FACULDADES INTEGRADAS DE JACAREPAGUÁ

NÚCLEO DE ESTUDOS À DISTÂNCIA ? NEAD


EMILIO PRADO DA FONSECA














20 ANOS DE SUS: CONSTRUINDO A GESTÃO

DEMOCRÁTICA DOS SERVIÇOS PUBLICOS DE SAÚDE












DIVINOPOLIS ? MG
2011

FACULDADES INTEGRADAS DE JACAREPAGUÁ

NÚCLEO DE ESTUDOS À DISTÂNCIA ? NEAD


EMILIO PRADO DA FONSECA














20 ANOS DE SUS: CONSTRUINDO A GESTÃO

DEMOCRÁTICA DOS SERVIÇOS PUBLICOS DE SAÚDE


TRABALHO DE CONCLUSÃO DO CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM GESTÃO PÚBLICA DOS SERVIÇOS DE SAÚDE ? FIJ.
ÁREA DE CONCENTRAÇÃO EM GESTÃO DA SAÚDE.







DIVINOPOLIS ? MG
2011
FACULDADES INTEGRADAS DE JACAREPAGUÁ

NÚCLEO DE ESTUDOS À DISTÂNCIA ? NEAD


EMILIO PRADO DA FONSECA














20 ANOS DE SUS: CONSTRUINDO A GESTÃO

DEMOCRÁTICA DOS SERVIÇOS PUBLICOS DE SAÚDE


TRABALHO DE CONCLUSÃO DO CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM GESTÃO PÚBLICA DOS SERVIÇOS DE SAÚDE ? FIJ.
ÁREA DE CONCENTRAÇÃO EM GESTÃO DA SAÚDE.







DIVINOPOLIS ? MG
2011
DEDICATÓRIA

Dedico este trabalho a minha esposa Suelen Garcia Oliveira da Fonseca por sempre estar presente nos momentos mais importantes da minha vida.






























RESUMO

Este trabalho faz uma avaliação das conquistas e desafios do Sistema Único de Saúde (SUS) desde sua implantação em 1990. O artigo apresenta um debate sobre a participação popular na gestão do SUS.
Reflete que é necessário ter conhecimento para ser possível avalia-lo, valoriza-lo e aperfeiçoa-lo. Assim, ajuda a compreender o SUS como uma conquista do povo brasileiro.
Para concluir, compreende que o SUS é apenas uma das respostas sociais aos problemas e necessidades de saúde da população, reconhecendo que ao lado dele, políticas econômicas, sociais e ambientais são essenciais para a promoção da saúde.


Palavras chave: Sistema Único de Saúde; participação popular; controle social.
























ABSTRACT

This work reviews the strides and challenges of the Brasilian Public Health System (BPHS) since the his implementation in 1990. This paper presents a conceptual debate about people participation in brasilian public health administration.
Reflects that it is necessary to have knowledge to be able to avaliate it, value it and improve it. Consequently, helps to understand the brasilian public health system as a conquest of the brasilian people.
To conclude, understands that the BPHS is only one answer to social problems and health needs of the population, recognizing that, at his side, economic politics, social and environmental standars are essential to promoting health.


Key words: Brasilian Public Health System; Public people participation; Social control.














LISTA DE ABREVIATURAS

ABNT: Associação Brasileira de Normas Técnicas
ANS: Agência Nacional de Saúde Suplementar
ANVISA: Agência Nacional de Vigilância Sanitária
CEME: Central de Medicamentos
CEO: Centro de Especialidades Odontológicas
CIS: Consórcio Intermunicipal de Saúde
CLT: Consolidação das Leis Trabalhistas
CPMF: Contribuição Provisória Sobre Movimentação Financeira
DNS: Departamento Nacional de Saúde
DST: Doenças Sexualmente Transmissíveis
EAD: Ensino à Distância
ESF: Estratégia Saúde da Família
FAEC: Fundo de Ações Estratégicas e Compensação
IDH: Índice de Desenvolvimento Humano
INPS: Instituto Nacional de Previdência Social
MPAS: Ministério da Previdência e Assistência Social
MS: Ministério da Saúde
NOAS: Norma Operacional de Assistência à Saúde
NOB: Norma Operacional Básica
ONG: Organização Não Governamental
PAB: Piso de Atenção Básica
PACS: Programa Agentes Comunitários de Saúde
PND: Plano Nacional de Desenvolvimento
PNPS: Política Nacional de Promoção da Saúde
PPS: Políticas Públicas Saudáveis
PSF: Programa Saúde da Família
SNS: Sistema Nacional de Saúde
SUAS: Sistema Único de Assistência Social
SUDS: Sistema Unificado e Descentralizado de Saúde
SUS: Sistema Único de Saúde
TFD: Tratamento Fora do Domicílio
SUMÁRIO

1. Introdução ---------------------------------------------------------------------------- pg. 08.
2. Justificativa -------------------------------------------------------------------------- pg. 13.
3. Objetivos: ---------------------------------------------------------------------------- pg. 16.
3.1 Objetivos Gerais ------------------------------------------------------------------- pg. 16.
3.2 Objetivos Específicos ------------------------------------------------------------- pg. 16.
4. Metodologia ------------------------------------------------------------------------- pg. 17.
5. Capítulo I: 20 anos de SUS -------------------------------------------------------- pg. 18.
6. Capítulo II: Descentralização e controle social no SUS ----------------------- pg. 28.
7. Conclusão ---------------------------------------------------------------------------- pg. 39.
8. Referências Bibliográficas --------------------------------------------------------- pg. 41.
















