da prevalência da hipertensão pode ser explicada pela presença do excesso de peso. Todos os hipertensos com excesso de peso devem ser incluídos em programas de redução de peso. A meta é alcançar um índice de massa corporal (IMC) inferior a 25 kg/m2 e circunferência da cintura inferior a 102 cm para homens e 88 cm para mulheres, embora a diminuição de 5% a 10% do peso corporal inicial já seja capaz de produzir redução da pressão arterial. Independentemente do valor do IMC, a distribuição de gordura, com localização predominantemente no abdome, está freqüentemente associada com resistência à insulina e elevação da pressão arterial. Assim, a circunferência abdominal acima dos valores de referência é um fator preditivo de doença cardiovascular. A redução da ingestão calórica leva à perda de peso e à diminuição da pressão arterial, mecanismo explicado pela queda da insulinemia, redução da sensibilidade ao sódio e diminuição da atividade do sistema nervoso autônomo simpático.
O risco associado ao tabagismo é proporcional ao número de cigarros fumados e à profundidade da inalação. Parece ser maior em mulheres do que em homens. Em avaliação por MAPA, a PA sistólica de hipertensos fumantes foi significativamente mais elevada do que em não-fumantes, revelando o importante efeito hipertensivo transitório do fumo. Portanto, os hipertensos que fumam devem ser repetidamente estimulados a abandonar esse hábito por meio de aconselhamento e medidas terapêuticas de suporte específicas, sendo a abordagem ao indivíduo tabagista, descrita no Manual de prevenção das doenças cardiovascular, cerebrovascular e renal (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2006).
A relação entre o alto consumo de bebida alcoólica e a elevação da pressão arterial tem sido relatada em estudos observacionais e a redução da ingestão de álcool pode reduzir a pressão arterial em homens normotensos e hipertensos que consomem grandes quantidades de bebidas alcoólicas. Recomenda-se limitar a ingestão de bebida alcoólica a menos de 30ml/dia de etanol para homens e a metade dessa quantidade para mulheres, preferencialmente com as refeições. Isso corresponde, para o homem, a ingestão diária de no máximo 720ml de cerveja (uma garrafa); 240ml de vinho (uma taça) ou 60ml de bebida destilada (uma dose). Aos pacientes que não conseguem se enquadrar nesses limites de consumo sugere-se o abandono do consumo de bebidas alcoólicas.
Pacientes hipertensos devem iniciar atividade física regular, pois além de diminuir a pressão arterial, o exercício pode reduzir consideravelmente o risco de doença arterial coronária e de acidentes vasculares cerebrais e a mortalidade geral, facilitando ainda o controle do peso.
A recomendação da atividade física baseia-se em parâmetros de freqüência, duração, intensidade e modo de realização. Portanto, a atividade física deve ser realizada por pelo menos 30 minutos, de intensidade moderada, na maior parte dos dias da semana (5) de forma contínua ou acumulada. A orientação ao paciente deve ser clara e objetiva. As pessoas devem incorporar a atividade física nas atividades rotineiras como caminhar, subir escadas, realizar atividades domésticas dentro e fora de casa, optar sempre que possível pelo transporte ativo nas funções diárias, que envolvam pelo menos 150 minutos/semana (equivalente a pelo menos 30 minutos realizados em 5 dias por semana). O efeito da atividade de intensidade moderada realizada de forma acumulada é o mesmo daquela realizada de maneira contínua, isto é, os trinta minutos podem ser realizados em uma única sessão ou em duas sessões de 15 minutos (manhã e tarde) ou ainda, em três sessões de dez minutos (manhã, tarde e noite).
A dieta desempenha um papel importante no controle da hipertensão arterial. Uma dieta com conteúdo reduzido de teores de sódio (<2,4 g/dia, equivalente a 6 gramas de cloreto de sódio), baseada em frutas, verduras e legumes, cereais integrais, leguminosas, leite e derivados desnatados, quantidade reduzida de gorduras saturadas, trans e colesterol mostrou ser capaz de reduzir a pressão arterial em indivíduos hipertensos.
Os antecedentes familiares constituem o fator de risco não modificável e independente mais intrínseco ao indivíduo, devendo ser ainda mais estudado, porém com notável relevância. Portanto, pacientes com parentes em primeiro grau, precocemente com cardiopatia coronariana, têm maiores riscos de desenvolver doença arterial coronariana que a população em geral.

