A Eficácia do Laser Hélio Neônio e Arseneto de Gálio nas Úlceras de Pressão
 
A Eficácia do Laser Hélio Neônio e Arseneto de Gálio nas Úlceras de Pressão
 


Introdução É uma complicação clínica penetrante e persistente que afeta as pessoas com mobilidade restrita. Segundo Bussulo¹ as úlceras de pressão são responsáveis por uma alto índice de mortalidade. Estatísticas mostram que são tratados anualmente em total de 5600 casos crônico de úlceras, sendo 3000 casos secundário a Diabete, úlcera de estase venosa e arterial 500 casos e casos de úlcera de pressão anualmente. Variam em sua complicariedade do estágio I ao IV que classificado segundo sua profundidade, são formadas a partir do momento que ocorre compressão dos tecidos moles sobre proeminências ósseas por tempo prolongado Na Fisioterapia é utilizado dois tipos de laser no tratamento das úlceras: HeNe e AsGa . Ocorre aumento da microcirculação que facilita o aumento do fluxo e oxigenação. No Laser Hélio- Neônio: a radiação visível (Vermelho), comprimento de onda 632,8 nm, apresenta potencial terapêutico mais destacado em lesão superficial e no Laser Arseneto de Gálio: radiação invisível (infra- vermelho), comprimento de onda 904 nm, regime de emissão pulsado, apresenta potencial terapêutico em lesão profunda. Na anatomia da pele mostra ela é composta de três camadas: epiderme, derme e hipoderme, sendo a primeira camada epiderme constituída de epitélio estratificado pavimentoso é revestida por queratina acelular, é a camada mais superficial da pele. A camada germinativa é a camada mais profunda da epiderme e é nesta camada que ocorre a mitose, fornecendo células para substituir aquelas que são perdidas na camada mais superficial da epiderme. As células mais superficiais da camada córnea são constantemente perdidas como forma de abrasão, como por exemplo pelo atrito com as roupas, sendo que as células perdidas são constantemente substituídas por células provenientes das camadas mais profundas da epiderme. A derme é definida como camada média de sustentação, sendo que sua espessura varia em diferentes locais, mas em média é cerca de 3 mm, é constituída de fibras de colágeno e elastina. A hipoderme é a camada mais profunda, contém grande quantidade de células adiposas é também bastante vascularizada. Temos diversos exteroceptores cutâneos que traduz as variações de informações do mundo externo como: calor, frio, pressão, luz, som. Temos os corpúsculos de Meissner é órgão de tato encontrado em maior abundância nas papilas dérmicas da pele espessa das mãos e pés, já os corpúsculos da Valter Paccini são receptores de pressão, externamente abundantes nas palmas das mãos e plantas dos pés, os corpúsculos de Krause, são receptores do frio, localizam principalmente na derme e também temos os receptores da calor corpúsculos de Ruffini. Segundo JUNQUEIRA & CARNEIRO², as funções da pele são: termorregulação, excreção de várias substâncias, sensação devido a presença de terminações nervosas e receptores especializados se obtém informações do meio externo, produção de vitamina D, a melanina que é produzida na epiderme tem função protetora contra os raios ultravioleta na presença de luz solar ou radiação ultravioleta, imunidade na derme possui linfócitos que tem função imunitária. Processo Cicatricial de Feridas Quando o tecido vivo responde a um traumatismo tecidual através de um complexo e é interligado por um conjunto de eventos vasculares, celulares e bioquímicos que visam substituir as células mortas ou até mesmo danificadas por células saudáveis é que ocorre a cicatrização ou reparo, para que ocorra o reparo precisam ocorrer dois processos básicos que é a regeneração e fibrose sendo que estes dois processos fazem a reepitelização que é a regeneração da pele, regeneração e restituição do tecido parenquimatoso por tecido fibroso permanente não especializado A cicatrização de feridas é dividida em quatro fases: - Hemostasia: ocorre a vasoconstrição reflexa após a lesão para proteger e prevenir a perda de líquido corporal e sangue, as plaquetas formam um tampão liberando mediadores solúveis para estimular proliferação dos fibroblastos, macrófagos e neutrófilos para a área da ferida. - Inflamação: Quando ocorre a dilatação dos vasos eles se tornam permeáveis às proteínas e o plasma extravasa para dentro do local