1 Introdução

Para entender o que ocorre hoje em termos de modelo assistencial de saúde é preciso levantar o que ocorreu com a saúde pública ao longo da história do Brasil. A história da saúde pública brasileira inicia-se por volta de 1808 com a chegada da Família Real ao Brasil. Entretanto o Ministério da Saúde somente foi criado em 1953 com a desvinculação do Ministério da Educação. Até então, existia o Departamento Nacional de Saúde (DNS), que possuía o perfil de Secretaria de Estado. Três anos após a criação do ministério, surge o Departamento Nacional de Endemias Rurais com a finalidade de investigar e combater endemias como: malária, febre amarela, leishmaniose e outras endemias existentes no país.
No início dos anos 60, a desigualdade social, ganha dimensão no discurso em torno das relações entre saúde e desenvolvimento. As propostas para adequar os serviços de saúde pública à realidade tiveram marcos importantes, como a formulação da Política Nacional de Saúde com o objetivo de redefinir a identidade do Ministério da Saúde e colocá-lo em sintonia com os avanços verificados na esfera econômico-social. Outro marco ocorreu em 1963 com a realização da III Conferência Nacional de Saúde. A conferência propunha a reordenação dos serviços de assistência médico-sanitária e alinhamentos gerais para determinar uma nova divisão das atribuições e responsabilidades da Federação visando, sobretudo, a municipalização.
Em 1964, com os militares no poder o Ministério da Saúde seguindo as diretrizes da III Conferência Nacional de Saúde incorpora ao MS a assistência médica da Previdência Social (Plano Nacional de Saúde). Ao longo dos anos 60 o MS passou por diversas reformas na sua estrutura e competência o que de certa forma atrapalhou a continuidade das ações e estratégias assistenciais de longo prazo. O regime militar também promoveu a redução de verbas destinadas à saúde pública. O Ministério da Saúde teve de restringir suas ações quase somente à elaboração de projetos e programas. Outras pastas como agricultura e educação assumiram parte da execução das tarefas sanitárias. O MS privilegiava a saúde como elemento individual e não como fenômeno coletivo. Parte da verba era utilizada para custear os doentes pobres e em campanhas de vacinação. Quase nada era investido na ampliação dos sistemas de distribuição de água tratada e coleta de esgoto (elementos importantes para a prevenção de enfermidades).
Embora o Ministério da Saúde retomasse o compromisso de realizar programas de saúde e saneamento, conforme estabelecido no II Plano Nacional de Desenvolvimento (PND), nada alterou a situação de abandono em que se encontrava a saúde pública. O resultado foi trágico com o aumento de enfermidades como: dengue, meningite e malária.
Em 1966 o governo criou o Instituto Nacional de Previdência Social (INPS) que tem como atribuição tratar os doentes individualmente, enquanto o Ministério da Saúde, pelo menos em teoria, ficaria encarregado de elaborar e executar programas sanitários e assistir a população durante as epidemias. Pela Constituição de 1967 o Estado deveria apoiar as atividades privadas e a atuação do governo seria apenas suplementar aos serviços prestados pela iniciativa privada. Então o INPS firmou convênio com os hospitais utilizando o setor privado para atender os trabalhadores. O que apresentaram falhas devidas os baixos preços pagos pelos serviços prestados e a demora na transferência de recursos do INPS para as entidades conveniadas. As conseqüências foram os grandes números de fraudes para receber os recursos devidos e a degradação dos serviços ofertados à população.
A década de 70 foi marcada pela criação do Ministério da Previdência e Assistência Social (MPAS), Programa de Assistência ao Trabalhador Rural (Funrural), Sistema Nacional de Saúde (SNS), Central de Medicamentos (CEME) e a entrada de capital estrangeiro no setor da saúde através do seguro-saúde.
A crise brasileira do final dos anos 70 provocada pela falência do modelo econômico do regime militar afetou também a saúde pública. Surgiram vários movimentos populares exigindo liberdade, democracia e eleição direta do Presidente da República. Movimentos como Diretas Já aceleraram o processo de democratização do país.
A política de saúde praticada nos anos 80 pouco alterou o quadro de décadas anteriores. Corrupção, ausência de planejamento, descontinuidade dos programas, ineficácia da educação sanitária e a insuficiência da expansão dos sistemas de saneamento são apontados como os principais motivos para a falência do sistema público de saúde. Ainda na década de 80 surgem projetos com propostas para reorganizar de forma racional as atividades de proteção e tratamento da saúde individual e coletiva da população. Moradores da periferia dos grandes centros começaram a lutar pela melhoria de suas condições de vida, saneamento básico, criação de hospitais e centros de saúde nas áreas mais carentes. Aliados ao apelo popular surgem os movimentos dos profissionais e associações de classe do setor da saúde reivindicando melhores condições de trabalho. Estes movimentos tiveram grande importância na Promulgação da Constituição Federal de 1988.
A constituição Federal de 1988, marco no processo de redemocratização do país proporcionou importantes conquistas para a população. No capítulo saúde uma parcela considerável da população que não possuía emprego formal ou sem condições de recorrer aos serviços privados passaram a ter acesso aos serviços de saúde em todos os níveis de complexidade e que antes estavam restritos à caridade e filantropia. Uma realização importante neste processo foi a inserção no texto constitucional da saúde como direito de cidadania e dever do Estado, o que realçou e deu força jurídica de relevância pública às ações e serviços de saúde.
O SUS é conseqüência da Reforma Sanitária Brasileira, originada do movimento sanitário, processo político que mobilizou a sociedade brasileira para propor novas políticas e novos modelos de organização de sistema, serviços e práticas de saúde. Esta profunda reforma na saúde pública serve inclusive de referência para outras políticas públicas. O país transforma um sistema centralizado, privatizado, baseado no conceito de saúde como ausência de doença e com o foco na atenção médico-hospitalar em Sistema Único de Saúde (SUS): descentralizado, participativo, universal, com controle social, atendendo a todos sem distinção e com um conceito ampliado de saúde como qualidade de vida. Entre os dispositivos da Constituição encontra-se a criação do Sistema Unificado e Descentralizado de Saúde (SUDS). Baseado no princípio de integração de todos os serviços de saúde, públicos e particulares; constituir uma rede hierarquizada e regionalizada com a participação da comunidade na administração das unidades locais. Sendo que o setor privado de saúde foi definido como forma complementar aos serviços públicos e as entidades filantrópicas teriam papel auxiliar no funcionamento do SUDS. O projeto de municipalização dos serviços de saúde encontrou obstáculos que condenaram ao fracasso outros projetos descentralizadores em virtude de muitos municípios aplicarem parte ou total da verba destinada à saúde em outros setores da administração pública e da recusa dos prestadores de serviço particular se submeterem ao sistema unificado.
O SUDS teve um papel de transição para o SUS, mesmo com falhas, no processo de descentralização dos serviços públicos de saúde.
O SUS vem sendo construído de maneira coletiva e dividindo as responsabilidades entre os governos Federal, Estadual e Municipal. Além da participação dos diversos setores da sociedade através dos conselhos de saúde. A partir da década de 90 se inicia o processo de implantação do novo modelo assistencial com a tarefa de transformar em realidade os dispositivos definidos na Constituição Federal. Compreende um conjunto organizado e articulado de serviços e ações de saúde, e aglutina o conjunto das organizações públicas de saúde existentes nos âmbitos municipal, estadual e nacional, e ainda os serviços privados de saúde que o integram funcionalmente para a prestação se serviços aos usuários do sistema, de forma complementar, quando contratados ou conveniados para tal fim. É integrante do sistema brasileiro de proteção social e juntamente com o Sistema de Previdência Social e o Sistema Único de Assistência Social (SUAS), em processo de implantação, compõem o tripé da seguridade social, estabelecido na Constituição. Também possui o serviço de controle e avaliação que é um instrumento para integrar o diagnostico situacional de saúde no município, os problemas detectados, as prioridades estabelecidas, as alternativas de solução, as ações realizadas e sua coerência com as propostas, realimentando os gestores e os conselhos de saúde e possibilitando a redefinição das prioridades e reorientação das práticas de saúde.
Novas perspectivas surgiram a partir das discussões promovidas em torno da XII Conferência Nacional de Saúde ocorrida em 2003. Onde se propôs um conjunto de reformas institucionais, pactuado entre as três esferas de gestão (União, Estados e Municípios) com o objetivo de promover inovações nos processos e instrumentos de gestão, visando alcançar maior eficiência e qualidade das respostas do SUS. É o chamado Pacto pela Saúde que redefine as responsabilidades de cada gestor em função das necessidades de saúde da população e na busca da equidade social. Além de significativas mudanças na gestão nos seus três níveis: substituição do processo de habilitação dos municípios; adesão solidária; assinatura dos termos de compromisso de gestão; regionalização solidária e cooperativa e integração das várias formas de financiamento com o objetivo de unificar todos os compromissos e desafios da saúde.
O compromisso com a prestação de serviços de qualidade na saúde deve estar presente tanto no setor público, como no privado, com ou sem fins lucrativos, sem vieses ideológicos, buscando sempre maior eficiência. Por anos, a forma arcaica de administrar, principalmente os recursos humanos, provocou uma grave deterioração dos serviços públicos do país. A prestação de serviço público de saúde é uma atividade que requer qualidade e quantidade de recursos humanos capaz de operar equipamentos e insumos de alto custo e complexidade de seus componentes que necessitam de atualizações freqüentes e sistemáticas. O Estado investiu muito pouco na gestão de pessoas permanecendo de forma amadora e extremamente burocrática, principalmente, nos processos de seleção, admissão, capacitação, demissão. O sistema permite que o funcionário se acomode por apresentar as garantias de estabilidade sem que seu desempenho seja mensurado e avaliado. Exemplo foi o governo de Minas Gerais que implantou o chamado Choque de Gestão para redução de despesas, reorganizarem e modernizar o aparato institucional do Estado buscando a implementação de novos modelos de gestão. A médio e longo prazo, o projeto contempla a gestão para obtenção de resultados baseados na qualidade e na produtividade, mediante critérios de incentivos que induzam o maior comprometimento dos atores responsáveis.
Assim, o SUS não deve ser entendido apenas como um sistema de prestação de serviços assistenciais. É um sistema complexo que possui responsabilidade de articular e coordenar ações de promoção e prevenção, cura e reabilitação.
O presente trabalho traça um perfil do serviço público de saúde ao longo dos anos no Brasil com ênfase na abordagem de construção de um modelo de gestão democrático tendo como parâmetro o Sistema Único de Saúde que é o modelo de saúde pública vigente no país. Também, apresenta as estratégias de saúde a nível local do município de Divinópolis, Minas Gerais, que constam no plano municipal de saúde como alternativa para o planejamento das ações e serviços de saúde para os gestores e trabalhadores da saúde dos municípios brasileiros.


























2 Justificativa

Esta monografia se justifica pela importância de se entender o processo de evolução da assistência dos serviços públicos de saúde sob o aspecto da participação popular e a importância da construção de um modelo ajustado com as reais necessidades de cada região. Faz-se necessário um balanço após vinte anos da implantação do SUS para avaliar a evolução das estratégias adotadas e analisar a trajetória democrática construída ao longo desse período. Ao expor o SUS como modelo de política publica, com articulação nos três níveis de governo de forma democrática, serve de modelo para outros setores da política publica e até mesmo para outros países.
Este estudo também serve como balanço para avaliar os resultados alcançados pela implantação das estratégias e seus desafios de inclusão social. Expõe também a criatividade e inovação dos gestores municipais para superar as barreiras geográficas, institucionais e de gestão no processo de implementação do SUS.
Não se pode fazer uma avaliação simplificada do processo de democratização e descentralização do SUS e que se limite a contrapor metas e resultados. É necessário discutir as estratégias adotadas pelos serviços de saúde para aproximar os elaboradores das estratégias das reais necessidades da população. Vale salientar que o sistema privado tem participação importante como complemento das ações onde o SUS não consegue chegar; principalmente os serviços mais complexos e especializados. Portanto pode-se dizer que o SUS é um sistema hibrido de saúde.
Apresentar a história do SUS e sua construção democrática ao longo dos anos é mostrar a própria historia da redemocratização do país após um longo período de ditadura militar. O SUS nasceu diante de um contexto político nacional e internacional de transição democrática para rediscutir o papel do Estado. O cenário econômico estável também contribui para o avanço dos serviços de saúde.
Para entender a organização da assistência é importante observar os instrumentos criados para a gestão pública descentralizada dos estabelecimentos de saúde. O desafio é expandir a cobertura a fim de propiciar de fato o acesso universal principalmente nas ações de promoção e prevenção. Enfatizaram-se as estratégias dentro da atenção primária de saúde, onde, a maior parte dos problemas é resolvida.
Divulgar o SUS pela perspectiva da gestão democrática, na qual, as ações são acordadas com a participação das três esferas de governo (federal, estadual, municipal) e a sociedade. É uma experiência de construção de sistemas regionais que envolvem articulação e cooperação entre as instâncias governamentais associada à descentralização dos serviços de saúde com a finalidade de aperfeiçoar a rede de serviços e ampliar o acesso de forma mais igualitária.
Apresentar e reforçar a discussão da gestão dos serviços públicos de saúde enquanto direito social básico garantido pela Constituição Federal de 1988 e que contemple o bem estar social sem que a disputa entre estados e municípios pela gestão de recursos e serviços sem competição partidária e eleitoral. O que é considerado um entrave ao desenvolvimento e ampliação da assistência dos serviços de saúde. Assim as políticas públicas fundadas no atendimento das necessidades e direitos humanos básicos devem constituir o eixo principal da política social do Estado, estruturada desde a Constituição Federal de 1988 no seu Artigo 6º: Direitos Sociais. A implementação de direitos sociais nos sistemas públicos de Saúde, Previdência, Assistência Social, Seguro Desemprego e Educação Básica, que são os principais responsáveis pela implementação dos benefícios monetários e em espécie destinados às famílias; com as políticas de transferências voluntárias de renda às famílias que vivem na linha da pobreza a exemplo do programa Bolsa Família. As conseqüências do investimento em políticas sociais foram as melhorias na distribuição da renda, especialmente afetam positivamente a renda das famílias mais pobres. Outro importante componente da política social de saúde fundamentada em direitos é a oferta de serviços públicos essenciais para a manutenção da vida embutidos no SUS, mesmo que não expressado em benefícios monetários afeta direta e indiretamente a qualidade de vida da população. Sendo o SUS integrante do sistema de direitos sociais básicos instituídas depende dos recursos do Estado, fiscais e das contribuições sociais, sendo que para cumprir o importante papel equalizador do sistema de saúde a redistribuição de renda social é crucial. Mas este movimento distributivo ainda é precário pelos seguintes motivos: carência de avanços significativos na inclusão de boa parte da população economicamente ativa que ainda não é atendida pelos sistemas integrantes da Seguridade Social; mudanças tributárias de caráter redistributivo para viabilizar a inclusão dos excluídos aos serviços de saúde, expresso sob forma de benefícios monetários e não monetários, alem da redução da desigualdade social.
Este trabalho ainda se justifica por expor o acesso universal a bens e serviços essenciais à dignidade humana como: transporte público de qualidade, habitação direitos humanos, segurança publica e educação. Esta remodelação dos serviços públicos de saúde requer tempo, planejamento e continuidade das ações em conformidade com as necessidades da população.




