3.2 DOENÇA HIPERTENSIVA ESPECÍFICA DA GESTAÇÃO (DHEG)

A gestação é um fenômeno fisiológico para a maioria das mulheres, no entanto, em algumas podem ocorrer agravos em sua evolução, colocando em risco a saúde da mãe e do concepto. Entre as doenças maternas que ocorrem no período gravídico, a hipertensão induzida pela gravidez é considerada uma das que mais efeitos nocivos provocam no organismo materno, fetal e neonatal.
A hipertensão induzida pela gravidez é a classificação genérica das doenças hipertensivas durante a gestação, que incluem hipertensão gestacional (hipertensão sem proteinúria), pré-eclâmpsia (hipertensão com proteinúria) e eclâmpsia (pré-eclâmpsia com convulsões). É responsável por taxas elevadas de morbidade e mortalidade materna e perinatal, constituindo-se em um dos principais problemas de saúde pública (CHEN, 2006).
Segundo o Ministério da Saúde (2000), a hipertensão arterial na gravidez, de acordo com o grau de severidade, é considerada como fator de risco que somado às características individuais, condições socioeconômicas desfavoráveis, determinados antecedentes obstétricos e intercorrências clínicas podem desencadear danos ao binômio materno-fetal. As repercussões mais freqüentes para o concepto associadas à doença hipertensiva na gravidez são: restrição do crescimento intra-uterino (RCIU), baixo peso ao nascer e pré-maturidade.
As principais causas de morte materna no Brasil entre as obstétricas diretas são: síndromes hipertensivas, hemorragias, infecções puerperais e complicações de aborto, sendo essas, responsáveis por 66% das mortes maternas em nosso País. Tais causas são mais evitáveis que as indiretas, pois dependem da qualidade da assistência durante o ciclo gravídico-puerperal.
As gestantes hipertensas merecem cuidados especiais, exigem seguimento pré-natal diferenciado, exames laboratoriais específicos, avaliação fetal minuciosa e maior possibilidade de hospitalização durante a gestação, em vista dos riscos maternos e fetais associados.
As complicações maternas mais freqüentes são a síndrome HELLP, eclâmpsia, insuficiência renal e o decesso em situações mais graves.
Com isso, o feto pode evoluir na gestação com hipóxia, crescimento intra-uterino restrito (CIUR), parto prematuro e morte perinatal. A pré-maturidade eletiva devido à interrupção da gestação por condições intra-uterina adversas ou devido à gravidade do quadro clínico materno implica em altos índices de morbidade e mortalidade perinatal.
Vários exames laboratoriais são arrolados como de valor prognóstico nas síndromes hipertensivas, destacando-se a proteinúria, contagem de plaquetas, creatinina plasmática, bilirrubinas, transaminases hepáticas e a desidrogenase láctica, que quando adicionadas aos parâmetros clínicos permitem uma espécie de estadiamento da moléstia. Dentre estas provas laboratoriais, reserva-se especial atenção a proteinúria, pois a sua positividade é selo do diagnóstico da pré-eclâmpsia.
A presença da proteinúria reflete a instalação de modificações elevantes da função renal, decorrentes das lesões glomerulares, dentre as quais a mais freqüente é a glomeruloendoteliose. Outra lesão histológica também encontrada é a glomeruloesclerose, mais rara, porém mais grave. Habitualmente, a proteinúria é detectada em média três a quatro semanas antes de se verificar alterações no desenvolvimento fetal e/ou da piora do quadro clínico materno.
Ramos (2000) infere que, o limite de 2g de proteinúria em urina de 24 horas é critério de gravidade, principalmente se estiver acompanhado da elevação persistente da creatinina. Seus graus de intensidade podem estar relacionados ao pior prognóstico materno e perinatal, sugerindo também a possibilidade de comprometimento proporcional a homeostase materna.
Vários fatores estão envolvidos no pior prognóstico materno e perinatal, como a época da instalação, principalmente a pré-eclâmpsia, que quanto mais precoce mais grave; a paridade, o acesso à assistência pré-natal, possibilitando o diagnóstico precoce das complicações maternas e perinatais. No entanto, considera-se relevante observar, de forma específica, o papel da proteinúria e seus graus de intensidade e sua correlação com os desfechos maternos e perinatais.

3.2.1. Complicações Associadas à DHEG

A identificação das formas de manifestação da hipertensão arterial na gravidez é fundamental diferenciar a hipertensão que antecede a gravidez, daquela que é condição específica da mesma. Na primeira, a elevação da pressão arterial é o aspecto fisiopatológico básico da doença, a segunda é resultado da má adaptação do organismo materno à gravidez, sendo a hipertensão apenas um de seus achados. Para o Ministério da Saúde (2000), o impacto dessas duas condições sobre mãe e feto, é bem diferente, assim como seu controle. Diante de diversas classificações da hipertensão arterial na gravidez existente em diferentes literaturas, foi proposta uma classificação, conforme Quadro 2, servindo de parâmetro consultivo às unidades de saúde brasileiras.

Quadro 2 ? Classificação das formas de manifestação
da hipertensão arterial na gravidez

? Hipertensão arterial crônica;
? Pré-eclâmpsia/eclâmpsia;
? Hipertensão arterial crônica superposta por pré-eclâmpsia;
? Hipertensão gestacional.

Entre os tipos de hipertensão presentes na gravidez, merecem destaque as manifestações específicas da gestação, isto é, a pré-eclâmpsia, que ocorre como forma isolada ou associada à hipertensão arterial crônica, e a hipertensão gestacional. A pré-eclâmpsia, isolada ou superposta à hipertensão arterial crônica, está associada aos piores resultados, maternos e perinatais, das síndromes hipertensivas (MORETTO, 2005).
Apesar da sua importância em saúde pública, a etiologia da hipertensão que se manifesta na gestação (pré-eclâmpsia e hipertensão gestacional) permanece desconhecida. Acredita-se haver combinação de fatores genéticos, imunológicos e ambientais que determinam defeito na invasão trofoblástica das arteríolas espiraladas. Este defeito causa redução na pressão de perfusão uteroplacentária, com conseqüente isquemia/hipóxia da placenta no decorrer da gestação. A isquemia placentária libera fatores, como cascata de eventos celulares e moleculares, determinando a disfunção endotelial, com aumento da resistência vascular (KHARFI, 2003). A pré-eclâmpsia compromete todos os órgãos e sistemas maternos e, com maior intensidade, os sistemas vascular, hepático, renal e cerebral.
Presente desde a implantação do ovo, a doença caracteriza-se, clinicamente, por aumento dos níveis da pressão arterial após a 20a semana de gestação, associado (pré-eclâmpsia) ou não (hipertensão gestacional) à proteinúria. Nessa fase a doença é assintomática, dependendo seu diagnóstico unicamente do exame físico e de dados laboratoriais da gestante. A evolução natural da doença, quando não tratada ou não se interrompe a gestação, é o desenvolvimento para as formas graves, Quadro 3, entre elas, a eclâmpsia e a síndrome HELLP (CHEN, 2006).