da ferida ocorrendo essa vasodilatação e exsudações ocorrem o calor, rubor edema, há um aumento da permeabilidade de arteríolas capilares e vênulas.Ocorre um acúmulo de macrófagos e neutrófilos para o sítio da ferida para controle da infecção, tentando nutrir o tecido. - Fase Proliferativa: ocorre a migração dos fibroblastos para a área da ferida formando o tecido de granulação (formado em 3 a 5 dias), quem favorece o afluxo de fibroblastos são os macrófagos. Os fibroblastos sustenta uma recente e frágil rede de capilares que mantém a base do tecido de granulação de aparência vermelha.Ocorre crescimento dos capilares ao redor da ferida. - Fase de Remodelagem: pode durar três meses ou anos, e é a última e mais longa fase, o tecido de granulação retrocede, o colágeno se remodela e uma cicatriz se forma, diminui o número de fibroblastos e a formação de novos vasos. Úlceras de Decúbito As úlceras de decúbito são definidas como uma área de tecido necrosado; morte que pode desenvolver se quando o tecido mole é comprimido entre uma proeminência óssea e é uma superfície interna por meio de tempo prolongado. Os idosos têm uma ocorrência mais freqüente de úlceras de decúbito, a incidência de desenvolvimento de úlceras de decúbito nas pessoas acima de 75 anos de idade Etiologia Conforme citado por GANS & DELISA³, e POTTER & PERRY4, há diversos fatores que contribuem para a sua formação. A umidade aumenta cinco vezes o risco de formação de úlcera de decúbito, reduz a resistência da pele e outros fatores físicos como pressão e força de cisalhamento, sendo os fatores que contribuem para a formação das úlceras classificadas como fatores primários: pressão, atrito por cisalhamento, fricção . E os fatores secundários: função sensória, motora, nutrição, idade, altura, diabetes, disfunção circulatória fecal e urinária, imobilidade, medicamentos, questões psicosocias , infecções. A medida que a pessoa envelhece o conteúdo de elastina dos tecidos moles diminui o que aumenta a carga mecânica sobre a pele. As mudanças na síntese de colágeno que resultam na diminuição da força mecânica e aumenta na rigidez. Infecção e febre aumenta a necessidade metabólica do corpo tornando o tecido hipóxico mais suscetível a lesão isquêmica. A diminuição dos níveis de hemoglobina reduz a capacidade do sangue de carrear o oxigênio. A anemia altera o metabolismo celular e prejudica a cicatrização da ferida. A obesidade pode acelerar o desenvolvimento de úlcera de decúbito. O tecido adiposo em pequena quantidade protege a pele acolchoando as proeminências ósseas contra a pressão. Uma obesidade moderada para grave, o tecido adiposo é pouco vascularizado e os tecidos adjacentes são mais suscetíveis a danos isquêmicos. Segundo DELIBERATO5 e GANS & DELISA os fatores biomecânicos são as forças de cisalhamento, forças de compressão e fricção, sendo que as forças de cisalhamento ocorre no ato de arrastar ao invés de levantar-se durante as transferências, posição errada a sentar, mau posicionamento no leito, é onde ocorre o final da perda tecidual e todo o mecanismo de forças mecânicas resultam em isquemia vascular, privação de oxigênio e nutrientes na área afetada, as forças de compressão age de fora para dentro com a força de reação que age de dentro para fora, é importante lembrar que as lesões da força de cisalhamento geralmente ocorrem sobre as proeminências ósseas como as regiões sacra e coccígeas, não é possível haver cisalhamento sem fricção. A fricção é a força exercida quando a pele desliza em uma superfície áspera como os lençóis da cama elas são freqüentemente lesões superficiais abrasivas encontradas no cotovelo e calcanhares, a fricção ocorre quando a pele se move contra uma superfície de apoio, é a força de duas superfícies movendo uma sobre a outra. Classificação dos Estágios das Úlceras de Decúbito As úlceras de pressão são divididas e classificadas de acordo com dano tecidual em quatro estágios: - Estágio 1: Eritema da pele intacta que ao ser pressionada empalidece, aranto da lesão da ulceração da pele. - Estágio 2: Ulceração em espessura parciais envolvendo a epiderme, derme ou ambas. A úlcera é superficial e pode aparecer em forma de bolhas com eritema. - Estágio 3: Ulceração de espessura completa envolvendo danos de necrose do tecido subcutâneo, podendo estender até a faixa