3 Objetivos

3.1 Objetivos Gerais

Apresentar o SUS como estratégia assistencial de saúde pública com inclusão social para outros países e setores da política pública.
Mobilizar a sociedade para a necessidade do apoio popular para a sustentação e ampliação dos serviços de saúde.
Mostrar que o Brasil é capaz de desenvolver estratégias de gestão para os serviços públicos de saúde coerentes com as diferentes realidades e necessidades de cada região do país.
Referenciar este trabalho de pesquisa para que fique disponível em banco de dados das Faculdades Integradas Jacarepaguá para consulta e estudo.


3.2 Objetivos Específicos

Fazer um balanço dos vinte anos do SUS como estratégia de gestão da assistência à saúde traçando um paralelo com a história da saúde pública no Brasil.
Ampliar a discussão sobre a participação popular na construção de um modelo assistencial para a saúde.
Apontar uma concepção positiva da saúde como qualidade de vida e que não só o governo é responsável pela manutenção deste conceito, mas que cada indivíduo possui sua parcela de responsabilidade.
Promover a divulgação do SUS no âmbito acadêmico.
Identificar falhas na assistência aos usuários dos serviços públicos de saúde.
Conscientizar os trabalhadores da saúde para a necessidade de capacitação e melhorias na qualidade dos atendimentos dos serviços de saúde.




4 Metodologia de Pesquisa

A primeira fase do trabalho foi selecionar as fontes de referência para consulta. Em seguida foi realizada a coleta de material através da busca em catálogos de livros, revistas, sites de internet, fichário de bibliotecas, análise de bibliografias citadas em livros, jornais, periódicos, revista técnica, entrevistas, visita a serviços públicos de saúde.
O próximo passo foi feito a seleção da bibliografia que possui relevância para a pesquisa e relação com o tema proposto. Os textos selecionados foram catalogados e organizados em ordem alfabética e seguindo as normas da Associação Brasileira de Normas Técnicas (ABNT) para compor a referência bibliográfica.
Posteriormente foi realizada a leitura analítica dos textos selecionados de maneira a compreender a mensagem que o autor deseja transmitir e fazer um julgamento sobre a relevância do mesmo para o trabalho.
Após a análise e interpretação dos dados foi elaborado o corpo do trabalho com o objetivo de registrar a posição do autor em relação aos textos lidos e ao tema proposto.
A previsão do tempo gasto para a execução do trabalho de pesquisa é de oito meses.