Quadro 3 ? Diagnóstico de pré-eclâmpsia grave
? Pressão arterial ≥160/110 mmHg;
? Proteinúria ≥2 g/24 horas;
? Creatinina sérica >1,2 mg%;
? Oligúria <500 ml/24 horas;
? Distúrbios visuais e/ou cerebrais;
? Edema pulmonar ou cianose;
? Dor epigástrica ou no quadrante superior direito do abdome;
? Disfunção hepática;
? Plaquetopenia;
? Eclâmpsia;
? Restrição de crescimento fetal.

Eclâmpsia é definida pela manifestação de uma ou mais crises convulsivas tônico-clônicas generalizadas e/ou coma, em gestante com hipertensão gestacional ou pré-eclâmpsia, na ausência de doenças neurológicas. Pode ocorrer durante a gestação, na evolução do trabalho de parto e no puerpério imediato. Metade dos casos acontece em gestações pré-termo e 25% no puerpério tardio (mais de 48 horas) (NORWITZ, 2002). Raramente se manifesta antes da 20a semana de gestação, e quando acontece deve ser afastado o diagnóstico de mola hidatiforme ou de síndrome dos anticorpos antifosfolípidios.
Mesmo sendo complicação característica da pré-eclâmpsia, isto é, em que está presente a proteinúria, 10% das convulsões ocorrem na ausência desta. Este fato foi comprovado por outros autores, que mostram cifras que chegam a 22%.
A eclâmpsia é comumente precedida pelos sinais e sintomas de eclâmpsia iminente, isto é, distúrbios do sistema nervoso central (cefaléia frontal/occipital, torpor, obnubilação e alterações do comportamento), visuais (escotomas, fosfenas e visão embaçada) e gástricos (náuseas, vômitos e dor no hipocôndrio direito ou no epigástrio). A causa exata das convulsões não é conhecida. Entre as teorias propostas estão o vasoespasmo cerebral com isquemia local, a encefalopatia hipertensiva com hiperperfusão, o edema vasogênico e a lesão endotelial. Em gestantes hipertensas, a ocorrência de crise convulsiva deve sempre ter como diagnóstico inicial a eclâmpsia. Entretanto, outras causas de convulsão devem ser consideradas, segundo o Quadro 4. Em países da África, Ásia, América Latina e Caribe, a eclâmpsia é responsável por 60 a 100% das mortes maternas relacionadas à síndrome hipertensiva da gestação4, e que poderiam ser evitadas com a utilização de sulfato de magnésio para prevenção e tratamento da convulsão.
Quadro 4 ? Diagnóstico diferencial da eclâmpsia
Acidente vascular cerebral
? Hemorragia intracerebral;
? Trombose arterial ou venosa;
Doenças hipertensivas
? Encefalopatia hipertensiva;
? Feocromocitoma;
Lesão expansiva do sistema nervoso central
? Tumor;
? Abscesso;
Distúrbios metabólicos
? Hipoglicemia
? Uremia
Infecção
? Meningites
? Encefalites
Púrpura trombocitopênica trombótica
Epilepsia