adjacente, mas sem atravessa-la. A úlcera apresenta clinicamente como uma abrasão, bolha ou cratera rosa. - Estágio 4: Ulceração de espessura completa, ocorre destruição tecidual através do tecido subcutâneo até a faixa muscular, osso ou articulações. As úlceras ocorrem em qualquer parte do corpo, onde haja compressão dos tecidos moles, em decúbito dorsal ocorre em espinhas ilíacas e superfície interna dos joelhos, em decúbito dorsal nos cotovelos, em decúbito lateral: trocanter, cabeça, fíbula e maléolo interno. Sentado: ísquios, superfície interna dos joelhos, articulações, pé com órteses: ísquio, patela, maléolo interno, artelhos Cerca de 90 % das ulceras de decúbito tem seu aparecimento abaixo das cinturas, sendo primeiramente acometido a região sacral, tuberosidade isquiática, trocanter maior, calcâneo e maléolo lateral. Pacientes em situação de risco de desenvolvimento de úlceras de decúbito é submetido a análise do risco real que consiste em escalas que foram desenvolvidas com objetivo de identificar indivíduos de risco e que necessitam de métodos de prevenção identificar os fatores que estejam colocando esses indivíduos em risco. Complicações As complicações são: amiloidose, infecção por lavas de insetos, artrite séptica, formação de osso heterotópico, tratos sinusais ou abscesso, carcinose de células escamosas. Antes de se tratar a úlcera deve-se avaliá-la para depois programar o tratamento com o laser, devemos dar atenção ao aspecto que ela se encontra , se apresenta necrose, fibras, secreções contaminada ou não, sinais de isquemia. O paciente deve se encontrar em boas condições, hidratado, sem febre, nutrido, sê contaminado deve ser tratado com antibióticoterapia específica e o tratamento deve-se iniciar 72 horas após administração da droga. Deve-se verificar a área da úlcera, elas têm formato irregular, então é medido o maior comprimento multiplicado pela maior largura, obtendo uma área maior que a úlcera, sendo assim a cicatrização depende de uma boa ativação deste tecido tanto quanto o tecido exposto ou interno, onde ocorre a granulação. A profundidade da úlcera nos dá a idéia de quanto o tecido precisa ser regenerado , permite-se calcular o tempo para total cicatrização da úlcera e a evolução do epitélio com relação a granulação interna. A localização da úlcera também é importante para se ter alguns cuidados como uso de fraldas e forros em idosos e mudanças de decúbito.O tempo de instalação da úlcera é importante devido a cicatrização, quanto maior o tempo de instalação maior o tempo de cicatrização. Deve-se preparar a área a ser tratada visando limpeza da mesma, não utilizando álcool, éter nem água oxigenada e sim o líquido da Dakin para úlceras contaminadas (pode haver irritação dele na pele do paciente circundando a úlcera), depois soro fisiológico. Para retirada da necrose ou fibra usa-se uma densidade de energia regenerativa com HeNe realizando a debridagem 24 horas após irradiação, fazendo com que a área necrosada torne mais escura e a área viva se torne mais avermelhada, com isto retira-se o tecido necrosado sem danificar tecidos nobres. Para que o laser tenha uma melhor ação a úlcera deverá estar limpa, sem resíduos de pomada, sem tinturas que tirem a coloração normal do tecido, pois isto pode fazer um papel de filtro para alguma freqüência de luz útil na terapia. Nas orientações de úlceras de decúbito no seu estado nutricional adequado a deficiência de proteína deve ser corrigida para cicatrizar a úlcera de pressão. Os carboidratos devem ser necessários para polpar a proteína e proporcionar uma fonte de energia. A vitamina C e os traços de elemento especialmente o zinco, são necessário para a formação de colágeno e cicatrização da ferida. Dieta rica em ferro é necessário para elevar o nível de hemoglobina. A pele hiperemiada não deve ser massageada porque pode resultar em aumento do dano tecidual na pele traumatizada. Deve ser eliminada a pressão na região da úlcera independente do estágio, ela não cicatriza até que a pressão seja totalmente removida, o paciente não deve deitar-se ou sentar-se por cima da úlcera nem por poucos minutos. Laserterapia A palavra laser é um acrônimo para amplificação da luz por emissão estimulada de radiação. E foi postulada por Albert Eistein em 1917, sendo que em 1960, Maiman construiu o laser rubi, em 