5 Capitulo I : vinte anos de SUS

O quadro de desigualdades econômicas e sociais que caracteriza a sociedade brasileira tem expressão na área da saúde, tanto nos quadros epidemiológicos como nas condições de acesso às ações e serviços de saúde. Também se reflete na configuração institucional do Sistema de Saúde, que, desde o início do século até a década de 80, foi marcado pela exclusão e pela reprodução das desigualdades sociais e caracterizado por um padrão institucional dual que distinguia e separava "Saúde Pública" e" Medicina Previdenciária".
O Ministério da Saúde, ao qual estavam vinculadas as instituições responsáveis pelo controle de endemias, ações de vigilância sanitária e controle de doenças transmissíveis, era responsável pelas ações de Saúde Publica. A assistência médico-hospitalar era disponibilizada, no âmbito do setor público, apenas aos segurados do sistema de Previdência Social, integrados ao mercado formal de trabalho. A legislação que regulamentou o Sistema Nacional de Saúde consagrou essa divisão entre ações de alcance coletivo, de saúde Pública, com caráter sanitário e preventivo sob responsabilidade do Ministério da Saúde e ações individuais de natureza curativa, a cargo do Ministério da Previdência e Assistência Social (MPAS).
O processo de redemocratização do País, na década de 80, com a ampliação da organização popular e a emergência de novos atores sociais, produziu a ampliação das demandas sobre o Estado e desencadeou um forte movimento social pela universalização do acesso e pelo reconhecimento da saúde como direito universal e dever do Estado. O movimento da Reforma Sanitária reuniu atores diversificados em uma batalha política pelo reconhecimento da saúde como direito social, pela universalização do acesso aos serviços de saúde e pela integralidade da atenção à saúde, em uma luta mais ampla pela construção da cidadania que marcou o final do regime militar.
A 8ª Conferência Nacional de Saúde realizada em 1986 foi um marco no processo de transformação da saúde pública brasileira. O relatório final da conferência serviu de base ao texto que garantiu, na Constituição de 1988, o Capítulo da Saúde. Em 1990 é institucionalizado nas Leis 8080/90 e 8142/90 (Lei Orgânica da Saúde).
Inicia-se o processo de implantação do Sistema Único de Saúde (SUS). Ele traz consigo alternativas para enfrentar os graves problemas de saúde pública brasileira que se arrastam por décadas. O SUS garante a todos o direito a saúde por meio dos princípios de: Equidade, Integralidade, Descentralização,Universalidade e Participação Social.Organiza o serviço público de saúde visando a melhora da qualidade dos serviços e atendimentos prestados.A participação da população é importante no processo de construção do SUS exercendo seu papel de controle social através dos conselhos de saúde (Municipal ,Estadual e Federal ) de saúde e as respectivas conferências .Estes espaços foram criados para que a população pudesse debater sobre a saúde e apontar suas necessidades ,uma vez que, ela é quem mais se beneficiará das conquistas alcançadas.
A política de descentralização da saúde não ocorreu de forma homogênea devido à grande diversidade entre Estados e municípios. Em muitos casos houve apenas a transferência de responsabilidades de gestão para os municípios, atendendo às determinações constitucionais e legais do SUS sem um preparo dos gestores para assumir tais responsabilidades. Consequentemente os resultados da descentralização também são heterogêneos. Muitos municípios principalmente os de pequeno porte, não apresentam condições financeiras e humanas para assumir todos os compromissos do processo de descentralização dos serviços de saúde. Principalmente pelo modelo administrativo que ainda preserva características centralizadoras (redutos políticos).
Para viabilizar o processo de descentralização foram criadas as Normas Operacionais Básicas (NOB 91, NOB93 e NOB96), visando organizar o modelo assistencial de saúde inclusive seu aspecto financeiro.
A Norma Operacional Básica 96, ainda em vigor, dividiu as ações em: Gestão Plena do Sistema Municipal que incorpora média e alta complexidade e Gestão Plena de Atenção Básica onde o município se responsabiliza pela gestão dos serviços básicos de saúde.
Para o financiamento do SUS foi criado em 1997 e implantado em 1998 o Piso de Atenção Básica (PAB). Ele altera a lógica de pagamentos por produção, que sofreu severas críticas por dar ênfase ao financiamento da doença em detrimento da atenção integral à saúde. Com o PAB o repasse de recursos financeiros é feito diretamente do Fundo Nacional de Saúde para o Fundo Municipal de Saúde (repasse Fundo a Fundo). Os recursos são proporcionais ao número de habitantes de cada município. Dentre as atividades financiadas com estes recursos estão: consultas, vacinação, pequenas cirurgias, atendimento odontológico básico e planejamento familiar.
Em 2001 o governo amplia as responsabilidades dos municípios na Atenção Básica através das Normas Operacionais de Assistência a Saúde (NOAS ? SUS 01/2001) através da Portaria MS/GM Nº. 373 de 27/02/2002. A NOAS define o processo de regionalização da assistência à saúde, cria mecanismos para o fortalecimento da capacidade de gestão e atualiza os critérios de habilitação de estados e municípios com o objetivo de consolidar e aprimorar o SUS.
A regionalização passa a ser um importante mecanismo para tornar o acesso aos serviços de saúde mais eqüitativo através da criação e ampliação de redes de atenção regional. Apesar de este processo sofrer com as desigualdades regionais e com a falta de capacidade de gestão.
A partir de 2003 o governo associa a saúde ao desenvolvimento econômico e a política de proteção social como o Fome Zero. Porém, o programa causou muita polêmica por envolver discussões entre ministros e dirigentes da área social. Assim o governo optou por ampliar mecanismos de transferência de recursos diretamente para as famílias através do Programa Bolsa Família. Este programa se destina a família com renda per capta inferior a 100 reais mensais. São utilizados recursos de várias pastas inclusive da saúde.
Outro programa que teve repercussão no campo da saúde pública foi o Programa de Aceleração do Crescimento (PAC), mesmo que indiretamente, com a ampliação das redes de abastecimento de água e esgoto.
A política de descentralização ou municipalização da saúde sob o tema "fortalecimento da gestão descentralizada" incrementou as relações entre gestores das três esferas de governo. Também foram reconfiguradas as relações entre Conselho Nacional de Secretarias de Saúde (CONASS), Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Saúde (CONASEMS) e Ministério da Saúde coordenada pelo Departamento de Apoio à Descentralização (DAD).
Um dos principais desafios do SUS é resolver ainda na Atenção Básica cerca de 80% dos problemas de saúde da população. Nela está inserido um conjunto de ações de cunho individual e coletivo que visam promover a saúde, prevenir agravos, tratarem, reabilitar e manter a saúde.
Uma das estratégias para organizar a atenção básica de maior impacto dentro do modelo de descentralização da saúde foi a criação do Programa Saúde da Família (PSF). Hoje possui o nome Estratégia da Saúde da Família ligado a outro programa de grande importância que é o Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS). Com o incremento dos valores do PAB pelo ministério da saúde a ESF pode ser ampliada inclusive com a inserção de novos profissionais na equipe como dentista e auxiliar de consultório dentário. Tornando as equipes de ESF realmente de cunho multiprofissonal. Além de fomentar a participação da comunidade local neste contexto. Tanto a ESF como o PACS é estratégias de trabalho coletivo que proporcionam uma relação mais humana e ampla entre profissionais e comunidade. Daí o sucesso destes programas.
Outros programas foram implantados visando à ampliação de serviços do SUS. Dentre eles está o Brasil Sorridente que tem como objetivo melhorar as condições de saúde bucal da população. Além do atendimento básico foram criados os Centros de Especialidades Odontológicas (CEO) com a oferta de tratamentos especializados em diversas áreas como: cirurgias, câncer, gengiva e endodontia.
Vale ressaltar que a organização da prestação da assistência no SUS é baseada em dois princípios fundamentais: regionalização e hierarquização. O sistema, ao longo dos anos, estabeleceu que as ações e procedimentos se dispusessem em dois blocos, sendo um relativo à atenção básica e outro que contempla as ações de média e alta complexidade ambulatorial e hospitalar. Estas ações constituem um importante grupo de responsabilidades para os gestores na busca de garantir a integralidade da assistência ao cidadão. Além disso, médias e altas complexidades consomem em torno de 40% dos recursos da União alocados no orçamento da saúde através do Fundo de Ações Estratégicas e Compensação (FAEC). Alternativas são criadas para ampliar a oferta de serviços especializados como: Tratamento Fora do Domicílio (TFD) e Consórcio Intermunicipal de Saúde (CIS).
Os gestores via de regra se defrontam com o um dilema: garantia de acesso por parte do cidadão a todos os níveis de atenção à saúde de forma equânime e integral versus a insuficiência de recursos financeiros. Daí a importância da gestão descentralizada para administrar os serviços de saúde principalmente para os municípios de pequeno porte.
Como resultado das discussões sobre a criação de receita para o financiamento da saúde pública, em 1996 o governo institui a Contribuição Provisória sobre Movimentação Financeira (CPMF). Dos 0,38% cobrados pelo imposto, 0,20% foram para a saúde, 0,10% para a Previdência e 0,08% para o Fundo de Erradicação da Pobreza. Ou seja, para o setor de saúde, motivo pelo qual o imposto foi criado, o governo destinava apenas pouco mais da metade que arrecadou para o Fundo Nacional de Saúde. Somente em 2006 o governo arrecadou 32 bilhões de reais e vigorou até 2007.
Em 2000 o governo cria a Agência Nacional de Saúde Suplementar ? ANS e definiu sua finalidade como promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde. Ao contrário do que muitos pensam a ANS contribui para as ações de saúde no país, pois, ela regula as relações entre prestadores de serviço e consumidores e está vinculada ao ministério da saúde.
Todo este processo de construção da saúde pública teve início no fim do século XIX com ações engajadas de atores como Osvaldo Cruz e Carlos Chagas. Ela centra sua ação sob a ótica do Estado com os interesses que ele representa nas distintas formas de organização social e política das populações.
Já a saúde coletiva possui um conceito mais amplo envolvendo setores da agricultura, comércio, educação, indústria e comunicação para a formulação de Políticas Públicas Saudáveis (PPS). Assim, cria-se um ambiente favorável para que as pessoas possam viver de forma saudável.
As condições de vida nas grandes concentrações urbanas vêm deteriorando-se, seja pelo resultado da industrialização, seja pela pressão demográfica sobre meio ambiente ou pela existência de graves desigualdades sociais. Assim, ao lado da degradação e contaminação biológica dos solos e dos cursos de água, há crescente demanda de serviços de saúde, de saneamento, educacionais, alimentos e outros. As populações pobres vão sendo expulsas para as periferias nas quais se criam cidades informais, caracterizadas pelo extremo carencimento social básico e por padrões indesejáveis de cidadania. A urbanização acentua os problemas já existentes e cria novos de extrema complexidade, como o caso da violência.
A melhora na qualidade de vida das pessoas está relacionada com o crescimento econômico do país? Sob este prisma a distribuição de recursos deve ser igualitária e que promova o desenvolvimento humano e de suas aspirações. Para se mensurar o desenvolvimento humano foi criado o Índice de Desenvolvimento Humano (IDH) que combina diferentes indicadores como renda, educação e expectativa de vida.
Inclusive o meio ambiente deve fazer parte desta discussão, uma vez que, as alterações ambientais interferem diretamente na saúde da população do planeta. Daí a necessidade de se buscar o equilíbrio entre desenvolvimento econômico e conservação do meio ambiente por meio de projetos sustentáveis.
Nos países do primeiro mundo os sistemas de saúde começaram, na metade dos anos 70, mudanças no conceito da relação saúde - doença (modelos de Blum, Dever e Lalonde) que procuram articular quatro dimensões explicativas: biologia humana, estilos de vida, meio ambiente e serviços de saúde. Surgem concepções globalizantes que articulam saúde com condição de vida.
Durante a I Conferência Internacional sobre Promoção da Saúde, realizada no Canadá em 1986, surge um dos documentos mais importantes da saúde pública moderna: A Carta de Otawa e que diz: "a paz, a educação, a habitação, a alimentação, a renda, um ecossistema estável, a conservação dos recursos, a justiça social e a equidade são requisitos fundamentais para a saúde". Saúde é, então, resultado de um processo de produção social que expressa a qualidade de vida de uma população e não apenas ausência de doença. As condições de trabalho, moradia, alimentação, meio ambiente e lazer, entre outras, passam a ser determinantes de nossa maior ou menor saúde. A promoção da saúde passa a ser uma das estratégias do setor saúde na busca de melhorias da qualidade de vida da população. Seu objetivo é produzir a gestão compartilhada entre usuários, movimentos sociais, trabalhadores do setor sanitário e outros setores produzindo autonomia e co-responsabilidade.