A incidência de eclâmpsia é variável, predominando em países em desenvolvimento. Enquanto os países desenvolvidos apresentam taxas entre 0,2 e 3,2 casos para cada 1.000 partos, naqueles em desenvolvimento as taxas são maiores, ocorrendo entre 0,5 e 21,4 casos para cada 1.000 partos. Em média, a incidência de eclâmpsia em cada 1.000 partos é de 1,3 nos países em geral, com valor de 0,6 nos países desenvolvidos e 4,5 nos países em desenvolvimento.
A maior freqüência de eclâmpsia em países em desenvolvimento parece estar relacionada ao sub-diagnóstico e falha no tratamento da pré-eclâmpsia. Entretanto, isto não está comprovado. Embora a eclâmpsia seja considerada evolução natural da doença, evidências e opiniões de expertos questionam se as convulsões eclâmpticas são apenas mais uma das numerosas manifestações da pré-eclâmpsia grave. É imperativo reconhecer que, embora a fisiopatologia da pré-eclâmpsia e da eclâmpsia tenha base biológica comum, provavelmente existem diferentes limiares entre as gestantes que evoluem com convulsão, quando a gestação não é interrompida ou não são tratadas profilaticamente (AAGAARD-TILLERY, 2005).
A eclâmpsia pode ser evitada com assistência obstétrica adequada e resolução sensata da gestação, uma vez que é uma doença predominante na população de baixo nível socioeconômico e em países em desenvolvimento, variando a mortalidade materna com a qualidade do acesso aos cuidados de saúde (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2006). Embora a maioria (80%) das gestantes manifeste sintomas que precedem a convulsão, como cefaléia frontal/temporal e/ou alterações visuais, em um número significativo de mulheres eles estão ausentes. É importante lembrar que, em 20 a 38% das gestantes que apresentam convulsões, a pressão arterial tem valores inferiores a 140/90 mmHg, antes do primeiro episódio convulsivo.
Sibai et al (1995) em suas pesquisas, considerou que os fatores parcialmente responsáveis pela falha na prevenção da eclâmpsia foram erro médico (36%), falha do sulfato de magnésio (13%), ocorrência no puerpério (12%), ocorrência em idade gestacional precoce (3%), desencadeamento repentino (18%) e falta de assistência pré-natal (19%).
Pela incapacidade de predizer com sucesso os casos que devem evoluir com eclâmpsia, é recomendada a profilaxia das convulsões nos casos de pré-eclâmpsia grave (síndrome HELLP) ou com valores da pressão arterial superiores a 160/105 mmHg (SIBAI, 2003).
A associação entre hemólise, plaquetopenia e disfunção hepática com eclâmpsia foi relatada na literatura na década de cinqüenta. Weinstein (1982) reuniu estas alterações sob o acrônimo de HELLP, significando H (hemólise), EL (aumento de enzimas hepáticas) e LP (plaquetopenia), e denominou-as de síndrome HELLP. Identificou esta síndrome como uma complicação da pré-eclâmpsia grave/eclâmpsia, sem estabelecer os padrões bioquímicos e hematológicos para o diagnóstico.
A literatura diverge em relação aos valores dos parâmetros que definem essa síndrome. Assim, a hemólise é definida pela queda no valor do hematócrito abaixo de 38% e/ou pela dosagem da desidrogenase láctica (LDH) entre 164 U/L e 600 U/L. Não existe padronização quanto à identificação dos esquizócitos, referindo-se os trabalhos apenas quanto a sua presença. Nascimento e Silva (2004) verificou que essa presença corresponde a pelo menos três esquizócitos em 1.000 eritrócitos e que não há correlação com outros marcadores de hemólise como queda do valor do hematócrito, valor de bilirrubina total ou de desidrogenase lática ou do número de reticulócitos. A elevação de enzimas hepáticas é definida por valor de aspartato aminotransferase sérica (AST) maior que 16 U/L, 30 U/L, 40 U/L, 50 U/L ou 70 U/L, ou ainda pela elevação de dois ou três desvios-padrão sobre os valores de normalidade estabelecidos, pelos diferentes laboratórios, para o terceiro trimestre da gestação. Sibai et al (1986), propuseram uma sistematização dos padrões laboratoriais e bioquímicos para o diagnóstico de síndrome HELLP (Quadro 5), que foram adotados pelo Ministério da Saúde do Brasil, com o manual de normatização para urgência e emergência obstétrica.