1961, foi realizada a primeira cirurgia a laser, a cirurgia oftálmica para deslocamento da retina, que foi realizada no hospital Presbiteriano de Nova York. Em meados dos anos setenta, Javan, Bennett e Herriott, construíram o laser HeNe, conhecido inicialmente como laser frio ou suave. Já no final da década de setenta, os primeiros lasers de AsGa. As bases físicas da radiação são classificadas em onda, ciclo, período, comprimento de onda, freqüência, velocidade de propagação, energia, densidade de energia, espectro eletromagnético, mecânica e quântica, penetração dos tecidos, absorção; sendo a onda um movimento causado por uma perturbação que se propaga através de um meio, uma onda transmite energia de um ponto para outro sem que haja transporte de matéria. As ondas são mecânicas (eletromagnéticas) não necessitam de matéria para se propagar ex: luz. É definido que na maior quantidade de energia absorvida devemos manter a região a ser tratada livre de barreiras como: suor, cremes, pêlos em excesso, e etc; A incidência na radiação deve ser perpendicular, que dificulta a reflexão. Absorção do laser nos tecidos é determinada pelo comprimento de onda e pela potência do aparelho, e pelos fenômenos de absorção e dispersão; a quantidade de radiação absorvida depende da quantidade e da distribuição espacial de estruturas absorventes que variam de pessoa para pessoa. O laser Arseneto de Gálio ( AsGa), são radiações emitidas com potência mediana, mas sem potencial destrutivo e com comprimentos de onda de 904mm e potência de 10-15 Watts (W) e cor infravermelho invisível, e regime de emissão pulsado, é mais eficaz em lesões profundas. O laser Hélio- Neônio (HeNe), são radiações emitidas com potências baixas e também sem potencial destrutivo, com comprimentos de onda de 632,8 nm, sua potência varia de 30 a 50 mv, cor vermelha visível com regime de emissão contínuo, sendo mais eficaz em lesões superficiais. Os fenômenos ópticos da radiação são: reflexão, ao incidirmos no corpo humano a radiação será refletida e não absorvida. Transmissão, parte da radiação incidente transportará nas diferentes camadas da pele. Difusão, na medida que a radiação laser esta transpondo diferentes camadas, parte dela é refletida e difundida pelos diferentes estratos da pele. Absorção, a parcela de radiação emitida que não sofreu reflexão é então incorporada pelo corpo humano em diferentes camadas da pele. As características que definem o laser da luz comum são: Monocromaticidade, é caracterizada por um único comprimento da onda, com uma amplitude muito limitada da faixa de ondas, é este parâmetro que determinará quais biomoléculas absorverão a radiação incidente. Colimação, que se refere ao alto grau de paralelismo do feixe laser. Coerência é a sincronia das ondas que pode ser temporal, quando estas se encontram em fase ou espacial, quando os fótons estão ajustados em planos espaciais. Segundo VEÇOSO6 quando o laser interage com os tecidos, ocorrem efeitos fisiológicos primários que são subdivididos em: efeitos bioquímico, bioelétrico e bioenergético. No efeito bioquímico ocorre liberação de substâncias pré-formadas como histamina, serotonina e bradicinina, produção das prostaglandinas, estímulo a produção de ATP, ação fibrinolíticas. Efeito bioelétrico: manutenção do potencial de membrana, facilitado pela maior produção de ATP, garantindo a eficiência da bomba de sódio e potássio. Efeito Bioenergético: normalização energética e o bioplasma. Temos também os efeitos secundários: estímulo a microcirculação: ocorre efeito nos esfíncteres pré-capilares- válvulas estes trabalham alternadamente abrindo e fechando, proporcionando distribuição do fluxo sangüíneo, devido a liberação de histamina. Efeitos Terapêuticos Os efeitos terapêuticos proporcionados são: - Efeito analgésico Devido ao caráter antiinflamatório promove o alívio da dor, a eliminação de substâncias ácidas ou outras resultantes da fagocitose que sensibiliza os receptores dolorosos, devido a redução da síntese de prostaglandinas. - Efeito antiinflamatório: Devido a estimulação da microcirculação promove maior aporte de elementos nutricionais para a região e a interferência na síntese da prostaglandina, que com a sua inibição proporciona melhora no processo inflamatório. - Efeito antiedematoso: Ocorre a facilitação da drenagem