A política nacional de promoção da saúde (PNPS), aprovada em 30 de março de2006, dá diretriz e aponta estratégias de organização das ações de promoção da saúde nos três níveis de gestão do SUS para garantir a integralidade do cuidado. Algumas ações da PNPS são específicas como: alimentação saudável, prática corporal, prevenção e controle do tabagismo, redução da morbidade por acidente de trânsito e promoção do desenvolvimento sustentável.
A criação do SUS proporcionou também a descentralização da vigilância em saúde. Destacando-se neste sentido o papel catalisador da Organização Pan-americana de Saúde (OPAS). Em 1999 o Ministério da Saúde aprovou as normas e portarias que regulamentam o papel de cada gestor. Dessa forma, os municípios passaram a assumir grande parte das ações de vigilância em saúde: epidemiologia, vigilância sanitária e ambiental. A definição das responsabilidades seguiu as diretrizes da descentralização, que torna as ações mais eficazes e garante um maior acesso da população aos serviços públicos de saúde. A descentralização possibilita aos municípios agilidade para identificar doenças e agravos que precisam de mais atenção na sua região e consequentemente, definirem rapidamente medidas de prevenção e redução de risco à saúde.
Neste contexto vale ressaltar a criação da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) pela Lei Nº. 9782/99 com a finalidade de proteger a população por intermédio do controle sanitário da produção, comercialização de produtos e serviços, inclusive dos ambientes, processos, insumos e tecnologias. A ANVISA foi pioneira na implantação do controle social dos serviços de saúde.
O processo de descentralização do sistema de saúde em curso no Brasil coloca-nos diante de possibilidades e desafios que devem ser assumidos de forma solidária pelas três esferas de governo e inclusive com a responsabilidade de cada cidadão em cuidar de sua própria saúde e também poder contribuir com a melhora na qualidade de vida através da participação popular. As conquistas políticas, institucionais, organizativas e assistenciais promovidas pela implantação do SUS não foram suficientes para atender todas as demandas reprimidas que a saúde acumulou ao longo dos anos no Brasil. Além de novos desafios e demandas surgirem a cada momento, pois as necessidades da saúde são dinâmicas e não estáticas, a velocidade na capacidade de solucioná-las não acompanha os anseios da população.
A XII Conferência Nacional de Saúde realizada em 2003 promoveu o debate dos principais temas para a consolidação do SUS. Entretanto, as resoluções não se traduziram em iniciativas no campo da gestão. O Conselho Nacional de Saúde não tem conseguido mobilizar os principais atores sociais em prol da necessidade de mudanças na dinâmica de gestão dos serviços de saúde com o objetivo de enfrentar as dificuldades e produzir inovações na organização e nos processos de gestão. Surge em 2006 o Pacto pela Saúde, fruto do compromisso público assinado entre Ministério da Saúde, Conass e Conasems dentro dos princípios constitucionais do SUS, revisado anualmente, enfatizando as necessidades de saúde da população e que implicará o exercício simultâneo de definição de prioridades articuladas e integradas nos seus três componentes: Pacto pela Vida, Pacto em defesa do SUS e Pacto de gestão do SUS.
O Pacto pela Vida deve ser traduzido pelo empenho dos gestores em assegurar os recursos necessários à busca de resultados sanitários em relação a um conjunto de prioridades: Implantar a política Nacional de Saúde da Pessoa Idosa, buscando a atenção integral; redução da mortalidade por câncer de mama e de colo de útero; reduzir a mortalidade materna, infantil e neonatal; fortalecer a capacidade de resposta do sistema de saúde às doenças emergentes e endêmicas, com ênfase no controle da dengue, tuberculose, malária, hanseníase e influenza; elaborar e implantar a Política Nacional de Promoção da Saúde e consolidar e qualificar a Estratégia Saúde da Família como modelo de atenção básica à saúde.
O Pacto em defesa do SUS propõe a discussão política e a mobilização da sociedade em defesa do direito à saúde, e a efetivação do SUS como política de Estado com o financiamento público de acordo com a demanda. Para que isso ocorra é preciso alcançar a regulamentação da Emenda 29 que trata do financiamento e o incremento de um orçamento integrado do SUS e definições de responsabilidades das três esferas de gestão. Ainda a elaboração e divulgação da carta dos direitos dos usuários do SUS.
Por fim o Pacto de Gestão se propõe a introduzir inovações nas relações entre governos produzindo uma reforma institucional eficiente tendo em vista superar os obstáculos que se acumularam no processo de descentralização. Dentre as prioridades desse pacto destacam-se: indicar com exatidão as responsabilidades sanitárias das esferas de governo e a elevação de compromissos que levem à superação do atual processo de habilitação à gestão, por parte dos estados e municípios; adotar a regionalização como estratégia prioritária para a organização do sistema e das redes de atenção; alterar a lógica de alocação de recursos e as modalidades de transferência, superando a intensa fragmentação existente; revigorar o processo de planejamento e de programação com a racionalização e integração dos instrumentos, dos processos, fortalecendo a capacidade de regulação da atenção à saúde; fortalecer a participação e o controle social com apoio às instâncias de participação e a democratização das informações; priorizar as iniciativas de Gestão do Trabalho e Educação na saúde tendo em vista aprimorar as relações de trabalho e valorização dos trabalhadores do SUS; revisar o processo normativo com a descentralização das decisões para o âmbito dos espaços de co-gestão nos estados.
As expectativas dos que vivenciam a gestão do SUS é que as prioridades saiam do papel e se traduzam em realidade e que auxiliem a alterar as normas e os processos de gestão contribuindo para superar os problemas apontados pela agenda do pacto.
A mobilização social, no contexto do pacto em defesa do SUS, se constitui um requisito indispensável para fortalecer as outras dimensões do pacto pela saúde, pois sem a cobrança e o acompanhamento de responsabilidades por parte dos atores sociais junto aos gestores do SUS, corre-se o risco de adiar ainda mais a efetivação dos compromissos acordados. Mas, mesmo com a efetivação completa do pacto o SUS possui problemas estruturais que passam por debates políticos com desdobramentos em decisões legislativas e governamentais.
Um desafio extra para a implantação das propostas do pacto é a administração dos conflitos em torno da disputa de recursos e na formatação das redes de atenção que se estabelecem entre os municípios e estes com os estados, dificultando o processo de regionalização. O aperfeiçoamento dos processos de negociação e pactuação, especialmente nas comissões intergestores, nos estados, e nas regiões de saúde, instituindo e fortalecendo a cooperação e solidariedade como requisito essencial ao avanço da integração do Sistema de saúde.
Dentre os problemas a equacionar é importante ressaltar a crucial questão da gestão de pessoal no SUS com: precárias condições de trabalho, baixa remuneração, ausência de plano de cargos e salários e programas de capacitação continuada. A má distribuição da força de trabalho desmotiva o funcionário que, sem perspectiva, acaba por comprometer a execução de suas tarefas refletindo na queda da qualidade dos serviços. Outros fatores que interferem na qualidade do serviço prestado são: formação profissional inadequada, tradição burocrática das organizações públicas, baixo desempenho dos processos de gestão, aumento do financiamento e clientelismos políticos.
Tanto o setor público como o privado, mesmo que regidos por formas jurídicas diferentes, enfrentam dificuldades na gestão dos recursos humanos em função de que o setor público esbarra na legislação de pessoal (inclusive com a estabilidade do funcionário público) e o setor privado tem a Consolidação das Leis do Trabalho (CLT) as maiores dificuldades no que tange gerir pessoas. No público os diversos regimes jurídicos desestabilizam ainda mais o seu gerenciamento.
Enquanto as formas de seleção de pessoal, seja por concurso ou contratação, não forem repensadas a chance de melhora da prestação de serviços de saúde permanecerá comprometida. Além das capacitações que ocorrem de maneira esporádica para algumas categorias profissionais em áreas restritas como ambulatório, internação e emergência. Algumas iniciativas simples, imediatas e de baixo custo podem ser adotadas para capacitar e estimular os funcionários para a cultura da busca do conhecimento: promoção de palestras, cursos rápidos, discussão de textos técnicos, workshops. A médio e longo prazos podem ser adotadas medidas de incentivo para as capacitações na modalidade pos graduação a distância (cursos EAD) para a formação de profissionais multiplicadores e o intercâmbio entre municípios para a troca de informações e experiências. Estas medidas só acrescentam na melhora da qualidade, produtividade e custos do sistema com a finalidade de prestação de serviços humanizados e em maior número. A priorização das pessoas, a retenção de talentos, desenvolvimento de equipes, promoção por mérito, organização e ambiente favorável melhora a qualidade de vida dos servidores e dos usuários dos serviços de saúde. Em gestão de recursos humanos, razão e emoção devem caminhar juntas de forma equilibrada e prevenindo excessos e coibindo faltas de atitude que prejudicam a todos e a qualidade dos serviços.
O local de trabalho muitas vezes insalubre e com infra-estrutura deficiente não recebe a devida atenção gerando uma discrepância entre os níveis de motivação entre unidades de atendimento ou entre as diferentes categorias profissionais presentes na mesma unidade de saúde. Os resultados são falhos os que comprometem a qualidade e quantidade dos serviços prestados. A diversidade de categorias profissionais presentes nas unidades de saúde interfere na organização do fluxo de trabalho merecendo atenção especial por parte da sociedade e dos gestores.
Contribui para o panorama negativo a falta de comprometimento com o serviço prestado e com a instituição, resultado da falta de regras de boa convivência e costumes que se deterioraram ao longo dos anos. O que se assiste é uma preocupação com as questões particulares, onde somente a instituição possui obrigações para com o funcionalismo. Reconquistar valores, entrosar os diversos profissionais e equipes são atitudes importantes para o bom andamento dos processos na área de saúde.
Novas admissões e contratações somente deveriam ocorrer após ampla avaliação das habilidades e competências dos candidatos com a finalidade de atingir uma proporção ideal entre quantidade/qualidade do trabalho de cada unidade. Uma alternativa pode ser a terceirização de determinados setores da prestação de serviço para aumentar a eficiência, resultados e reduzir custos.
Bons salários não são garantias de bons resultados, porém, maus salários são desmotivadores. O crescimento inadvertido da folha de pagamento com promoções, anuênios, abonos e gratificações devem ser revistas e motivo de negociação permanente e não direitos adquiridos sem contrapartida. É possível restituir à sociedade uma melhor prestação de serviços públicos de saúde pago com impostos e taxas.
Contudo, o grande desafio do SUS continua sendo a promoção de mudanças na organização dos serviços e nas práticas assistenciais pra assegurar acesso de melhor qualidade em todos os níveis de atenção. Portanto, as alterações no caminho político e no processo de gestão devem estar direcionadas para a finalidade do sistema de maneira a responder de forma oportuna os problemas e necessidades de saúde da população.
O SUS deve ser entendido como processo social em marcha, não se iniciou em 1988, com a consagração constitucional de seus princípios, nem deve ter um momento definido para término, especialmente se avaliar os resultados somente pelo ângulo negativo.
Reformas sociais, em ambiente democrático são, por natureza, lentas e politicamente custosas. Mudanças bruscas e rápidas é uma característica de regimes autoritários. A consciência social é complexa de se construir face a diversidade de interesses político, cultural e ideológico, onde cada ator quer impor seu pensamento como sendo o mais apropriado. É necessário dar tempo e condições para encarar o SUS como processo social de construção da saúde por envolver mudanças paradigmáticas de maturação lenta. A democratização da saúde exige ruptura com um modelo arcaico centralizador. Neste sentido, a descentralização emerge como questão estratégica básica na construção de uma cidadania para a saúde. Na prática social, esse exercício de cidadania tem sido realizado por meio da instituição dos Conselhos de Saúde, em que a sociedade vive a relação Estado/população e constrói seu conceito de direito à saúde. Por consequência, saúde pode ser entendida como direito dos cidadãos e seus serviços de forma descentralizada e submetida ao controle social e
coloca o SUS como uma doutrina da construção da cidadania.