Quadro 5 ? Critérios laboratoriais para diagnóstico de síndrome HELLP
Hemólise
? Esfregaço de sangue periférico com presença de esquizócitos
? Dosagem de bilirrubinas totais >1,2 mg/dL
? Desidrogenase láctica (LDH) >600 U/L
Elevação de enzimas hepáticas
? Aspartato aminotransferase sérica (AST ou TGO) >70 U/L
? Desidrogenase láctica (LDH) >600 U/L
Plaquetopenia
? Contagem de plaquetas <100.000/mm3
Também não existe consenso quanto ao diagnóstico de síndrome HELLP parcial, que alguns autores atribuem à presença de apenas uma ou duas das alterações hematológicas e/ou bioquímicas.
A ausência de estudos epidemiológicos populacionais dificulta o conhecimento da real incidência, principalmente no Brasil. A literatura tem reportado incidência de síndrome HELLP que varia entre 2 e 12% do total de mulheres com diagnóstico de pré-eclâmpsia. Esta variação reflete a falta de consenso sobre os parâmetros laboratoriais estabelecidos para o diagnóstico e a dificuldade para a identificação da doença, quando os sinais clínicos da pré-eclâmpsia estão ausentes. Em nosso meio, pautando-se pelos parâmetros laboratoriais estritos, definidos por Sibai et al (1986), a incidência foi 2,1% do total de mulheres com diagnóstico de síndrome hipertensiva e 1% do total de mulheres com pré-eclâmpsia grave/eclâmpsia, nos períodos de 1991 a 1992 e 2003 a 2004, respectivamente.
As descrições de perfis de risco para síndrome HELLP estão baseadas em casuísticas de alguns autores e não são consensuais. São consideradas de maior risco, para o desenvolvimento desta complicação, as mulheres com pré-eclâmpsia grave/eclâmpsia remota ao termo e, em especial, aquelas em manejo expectante, com idade superior a 25 anos, multíparas e de etnia branca. Em até um terço dos casos a manifestação pode acontecer no período puerperal.
A anemia hemolítica micro-angiopática é o marco da síndrome HELLP. É atribuída à deformidade (esquizócitos) e destruição das hemácias na microcirculação, secundárias ao dano endotelial, com subseqüente vasoespasmo e deposição de fibrina nas paredes vasculares, que também conduzem à ativação, agregação e ao maior consumo periférico das plaquetas (plaquetopenia). Estas alterações são comuns à fisiopatologia da pré-eclâmpsia. A lesão hepática é representada pela necrose parenquimatosa focal ou periportal, com depósitos de material hialino nos sinusóides hepáticos. Estas alterações podem ser responsáveis pela elevação de enzimas hepáticas e pela dor no quadrante superior direito do abdome, freqüentemente identificadas nas mulheres com esta síndrome. Em raras ocasiões pode ocorrer hemorragia intra-hepática com formação de hematoma subcapsular, complicação de elevada morbimortalidade, principalmente se ocorrer ruptura.
As manifestações clínicas podem ser imprecisas, sendo comuns queixas como mal-estar geral, inapetência, náuseas e vômitos. A dor epigástrica é o sintoma bastante freqüente, estando presente em até 80% dos casos. A percepção, pela mulher, de aumento de peso e/ou agravamento do edema também é achado comum. É importante ressaltar que, em determinadas séries descritas, a hipertensão arterial esteve ausente ou presente em grau leve em até 20% dos casos e, em 6%, a proteinúria não foi significativa por ocasião do diagnóstico (WEINSTEIN, 1982).
O diagnóstico precoce é, eminentemente, laboratorial e deve ser pesquisado de maneira sistemática nas mulheres com pré-eclâmpsia grave/eclâmpsia e/ou dor no quadrante superior direito do abdome. Nos Estados Unidos, as complicações tardias, advindas da falta de diagnóstico, são as principais causas de processo por erro médico.
O diagnóstico diferencial com outras entidades deve ser aventado em mulheres com alterações sugestivas de síndrome HELLP. Diferenciar a síndrome HELLP de outras ocorrências, clínicas e/ou cirúrgicas, com manifestações clínicas e/ou laboratoriais semelhantes não é tarefa fácil e muitas vezes este objetivo não é atingido. Entretanto, o obstetra deve estar atento às nuances da história clínica (pielonefrite com septicemia, colecistopatias, pancreatopatias, intoxicação por cocaína) e ao comportamento das alterações laboratoriais (hepatites virais, CIV), uma vez que, em alguns casos, a abordagem terapêutica pode divergir e o erro ou atraso diagnóstico pode agravar o prognóstico materno e perinatal. O diagnóstico diferencial é particularmente difícil para doenças como púrpura trombocitopênica trombótica (PTT), síndrome hemolítico-urêmica (SHU) e fígado gorduroso agudo da gravidez (FGAG), devido à insuficiente história clínica e à semelhança dos aspectos fisiopatológicos. Alguns autores sugerem tratar-se de espectros diferentes da mesma doença.
Tanto a PTT quanto a SHU representam entidades clínicas caracterizadas pela presença de anemia hemolítica microangiopática, plaquetopenia de consumo e formação de trombose intravascular (trombos de plaquetas/fibrina). De etiologia desconhecida, têm como fatores de risco para a ocorrência, além da gravidez, o uso de algumas drogas (ciclosporina, sinvastatina) e a presença de infecções por agentes produtores de endotoxina ou citotoxina, além do HIV. Quanto ao período da gestação, a PTT manifesta-se principalmente após a 24ª semana; já a SHU, majoritariamente, no puerpério. Ainda que ocorra a sobreposição nos parâmetros fisiopatológicos, na PTT há predominância de envolvimento do sistema nervoso central e febre, e na SHU a manifestação principal é a rápida e progressiva insuficiência renal. Estas doenças são potencialmente letais, com cerca de 80% a 90% de óbitos. A causa mortis depende tanto do número de órgãos vitais afetados (coração e cérebro) quanto do tempo para o diagnóstico e do tratamento. A plasmaferese ou a troca de plasma tem sido a terapêutica de eleição, e a diálise, como suporte terapêutico, principalmente para a SHU. Na suspeita diagnóstica, estes casos devem ser transferidos para centros terciários e conduzidos, por equipe multidisciplinar, em unidade de terapia intensiva.
O FGAG, também conhecido como atrofia amarela aguda da gravidez, é uma doença rara (1:13.000 gestações) mas potencialmente fatal, que ocorre no terceiro trimestre da gestação. As manifestações clínicas são caracterizadas pela presença de mal-estar geral, fadiga, cefaléia de leve intensidade, náuseas e ocasionalmente vômitos, que precedem a icterícia em gestantes no terceiro trimestre da gestação (em torno da 35ª semana). Precocemente, o diagnóstico diferencial pode ser favorecido pela avaliação laboratorial, que revela aumento nos tempos de protrombina (TP) e tromboplastina parcial (TTPA), comumente normais na síndrome HELLP. A deterioração clínica pode acontecer dentro das primeiras 48 horas da manifestação da icterícia, por meio de coagulopatia com elevado consumo de fibrinogênio e plaquetas. A cascata de eventos adversos ou a simultaneidade das complicações como hipoglicemia grave, insuficiência renal, hiperuricemia, hiperlipidemia, amilasemia e leucocitose extrema podem culminar em necrose hepática fulminante. As intervenções oportunas e a resolução imediata da gravidez são imperiosas para a redução da mortalidade materna e fetal.
A Tabela 1 mostra os principais parâmetros laboratoriais que podem facilitar o diagnóstico diferencial da síndrome HELLP, particularmente nas manifestações iniciais das doenças. Diante do diagnóstico de síndrome HELLP, assim como para os demais casos de pré-eclâmpsia grave/eclâmpsia, a gestante deve, preferencialmente, ser conduzida em um centro terciário de atenção.
O conhecimento da fisiopatologia da pré-eclâmpsia, o diagnóstico precoce e a atuação precisa no momento adequado nas situações complicadas pela eclâmpsia e/ou síndrome HELLP permitem melhorar o prognóstico materno e perinatal e, principalmente, reduzir as altas taxas de mortalidade materna, decorrentes das síndromes hipertensivas.