do edema, devido ao estímulo da microcirculação e também a ação fibrinolítica que proporciona a resolução efetiva do isolamento causado pela coagulação do plasma que determina o edema duro. -Efeito cicatrizante: Incremento a produção de ATP, que proporciona um aumento na velocidade mitótica de divisão celular e formação de novos vasos que se forma à partir dos já existentes, o que favorece a cicatrização mais rápida. Contra Indicações - Em tecido neoplásico: a aplicação do laser que pode acelerar a carcinogênese, devido os efeitos fotobioestimulantes a nível celular e levar ao aumento da metátase. - Útero em gestação: é contra indicado apesar da ausência de evidências significativas que demonstre risco ao feto e para a mãe. - Irradiação direta na retina.Hemorragias: devido a vasodilatação induzida pelo laser, o que pode exacerbar o distúrbio. Cuidados e Precauções Os cuidados e precauções: áreas fotossensíveis a luz solar, são recomendáveis realizar a aplicação com dose de teste. Sobre gânglios simpáticos, nervo vago e região cardíaca em pacientes cardiopatas, tem grandes riscos de ocorrer alterações nervosas resultando em efeitos adversos no funcionamento do coração. Em região dos olhos devido o aquecimento que promove fontanelas abertas de bebês sendo que não há evidencias comprovadas sobre os danos ao cérebro, o terapeuta e o paciente devem utilizar óculos de proteção contra o raio laser e evitar refletir o feixe de laser de superfícies brilhantes, somente ligar o laser quando o aplicador estiver em contato com a pele e se aplicado em infecções é necessário limpá-lo e esterilizá-lo com solução o aplicador após o uso. O uso de óculos de proteção é importante para proteção dos olhos quando for utilizado o laser HeNe, ele deve filtrar o máximo de freqüência do infravermelho, os raios devem ser barrados, os olhos do paciente devem ser protegidos apenas para que ele não olhe para a fonte do laser. Não deve se expor o paciente por um tempo maior que 25 minutos, pois mais que isto o paciente pode apresentar distúrbios como a sonolência, vertigem, palidez, náuseas. Nos pacientes idosos o uso por mais de 20 minutos deve-se verificar a P.A, F.C, temperatura, sudorese, sonolência, náusea e palidez, se houver aparência de um destes sintomas o tempo de aplicação deve ser reduzido. Tratamento da p O tratamento com o laser HeNe deve ter uma Dosimetria Energética a ser usada nas úlceras depende do quadro geral do paciente, esta na ordem de 3 a 6 J/cm². No quadro geral do paciente quando se refere a idade, quanto mais idoso menor a densidade de energia , no grau de hidratação se tiver desidratado menor e densidade de energia , no grau de nutrição quanto mais desnutrido menor a densidade de energia, na cor da pele quanto mais clara for menor a densidade de energia, todos variam de 3 a 6 J/ cm². A técnica de aplicação usada é a varredura, depositando mais energia nos bordos, que é a área onde se mais necessita de atividade metabólica, do que no interior da úlcera onde o tecido está e consegue captar e absorver a energia com maior facilidade. Deve-se varrer a úlcera de um lado a outro com uma velocidade moderada começando da parte superior até a inferior e de cima para baixo, para direita e esquerda, sendo que as formas de aplicação pode ser feito por pontos, zonas e varredura. As formas de aplicação pode ser feita: - Por pontos: consiste na irradiação de um determinado ponto sobre o corpo do paciente. Normalmente são necessários vários pontos para que a toda área a ser tratada seja irradiada. Cada ponto deve ser distanciar 1 cm do outro. - Por zona: consiste na aplicação, de uma vez, de uma área maior do que um ponto. Para isso, utilizam-se recursos como fibra óptica e lentes divergentes. - Por varredura: consiste na aplicação onde se movimenta, à maneira de um pincel, a caneta aplicadora, fazendo com que o ponto iluminado ¨varra¨ toda a região. O número de sessões depende da resposta da úlcera, se ela estiver vermelha no interior e bordos entumecidos, já estará ativada, podendo espassar as aplicações em dias alternados ou mais, desde que a úlcera tenha esta característica. Normalmente é associado medicamento ao tratamento com laser como pomada com iruxol, fibrase, kolagenase, trofordermim, e existem os medicamentos de uso interno, principalmente em úlceras