6 Capítulo II : Descentralização e controle social no SUS

A partir da Promulgação da Constituição de 1988, ficou assegurado a todos os cidadãos brasileiros o acesso às ações e serviços de saúde como um dever do Estado. Dessa maneira direcionou-se o foco para as políticas públicas voltadas para a saúde.
Para discutir políticas públicas, principalmente aquelas voltadas para a saúde precisam-se conhecer seu conceito. Conforme SIMONIAN, 2000; p. 14: "políticas públicas implicam propostas, planos, metas definidas a partir de estruturas de poder que podem incluir o Estado e seus representantes mais diretos, destinados ao ambiente, recursos naturais e a sociedade, onde e com quem são implementadas".
Com a implantação do SUS a partir da Constituição de 1988, no artigo 198, os serviços públicos de saúde são organizados de acordo com as diretrizes da política de descentralização dos serviços com atendimento integral e com participação social. PASCHE, 2006 define a descentralização como: "ampliação da autonomia das esferas estaduais e municipais que requisitarão qualificação para a realização de um conjunto de funções públicas".
A política de descentralização esbarrou nas diversidades regionais e na desigualdade de capacidade entre equipes locais e secretarias estaduais de saúde, coordenadoras do processo, determinaram um processo de regionalização bastante heterogêneo, com avanços significativos em algumas regiões e a fragmentação em outras.
As políticas públicas de saúde dependem de articulação com outros setores como economia, educação, infra ? estrutura, entre outros.
É certo que nos últimos anos muitos avanços foram implementados no sistema público de saúde. Além de medidas incrementais a saúde necessita de iniciativas que possam corrigir distorções e contradições como exemplo no repasse de recursos e na qualificação dos processos de gestão.
A organização dos serviços de saúde deve ser considerada prioridade para a atuação governamental com o objetivo de promover efetiva melhora na qualidade dos serviços e consequentemente minimizarem os efeitos das precárias condições de vida e trabalho da população brasileira. SHIRABAYASHI, M. 1987, p. 44 afirma que: "é necessário dar credibilidade aos serviços públicos de saúde, mediante o aumento de sua resolutividade".
É evidente que o setor público de saúde não comporta sozinho todas as demandas e necessidades de saúde da população. É necessário integrar os setores público e privado, nos seus diversos planos como: estrutura física, recursos humanos, financeiros e materiais. O que significa caminhar em direção da autonomia decisória na questão de planejamento e gestão das questões da saúde, o que quer dizer, participação dos usuários e funcionários dos serviços de saúde no controle, planejamento e gestão das ações de saúde em todos os níveis.
SHIRABAYASHI, M. 1987, p. 44 diz: "a participação conjunta e solidária dos setores público e privado na área de saúde constitui uma das questões principais a ser enfrentada para implementar a proposta de propiciar atenção integral de saúde à população num contexto de economia de mercado". A autora conclui: "sem uma integração institucional dificilmente se conseguirá atingir os objetivos de ação integral em saúde e muito menos o da universalização da assistência".
É necessário, assim, avançar as próprias técnicas de planejamento, tomando como ponto de partida o planejamento enquanto um processo político, no qual, cada intervenção é negociada com os vários atores interessados.
As políticas públicas em saúde devem integrar o campo de ação social do Estado orientado para a melhoria das condições de saúde da população e dos ambientes natural, social e do trabalho. Especificamente consiste em organizar as funções públicas governamentais para a promoção, proteção e recuperação da saúde dos indivíduos e da coletividade.
O diálogo e a negociação intersetorial não deve ter o alcance para a melhora nos processos de gestão somente da saúde, mas ter um objetivo mais amplo para o desenvolvimento social como: reduzir as desigualdades sociais; ação do Estado com maior participação social; incorporar todos os cidadãos excluídos dos benefícios sociais disponíveis; promover a harmonia entre políticas econômicas e sociais com iniciativas que produzam impactos sobe as condições de saúde da população; fortalecer a participação da sociedade nos processos de definição, implementação e avaliação de prioridades governamentais.
As decisões em saúde pública passam a envolver novos e múltiplos setores com modificações significativas na formulação das políticas públicas de saúde acrescentando importantes inovações institucionais em termos da estrutura e dinâmica do processo decisório. Essa concepção do sistema de saúde descentralizado e administrado democraticamente e com a participação da sociedade organizada, prevê mudanças significativas nas relações de poder político e na distribuição de responsabilidades entre o Estado e a sociedade, e entre os distintos níveis de governo, nacional, estadual e municipal, cabendo aos gestores setoriais papel fundamental na concretização dos princípios e diretrizes da reforma sanitária brasileira.
Apesar das dificuldades enfrentadas pelo SUS e ao equacionamento estrutural da atenção às necessidades e direitos da população, a maioria dos gestores descentralizados, com a maioria dos trabalhadores da saúde e conselheiros de saúde, vem desenvolvendo a partir de 1990, surpreendente capacidade de gestão de sistema público das pactuações interfederativas, do planejamento, da territorialização, da regulação da oferta pública de serviços, da contratualização, da regionalização e da gestão participativa.
A Lei 8142/90, resultado da luta pela democratização dos serviços de saúde, representa uma vitória significativa para a população brasileira. A partir deste marco legal foram criados os conselhos e conferências de saúde como espaços vitais para o exercício do controle social do SUS. As conferências de saúde acontecem nas três esferas de governo periodicamente, a cada quatro anos, onde a população tem a oportunidade de avaliar, planejar e estabelecer metas a serem alcançadas no próximo quadriênio.
Após a conquista legal a luta passou a ser pela implantação desses espaços de atuação da sociedade.
Os conselhos de saúde são estâncias colegiadas permanentes e paritárias dos usuários em relação aos demais componentes. As reuniões dos conselhos funcionam como canal aberto, visto que, qualquer pessoa pode participar das discussões acerca da gestão dos serviços de saúde. Os conselhos foram constituídos para formular, fiscalizar e deliberar sobre as políticas de saúde. Para atingir esse fim, de modo articulado e efetivo em conjunto com o Ministério da Saúde, a rica diversidade regional do país, com suas especificidades locais, estabelecem e incentivam que os conselhos municipais e estaduais de saúde também elaborem suas políticas e planos de ação apoiados pelos gestores municipais e estaduais. Ao longo dos anos, os conselhos de saúde vêm sendo gradativamente estruturados nos estados e municípios brasileiros acumulando as mais variadas experiências em busca de ações e instrumentos que favoreçam o desempenho de suas atribuições legais e políticas. Isto ocorre através da legitimação das reuniões dos conselhos de saúde, nos encontros e plenárias regionais, estaduais e nacionais de conselhos e conselheiros. São espaços também para permanentes negociações entre os interesses específicos de cada segmento representado no conselho de saúde e por maior clareza nas relações entre o controle social e o gestor do SUS em cada esfera de atuação (municipal, estadual e nacional) e outras instâncias da política de saúde. Nesse contexto, cidadania e saúde compreendem direitos sociais, aspectos legais e conceituais, que são pontos de apoio para a construção da intersetorialidade.
Com o objetivo de ampliar o conhecimento junto à sociedade e as informações sobre os princípios, as diretrizes e o modo de organização do SUS a 11ª e a 12ª Conferência Nacional de Saúde propuseram eu fosse articulada, pactuada e implementada uma política de educação permanente para o controle social no SUS envolvendo os conselheiros de saúde, para atuarem no controle social e também serem, se necessário, multiplicadores das iniciativas de formação de outros sujeitos sociais.
Logo, uma política para um público mais abrangente, objetivando possibilitar, tanto aos conselheiros como aos representantes da sociedade, a participação no processo de acompanhamento e de avaliação das ações a serviços de saúde. O que significa dizer que toda e qualquer iniciativa de formação para o controle social deve ter:

1. Priorizar os conselhos de saúde e outros sujeitos sociais;
2. Considerar o mundo de significação (familiar, social e profissional) dos participantes, utilizando-se de recursos voltados à reflexão crítica do conhecimento, habilidades, atitudes, hábitos e convicções para que possam efetivamente exercer a sua cidadania;
3. Inclusão de outros sujeitos sociais no processo de educação permanente para o controle social no SUS;
4. O envolvimento de sujeitos sociais, de conselheiros de saúde ou ex - conselheiros que possuam experiência em educação popular e participação nos conselhos de saúde;
5. A ampliação da concepção do conceito de cidadania conforme previsto na Constituição Federal;
6. A ampliação do conceito e da prática da democracia.