Tabela 1 ? Parâmetros clínicos e laboratoriais iniciais que auxiliam o diagnóstico diferencial da síndrome HELLP
PARÂMETROS HELLP FGAG PTT SHU
Hipertensão arterial ++ ± ± ±
Proteinúria ++ ± ± ±
Plaquetopenia +++ ± +++ +++
Desidrogenase láctica ↑↑ ↑↑ ↑↑↑ ↑↑↑
Anemia + ± ++ ++
Fibrinogênio = ↓ = =
AP/TTPA = ↑↑ = =
Glicemia = ↓↓ = =
AST ↑ ↑↑ ↑ ±
Bilirrubinas ↑ ↑↑ ↑↑ ±
Amônia = + = =
Amilase = ↑ = =
Uréia/creatinina + ↑ ↑ ↑↑↑
Legenda: ± indiferente; + possivelmente presente/alterado; ++ presente/alterado; +++ marcadamente presente/alterado; = normal; ↑ discretamente aumentado; ↑↑ aumentado; ↑↑↑ muito aumentado; ↓ discretamente diminuído; ↓↓ diminuído.

FONTE: Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia. 2005.

Diante do diagnóstico de síndrome HELLP, assim como para os demais casos de pré-eclâmpsia grave/eclâmpsia, a gestante deve preferencialmente, ser conduzida em um centro terciário de atenção ou de referência.
O conhecimento da fisiopatologia da pré-eclâmpsia, o diagnóstico precoce e a atuação precisa no momento adequado, nas situações complicadas pela eclâmpsia e/ou síndrome HELLP, permitem melhorar o prognóstico materno e perinatal e, principalmente, reduzir as altas taxas de mortalidade materna, decorrentes das síndromes hipertensivas na gestação.