diabéticas. O tratamento de feridas abertas e das úlceras representa a aplicação principal dos aparelhos de laser de baixa intensidade e dos instrumentos combinados (fototerapia/laserterapia de baixa intensidade). Para um tratamento abrangente destas lesões, a radiação é aplicada em dois estágios; primeiro consiste na aplicação da técnica de contato rotineira em torno das margens das feridas: durante o segundo estágio, o leito é tratado pela técnica sem contato. Tratamento das margens da lesão: para este estágio, é ideais o uso de uma sonda com um só diodo, aplicada em torno da circunferência da ferida, a distância de aproximadamente 1  2 cm das suas margens. Os pontos de aplicação não devem estar afastados em mais de 2 a 3 cm, e a sonda deve ser aplicada com uma pressão firme na pele intacta (dentro do nível de tolerância do paciente). Para estes tratamentos das margens da ferida, as doses aplicadas não devem ser superiores a 1 J por ponto, ou aproximadamente 10 J/cm². Na Laserterapia das feridas as margem da ferida é tratada com uma sonda contendo um único diodo, pela técnica de contato (com um afastamento de aproximadamente 1 cm da ferida, e intervalos de 2 cm entre pontos de contato) o leito da ferida é tratado pela técnica sem contato, usando uma técnica de ¨gradeamento¨ ou de ¨esquadrejamento¨ (com a sonda com um só diodo), ou com uma sonda com vários diodos ¨grupados. DISCUSSÃO As escaras de decúbito geralmente são formadas por uma imobilidade do indivíduo, inatividade, incontinência, um estado nutricional precário que causa uma compressão sobre determinadas regiões do corpo levando assim a formação das escaras. Para que ocorra uma reversão desse quadro são necessário vários fatores como a prevenção, o posicionamento adequado do paciente, uma boa nutrição e principalmente fazer com que ocorra nessa região uma boa vascularização e reparação cicatricial desse tecido necrosado. Visando esses aspectos foi percebido o Laser HeNe e AsGa, que em estudos realizados procurou mostrar sua eficácia no tratamento dessas escaras. Conclusão Estudo tem demonstrado a eficácia da laserterapia de baixa intensidade através da modadidade de HeNe e AsGa pelo efeito de bioestimulação que provoca nos tecidos acometidos, promovendo a redução de edema e processo inflamatório, aumento da fagocitose, síntese de colágeno e da epitelização. Apesar das evidências revelarem tratar-se de uma alternativa terapêutica capaz de acelerar o reparo tecidual e diminuir o processo infeccioso, a literatura revela que o laser apresenta melhor resultado associado a outros recursos terapêuticos. Referências Bibliográficas 1.BUSSULO R.S, Deus. S.K, Fisioterapia Vol 1: 2002. 2.JUNQUEIRA & CARNEIRO, Histologia Básica.8º Edição: 1998. 3.DELISA, A. Joel et.al., Tratado de Medicina de Reabilitação princípio Básico 3ª edição. 2º volume: 2002.pg.1113-1125. 4.POTTER, Patricia & PERRY, Anne Griffin. Fundamentos da Enfermagem, 4 ed., Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; p. 240-252. 5.DELIBERATO, Cesar Paulo. Fisioterapia Preventiva: Fundamentos e Aplicações. São Paulo: Manole; 2002. p. 65-69. 6.VEÇOSO, Marcos Cesar. Laser em Fisioterapia. São Paulo: Lovise; 1993. p. 143 7.KITCHEN, Sheila & BANZIN, Sarah. Eletroterapia de Clayton. 10 ed., São Paulo: Manole; 1998. p. 191-210. 8.LIANZA, Sergio. Medicina de Reabilitação. 3 ed., Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2001. p. 315-319. 9.LOW, John & REED, Ann. Laserterapia Explicada: Princípios e Prática. São Paulo: Manole; 1999, p. 389-407. 10.RODRIGUES, Edgard Meirelles & GUIMARÃES, Cosme S. Manual de Recursos Fisioterapêuticos. Rio de Janeiro: Revinter. 1998, p. 17-35 11.MACHADO, Angelo. Neuroanatomia Funcional. 2º Edição: Atheneu. 2004. 12.LOWE, Jaime; STEVENS, Alan. Histologia Humana. 2ª Edição: 1997. p. 355-360. 13.BRUNNER & SUDDARTH, Tratado de Enfermagem Médica- Cirúrgico. 8ª Edição;1991.p. 298-300.
 
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Sobre este autor(a)
Possui graduação em Odontologia pela Faculdade de Santo Amaro atual Universidade de Santo Amaro (1985), mestrado em Patologia Clínica pela Universidade Guarulhos (1995), doutorado em Ciências Biomédicas - American World University of Iowa (2005) e doutorado em Complementary and Alternative Medicine ...
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