É reconhecido por todos a relevância dos conselhos de saúde na descentralização das ações do SUS e na participação da população na sua gestão. Em seu processo de consolidação no âmbito de políticas públicas, os conselhos de saúde, como instâncias colegiadas e deliberativas, representam espaços participativos os quais emergem uma nova cultura política, configurando-se como prática na qual se faz presente o dialogo, a contestação e a negociação a favor da democracia e da cidadania.
A dinâmica de funcionamento dos conselhos de saúde é estabelecida nas relações entre usuários, gestores, prestadores de serviço e trabalhadores de saúde, sendo, portanto, suas deliberações, em geral, resultado de negociações que contemplam a diferença de interesses de cada segmento e representação. Garantem, ainda, transparência de relação entre os distintos grupos que constituem, no trato das questões de saúde sob sua avaliação e que reforçam a necessidade de interatividade desses segmentos.
Essas relações que têm como contexto a representatividade, a qualificação e a capacidade de formulação de seus membros, a visibilidade de suas propostas, a transparência de sua atuação, a permeabilidade e a comunicação com a sociedade vão definir em cada conselho de saúde a qualidade de sua ação.
É possível observar que o desempenho dos conselhos de saúde, espaço de consolidação da cidadania, está relacionado à maneira como seus integrantes se articulam com as bases sociais, como transformam os direitos e as necessidades de seus segmentos em demandas e projetos de interesse público e como participam da deliberação da política de saúde a ser adotada em cada esfera de governo.
Em face da diversidade que ocorre no processo de desenvolvimento da organização dos movimentos sociais e de mobilização das forças políticas nos estados e municípios. A atuação dos conselhos de saúde no direcionamento das políticas de saúde deve promover a mesma oportunidade de acesso de todas as representações da sociedade às informações disponíveis sobre o funcionamento do SUS, quer seja de ordem técnica ? normativa, quer de ordem econômica - jurídica. De igual forma deve promover a avaliação de como as informações são entendidas e utilizadas para fundamentar as conquistas de cada segmento e, principalmente, a luta pela garantia princípios do SUS.
As dificuldades para que os conselhos de saúde exerçam suas atribuições, definidas e garantidas pela legislação, têm sido ressaltadas e debatidas por organizações governamentais, não governamentais e pelos próprios conselhos de saúde. Essas iniciativas resultam no desenvolvimento de experiências que contribuem para a atuação na formulação de estratégias, de diretrizes, no controle da execução das políticas e nas deliberações acatadas pelo gestor. Configurando-se assim, o fortalecimento do controle social no SUS.
Os resultados de experiências realizadas em vários estados e municípios, por iniciativa do governo e da sociedade civil voltadas para o controle social do SUS, têm demonstrado que, apesar das dificuldades à conjuntura social e política de cada realidade, muitos avanços qualitativos ocorreram.
Ainda assim, os relatórios das conferências de saúde, dos encontros nacionais e estaduais de conselheiros e conselhos de saúde, e das plenárias de conselhos de saúde, enfatizam a necessidade do desenvolvimento de atividades de educação permanente para controle social no SUS, envolvendo conselheiros de saúde e demais sujeitos sociais.
Ressalta-se que a atuação dos conselhos de saúde como órgãos deliberativos, tanto no que diz respeito ao planejamento quanto à execução das ações do SUS, mostra-se de fundamental importância no dimensionamento das dificuldades e possibilidades de efetivação das políticas de saúde voltadas para a cidadania, sobretudo nos momentos em que se discute a ampliação da participação social nas instâncias de governo.
Nesse sentido, é oportuno desencadear processos de educação permanente para o controle social no SUS que possibilite à sociedade, além da compreensão da estrutura e funcionamento do SUS e do processo de construção do modelo assistencial voltado aos seus princípios e diretrizes, em um entendimento ampliado de saúde. Sendo, desse modo, possível uma maior articulação intersetorial para que as ações dos conselhos de saúde possam ser caracterizadas como formulação e deliberação de políticas públicas comprometidas com a qualidade de vida da população brasileira.
O processo de entendimento sobre o controle social no SUS deve ter como abrangência a sociedade, na qual o cidadão tem o direito de conhecer, propor, fiscalizar e contribuir para o fortalecimento do mesmo no âmbito do SUS. O aperfeiçoamento dos conselhos de saúde, como instâncias deliberativas da política de saúde, ultrapassa os limites de sua atuação enquanto meros legitimadores de propostas aparentemente complexas e de domínio técnico. É fundamental que as iniciativas de cada conselho de saúde estejam direcionadas para as reais necessidades locais de saúde em consonância com a legislação vigente. A partir disso, traçar planos de ação com definição de valores orçamentários, sistemas de monitoramento e de avaliação.
O controle social deve ser encarado como um instrumento democrático no qual há a participação dos cidadãos no exercício do poder colocando a vontade social como fator de avaliação para a criação e metas a serem alcançadas no âmbito das políticas públicas. Isso só é possível porque a sociedade está mais interessada e ainda que sofram com as deficiências, são as mesmas que buscam as soluções.
De um modo amplo pode-se conceituar o controle social como a descentralização do Estado motivando grupos de pessoas a solucionar problemas sociais, tendo amparo legal e constitucional, ou seja, é a participação social na gestão pública. Além de integrar a sociedade com a administração pública, com a finalidade de solucionar problemas e as deficiências sociais com maior eficiência.
Esta participação se torna mais eficiente e constante porque a sociedade brasileira está mais participativa e preparada para reparar os conflitos sociais. A solução para os problemas se torna mais rápida porque a própria sociedade que sofre com os conflitos é a mesma que busca os mecanismos para reparar essas deficiências.
É a participação do Estado e da sociedade conjuntamente em que o eixo central é o compartilhamento de responsabilidades com o intuito de tornar mais eficaz alguns programas públicos.
A ampliação do controle social incide de maneira expressiva na administração, seja de maneira direta ou indireta.
A efetivação do controle social pode ocorrer de maneira natural, que é exercido diretamente pelas comunidades (caso das associações, fundações, sindicatos, etc.) e de maneira institucional que é exercida por entidades e órgãos do poder públicos instituídos de interesse da coletividade (Procon, Ministério público, etc.). É uma maneira de estabelecer um compromisso entre o poder público e a sociedade com a finalidade de encontrar saída para os problemas econômicos e sociais.
Mesmo que instituído pela Lei nº. 8142/90 a participação popular busca promover na gestão do SUS realismo, transparência, comprometimento coletivo e efetividade de resultados. Mas, para que isso ocorra, é importante que a própria sociedade civil esteja organizada. Além de que, a gestão compartilhada deve refletir diretamente na melhora da qualidade da assistência prestada.
Cortez (2002, p. 127) ressalta que: "maior participação de usuários não garante a redução das iniqüidades na promoção de cuidados de saúde para a população".
Outros serviços públicos de saúde deveriam funcionar como canal formal e aberto de encaminhamento, proposições e gestão social, por partes dos usuários regulares do serviço de saúde. Componentes estratégicos devem ser adotados como formas de gestão participativa, como a ampliação da participação dos trabalhadores de saúde na gestão, a geração de ambientes de trabalho saudável e solidário e a promoção de novas relações e vínculos dos trabalhadores com as instituições e com os usuários do SUS. Além, de aumentar a divulgação das prestações de contas e dos relatórios de gestão, favorecendo e flexibilizando o acesso e a transparência do SUS.
O município tem um papel fundamental no contexto da gestão participativa porque possui um potencial de promover uma rede de participação social de alta capilaridade na construção do modelo de atenção proposto para o SUS. A articulação cooperativa e solidária entre os municípios e entre estes com os estados, organizando um modelo regionalizado, representa a probabilidade concreta de construção da atenção integral à saúde. A regionalização cooperativa garante o enfrentamento das iniqüidades com integralidade e racionalidade.
Contudo os diversos conselhos de saúde existentes enfrentam grandes obstáculos, dentre os quais podem ser destacados:

1. O não exercício do seu caráter deliberativo na maior parte dos municípios e estado brasileiros;
2. Precárias condições operacionais e de infra-estrutura principalmente em municípios de pequeno porte;
3. A falta de regularidade de funcionamento dos membros que fazem parte dos conselhos;
4. Ausência de outras formas de participação;
5. Falta de transparência nas informações prestadas por parte dos gestores para os conselhos de saúde;
6. Dificuldade e desmobilização na formulação de estratégias e políticas para a construção do novo modelo de atenção à saúde;
7. Baixa representatividade e legitimidade de conselheiros nas relações com seus representados.