3.3 HUMANIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DO ENFERMEIRO NO PRÉ-NATAL

O avanço do conhecimento científico dos fenômenos físicos em obstetrícia tem proporcionado habilidades fundamentais a médicos e enfermeiros, permitindo-lhes a prática de atendimento que gera, realmente, estado de confiança maior na mulher. No entanto, as condutas baseadas somente nos aspectos físicos não são suficientes. Elas necessitam ser potencializadas, especialmente pela compreensão dos processos psicológicos que permeiam o período grávido-puerperal, notadamente, no caso de gestantes adolescentes que, pelas especificidades psicossociais da etapa evolutiva, vivenciam sobrecarga emocional trazida pela gravidez.
O profissional de saúde deve, portanto, acrescentar à sua avaliação clínica essencial uma avaliação da mulher, com sua história de vida, seus sentimentos e suas ansiedades.
Hoje, os aspectos emocionais da gravidez, do parto e do puerpério são amplamente reconhecidos, e a maioria dos estudos converge para a idéia de que esse período é um tempo de grandes transformações psíquicas, de que decorre importante transição existencial.
Contudo, Informações sobre as diferentes vivências devem ser trocadas entre as mulheres e os profissionais de saúde. Essa possibilidade de intercâmbio de experiências e conhecimentos é considerada a melhor forma de promover a compreensão do processo de gestação.
É necessário que o setor Saúde esteja aberto para as mudanças sociais e cumpra de maneira mais ampla o seu papel de educador e promotor da saúde. As gestantes constituem o foco principal do processo de aprendizagem, porém não se pode deixar de atuar, também, entre companheiros e familiares. A posição do homem na sociedade está mudando tanto quanto os papéis tradicionalmente atribuídos às mulheres. Portanto, os serviços devem promover o envolvimento dos homens, adultos e adolescentes, discutindo a sua participação responsável nas questões da saúde sexual e reprodutiva.
Entre as diferentes formas de realização do trabalho educativo, destacam-se as discussões em grupo, as dramatizações e outras dinâmicas que facilitam a fala e a troca de experiências entre os componentes do grupo. É importante que se faça grupos separados para adultos e adolescentes. Essas atividades podem ocorrer dentro ou fora da unidade de saúde. O profissional de saúde, atuando como facilitador, deve evitar o estilo palestra, pouco produtiva, que ofusca questões subjacentes, na maioria das vezes, mais importantes para as pessoas presentes do que um roteiro preestabelecido.
Dentro deste contexto, cabem aos gestores, profissionais de saúde e comunidade reivindicar a implantação de políticas públicas, destinadas ao atendimento da mulher de forma mais humanizada no momento em que ela se encontra mais vulnerável e carente de apoio emocional, como durante o pré-natal e maternidade. Neste sentido o enfermeiro tem sido reconhecido pelo Ministério da Saúde e outros órgãos não governamentais, como o profissional que possui formação holística e procura atuar de forma humanizada no cuidado à parturiente tanto no pré-natal, casas de parto e nas maternidades.
Para nós a enfermagem apresenta através do processo de cuidar do ser humano, um complexo e indivisível, e para comunicarmos será preciso considerarmos seus valores e crenças , prezar a auto-estima e o auto-conceito , além de estabelecermos um relacionamento empático.
Conhecer a comunicação como processo colabora com a qualidade dos relacionamentos que deverão ser estabelecidos nas relações de trabalho, seja com a equipe de saúde, seja no registro das atividades de enfermagem, ou na assistência ao paciente, família e comunidade, além de evitar que barreiras de comunicação comprometam a eficiência do processo de cuidar e do próprio exercício de enfermagem.
Os demais instrumentos básicos de enfermagem também serão bem empregados pelo enfermeiro que detiver o conhecimento e a habilidade em usar a Comunicação. Podemos deduzir que frequentemente o enfermeiro assume tanto o papel de emissor como de receptor num mesmo processo comunicativo ao se relacionar com um paciente, sendo necessário, tanto enviar mensagens que o paciente entenda, como entender as mensagens recebidas.
Segundo Potter e Perry (2002), o processo de enfermagem é um método para a organização de prestação de assistência de enfermagem. Seus componentes (Histórico, diagnóstico de enfermagem, planejamento, implementação e avaliação), fornecem a estrutura organizacional para a realização do processo de sistematização da enfermagem. O propósito deste processo consiste em etapas que são: identificar as necessidades de assistência de saúde do paciente, estabelecer um plano de tratamento e completar intervenções de enfermagem para satisfazer aquelas necessidades.
A enfermeira (o) obstetra, durante as consultas de pré-natal, deve-se manter atenta em suas avaliações para a ocorrência desses fatores de risco. Ao deparar-se com os mesmos, terá obrigatoriedade, segundo o Ministério da Saúde (2000, p. 52) de encaminhar as gestantes identificadas como de risco para o médico, que é o profissional de saúde apto a realizar e acompanhar esse tipo de assistência. E ainda, tendo como respaldo a Lei do Exercício Profissional nº 7498/86, regulamentada pelo Decreto 94406/87, cabe privativamente ao Enfermeiro "[...] consulta de Enfermagem; assistência de Enfermagem a gestante, parturiente, puérpera e ao recém-nascido".
A consulta de enfermagem no pré-natal traz uma nova concepção da assistência, visando o aprimoramento dos cuidados necessários a gestantes, demonstrando a importância de uma assistência de qualidade. Para tal, a enfermagem lança mão de um instrumento para dinamizar e tornar eficiente a sua atuação, o Processo de Enfermagem.
A segunda fase do processo de enfermagem é o diagnóstico, onde a Associação Norte Americana dos Diagnósticos de enfermagem (NANDA) desenvolveu um sistema de classificação dos diagnósticos que propõe a universalização dos problemas encontrados nos clientes pelos enfermeiros. Afirma que o diagnóstico de enfermagem é, antes de tudo: a busca de uma melhor conscientização, onde o profissional, deve observar de fora para dentro, e com isso está avaliando a sua conduta, buscando sempre o seu "EU" antes de começar a interagir com o outro, para que essa inter-relação seja mais humanizada, pois o mesmo estaria em tempo, se colocando no lugar do outro, e vendo como ele gostaria de ser tratado.
Seguindo essa linha de pensamento, Waldow (1998) ressalta que a atribuição principal da enfermagem é cuidar. Em sua posição teórica, afirma que ser pessoa é viver o cuidado, na medida em que, através dele, nosso ser assim como todas as possibilidades são conhecidas em sua plenitude. A autora visualiza o cuidar como um processo em que cada pessoa, através da vida, cresce e se desenvolve expressando a capacidade de cuidar.
Nesse processo, acredita-se que todas as pessoas seriam seres cuidativos, ou de cuidado, significando um compromisso em reconhecer em si mesma a pessoa autêntica, permitindo pois, conhecê-la em outras pessoas, para isso, envolvendo responsabilidade, humanidade e coragem.
Diante desses princípios, é importante que o profissional de saúde:
? Reconheça o estado normal de ambivalência frente à gravidez, em que a maioria das gestantes quer e não quer estar grávida, sendo um momento em que muitas ansiedades e medos primitivos afloram, daí a necessidade de compreender essa circunstância, sem julgamentos;
? Acolha as dúvidas que surjam na gestante quanto à sua capacidade de gerar um bebê saudável, de vir a ser mãe e desempenhar esse novo papel de forma adequada;
? Reconheça as condições emocionais dessa gestação: se a gestante tem um companheiro ou está sozinha, se tem outros filhos, se conta com o apoio da família, se teve perdas gestacionais, se desejou conscientemente engravidar e se planejou a gravidez. Enfim, o contexto em que essa gravidez ocorreu e as repercussões dela na gestante;
? Compreenda seu estado de maior vulnerabilidade psíquica, frente à complicação gestacional, acolhendo-a, sem banalizar suas queixas e patologia;
? Perceba que a gestante está buscando uma figura de apoio. Assim, o profissional fica muito idealizado e, por isso, passa a ser constantemente procurado, às vezes por dúvidas que possam ser insignificantes para ele, mas terrivelmente ameaçadoras para ela;
? Proporcione espaço na consulta para a participação do parceiro, para que ele possa se envolver no processo gravídico-puerperal ativamente, favorecendo equilíbrio adequado à gestante nas novas relações estabelecidas para a continuidade da gravidez sem mais intercorrências, e à chegada de um novo membro à família.

Portanto, é nesse momento que o enfermeiro deverá estar preparado para o trabalho educativo com respostas pertinentes às questões levantadas por essas pacientes, passando sempre segurança, apoio e os esclarecimento devidos, onde a maioria das questões , que emergem em grupos de pré-natal.