As conferências, conselhos e todas as demais formas de participação social e de gestão participativa têm pela frente a difícil tarefa de apropriar-se da construção do novo modelo de atenção e gestão da saúde, regidos sob a lógica das necessidades, demandas e direitos de toda a população. Este efetivo desafio envolve a construção da consciência individual e coletiva a cerca das demandas e necessidades e, por parte dos gestores, a construção dos novos modelos de gestão financeira, material e de pessoal.
A participação social constitui um dos pilares essenciais para a sustentação da arquitetura do SUS servindo inclusive de modelo para outros setores. O Sistema Único de Assistência Social (SUAS) que lida com a gestão, descentralização, territorialização e financiamento das políticas de assistência social foi inspirado no SUS e incluem os preceitos de participação social entre os seus princípios norteadores.
Entretanto a Lei 8142/90 que institucionalizou os conselhos de saúde gerou um problema que foi a vinculação dos repasses de recursos à criação dos conselhos como forma de incentivo à mobilização social. Dessa forma municípios e estados passaram a competir por recursos e a defender seus interesses locais com a função de aprovar os gastos com a saúde e a controlar o fundo público de saúde, sendo a participação social resumida ao papel de fiscalizador.
Contemporaneamente busca-se uma reformulação nas formas de participação social com o aumento da participação direta da sociedade como ferramenta na gestão pública municipal.
Na saúde a criação e renovação de instâncias mais flexíveis como as audiências públicas estimulam a participação da sociedade civil em geral. Os cidadãos como um todo independente de classe social e balizada pela universalização dos direitos produz uma nova compreensão sobre o papel da sociedade transformadora, efetiva e eficiente.
As recentes necessidades sociais estão a requerer posturas que tenham como objetivo práticas de inclusão social e participação dos indivíduos em termos qualitativos e não somente quantitativos atingindo segmentos diferenciados.
Resta ainda pontuar as atuais possibilidades que se esboçam com a participação das Organizações Não Governamentais (ONG) delineadas no contexto de promover relações de parceria com diversos segmentos públicos na promoção de políticas de inclusão social.
As dificuldades enfrentadas para a construção do SUS de forma democrática advem não somente da resistência aos avanços alcançados até o momento, mas, de agendas inconclusas, insuficiência de recursos financeiros e humanos e de baixa experiência de gestão pública. Diz respeito a entendimentos equivocados sobre as diretrizes do SUS traçadas pela Constituição Federal e pela Lei Orgânica da Saúde.
Vários estudos vêm sendo desenvolvidos com a finalidade de caracterizar e identificar as ações e práticas estabelecidas nos conselhos municipais de saúde. Nesses estudos, as experiências mostram que, ao contrario desses órgãos estarem contribuindo para efetivar a participação como um ato de libertação das camadas populares, está sendo usado como ferramenta burocrática utilizada para legitimar o poder hegemônico. Caracterizando uma distância entre o discurso e a prática.
GRISOTTI, PS (2007), em seus estudos no conselho municipal de saúde de Florianópolis/SC, constatou a distância entre discurso e aplicação, em que a pouca participação dos atores nas reivindicações e práticas de cidadania é acentuada. Isso significa que a participação social ainda é um ideal a ser atingido. Verificou-se ainda que além de não existir acompanhamento, não existe continuidade das ações deliberadas por aquele conselho. Os conselheiros reconheceram que participam pouco, e ainda, não se mostraram preocupados com o retorno das suas deliberações para a entidade que representam. Nesse sentido, os autores afirmam que o conselho municipal de saúde, como instrumento popular, apenas vem legitimando as decisões governamentais.
COTTA, CAZAL e MARTINS (2007) constataram que o conselho municipal de Viçosa/MG apresenta irregularidades na sua composição, mostrando que a criação do mesmo não obedeceu às recomendações da legislação vigente desrespeitando o principio da paridade. Além disso, verificou-se que as decisões tomadas no referido conselho não estão sendo divulgadas para a população. Identificou-se que o Secretário Municipal de Saúde daquele município era, também, o Presidente do conselho, o que as autoras definiram como uma possível restrição à autonomia daquele órgão.
Conforme estudos de SKUPIEN, UNFER E BRAUM (2007), em um conselho municipal de saúde pertencente a 4ª Coordenadoria Regional de Saúde do Rio Grande do Sul/RS, constatou que apenas o fato do conselho funcionar regularmente não garantiu a existência efetiva do controle social. Isso se deu em função de outros resultados, como o das resoluções do conselho que não caracterizarem encaminhamento ou visibilidade das ações para com a população em geral, bem como pelo fato de não se ter identificado nenhuma deliberação do próprio órgão, o que mostra que aquele espaço foi utilizado apenas para a aprovação de propostas realizadas pelos gestores e prestadores de serviço.
Além disso, outras contradições com relação aos conselhos municipais de saúde vêm sendo apresentadas, segundo PANIAGO (2006, p.4):
-Inexistência de uma efetiva igualdade de condições entre os participantes no conselho;
- não há garantia de que as decisões do conselho tenham uma implementação efetiva;
-não há instrumentos jurídicos que obriguem o executivo a acatar as decisões do conselho;
- absenteísmo dos representantes do governo;
- não prevalece a natureza deliberativa prevista para os conselhos, mas antes seu caráter consultivo;
- interferência apenas na esfera do consumo e distribuição de bens, serviços e equipamentos públicos, sem qualquer atuação na esfera da produção e gestão desses bens, muito menos na fiscalização da qualidade dos serviços prestados.

Ao analisar a participação representativa e o funcionamento dos conselhos municipais de saúde, pode-se perceber que nos casos citados, independentemente dos estados brasileiros, os estudos apresentavam semelhanças entre a atuação dos diferentes conselhos. Em que pese a discussão ser referente à população do mesmo país, cada caso se referia a uma determinada cultura regional e, por se tratar de culturas diversificadas, esperava-se encontrar situações diferentes. Ainda os textos analisados permitem refletir sobre a vulnerabilidade da representação política junto ao setor público. Levam também ao questionamento se a democracia de fato tem acontecido. O que se percebe, ao contrário, é uma massificação de padrões e comportamentos em que os indivíduos permanecem em situação desigual ainda que pensem estarem exercendo ações caracterizadas com participativas. O simples fato das deliberações dos conselhos não terem garantia de implementação demonstra o processo vazio de participação no qual o Brasil está inserido. Enquanto as pessoas que participam desses conselhos não questionarem e refletirem sobre seu papel, sua atuação continuará reproduzindo um elenco de ações insuficientes e vazias no que diz respeito à participação popular no controle social dos serviços de saúde.



























7 CONCLUSÃO

O Sistema Único de Saúde (SUS), uma das maiores políticas de inclusão social do Brasil, nasceu com a redemocratização do País e completou 20 anos de implantação e de importantes conquistas para a população brasileira. Servindo inclusive de modelo para outros setores prestadores de serviços públicos. O SUS envolve uma gama de setores desde gestores, trabalhadores, usuários, conselheiros, prestadores de serviços, entidades e até os movimentos sociais em torno da missão de tornar possível um sistema de saúde universal com o desafio de atender a todos de maneira integral e equânime em todas as suas necessidades de saúde.
Os indicadores de saúde demonstram que houve avanços com a implantação do SUS e que está presente em todo o território nacional. O que faz com que o Brasil ocupe lugar de destaque mundial em: programas de imunização, transplantes de órgãos e de doenças sexualmente transmissíveis (DST/AIDS). Além de desenvolver ações de educação em saúde, vigilância em saúde e regulação do sistema de saúde suplementar.
Entretanto, os vinte anos de conquistas não escondem que o SUS necessita de maior eficiência e qualificação. O subfinanciamento é um grave problema a ser enfrentado e envolve um adequado e estável financiamento da saúde. Além disso, profissionalizar a gestão e das gerências a partir dos próprios quadros, promoverem uma política de valorização dos trabalhadores com perspectivas de planos de carreira, estruturação e valorização da atenção primária, diminuir a dependência do setor privado/ contratado por meio do fortalecimento do setor público e estatal, incentivar e fortalecer a participação social como um dos pilares de sustentação do SUS. São desafios que exige a atuação efetiva de cada segmento envolvido no sistema e um forte controle social. O comprometimento e o apoio de toda a sociedade são fundamentais para assegurar a superação dos desafios e para garantir o êxito do sistema de saúde.
Nesse contexto, vale ressaltar o Pacto pela Saúde, em suas dimensões: Pela vida, em defesa do SUS e de Gestão como opção para a regionalização solidária e cooperativa como eixo do processo de descentralização e a integração de várias formas de repasse dos recursos da saúde.
Um novo processo de pactuação entre as esferas de governo deve caminhar para a ampliação da autonomia decisória da esfera municipal. Também devem estar envolvidos outros atores na construção da saúde pública brasileira como: parlamentares, organizações não governamentais, entidades de classe e população em geral. Os debates sobre os rumos das políticas públicas de saúde devem estender para vários setores da sociedade para a consolidação de um sistema de saúde pública democrático. Consequentemente, a construção de serviços de saúde universais e integrais com a participação da população na formulação, fiscalização, execução e manutenção de políticas que visam atender as necessidades locais de saúde.
Mesmo com a criação de mecanismos institucionais, tais como os conselhos e conferências de saúde, para o exercício do controle social, estes mecanismos nem sempre são percebidos e utilizados pelos usuários e profissionais de saúde para direcionar as demandas e ações de saúde a nível local como forma de participação efetiva da gestão do SUS.
Neste prisma, pode-se observar que a participação dos usuários na gestão do sistema público de saúde contribui para a democratização das estruturas de poder político do Estado, mas, não tem significado a melhora na qualidade dos serviços prestados.
A equidade a ser construída pelas políticas públicas de saúde deve viabilizar a extensão de coberturas dos serviços em nome da universalidade, a qual, por sua vez, não deve ser confundida com iniciativas que oferecem serviços de baixo custo, precários e de qualidade duvidosa.
Assim, a gestão participativa deve constituir uma estratégia presente nos processos cotidianos da gestão do SUS e dos serviços públicos de saúde. Deliberar junto significa mais do que realizar o controle social e este é o efetivo desafio apresentado à gestão participativa: a construção de uma cultura de coresponsabilidade, estruturada na concepção de saúde como bem público de direito social e dever do Estado, incluindo governo e sociedade.












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