4 CONCLUSÃO

A gravidez, bem como o parto, são eventos fisiológicos. No entanto promovem alterações físicas e emocionais nas mulheres, requerendo cuidados por parte da família e dos profissionais de saúde, justificando a atenção para além de um útero gravídico.
O pré-natal não deve ser somente um momento técnico centrado em um fenômeno biológico, visto que tal conduta não estabelece vínculo de acolhimento, confiança e segurança, dificultando a relação enfermeiro-gestante. O enfermeiro deve considerar que o conteúdo emocional é fundamental para a relação profissional-cliente. O estabelecimento de um vínculo estimula o profissional de saúde a utilizar sua sensibilidade para "olhar" a cliente como um ser biopsicossocial, alguém que possui uma história particular antes da história clínica. Desse modo, o enfermeiro exercita os princípios que norteiam os profissionais da saúde e não centra a atenção somente em atos prescritivos.
É importante que os programas de cuidados primários coloquem nos seus objetivos a prevenção da obesidade em idades jovens. Só assim é possível modificar a tendência crescente e quase alarmante da obesidade ocorrer precocemente, com os riscos associados na gravidez e na doença cardiovascular precoce.
Também deve ser preocupação de todos os que fazem cuidados primários ou consultas pré-concepcionais a detecção, o estudo etiológico, o controle de outros fatores de risco (dislipidemia, hiperglicemia, etc.) e o tratamento da hipertensão arterial, de acordo com o perfil da mulher.
Nesse ponto, a enfermagem tem se tornado uma profissão empenhada num despertar social para além das práticas curativas, e consolida sua relevância na colaboração para a reversão de indicadores de saúde caóticos.
Portanto, muitas são as dimensões com as quais o enfermeiro está comprometido, pois no cuidado ele previne, protege, trata, recupera, promove e produz saúde. e ainda, muitos são os desafios quando se assume a responsabilidade de lidar com o ser humano, ficando evidente que tão importante quanto os resultados alcançados, é todo o processo que envolve à gestante e o pré-natal.

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268g Cardozo, David

A gestante com hipertensão: um enfoque na humanização da assistência do enfermeiro no pré-natal. / David Cardozo, Shirley Ferreira de Souza Roxo Franco e Vilma Alves Cabral --- Rio de Janeiro 2009.

53 f

Trabalho monográfico (Graduação em enfermagem) --- Universidade Estácio de Sá, Rio de Janeiro, 2009.

Bibliografia: f: 53.
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CDD 610.73

UNIVERSIDADE ESTÁCIO DE SÁ

CONCLUSÃO
Acreditamos que o enfermeiro.Juntamente com a sua equipe multi-profisssional busca melhorar a qualidade de vida destas gestantes com hipertensão gestacional.Após realização de estudo, podemos refletir sobre a importância que possui o enfermeiro ao implementar o processo de enfermagem ao cliente com hipertensão gestacional em frente aos cuidados. Observamos por meios de leituras e análise de alguns livros , que processo de enfermagem é muito importante no tratamento e desenvolve a assistência diferenciada para cada individuo. Tendo em vista o cliente com hipertensão gestacional está relacionado com a gestação , que complica em 5% a 8% de todas as gestantes, contribuem significativamente tanto para morbimortalidade materna quanto fetal uma importante distinção deve ser entre a síndrome pré-eclâmpsia / eclampsia,reconhecida quando há elevação da pressão arterial periférica pela primeira gravidez, hipertensão preexistente(crônica). As duas situações embora ambas caracterizada por hipetensão . Complicações fetais incluem crescimento fetal restrito, pré-maturidade e mortabilidade fetal e neonatal.
A gravidez, bem como o parto, são eventos fisiológicos. No entanto promovem alterações físicas e emocionais nas mulheres, requerendo cuidados por parte da família e dos profissionais de saúde, justificando a atenção para além de um útero gravídico.
Pré-natal não deve ser somente um momento técnico centrado em um fenômeno biológico, visto que tal conduta não estabelece vínculo de acolhimento, confiança e segurança , dificultando a relação enfermeiro ? gestante. O enfermeiro deve considerar e que o conteúdo emocional é fundamental para a relação profissional-cliente.O estabelecimento de um vínculo estimula o profissional de saúde a utilizar sua sensibilidade para "olhar " a cliente como um ser biopsicossocial, alguém que possui uma história particular antes da história clínica. Desse modo, o enfermeiro exercita os princípios que norteiam os profissionais da saúde e não centra a atenção somente em atos prescritivos.
É importante que os programas de cuidados primários coloquem nos seus objetivos a prevenção da obesidade em idades jovens . Só assim é impossível modificar a tendência crescente e quase alarmante da obsidade ocorrer prococemente, com os riscos associados na gravidez e na gravidez e na doença cardiovascular precoce.
Também deve ser preocupação de todos os que fazem cuidados primários ou consultas pré-concepcionais a detecção, o estudo etiológico, o controle de outros fatores de risco (dislipdemia, hiperglicemia, etc) e o tratamento da hipertensão arterial, de acordo com o perfil da mulher.
Nesse ponto, a enfermagem tem se tornado uma profissão empenhada num despertar social além das prática curativas, e consolida sua relevância na colaboração para a reversão de indicadores de saúde caóticos.
Portanto, muitas são as dimensões com as quais o enfermeiro está comprometido, pois no cuidado ele previne, protege, trata, recupera, promove e produz saúde, e ainda, muitos são os desafios quando se assume a responsabilidade de lidar com o ser humano, ~ficando evidente que tão importante quanto os resultados alcançados, é todo o processo que envolve à gestantes e o pré-natal.
Os benefícios implementados são inúmeros para o binômio enfermeiro/cliente, que evitaria intervenções desnecessárias tanto para clientes com hipertensão gestacional quanto para o profissional cuidador.
Os profissionais de saúde realizam uma assistência, mais ampla se respaldando em todas as etapas do processo de enfermagem e, na instituição hospitalar, havendo uma melhora na qualidade assistência prestada a clientes e familiares dessa clientela teriam maior confiança, mas conforto em saber que seu parente está tendo um atendimento de boa qualidade por profissionais qualificados no que diz respeito ao conhecimento técnico e conhecimento científica com assistência e cuidado humanizado aos clientes com hipertensão gestacional.